БРОНХОСПАЗМ

БРОНХОСПАЗМ (bronchospasmus; бронх[и] + спазм; син. бронхиолоспазм) — сужение просвета мелких бронхов и бронхиол; может возникать при различных заболеваниях органов дыхания как проявление аллергических реакций или при поражении их отравляющими веществами, а также как самостоятельное осложнение при хирургических и бронхоскопических вмешательствах.

Патогенез

Большое значение в развитии Б. придают механическому раздражению волокон блуждающего и диафрагмального нервов, действию препаратов, обладающих парасимпатомиметической и антихолинэстеразной активностью, накоплению в организме биогенных аминов (гистамина, серотонина) и высвобождению их из тканевых депо.

Развитию Б. при бронхиальной астме и других заболеваниях бронхолегочной системы способствуют инфекционно-аллергические факторы, непосредственно и рефлекторно воздействующие на холинергические структуры дыхательных путей. Попытка интубации или экстубации трахеи при активных вагусных рефлексах, недостаточная глубина анестезии, Гиперкапния и гипоксия во время или после наркоза могут спровоцировать Б.

Клиническая картина

В зависимости от распространенности и степени сужения бронхов и бронхиол различают два вида Б.: парциальный и тотальный. При парциальном Б. сохраняются участки нормально функционирующей легочной ткани. При тотальном Б. возникает полный спазм бронхиол и мелких бронхов.

Первыми симптомами парциального Б. являются: затрудненное дыхание с удлиненным выдохом, повышение тонуса дыхательной мускулатуры, появление сухих и влажных хрипов в легких, умеренная артериальная гипертензия на фоне относительной брадикардии, легкий акроцианоз и цианоз слизистых оболочек. С прогрессированием Б. усиливается цианоз и потоотделение, нарастают сухие и влажные хрипы, дыхание становится свистящим, артериальная гипертензия сменяется гипотензией, а брадикардия — тахикардией. При возникновении парциального Б. во время торакальных операций, сопровождающихся хирургическим пневмотораксом, можно видеть перераздутое легкое с участками ателектаза, которые расправляются при создании повышенного давления на вдохе в системе наркозного аппарата. При переходе парциального Б. в тотальный дыхание на вдохе и выдохе затрудняется, перестают прослушиваться дыхательные шумы и хрипы в легких. Тотальный Б., по существу, представляет «острую остановку легких» (В.П. Смольников) и характеризуется полным отсутствием дыхания и тяжелыми нарушениями газообмена. После окончания операции и наркоза может возникнуть Б., сочетающийся с частичным ларингоспазмом. У Таких больных обнаруживают затрудненный выдох и форсированный вдох, явления гиперкапнии, гипоксии и респираторного ацидоза.

Диагноз

Диагноз тотального Б. не сложен, тогда как выявление парциального Б., особенно его латентных форм, представляет известные трудности; в этих случаях симптоматика Б. может быть очень скудной. Наряду с легким цианозом, умеренной артериальной гипертензией отмечают повышенное сопротивление искусственному вдоху и недостаточное спадение легкого на выдохе при визуальном контроле в условиях торакотомии. Стойкий дыхательный ацидоз при энергичной искусственной вентиляции легких подтверждает наличие скрытой формы парциального Б.

Легкая степень Б. может остаться нераспознанной во время операции, а проявиться в послеоперационном периоде.

В дифференциальной диагностике Б. прежде всего следует исключить механическую обтурацию бронхов инородным телом (см. Инородные тела, бронхов), перегиб интубационной трубки, перекрытие ее просвета перераздутой манжеткой, а также чрезмерно глубокое введение в бронх интубационной трубки с выключением из вентиляции интактных отделов легких (см. Интубация, при наркозе). Часто необходимо дифференцировать Б. с отеком легких (см.), поскольку он может оказаться и терминальной стадией Б.: развитие Б. сопровождается вначале брадикардией в сочетании с артериальной гипертензией и малым пульсовым давлением вследствие увеличения диастолического артериального давления; при отеке легких развивается тахикардия на фоне артериальной гипертензии, нередко с увеличением пульсового давления вследствие повышения систолического артериального давления. На фоне значительной тахикардии развивается гипоксия миокарда, что может привести к желудочной фибрилляции и остановке сердца.

При Б. выделяется вязкая, тягучая «стекловидная» мокрота вследствие гиперсекреции трахео-бронхиальных желез; при отеке легких выделяется пенистая кровянистая мокрота, образующаяся от проникновения в альвеолы транссудата, смешивающегося с воздухом.

Необходимо дифференцировать Б. с остро возникшим во время наркоза ателектазом, со спастическим состоянием, сопровождающим синдром Мендельсона в ближайшем послеоперационном периоде (см. Наркоз, осложнения).

Прогноз

Б. как симптом бронхиальной астмы (см.) и ряда других заболеваний органов дыхания обычно не представляет смертельной опасности, но при возникновении в процессе операции или в послеоперационном периоде он может привести к смерти больного, если не будут предприняты экстренные реанимационные меры. При тотальном Б. и затянувшемся парциальном Б. возможна тяжелая асфиксия, приводящая к терминальному отеку легких и остановке сердца.

