ФЛЕГМОНА

Флегмона (греч. phlegmone жар, воспаление) — разлитое гнойное воспаление клетчатки. В отличие от абсцесса (см.), к-рый отграничивается от окружающих тканей пиогенной мембраной, Флегмона имеет тенденцию к распространению по клетчаточным пространствам.

Этиология и патогенез

Флегмона развивается вследствие внедрения в клетчатку микрофлоры, вызывающей гнойную, гнилостную или анаэробную формы Флегмоны. Как правило, возбудителями Флегмоны являются гноеродные бактерии (см.), особенно различные виды стафилококков (см.). Значительно реже причиной Флегмоны могут быть стрептококки (см.), к-рые обычно ассоциируют со стафилококками; в таких ассоциациях встречается синегнойная палочка (см.). Возбудители гнилостной инфекции обнаруживаются значительно реже, чем гнойной. Из них выявляются кишечная палочка (см.), гнилостная палочка, вульгарный протей (см. Proteus) и гнилостный стрептококк. Участились случаи Флегмон, вызванных газообразующими неклостридиальными анаэробами (см.), напр, грамположительными кокками (Peptococcus, Peptostreptococcus). Их патогенность связана с наличием условий, способствующих снижению реактивности организма больного (напр., иммунодефицитное состояние, алкоголизм, сахарный диабет, длительное применение кортикостероидных препаратов).

Возникновение хронически протекающей так наз. деревянистой Ф. этиологически связывают с маловирулентными штаммами различной микробной флоры — стрептококков, стафилококков, пневмококков, дифтерийных и паратифозных палочек; нередко в скудном экссудате микробная флора вообще не обнаруживается.

Проникновение микробов в клетчатку происходит чаще при открытых повреждениях, реже — путем гематогенного заноса из септического очага (см. Сепсис), в результате к-рого могут развиваться глубокие (параоссальные и межмышечные) флегмоны, гнойный псоит (см.), паранефрит (см.) и др. Флегмона может возникнуть также вследствие распространения возбудителя из соседнего гнойного очага (напр., как осложнение карбункула, гнойного лимфаденита, буллезной рожи, гнойного тендовагинита, гнойного артрита и др.).

Своеобразной формой Ф. являются местные постинъекционные гнойные осложнения, к-рые могут протекать и как абсцессы. Обычно они связаны с инъекцией концентрированных р-ров лекарственных средств (наиболее часто — р-ров сульфата магния и анальгина), а также нарушением правил асептики (см.).

Флегмона (в отличие от абсцесса) развивается очень быстро, приводя к резким циркуляторным, биохимическим и нейротрофическим расстройствам и выраженной интоксикации (см.). Это связано с запаздыванием образования ограничительного барьера, подавлением неспецифической и иммунологической реактивности организма.

Патологическая анатомия

В зависимости от характера изменения тканей различают серозную, гнойную, гнилостную и некротическую формы Ф. Морфологически Ф. начинается с развития серозного воспаления в клетчатке, к-рая становится студенистой, пропитывается мутной серозной жидкостью. При гистологическом исследовании обнаруживают картину экссудативного воспаления (см.) с инфильтрацией мягких тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами. При низкой вирулентности микрофлоры и относительно высокой резистентности макроорганизма процесс иногда ограничивается острым серозным воспалением (серозная Флегмона) или приобретает характер хронического. Гистологическая картина серозной Ф. характерна также для молниеносно протекающих форм анаэробной инфекции (см.), отличающихся выработкой большого количества эндотоксинов, и для Ф. нек-рых локализаций, напр, медиастинита (см.). В других случаях серозный экссудат вскоре превращается в гнойный (гнойная Ф.), а при инокуляции микрофлоры, вызывающей гнилостную инфекцию (см.), становится ихорозным (гнилостная Ф.). При этом возникают мелкие диссеминированные участки некроза (см.), к-рые в последующем сливаются, образуя обширные очаги некротизированной клетчатки с участками гнойного расплавления (некротическая Ф.). По периферии гнойно-некротического инфильтрата обнаруживается зона серозного пропитывания. В отдельных участках на границе с неизмененными тканями определяется воспалительный вал, представленный полиморфноядерными лейкоцитами с высокой фагоцитарной активностью. Чаще всего быстрое развитие некроза наблюдается в рыхлой клетчатке, расположенной между плотными тканями, где воспалительный инфильтрат сдавливает сосуды и приводит к ишемии (см.), напр, при Ф. кисти (см.).

