АФИБРИНОГЕНЕМИЯ

Афибриногенемия (греческий a- отрицательный + фибриноген + греческий haima кровь; синоним наследственная афибриногенемия) — редкое семейно-наследственное заболевание из группы геморрагических диатезов, характеризующееся кровоточивостью, связанной с врожденным отсутствием фибриногена. Впервые описана Рабе и Заломоном (F. Rabe, Е. Salomon, 1920), установившими отсутствие фибриногена в крови 9-летнего мальчика, геморрагический диатез у которого вначале трактовали как гемофилию (см.). Эти же авторы выдвинули гипотезу о наследственном характере афибриногенемии, поскольку родители больного находились в кровном родстве.

Статистика не разработана; описано всего 70 случаев афибриногенемии [Ингрем (G. J. C. Jngram, 1974)].

Этиология

Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-рецессивному типу [Шенхольцер (G. Schönholzer)] и наблюдается у гомозиготных лиц. У гетерозиготных либо обнаруживается бессимптомная гипофибриногенемия — так называемая конституционная фибринопения [Ризак (E. Risak)], либо фибриногенопения не выявляется, что объясняется, по-видимому, малой экспрессивностью соответствующего гена.

Патогенез

Патогенез кровоточивости при афибриногенемии связан с нарушением третьей фазы процесса свертывания крови вследствие отсутствия фибриногена (см. Свертывающая система крови). Однако кровоточивость при афибриногенемии обычно умеренно выражена даже при полном отсутствии фибриногена, что связывают с активной агглютинацией тромбоцитов и образованием тромбоцитарных тромбов благодаря сохранности тромбина, не адсорбируемого, как обычно, нитями фибрина. Хорошо функционирует и сосудистый механизм первичного гемостаза.

Патологическая анатомия не специфична; имеются указания на увеличение размеров печени без нарушения ее структуры.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется кровоточивостью при небольших царапинах, экстракции зуба и т. д., проявляющейся в раннем детском возрасте; нередко в периоде новорожденности наблюдаются пупочные кровотечения, кровотечения после ритуальных операций, мелена новорожденных и др. Спонтанные геморрагии редки. Примерно у Vs больных описаны гемартрозы, которые, в отличие от гемофилических, не осложняются анкилозом сустава. Нажатие на мягкие ткани может вызывать гематому, но без некроза по периферии (отличие от гемофилии). Гематурия не описана. Кровоточивость при афибриногенемии редко достигает большой интенсивности и с возрастом обычно стихает. Имеются, однако, описания смертельных мозговых кровоизлияний, примерно у 10% больных. У многих женщин, больных афириногенемией, менструации нормальны. Иногда у больных афибриногенемией возникает внутрисосудистое свертывание крови с последующим уменьшением количества тромбоцитов и ряда прокоагулянтов.

Диагноз

Диагноз подтверждается лабораторным исследованием, обнаруживающим отсутствие фибриногена в плазме крови. Иногда весовым методом в крови больных обнаруживают следы фибриногена. Однако более достоверное иммуноэлектрофоретическое исследование линии преципитации с соответствующей антисывороткой выявляет отсутствие фибриногена. Эльбринг (R. Elbring) и др. относят афибриногенемию к группе дефектопротеинемий. Лабораторные пробы выявляют полную несвертываемость крови, не корригируемую добавлением ни тромбина, ни тромбопластина, но нормализующуюся при добавлении нормальной плазмы или раствора фибриногена. Время всех лабораторных тестов, основанных на образовании фибринового сгустка (см. Коагулограмма) — свертывание цельной крови, рекальцифицированной плазмы, протромбиновое и тромбиновое время и др., оказывается бесконечно удлиненным. Тромбоэластограмма имеет вид прямой линии (см. Тромбоэластография). Остальные пробы, применяемые для исследования гемостаза, дают нормальные результаты. Время кровотечения (см.) нередко умеренно удлинено. В отличие от гипергепаринемии, также сопровождающейся несвертываемостью крови, добавление протамина сульфата или толуидиновой сини не нормализует коагуляции. От приобретенных гипофибриногенемий афибриногенемию можно дифференцировать на основании анамнеза, полного отсутствия фибриногена и свертывания крови; у больных гемофилией, в отличие от больных афибриногенемией, содержание фибриногена в крови нормальное, свертывание крови, хотя и в поздние сроки, все же наступает.