Лечение

Лечение проводится с учетом этиол. и патогенетических факторов и особенностей легочной патологии. При развивающемся парциальном Б. внутривенно вводят холинолитические вещества (атропин, метацин),, спазмолитические средства (эуфиллин, аминофиллин, галидор), антигистаминные вещества (пипольфен, супрастин, димедрол), кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон). Бронхорасширяющие средства, в частности адреналин и производные изопропилнорадреналина (изадрин, новодрин, изупрел, алупент), применяют о осторожностью, поскольку эти β-адренергические вещества одновременно с бронхолитическим действием оказывают стимулирующее влияние на сердце и могут резко усугубить гипоксию миокарда.

Начавшийся Б. может быть купирован фторотаном или эфиром через маску наркозного аппарата или внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 70—100 мг на 1 кг веса. При тяжелых приступах бронхиальной астмы, когда патогенетическая и симптоматическая терапия не оказывает эффекта и Б. не купируется, угрожая перейти в тотальный Б. с асистолией или терминальный отек легких, рекомендуется проведение искусственной или вспомогательной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание). При затянувшемся Б., сопровождающем бронхиальную астму и сочетающемся с обтурацией бронхов, следует применять средства, разжижающие мокроту (бисолвон, химотрипсин, ацетил-цистеин), проводить интенсивное промывание бронхов содовым или физиол, раствором с фурагином или с протеолитическими ферментами через бронхоскоп или интубационную трубку. Для устранения обтурации бронхов вязкой тягучей мокротой эффективен бронхиальный лаваж через бронхоскоп в условиях наркоза с искусственной инжекционной вентиляцией легких. Если парциальный Б. возник в условиях операции под общей анестезией, то следует углубить наркоз фторотаном или эфиром до достижения наркозного сна, ввести миорелаксант деполяризующего действия, аспирировать мокроту, усилить вентиляцию легких гипероксической смесью. Искусственную и вспомогательную вентиляцию легких этим больным следует проводить до тех пор, пока сохраняются явления Б. С целью предотвращения отека легких целесообразно начать дегидратационную терапию — внутривенное введение 2% раствора лазикса (см. Фуросемид), гипертонических растворов глюкозы; введение ганглиоблокаторов (арфонада или пентамина), а для устранения метаболического ацидоза — бикарбоната натрия. Показана также ваго-симпатическая блокада. При тотальном Б. следует применить прямой массаж легких ручным или аппаратным способом. Одновременно проводят гормонотерапию и дегидратацию с целью предупреждения отека легких. При тотальном Б., сопровождающемся резкой брадикардией или асистолией, срочно применяют прямой массаж легкого и массаж сердца после левосторонней торакотомия. Прямой массаж легкого ручным способом сочетается с нагнетанием в легкие газовой смеси из наркозного аппарата. При этом вдох осуществляется мехом наркозного аппарата, а выдох — сдавливанием легкого руками. Непрямой массаж легких, сочетающий искусственную вентиляцию легких со сдавливанием грудной клетки, менее эффективен. При тотальном Б., возникающем во время приступа бронхиальной астмы, бронхоскопии или операциях, не связанных со вскрытием плевральной полости, может быть применен аппарат Η. Ф. Мистакопуло, сконструированный для воздушнокислородного массажа легких. Аппарат (рис.) обеспечивает принудительные вдох и выдох путем поочередного нагнетания воздушно-кислородной смеси через интубационную трубку в легкие и через резиновые трубки, подсоединяющиеся к троакарам, в обе плевральные полости.

С целью предупреждения развития Б. в процессе операции следует проводить в предоперационном периоде курс десенсибилизирующей терапии антигистаминными препаратами и кортикостероидными гормонами и курс аэрозольтерапии с бронходилататорами. В преднаркозном периоде предпочтительнее применение транквилизаторов и холинолитических средств перед препаратами морфина и его аналогов, т. к. последние усиливают бронхоспастический эффект. Из барбитуратов для вводного наркоза более безопасно применять гексенал. Необходима общая анестезия достаточной глубины с адекватной легочной вентиляцией, обеспечивающей нормальный газообмен. Оптимальные условия наркоза создаются при использовании фторотана и миорелаксантов деполяризующего типа.

Библиография: Вотчал Б. Е. Очерки клинической фармакологии, М., 1965; Кеслер Г. и д р. Реанимация, предупреждение и лечение внезапных осложнений, пер. с чешек., с. 66, Прага, 1968; К о-г а н Б. Б. Основные вопросы лечения бронхиальной астмы, Тер. арх., т. 28, № 8, с. 30, 1956; Саркисов Д. С. и др. Послеоперационные легочные осложнения, с. 54, М., 1969; С мо л ьни-ков В. П. и Мистакопуло Η Ф. Бронхоспазм и массаж легких, М., 1969-Wylie W. D. а. С h u г s h i 1 1-D a v i-d s o n H. C. A practice of anaesthesia,L. 1960.

Ю. H. Жилин.