При прогрессировании Ф. воспалительный инфильтрат может распространиться на соседние ткани и органы (фасции, мышцы, кости и др.). При Ф. мышц воспалительный инфильтрат быстро распространяется по строме, а в случае вовлечения в процесс фасций, окружающих пораженную мышцу,— и на другие, рядом расположенные мышцы. Пораженные мышцы становятся бледными вследствие резкого нарушения кровообращения, пропитываются желто-зеленоватым гноем, состоящим из полиморфно-ядерных лейкоцитов, некротизированной мышечной ткани и фибрина. Вначале в мышечных волокнах развивается зернистая и жировая дистрофия (см, Белковая дистрофия, Жировая дистрофия), а затем наступает их некроз и распад. При распространении воспаления на синовиальные влагалища сухожилий в них увеличивается количество синовиальной жидкости с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, количество к-рых нарастает, появляется фибрин, экссудат становится гнойным. В стенках синовиального влагалища сухожилия отмечается полнокровие, серозное пропитывание, сменяющееся гнойной инфильтрацией с некрозом ткани (см. Тендовагинит). Вовлеченное в патологический процесс сухожилие теряет блеск, становится серо-зеленым, пропитывается гноем, расслаивается и некротизируется. Иногда воспалительный инфильтрат, расположенный по соседству с внутренними органами (гортанью, печенью, почками, крупными сосудами и др.), может распространиться на эти органы и привести к генерализации инфекции и сепсису.

При благоприятном течении Ф. гнойно-некротический участок отграничивается лейкоцитарным, а затем и грануляционным барьером и на месте флегмоны образуется абсцесс, который может самопроизвольно вскрыться.

Клиническая картина

По клиническому течению Флегмоны могут быть острыми и хроническими, склонными к отграничению и прогрессирующими. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются острые Ф. Клин, проявления острой Ф. весьма разнообразны, они зависят от вирулентности микрофлоры, иммунобиологического состояния организма и многих других факторов. Большое значение имеет, в частности, локализация воспалительного процесса. Ф. может локализоваться в различных органах и областях тела, где имеется клетчатка. По локализации различают подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, органную, поде лизис тую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую Ф.

Острая подкожная гнойная Ф. характеризуется появлением резких болевых ощущений, быстро увеличивающейся припухлости с плотной диффузной инфильтрацией тканей, гиперемией кожи над ней, нарушением функции пораженной части тела. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, нередко сопровождаемая ознобом и тахикардией, наблюдается местная гипертермия. В последующем в отдельных участках плотного инфильтрата могут образовываться очаги размягчения, определяется симптом флюктуации (см. Зыбление). Чаще подкожная Ф. отграничивается грануляционным барьером и распространение ее приостанавливается. Реже наблюдаются прогрессирующие формы Ф., при к-рых воспаление, быстро распространяясь, захватывает обширные участки клетчатки и вызывает тяжелую интоксикацию, а нередко — септическое состояние. Температура тела резко повышается и носит постоянный характер, в крови отмечается высокий лейкоцитоз с палочкоядерным нейтрофильным сдвигом влево. Особенно тяжело протекают и опасны для жизни подкожные флегмоны лица (см.), к-рые нередко сопровождаются тромбофлебитом вен лица и глазницы (см.), тромбозом мозговых сосудов и синусов твердой мозговой оболочки (см. Тромбоз сосудов головного мозга), гнойным менингитом (см.).