У гетерозиготных родственников больного афибриногенемией обнаруживается гипофибриногенемия, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, которая может протекать бессимптомно или сопровождаться умеренной кровоточивостью, иногда тромбоэмболиями, плохим заживлением ран. Описана семейно-наследственная дисфибриногенемия (синоним: фибринастения, фибринопатия, парафибриногенемия), отличающаяся содержанием в крови аномального фибриногена.

Прогноз

Афибриногенемия, как и все наследственные болезни, неизлечима. До разработки метода получения и переливания фибриногена смертность была высокой. В настоящее время опасность тяжелых или смертельных кровотечений невелика, особенно по миновании детского возраста. Серьезную угрозу представляют острые инфекции вследствие снижения защитных сил организма, так же как при агаммаглобулинемии (см.).

Лечение

Лечение симптоматическое, заместительное. Нередко кровотечение можно остановить, прижав или охладив кровоточащий участок. Быстрый гемостатический эффект достигается переливанием препарата фибриногена (см.) или трансфузионных сред, его содержащих,— свежей плазмы и цельной крови. Целесообразны трансфузии концентратов фибриногена или фракции I (по Кону). Кровотечение прекращается после превышения так называемой пороговой концентрации фибриногена в крови (50 мг%). Перелитый фибриноген циркулирует в крови реципиента 10—18 суток, но за первые 2—4 дня его концентрация убывает наполовину. Трансфузии показаны при подготовке к операции и при сопутствующих инфекционных заболеваниях. После повторных трансфузий возможно образование антител к фибриногену, что может нейтрализовать эффект последующих переливаний. Примерно у 15% больных трансфузии фибриногена сопровождаются аллергическими и лихорадочными реакциями. Описаны три случая смертельной легочной эмболии после многократных трансфузий фибриногена. Возможными причинами этих эмболий считают наличие в препарате фибриногена примеси тромбина, активацию аггрегации тромбоцитов фибриногеном, иммунопреципитацию фибриногена антителами.

Профилактика

Профилактика сводится к разъяснению нежелательности браков между кровными родственниками больного, которые могут оказаться гетерозиготными носителями дефекта.

Библиография: Абезгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей, с. 176, Л., 1970, библиогр.; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, с. 635, М., 1970; Лавкович В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с польск., с. 337, Варшава, 1964, библиогр.; Тур А. Ф. Гематология детского возраста, Л., 1963, библиогр.; Allibone E. S. а. Baar H. S. Fibrinogen deficiency as a factor in haemorrhagic disease, Arch. Dis. Childh., v. 18, p. 146, 1943, bibliogr.; Вrönnimann R. Kongenitale Afibrinogenämie, Acta haemat. (Basel), Bd 11, S. 40, 1954, Egbring R. u. a. Diagnostische und therapeutische Probleme bei kongenitaler Afibrinogenämie, Blut, Bd 22, S. 175, 1971, Bibliogr.; Girolami A., Venturelli R. u. Baraggi G. A report of a case of congenital afibrinogenemia, ibid., Bd 24, S. 23, 1972, Bibliogr.; Quick A. J. Hemorrhagic diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; Rabe F. u. Salomon E. Über Faserstoffmangel im Blute bei einem Falle von Hämophilie, Dtsch. Arch. klin. Med., Bd 132, S. 240, 1920; Schönholzer G. Die hereditäre Fibrinogenopenie, ibid., Bd 184, S. 496, 1939; Stefanini M. a. Dameshek W. The hemorrhagic disorders, N. Y., 1962.

Ю. И. Лорие.