Противоревматические средства — лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии ревматических заболеваний (ревматизма, ревматоидного артрита, коллагеновых болезней, артрозов и др.).
Общепринятой классификации Противоревматических средств нет. В связи с тем, что в патогенезе большинства ревматических заболеваний ведущую роль играют процессы воспаления и аллергии (аутоаллергии), в качестве Противоревматических средств используют лекарственные средства, влияющие на эти процессы. К такого рода Противоревматическим средствам относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные средства (см.), препараты золота (см.), некоторые иммунодепрессивные вещества (см.), иммуностимуляторы, D-пеницплламин и некоторые производные хинолина. Кроме того, к П. с. относят препараты, действующие и на другие патогенетические механизмы ряда ревматических заболеваний, напр, препараты, влияющие на метаболизм хрящевой ткани, а также средства, понижающие содержание мочевой к-ты в организме.
Из числа стероидных противовоспалительных средств в качестве П. с. применяют гидрокортизон (см.), преднизон (см.), преднизолон (см.), дексаметазон (см.), триамцинолон (см.) и другие препараты глюкокортикоидов, а из числа нестероидных противовоспалительных средств — салицилаты, напр, ацетилсалициловую кислоту (см.), натрия салицилат (см.) и др., производные индолуксусной к-ты, напр, индометацин (см.), сулиндак, производные фенилпропионовой к-ты, напр, диклофенак-натрий (вольтарен), производные антраниловой к-ты (антранилаты), напр, мефенамовую к-ту и др., производные пиразол она, напр. анальгин (см.), амидопирин (см.), бутадион (см.) и др.
Из группы препаратов золота в качестве П. с. используют некоторые его органические соединения в виде водных р-ров (санокризин, миокризин и др.) и масляных суспензий (кризанол и др.), предназначенных для парентерального введения.
Из иммунодепрессивных веществ наиболее широкое применение в качестве П. с. получили некоторые цитостатические препараты: азатиоприн, циклофосфан (см.), хлорбутин (см.), метотрексат (см.). Кроме того, противоревматическим действием обладают также антилимфоцитарная сыворотка (см.) и антилимфоцитарный глобулин.
Как противоревматическое средство иммуностимулирующего типа действия используют левамизол (см.). Среди производных хинолина наиболее активными П. с. являются хингамин (см.) и гидроксихлорохин (плаквенил).
К числу П. с., действующих гл. обр. на метаболизм хрящевой ткани, относят румалон и артепарон, которые используют для лечения артрозов. Препараты, влияющие на содержание в организме мочевой к-ты, вместе с нек-рыми другими средствами, применяемыми при подагре, обычно выделяют в особую группу противоподагрических средств (см.).
По характеру и механизму действия, а также по эффективности при различных ревматических заболеваниях отдельные группы Противоревматических средств отличаются друг от друга. Так, противоревматическое действие глюкокортикоидов обусловлено гл. обр. выраженными противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами препаратов данной группы. Глюкокортикоиды эффективны при ревматизме (см.) независимо от проявлений и локализации ревматического процесса, ревматоидном артрите (см.), коллагеновых болезнях и других ревматических заболеваниях воспалительного и аутоиммунного генеза, а также при вторичных синовитах, развивающихся на фоне дистрофических и обменных заболеваний суставов. Глюкокортикоиды наиболее эффективны в тех случаях, когда эти заболевания протекают с высокой степенью активности.
Нестероидные противовоспалительные средства оказывают противоревматическое действие гл. обр. в результате подавления процессов воспаления в тканях суставов и внутренних органов. Кроме того, эти препараты обладают анальгетическими свойствами: они ослабляют боли при различных заболеваниях суставов. В ревматол. практике препараты данной группы применяют но тем же показаниям, что и глюкокортикоиды. Однако по силе действия нестероидные противовоспалительные средства уступают глюкокортикоидам и поэтому наиболее эффективны при ревматических заболеваниях, протекающих с относительно невысокой степенью активности. Нестероидные противовоспалительные средства часто комбинируют с глюкокортикоидами (особенно в процессе отмены последних) и другими П. с., напр, с производными хинолина, препаратами золота и др. При выборе препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств необходимо иметь в виду, что они различны по силе противовоспалительного и анальгетического действия. Наиболее активными среди них являются сулиндак, индометацин, вольтарен, напроксен.