Глубокие (субфасциальная и меж-мышечная) гнойные Ф. характеризуются острым началом, внезапным повышением температуры тела до 39—40°, ознобом. Из числа местных симптомов характерны: воспалительный отек тканей и увеличение объема пораженной области, расстройство функции и болевая (защитная) контрактура (см.) мышц. Кожа области Ф. становится напряженной, иногда вначале несколько бледной. Гиперемия кожи может появляться в поздних стадиях Ф., когда воспалительный процесс распространяется на подкожную клетчатку. Обычно выражен регионарный лимфаденит (см.). При глубокой Ф. редко выявляется симптом флюктуации. При прогрессирующих глубоких межмышечных флегмонах процесс иногда протекает столь бурно (тяжелая интоксикация, гнойно-резорбтивная лихорадка, психические нарушения, расстройства кровообращения и дыхания, печеночно-почечная недостаточность и др.), что летальный исход может наступить до того, как стадия диффузного серозного пропитывания тканей (серозная Ф.) сменится гнойнонекротической.

Клин. проявления и течение глубоких Ф. во многом определяются топографо-анатомическими особенностями пораженной области, наличием в ней фасций (см.) и клетчаточных пространств (см.). Важную роль при этом играют плотные фасции, образующие футляры и оказывающие сопротивление протеолитическому воздействию гноя, находящегося внутри футляра. По этим футлярам в основном и происходит распространение гнойного процесса. Однако при особо вирулентной (напр., гнилостно-гноеродной) микрофлоре эти фасции могут подвергаться гнойно-некротическому расплавлению и тогда гнойный процесс может охватывать несколько фасциальных футляров. Напр., Ф. подмышечной ямки (см.) нередко распространяется на субпекторальное пространство, в связи с чем появляются боли в области плеча; больной стремится привести плечо к грудной клетке, что способствует расслаблению грудных мышц и уменьшению сдавления расположенного под ними воспалительного очага. Для Ф. этой локализации характерно также усиление болей в области грудных мышц при пассивных движениях в плечевом суставе и появление в области большой грудной мышцы болезненной припухлости, более выраженной в верхнем, отделе мышцы. При прогрессирующей форме Ф. воспалительный процесс может распространиться в подлопаточную область, а иногда через межреберные промежутки в плевральную полость (см. Плеврит).

В области плеча (см.) различают два фасциальных влагалища для мышц — переднее и заднее, в области предплечья (см.) — три — переднее, заднее и наружное. На плече и предплечье гной редко преодолевает фасциальные барьеры, ограничиваясь, как правило, рамками футляров; однако иногда наблюдается прорыв U-образной Ф. кисти (см.) в пространство Пирогова на предплечье. В области бедра (см.) выделяют три фасциальных влагалища для мышц. Мышечные группы здесь наиболее массивны, имеется большое количество рыхлой соединительной ткани, расположенной в фасциальных пространствах, сообщающихся друг с другом, что затрудняет определение точной локализации Ф. и путей ее распространения. На голени (см.) различают три фасциальных влагалища для мышц — переднее, наружное и заднее. Они ограничены плотными фасциями и костями, кроме передней части заднего фасциального футляра, сообщающегося со средним подошвенным пространством, что создает условия для распространения гнойника на стопу (см.).

Из гнойных Флегмонах других локализаций особенно остро развивается Ф. в пространствах, богатых рыхлой клетчаткой, например Ф. средостения (см. Медиастинит), забрюшинная и тазовая Ф. (см. Забрюшинное пространство, Подвздошная область, Таз). По типу флегмонозного воспаления протекают обычно паранефрит (см.), параколит (см.), парапроктит (см.). Подслизистые Ф. наблюдаются в стенках полых органов, напр. при флегмонозном холецистите (см.)7 флегмонозном аппендиците (см.), флегмоне желудка (см.), флегмоне кишечника (см.). По типу флегмоны может протекать терминальный или регионарный илеит (см. Крона болезнь). Нередко воспаление лимфатических узлов может быть началом так наз. аденофлегмоны (см. Лимфаденит), к-рая наиболее часто встречается в паховой области (см.) и подчелюстной области (см.).

