ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + лат. abdomen, abdominis живот) — повреждения, при к-рых в связи с ранением диафрагмы возникает сообщение между грудной и брюшной полостями.

По данным разных исследователей, в условиях мирного времени примерно в 90% случаев Торакоабдоминальных повреждений бывают следствием проникающих ранений груди и живота и в 10% — закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди больные с Торакоабдоминальными повреждениями составляют 10—15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия ив 10% — огнестрельного; в 70% случаев ранения бывают левосторонними, в 28% — правосторонними, в *2% — двусторонними. Входные отверстия ран располагаются чаще между VI и XI ребрами, а при продольном ходе раневого канала (огнестрельные ранения) даже в третьем-четвертом межреберьях и в подреберных областях; в большинстве случаев наружные раны локализуются между среднеключичной и задней подмышечной линиями. По клиническим проявлениям проникающие торакоабдоминальные ранения подразделяют на 4 группы. В первой (ок. 22%) преобладают повреждения органов грудной полости, во второй (ок. 36%) — внутрибрюшных органов, в третьей (ок. 32%) имеются равнозначные повреждения органов груди и живота, в четвертой (ок. 10%) отмечаются только изолированные ранения диафрагмы (см.). Из органов чаще повреждаются легкие, затем печень, желудок, сердце и крупные сосуды.

Закрытые Торакоабдоминальные повреждения чаще всего (50%) возникают в результате автодорожных травм, в 25% — падения с высоты, 20% — ж.-д. травм и 5%—в результате сдавления грузом. Чаще наблюдаются разрывы диафрагмы слева.

Клиническая картина

Клин, картина торакоабдоминальных ранений слагается из признаков повреждения внутренних органов, перемещения органов брюшной полости в плевральную полость и острой кровопотери (см.). У таких раненых могут одновременко наблюдаться характерные симптомы проникающего ранения груди — кровохарканье (см.), подсасывание воздуха через рану, выпадение в рану груди сальника, подкожная эмфизема (см.), гемоторакс (см.), пневмоторакс (см.), гемоперикард (см.) и комплекс абдоминальных симптомов — рвота кофейной гущей (см. Гематемезис), истечение содержимого жел.-киш. тракта в рану груди, наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки с иррадиацией болей в плечо и лопатку и др. В ряде случаев выявляются признаки массивной кровопотери. Клин, картина закрытых Т. п. может затушевываться симптомами часто сопутствующих повреждений груди, головы, таза, конечностей.

Постановка диагноза

Рис. Рентгенограммы (прямая проекция) грудной клетки больных с торакоабдоминальными повреждениями: а — при правостороннем повреждении; в правой плевральной полости тень перемещенной печени (указана стрелкой); б — при левостороннем повреждении; в левой плевральной полости тень контрастированного желудка (указана стрелкой).

Постановка диагноза Т. п. затруднена. По данным Д. А. Арапова и Н. В. Хорошко (1970), правильный предоперационный диагноз устанавливался у 66,7% раненых с Т. и. Диагностика открытых Т. п. несколько облегчается наличием раневых отверстий, к-рые иногда могут служить ориентиром для определения хода раневого канала. В этих случаях достоверным признаком Т. п. являются симптомы проникающего ранения груди при локализации раны в области живота и комплекс абдоминальных симптомов при локализации раны в области груди. Еще труднее диагностика закрытых Т. п. Существенную помощь в диагностике оказывают данные рентгенол. исследования, при к-ром выявляются признаки пролабирования органов брюшной полости в плевральную полость (рис.), наличие газа под куполом диафрагмы, ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы и др.

По показаниям применяют контрастирование полых органов, спленопортографию (см.), введение газа в брюшную полость (см. Пневмоперитонеум), радионуклидные методы (см. Радиоизотопная диагностика), лапароцентез, тораколапароскопию (см. Перитонеоскопия, Торакоскопия) и др.

Лечение

Лечение Т. п. состоит в срочном оперативном вмешательстве с одновременным возмещением кровопотери и коррекцией гиповолемии. Для восполнения кровопотери, помимо переливания крови, при отсутствии противопоказаний используют также и реинфузию аутокрови (см. Переливание крови). Из методов обезболивания оптимальным является эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов (см. Ингаляционный наркоз). Хирургический доступ следует выбирать дифференцированно: лапаротомия (см.) обязательна при ранениях, сопровождающихся повреждением полых органов и кровотечением в брюшную полость; торакотомия (см.) — при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, тампонаде сердца (см.), разрывах бронхов, изолированном разрыве диафрагмы (торакотомию осуществляют из бокового доступа через седьмое или восьмое межреберье, что позволяет получить свободный доступ к органам грудной полости, легко обработать рану диафрагмы, а при необходимости провести трансдиафрагмальную лапаротомию); тораколапаротомия (см. Лапаротомия) показана гл. обр. при огнестрельных правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных отделов печени. Объем операции зависит от характера повреждения и от того, какой орган поврежден; чаще всего выполняют перевязку кровоточащих сосудов (см. Перевязка кровеносных сосудов) или сосудистый шов (см.), зашивание разрывов или резекцию (см.) полых органов, удаление селезенки (см. Спленэктомия), почки (см. Нефрэктомия) и др. Раны в диафрагме чаще располагаются в сухожильном центре с переходом на перикард; эти раны зашивают узловыми швами. Плевральную полость дренируют одним, а при повреждении дыхательных путей — двумя дренажами (см. Дренирование).

Послеоперационные осложнения — эмпиема плевры (см. Плеврит), сепсис (см.), перитонит (см.), перикардит (см.) — встречаются более чем у 1/3 больных, что подчеркивает тяжесть этих повреждений и сложность их лечения.