Препараты золота отличаются узким спектром противоревматического действия. Они оказывают противовоспалительный эффект в отношении активного синовита только при ревматоидном артрите и, по нек-рым данным, при ювенильном ревматоидном артрите, саркоидозном артрите и псориатическом артрите. При внесуставных (системных) проявлениях ревматоидного артрита препараты золота не показаны, а при прочих ревматических заболеваниях неэффективны. Механизм действия этих препаратов остается невыясненным. Предполагают, что их эффект при ревматоидном артрите может быть обусловлен связыванием ионов золота с сульфгидрильными группами различных белков, вследствие чего происходит ингибирование лизосомальных ферментов, нарушение образования ревматоидного фактора, а также стабилизация коллагена. Кроме того, препараты золота тормозят пролиферацию и трансформацию лимфоцитов и ингибируют комплемент, оказывая за счет этого нек-рое иммунодепрессивное действие.
D-пеницилламин подобно препаратам золота обладает узким спектром противоревматического действия и эффективен в основном при ревматоидном артрите. По данным некоторых ученых, он эффективен также при склеродермии. При заболеваниях, связанных с антигеном гистосовместимости HLA B27 (болезнь Бехтерева и др.), и прочих ревматических болезнях D-пеницилламин неэффективен. О механизме его противоревматического действия общепризнанного представления нет. Предполагали, что D-пеницилламин оказывает противоревматическое действие за счет снижения содержания меди в организме. Однако не установлено корреляции между леч. эффектом препарата и степенью снижения содержания меди под его влиянием. Способность D-пеницилламина инактивировать ревматоидный фактор, очевидно, также не имеет решающего значения в механизме противоревматического действия данного препарата, т. к. он эффективен не только при артрите, протекающем с высокими титрами этого фактора, но и при серонегативных формах ревматоидного артрита. Не исключено, что D-Пеницилламин оказывает нек-рое иммунодепрессивное действие, т. к., по экспериментальным данным, он угнетает синтез иммуноглобулинов В-лимфоцитами и подавляет трансформацию лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенными и митогенными факторами.
Применяемые в ревматологии иммунодепрессанты (метотрексат, циклофосфан и др.) оказывают противоревматическое действие гл. обр. за счет подавления процессов аллергии (аутоаллергии) путем нарушения пролиферации иммунокомпетентных клеток. Кроме того, эти препараты благодаря своим цитостатическим свойствам могут оказывать угнетающее влияние на * пролиферативную фазу воспаления. В качестве П. с. иммунодепрессанты применяют в основном при коллагеновых болезнях и ревматоидном артрите, а иногда — при ревматизме и псориатическом артрите. Следует иметь в виду, что иммунодепрессанты показаны только в случаях тяжелого течения этих заболеваний (напр., при быстро прогрессирующих формах коллагеновых болезней, волчаночном нефрите, суставно-висцеральных и септических формах ревматоидного артрита с выраженными внесуставными проявлениями и др.), а также при неэффективности-других П. с. и необходимости замены глюкокортикоидов.
Производные хинолина по принципу действия близки к иммуно-депрессантам и оказывают угнетающее влияние на процессы иммуногенеза (уменьшают содержание ревматоидного фактора и некоторых других аутоиммунных компонентов, тормозят развитие и трансформацию лимфоцитов). Возможно также, что их противоревматический эффект отчасти обусловлен стабилизирующим влиянием на лизосомы и угнетением синтеза и созревания коллагена. По противоревматической активности производные хинолина уступают иммунодепрессантам, D-пеницилламину и препаратам золота. Производные хинолина эффективны при ревматизме, коллагеновых болезнях, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях. Обычно производные хинолина используют в комбинации со стероидными и нестероидными противовоспалительными средствами.