Гнилостные Ф. развиваются и распространяются значительно быстрее и протекают тяжелее, чем гнойные; они возникают при наличии гнилостного инфицирования тканей — мочевых затеках, ранении толстой кишки и др. Наиболее тяжелыми являются гнилостные ретроперитонеальные Ф. и гнилостная Ф. средостения. К подобным поражениям относится также гнилостно-некротическая Ф. дна ротовой полости (см. Людвига ангина). Обычно гнилостные поражения бывают сочетанными — гнойно-гнилостными или гнилостно-гнойными. Для гнилостной Ф. характерны повышение температуры тела, озноб, падение АД. Рана имеет серый или черный цвет, некротизированные ткани расплавляются, выделения носят ихорозный характер (с запахом и газами); воспалительно-некротический процесс, как правило, сопровождается лимфаденитом (см.) и лимфангиитом (см.).

Флегмоны, вызываемые неспорообразующими (неклостридиальными) анаэробами, характеризуются прогрессированием процесса на фоне длительного применения антибиотиков, склонностью к некротизированию пораженных тканей, выделением из раны темного зловонного отделяемого с примесью газа, развитием интоксикационной желтухи (см.), тяжелым общим состоянием больного.

Своеобразной формой Ф. является хронически протекающая деревянистая Ф. шеи, описанная Реклю (P. Reclus, 1894). Заболевание встречается редко и характеризуется медленно текущим воспалительным процессом в межмышечной и подкожной соединительной ткани, невысокой субфебрильной температурой, образованием инфильтрата мягких тканей с незначительной склонностью его к нагноению. Деревянистая Ф. начинается обычно в подслизистом слое ротовой полости и распространяется на шею. Вначале появляется небольшой деревянистый малоболезненный инфильтрат на боковой или передней поверхности шеи, к-рый медленно увеличивается и захватывает всю шею. Когда в воспалительный процесс вовлекается кожа, она спаивается с глубже-лежащими тканями, становится гиперемированной и цианотичной. От соседних не пораженных тканей инфильтрат отграничен четко выступающим валикообразным возвышением. Через несколько недель, иногда месяцев, в области инфильтрата появляются участки размягчения — абсцессы без выраженной местной и общей воспалительной реакции. Общее состояние больных изменяется незначительно, явления интоксикации, как правило, отсутствуют. Боли, даже при наличии абсцессов, беспокоят мало, в большинстве случаев больные отмечают чувство распирания, давления и тяжести в области инфильтрата. Иногда при распространении инфильтрата на глубжележащие ткани шеи наблюдается болезненный отек гортани, затруднение глотания и дыхания.

Осложнения

При прогрессирующем течении органной и межорганной Ф. нередко наблюдаются перитонит (см.), могут развиться спаечная болезнь (см.), образоваться свищи (см.) и др. При локализации Ф. вблизи суставов могут развиваться гнойные артриты (см.). Часто Ф. осложняются развитием лимфаденита (см.) и лимфангиита (см.). Флегмона может осложниться тромбофлебитом (см.), а также явиться источником развития сепсиса (см.).

Диагноз

Диагноз основывается на данных клин, обследования больного, лаб. исследований, а также бактериологических исследований раневого отделяемого и крови. Постановка диагноза подкожной Ф. в большинстве случаев не вызывает затруднений, но иногда (когда Ф. возникает вторично в результате рожистого воспаления или тромбофлебита ) бывает необходимо дифференцировать ее с межмышечной Ф.; нередко приходится дифференцировать гнойно-гнилостные подкожные Ф., вызванные неклостридиальными анаэробами с газовой гангреной (см. Анаэробная инфекция). При распознавании глубокой Ф. следует дифференцировать ее с острым гематогенным остеомиелитом (см.), глубоким тромбофлебитом, артериальной эмболией (см.), нагнаивающейся гематомой (см.), гнойным лимфаденитом и др. В этом случае чрезвычайно важны детально собранный анамнез (см.), осмотр и особенно пальпация (см.), при к-рой определяются локализация наибольшей болезненности, размеры и характер инфильтрата, наличие мышечной контрактуры и др. В сомнительных случаях производят пункцию воспалительного очага.

Для дифференциации Флегмоны с абсцессом (см.) применяют пневмоабсцессографию и контрастную абсцессографию (см.).

