АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В акушерской практике, помимо опроса и общепринятых клинических методов исследования, применяют следующие специальные методы: наружно-внутреннее и внутреннее (влагалищное) исследования; осмотр при помощи зеркал; пальпация плода; определение размеров и формы таза; измерение величины внутриутробного плода и другое.

Широко используются гематологические, иммунологические (серологические и другие), бактериологические, биохимические, электрофизиологические, гистологические, цитологические, эндокринологические методы исследования. При наличии соответствующих показаний применяют рентгенографические методы, исследования ультразвуком и другие методы диагностики.

Опрос беременной и роженицы проводится по определенному плану. Выясняют фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и профессию, место жительства; в каком возрасте появились первые менструации и через какой промежуток времени они установились; тип менструации (3- или 4-недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и другое); изменились ли менструации после начала половой жизни, бывших родов и абортов; когда была последняя менструация. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и так далее) указывают обычно на наличие гинекологических заболеваний. При сборе акушерского анамнеза выясняют: которая по счету настоящая беременность; течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и других органов); как закончились предыдущие беременности (родами или выкидышами); характер предыдущих родов (срочные или преждевременные, их течение); наблюдались ли ранее послеродовые заболевания. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновения осложнений при настоящей беременности и родах.

Собирают семейный анамнез, расспрашивают о здоровье мужа (не страдает ли алкоголизмом), выясняют наличие наследственных заболеваний и заболеваний, грозящих заражением беременной и будущему ребенку (гонорея, туберкулез и другое). Уточняют условия труда и быта в плане воздействия на плод.

Осмотр беременной и роженицы. Обращают внимание на рост, телосложение, деформацию позвоночника и нижних конечностей (анкилозы суставов и другие отклонения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение), цвет и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пигментацию лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, рубцы беременности, упитанность, состояние молочных желез, величину и форму живота.

Осмотр живота во второй половине беременности иногда позволяет выяснить отклонения от нормального течения беременности. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при поперечном (неправильном) положении плода живот раздается в бока, при многоводии он шарообразный, увеличивается очень резко, несоответственно сроку беременности. Форма живота может измениться и при узком тазе.

Необходимо производить осмотр пояснично-крестцового ромба, форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

После осмотра производят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, органов пищеварения по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация).

У беременных в обязательном порядке измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, РОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят серологические и другие исследования для выяснения латентных инфекций (сифилис, токсоплазмоз и другое); устанавливают вес тела. Во второй половине беременности измерение артериального давления, взвешивание, исследование крови и мочи производят систематически. При необходимости применяют рентгенологические, электрофизиологические и другие методы исследования.

Специальные акушерские исследования делятся на основные и вспомогательные методы. К основным методам акушерского исследования относятся: влагалищное исследование, осмотр шейки матки с помощью зеркал, измерение таза, пальпация живота беременной и аускультация сердечных тонов плода и другое.

При пальпации живота определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и так далее), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и прочее). Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяют четыре приема наружного исследования (приемы Леопольда).

Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит справа от нее лицом к ее лицу. Необходимо, чтобы перед исследованием были опорожнены мочевой пузырь и кишечник.

Первый прием (рис. 1, 1) — обе руки, обращенные друг к другу концами пальцев, располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. С помощью этого приема определяют часть плода, располагающуюся у дна матки (чаще тазовый конец плода).

Вторым приемом (рис. 1, 2) определяется спинка и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде плода. Обе руки со дна матки перемещаются книзу по бокам живота и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей.

Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

Третий прием (рис. 1, 3) служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового сращения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая, мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не прощупывается.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая, мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не прощупывается.

Третьим приемом можно определить подвижность (баллотирование) предлежащей части, что особенно хорошо бывает выражено у повторно-беременных.

Четвертый прием (рис. 1, 4) позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз, прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом; если головка значительно опустилась в полость таза, то прощупывается только ее основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

Аускультация производится акушерским стетоскопом с целью выслушивания сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода.

Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18 — 20 недель), лучше с той стороны живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны грудной клетки плода.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй позиции. При тазовых предлежаниях сердцебиение плода отчетливо прослушивается выше пупка на той стороне, куда обращена спинка.

При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка, ближе к головке. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 130—140 раз в 1 мин. Во время потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов сокращающейся матки или от сдавливания головки плода и раздражения блуждающего нерва. Между потугами восстанавливается обычный ритм сердцебиения. Стойкое урежение или учащение сердцебиения указывает на начавшуюся асфиксию. Специальными аппаратами (с помощью ультразвука) удается услышать сердцебиение плода с 9—10-й недели беременности. Для более точной оценки состояния плода применяют электрокардиографию, фонокардиографию, амниоскопию (см.), амниоцентез (см.). Кроме того, при выслушивании живота определяются сердечные тоны плода и глухие, неритмичные, толчкообразные его движения. Можно также уловить различные звуки, исходящие из внутренних органов матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. По показаниям применяют рентгено-пельвиметрию (см. Пельвиметрия).

При осмотре обращают внимание на строение всего таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу. Верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня, боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. У правильно сложенных женщин ромб приближается к квадрату, при аномалиях таза он выражен недостаточно отчетливо, и форма его изменяется.

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет измерение таза. Большинство внутренних размеров таза недоступно для непосредственного измерения. Поэтому обычно устанавливают наружные размеры таза и по ним судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных (рис. 2) и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры.

1. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28—29 см).

2. Distantia spinarum — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазо-мера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см).