Опыт применения иммуностимулятора левамизола в ревматологии ограничен. Имеются данные об эффективности этого препарата при ревматоидном артрите, синдроме Рейтера, системной красной волчанке и некоторых других ревматических заболеваниях.
Препараты золота, D-пеницилламин, иммунодепрессанты, производные хинолина и левамизол отличаются от глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств следующими особенностями противоревматического действия: медленным развитием лечебного эффекта, более значительным подавлением проявлений заболевания, относительно продолжительным (несколько недель, месяцев) сохранением улучшения или ремиссии после прекращения лечения. В связи с этим указанные препараты выделяют в особую группу, обозначаемую как П. с. длительного действия (базисные противоревматические препараты, препараты второго ряда). Такие препараты в начале лечения следует комбинировать с быстродействующими П. с. (нестероидными противовоспалительными средствами или глюкокортикоидами).
Обычно Противоревматические средства назначают в расчете на их системное действие. Вместе с тем для купирования признаков острого синовита некоторые П. с. используют в расчете на местное действие и с этой целью вводят внутрисуставно. Для местного (внутрисуставного) лечения применяют некоторые глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог и др.), цитостатические вещества (циклофосфан, тиофосфамид) и др. С той же целью иногда используют коллоидные р-ры радиоактивного золота или иттрия, а также контрикал.
Побочное действие П. с. отдельных групп проявляется неодинаково. Так, глюкокортикоиды вызывают явления гиперкортицизма, диспептические нарушения, гипергликемию, ульцерогенный эффект и др. К наиболее тяжелым побочным действиям нестероидных противовоспалительных средств относится раздражение жел.-киш. тракта и ульцерогенный эффект. Препараты золота могут вызывать цитопении, нефропатию, нейротоксические эффекты, кожные сыпи, поражения слизистых оболочек (стоматит, конъюнктивит) и др. Для побочного действия D-пеницилламина характерны цитопении, поражения почек, кожные сыпи, в редких случаях тяжелые аутоиммунные синдромы. Иммунодепрессанты могут обусловливать угнетение кроветворения, обострение латентно протекающих инфекций, жел.-киш. расстройства и др. При длительном применении производных хинолина возможны диспептические расстройства, нарушения зрения, кожные сыпи. Побочное действие левамизола проявляется тошнотой, рвотой, лейкопенией, кожными сыпями, лихорадкой. Иногда левамизол вызывает энцефалопатию и агранулоцитоз.
См. также Коллагеновые болезни, Ревматизм.
Библиография: Бибикова Т. И. и Сигидин Я. А. Лечение ревматизма хинолиновыми препаратами, М., 1974, библиогр.; Клиническая фармакология, под ред. В. В. Закусова, с. 140, М., 1978; Муратов В. К. О механизме действия противоревматических средств, Сов. мед., № 9, с. 57, 1972, библиогр.; Насонова В. А. и др. Фармакотерапия в ревматологии, М., 1976; Сигидин Я. А. Механизмы лечебного действия антиревматических средств, М., 1972, библиогр.; Сигидин Я. А. и др. Современные тенденции в фармакотерапии ревматоидного артрита, Тер. арх., т. 52, № 1, с. 78, 1980, библиогр.; Тринус Ф. П., Мохорт Н. А. и Клебанов Б. М. Нестероидные противовоспалительные средства, Киев, 1975, библиогр.; Ясиновский М. Я. и др. Салицилаты, М., 1975, библиогр.; Burry H. C. Use and abuse of corticosteroids in rheumatic diseases, Drugs, v. 19, p. 447, 1980; Сraig G. L. a. Buchanan W. W. Antirheumatic drugs, clinical pharmacology and therapeutic use, ibid., v. 20, p. 453; Reinicke C. u. Tanner E. Moderne Konzeptionen über den pharmakologischen Wirkungsmechanismus von Antirheumatika, Z. ges. inn. Med., Bd 29, S. 873, 1974.
В. K. Муратов.