Наиболее сложна диагностика подслизистых Ф. полых органов, к-рые нередко распознаются лишь во время операции. От других форм воспаления полых органов Ф. отличаются острым началом и очень тяжелым клин, течением. Для них характерны резкое повышение температуры тела (до 40° и выше) с ознобами, адинамия, тошнота и рвота, анорексия, резкие боли в соответствующей области живота. В крови обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, токсическую зернистость гранулоцитов; резко ускоряется РОЭ. Помимо клинического и рентгенологического исследования больного, для уточнения диагноза используют инструментальные методики. Напр., диагностике флегмонозного гастрита (см.) может помочь гастроскопия (см.) с биопсией (см.), флегмонозного дуоденита (см.) — дуоденоскопия (см.) с прицельной биопсией, флегмонозного холецистита (см.) — лапароскопия (см. Перитонеоскопия) и термография (см.).

Диагностика флегмоны Реклю нередко вызывает затруднение. В первые дни заболевания ее приходится дифференцировать с актиномикозом (см.), ангиной Людвига (см. Людвига ангина), а позднее — со скиррозной формой рака (см.), туляремией (см.). Диагностике помогает пункционная биопсия (см.).

Лечение

Основной метод лечения гнойных Ф. оперативный. Несмотря на большие успехи консервативной терапии гнойной инфекции, имеющийся арсенал совр. антибактериальных средств, методов воздействия, направленных на повышение защитных сил организма, откладывание операции допустимо только в самых начальных стадиях заболевания, когда еще не ясно распространение процесса, отсутствует гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), не выражены местные симптомы воспаления. В таких случаях необходимо создание функционального покоя пораженной области, при локализации воспалительного процесса на конечностях — иммобилизация (см.); назначение антигистаминных, антибактериальных средств; местное применение электромагнитного поля (см. Магнитотерапия), УВЧ (см. УВЧ-терапия), согревающих компрессов (см. Компресс); могут быть применены так наз. короткий новокаиновый блок и футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому (см. Новокаиновая блокада). Консервативное лечение следует продолжать только при его видимой быстрой эффективности (стихание болевого синдрома, улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение показателей клин, анализов крови др.). При отсутствии эффекта, а тем более появлении симптомов интоксикации, усилении местных проявлений воспаления, опасности перехода инфекции на влагалище сухожилий, полости суставов, серозные полости и др., показано немедленное оперативное вмешательство независимо от стадии развития нагноительного процесса. Ранние операции предотвращают распространение флегмонозного процесса, уменьшают опасность развития общей гнойной инфекции, гнойного расплавления тканей и появления обширных некрозов.

Операции при эпифасциальных Ф. могут выполняться под ингаляционным наркозом (см.) или внутривенным наркозом (см. Неингаляционный наркоз). При глубоких межмышечных, параосса льных и межорганных Ф. (особенно локализующихся в забрютпинном пространстве, средостении и др.), требующих тщательной ревизии, вскрытия гнойных затеков и других манипуляций, показано применение эндотрахеального наркоза с релаксантами, а также инфузии антитоксических низко- или высокомолекулярных средств, в зависимости от показателей гемодинамики.

Оперативные доступы для вскрытия Флегмон должны быть анатомически обоснованы; с одной стороны, они должны обеспечивать анатомическую сохранность сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, с другой — создавать хорошие условия для оттока экссудата в послеоперационном периоде. При вскрытии подкожных, субфасциальных и межмышечных Ф. можно руководствоваться общепринятой схемой типичных разрезов (рис. 1). Широким разрезом вскрывают пораженное клетчаточное пространство (желательно в месте размягчения инфильтрата), проникая в глубину до границы инфильтрированных тканей (в случаях глубокого расположения гноя место его скопления предварительно определяют с помощью пункции). Затем тупым путем раздвигают ткани и опорожняют гнойник; пальцем обследуют полость гнойника, разрушают в нем перемычки и удаляют некротизированные ткани. При наличии гнойных затеков, карманов, дренирование к-рых не обеспечивается одним разрезом, производят дополнительные разрезы или контрапертуры (см.) в нижней точке гнойника. Хорошее дренирование (см.) достигается введением во вскрытую полость флегмоны через контрапертуры резиновых дренажей с многими отверстиями, к-рые укладывают на дно раны и через них осуществляют длительное промывание полости р-рами антибиотиков (рис. 2). Рану до дна рыхло заполняют марлевыми тампонами. После правильно сделанной операции уже в ближайшие сутки ликвидируется гнойно-резорбтивная лихорадка, улучшается общее состояние больного, уменьшаются явления интоксикации, улучшаются показатели лаб. исследований (клин, анализы мочи и крови, биохим. показатели функционального состояния печени, почек и др.). Перспективно послеоперационное лечение гнилостных Ф. с обширным некрозом кожи и подкожной клетчатки в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериальная среда).