Conjugata externa (наружная конъюгата) — прямой размер таза, расстояние между верхне-наружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой, располагающейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня (вершина пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20 см (рис. 3),

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъ-югаты вычитают 8—9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Conjugata diagonalis (диагональная конъюгата) — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (рис. 4). Ее определяют при влагалищном исследовании женщины. Если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза. После этого отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза и измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкосновения с нижним краем симфиза. Размер диагональной конъюгаты при тазе правильного строения равняется в среднем 12,5—13 см.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение относительно сужения размеров выхода таза, то производят определение этих размеров (рис. 5 и 6). Для измерения прямого размера одну пуговку тазомера прижимают к нижнему краю симфиза, другую — к верхушке копчика. Этот размер в норме равен 11 см.

Поперечный размер выхода измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. Это расстояние в норме равно 9,5 см. К полученной величине нужно прибавить 1—1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

Известное клиническое значение имеет определение формы угла лобкового сращения. При правильном строении таза лонный угол равен 90—110°, уменьшение или увеличение лонного угла указывает на какие-либо отклонения от нормы в строении таза (рис. 7).

Косые размеры таза устанавливают при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряются следующие косые размеры: 1) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны и наоборот; 2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхней ости; 3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне-верхней ости.

Косые размеры одной стороны сравниваются с соответствующими косыми размерами другой стороны. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величины головке плода, деформациях костей и сочленений производят рентгенологическое исследование таза.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче-запястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, то можно предполагать, что кости таза массивные и размеры полости таза меньше, чем можно было бы ожидать по данным его измерения (см. Соловьева индекс),

Измерение живота. Измерение высоты стояния дна матки над лобком производят сантиметровой лентой или тазомером. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Измерения при помощи тазомера дают значительно меньшие цифры, чем измерения сантиметровой лентой.

Во второй половине беременности производят измерение окружности живота; сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне пупка, сзади — на середине поясничной области.

Измерение длины внутриутробного плода производят при помощи обыкновенного тазомера. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода (рис. 8). Величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 2 или 3 см в зависимости от толщины брюшных стенок.

Влагалищное исследование в первой половине беременности производится для определения ее срока (рис. 9); во второй половине беременности и в конце ее — у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза и др.), размер диагональной конъюгаты, степень зрелости шейки матки. У рожениц влагалищное исследование (рис. 10) производится при поступлении в родовспомогательное учреждение. В дальнейшем влагалищное исследование производится по показаниям.

В первой половине беременности определяют увеличение беременной матки, размягчение ее, особенно значительное в области перешейка (признак Горвица — Хегара), изменение консистенции (уплотнение) при пальпации (признак Снегирева), асимметрию, куполообразное выпячивание правого или левого угла матки (признак Пискачека). Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища; выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических образований; находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию; при исследовании рожениц определяют степень сглаживания шейки и проходимость шеечного канала; исследуют состояние наружного отверстия канала шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыт или открыт); у рожениц определяют состояние краев наружного зева шейки матки (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его открытия. Выясняют состояние плодного пузыря (его целостность, степень напряжения); определяют предлежащую часть (где она находится); на головке определяют швы и роднички, на тазовом конце — крестец, задний проход, половые органы и другое; по их расположению судят о механизме предстоящих родов. Затем производят ощупывание внутренней поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза.

При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглаживания шейки и открытия зева, состоянии плодного пузыря, предлежащей части плода, а также об отношении головки (ягодиц) к той или иной плоскости таза.

Исследование производится в перчатках. Указательный палец, смазанный вазелином, вводят в прямую кишку и ощупывают шейку матки, предлежащую часть плода, ее опознавательные пункты, кости таза.

Однако данные ректального исследования значительно уступают данным, получаемым при исследовании через влагалище. Кроме того, при подведении стенки влагалища к шейке матки может произойти внедрение флоры, находящейся во влагалище, в открытый зев.

При исследовании с помощью зеркал выявляется синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, состояние наружного зева и скопление в нем прозрачной слизи.

К вспомогательным методам исследования относятся: амниоскопия, амниоцентез, электрокардиография, фонография, рентгенография и др. Для осмотра нижнего полюса плодных оболочек применяют амниоскопию (см.), для определения состояния плода — амниоцентез (см.).

Электрокардиография позволяет регистрировать биопотенциалы сердца плода начиная с 13—14-й недели беременности, когда при аускультации сердцебиение плода еще не прослушивается. Этот метод используется для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятельности плода (асфиксия, фетопатии), предлежания плода, распознавания многоплодной беременности и др.

Фонокардиография — регистрация звуковых явлений, вызванных сердечной деятельностью, позволяет выявить низкие частоты колебаний, которые не улавливаются при аускультации. Фонокардиограмма отражает режим сердечной деятельности — норма, учащение, урежение, аритмия и другое (см. Плод).

Биологические и иммунологические методы исследования при малых сроках беременности — см. Ашгейма-Цондека реакция, Беременность, Галли-Майнини реакция, Фридмана реакция.

Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно определить положение и членорасположение плода (рис. 11), наличие многоплодия, особенности строения таза и его размеры.

Рентгенографию производят в положении на спине и на боку, что позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой измеряют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.

Однако к рентгенографии прибегают только в исключительных случаях, когда при обычных методах исследования (пальпации, аускультации, влагалищном исследовании и другое.) не получают убедительных данных, необходимых для точного диагноза. Это связано с высокой чувствительностью плода к ионизирующей радиации, особенно на ранних стадиях развития.

Библиография: Бодяжина В. И. и Жмакин К. Н. Акушерство, М., 1970; Губарев А. П. Акушерское исследование (наружное и внутреннее), М., 1922; Жмакин К. Н. и Сыроватко Ф. А. Акушерский семинар, М., 1960; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, М., 1964; Петченко А. И. Акушерство, с. 137, Киев, 1963.

В. И. Бодяжина.