Прогноз при Т. п. в связи с наличием множественных и сочетанных повреждений серьезный. Многие пострадавшие погибают на месте происшествия. Послеоперационная летальность при открытых Т. п. достигает 20%, при закрытых она еще более значительна.

Торакоабдоминальные повреждения военного времени

Торакоабдоминальные повреждения военного времени возникают преимущественно при огнестрельных, в основном осколочных, ранениях и относятся к числу особенно тяжелых. Правосторонние ранения во время Великой Отечественной войны наблюдались у 59,7%, левосторонние — у 39,6%, двусторонние — у 0,7% раненых. Входное отверстие чаще располагалось ниже шестого межреберья между среднеключичной и задней подмышечной линиями. Направление раневого канала в основном кософронтальное, реже — косопоперечное и продольное.

Применение совр. видов оружия (см. Огнестрельное оружие, Ядерное оружие) несомненно увеличит количество тяжелых торакоабдоминальных ранений в сочетании с множественными закрытыми травмами органов грудной и брюшной полости и других областей тела.

Первую помощь (см.) и доврачебную помощь (см.) оказывают так же, как и при изолированных ранениях груди (см.) и живота (см.). Главное внимание уделяют восстановлению внешнего дыхания (введение воздуховода), остановке наружного кровотечения (давящая повязка), профилактике шока (обезболивающие средства, транспортная иммобилизация) и вторичного инфицирования раны; раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой.

При оказании первой врачебной помощи (см.) осуществляют противошоковые мероприятия (анальгетики, новокаиновая блокада, введение кровезаменителей гемодинамического действия), пункцию плевральной полости при клапанном пневмотораксе (см.) и др. Эвакуации в первую очередь подлежат раненые с внутренним кровотечением и повреждением полых органов.

При оказании квалифицированной медицинской помощи (см.) в первую очередь оперируют раненых с продолжающимся кровотечением, с широко открытым пневмотораксом, не герметизируемым окклюзионной повязкой, с проникающими ранениями живота. Раненых, находящихся в состоянии шока, направляют в противошоковые палаты. Оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим. Оперативный доступ (торакотомия или лапаротомия) избирается в зависимости от того, в какой области имеются большие повреждения. В случаях массивного кровотечения в плевральную полость, обоснованном подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, пищевода, трахеи и крупных бронхов операцию начинают с торакотомии. После завершения операции на органах грудной полости расширяют рану диафрагмы для ревизии брюшной полости. Трансдиафрагмальная лапаротомия позволяет выполнить необходимое вмешательство и при повреждении печени, селезенки, желудка, кишечника. При наличии множественных повреждений органов брюшной полости прибегают к последующей лапаротомии. Если операцию начинают с лапаротомии, то при необходимости ей должно предшествовать дренирование плевральной полости, причем дренажную трубку соединяют со стерильной банкой (см. Дренирование). Эта мера предупреждает развитие напряженного пневмоторакса во время операции и дает возможность при отсутствии противопоказаний собрать кровь для реинфузии.

Специализированную медицинскую помощь (см.) оказывают в госпитале для раненых в грудь, живот и таз ГБ фронта (см. Госпитальная база); она заключается гл. обр. в лечении осложнений, проведении различных реконструктивных операций.

Библиогр.: Арапов Д. А. и Хорошко Н. В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях мирного времени, Хирургия, № 8, с. 73, 1970; Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Куприянов П. А. О перспективах оказания радикальной хирургической помощи при огнестрельных ранениях груди, Вестн. хир., т. 73, № 3, с. 11, 1953; Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах медицинской эвакуации, под ред. В. Д. Комарова и А. П. Кузьмичева, М., 1979; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 12, М., 1949; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Петровский Б. В., Каншин H. Н. и Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1965; Рабкин И. X. и Акпербеков А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973; Руководство по лечению комбинированных радиационных поражений на этапах медицинской эвакуации, под ред. Е. А. Шербина, М., 1982; Шеляховский М. В. и Жегалов В. А. Объем медицинской помощи на этапах эвакуации при закрытых повреждениях груди, Воен.-мед. журн., № 6, с. 9, 1974; Шеляховский М. В. и Лунин М. М. Организация лечения пострадавших с проникающими ранениями груди на этапах медицинской эвакуации, там же, № 9, с. 13, 1973; Аlbreht М. Iskustva americke ratne hirurSke sluzbe u Vyetnamu, Vojno-sanit. Pregl., sv. 27, s. 167, 1970, bibliogr.; Byerly W. G. a. Penelse P. D. War surgery in a forward surgical hospital in Vietnam, Milit. Med., v. 136, p. 221, 1971; Dickson J. F. a. Hornberger H. R. The operative management of thoracic and thoracoabdominal wounds in the combat zone in Korea, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 41, p. 318, 1961; Ganzoni N. Die Schuss-verletzung im Krieg, Wesen, Behandlung, Prognose, Bern, 1975; Glinz W. Tho-raxverletzungen, Diagnose, Beurteilung, Behandlung, B. u. a., 1978; Miiller-Farber J. u. Katthagen B. D. Die Zwerchfellruptur nach stumpfer Gewalteinwirkung, Unfallchirurgie, Bd 7, S. 147, 1981; Naclerio E. A. Chest injuries, N. Y.— L., 1971; Pop о vie i Z. Traumatismele diafragmului, Bucuresti, 1970; Rich N. M. Missile injuries, Amer. J. Surg., v. 139, p. 414, 1980.

E. А. Вагнер.