В совр. хирургической практике после стихания воспалительного процесса (нормальная температура тела, удовлетворительное состояние больного, нормализация показателей гемограммы, полное очищение раны от некротизиро ванных тканей, наличие здоровых грануляций, отсутствие бактериальной загрязненности раны) применяют наложение на рану вторичных швов (см. Вторичный шов).

Для лечения деревянистой флегмоны Реклю используют физиотерапевтические процедуры (магнитное поле, УВЧ, соллюкс), а также сульфаниламидные препараты и антибиотики. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показаны глубокие разрезы через весь инфильтрат с обнажением пораженных межмышечных пространств. Особенно необходимо оперативное вмешательство в тех случаях, когда инфильтрат затрудняет глотание и дыхание. При разрезах не всегда обнаруживается гной, однако в раневом секрете могут быть выявлены возбудители, что дает возможность провести их идентификацию и определить чувствительность к антибиотикам.

Лечение флегмон полых органов — оперативное в комбинации с парентеральным введением больших доз антибиотиков широкого спектра действия и мерами, направленными на повышение иммунобиологических сил организма. При ограниченном распространении процесса в стенке желудка или кишки показана резекция пораженного участка. При распространенном процессе и тяжелом состоянии больного пораженный участок органа отграничивают тампонами (см. Тампонада) и подводят к нему дренажные трубки (см. Дренирование), а пораженную петлю кишки нередко выводят наружу; в окружающую клетчатку вводят р-р антибиотиков, обнаруженные гнойники вскрывают и дренируют. Флегмонозно-измененный желчный пузырь удаляют (см. Холецистэктомия), а при очень тяжелом состоянии больного или обширном поражении окружающих тканей ограничиваются холецистостомией (см.), к-рая наиболее щадящим образом может быть произведена через лапароскоп. Флегмонозно-измененный червеобразный отросток удаляют (см. Аппендэктомия).

Прогноз

При своевременном и правильном лечении неосложненных поверхностных Ф. прогноз благоприятный. При прогрессирующих глубоких и межорганных Ф., подслизистых Ф., серозных Ф., а также осложненных Ф. прогноз нередко неблагоприятен. Прогноз при деревянистой флегмоне Реклю, как правило, благоприятный.

Профилактика

К мерам профилактики Флегмон относятся предупреждение открытых травм на производстве и в быту; немедленное оказание медпомощи (обработка антисептиками, наложение повязки) лицам, получившим ранения, в т. ч. так наз. микротравмы (см.); своевременное лечение больных с гнойными процессами; выявление и ликвидация очагов скрытой инфекции и др.

Флегмоны различной локализации — см. также в статьях, посвященных органам, отдельным частям тела, топографическим областям тела, напр. Голова, Двенадцатиперстная кишка, Поясничная область.

Библиогр.: Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, Л., 1956;

Жаков М. Н. Острые гнойные воспалительные заболевания лица и шеи и их лечение, М., 1969;

Курбангалеев С. М., Елецкая О. И. и Зыков А. А. Актуальные вопросы гнойной хирургии, с. 215, Л., 1977; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 6, с. 398, 429, М., 1962; Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с болг., София, 1977; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М., 1967; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, с. 17, М., 1975; Стручков В. И. и др. Протеолитические ферменты в гнойной хирургии, с. 131 и др., М., 1970.

В. М. Буянов; Н. К. Пермяков, Г. М. Могилевский (пат. ан.).