АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ — система правил выполнения в определенной последовательности операций, обеспечивающих постановку диагноза. Является частным случаем алгоритма (см.).

Диагностический алгоритм для синдрома обширного затемнения легочного поля (схема)

Специфика алгоритма диагностического определяет его особенности и обусловливает целесообразность выделения в отдельный класс алгоритмов.

Для постановки диагноза необходимо обеспечить: сбор информации о состоянии больного, логическую обработку собранной информации и принятие решения.

Алгоритм диагностический в общем виде можно разбить на три алгоритма: 1) алгоритм обследования больного, 2) алгоритм обработки информации и 3) алгоритм принятия решения. Каждый из них может быть разработан и применен как отдельный алгоритм. Но их ценность возрастает, если они будут применяться в виде единого алгоритма диагностического.

Практическое значение алгоритма диагностического заключается именно в том, чтобы за счет формализации действий врача на всех этапах постановки диагноза свести их к выполнению четко сформулированных рекомендаций и правил. Алгоритм диагностический является основой для программированного обучения медиков и создает возможности для автоматизации процесса постановки диагноза (см. Диагностика машинная).

Общая задача алгоритма диагностического — помочь врачу поставить правильный диагноз в кратчайшее время, путем минимальных технических и методических усилий.

Алгоритм диагностический должен иметь свойства алгоритма вообще. Он предназначен для использования в различных отраслях клинической медицины. Результативность алгоритма диагностического находится в прямой зависимости от того, насколько логичной и действенной окажется его дискретность и определенность. Важно создать такие простейшие элементарные мысленные шаги на пути к диагнозу и расположить их в такой оптимальной последовательности, чтобы диагностика посредством алгоритма диагностического была доступна любому врачу. Если использование алгоритма диагностического потребует очень высокой профессиональной квалификации, то это убедительный признак непригодности алгоритма диагностического для практической работы. В этом случае дискретность и определенность не доведены до уровня элементарных операций, а последовательность не оптимальна. Такой алгоритм диагностический заведомо не даст высокой результативности.

Чтобы алгоритм диагностический был массовым, необходимо найти такой крупномасштабный критерий, который служил бы ключом к распознаванию большой группы сходных болезней. Очевидно, нозологический подход не позволит выделить такой критерий, поскольку при болезнях, принадлежащих к различным нозологическим группам, часто наблюдаются сходные проявления (например, рак легкого и туберкулез), а при болезнях, принадлежащих к одной нозологической группе, или даже при одной и той же болезни, в зависимости от ее формы и фазы процесса могут быть совершенно различные признаки (например, туберкулез легких).

По-видимому, наиболее рациональным, притом самым крупномасштабным критерием для создания алгоритма диагностического во всех областях клинической медицины может стать ведущий синдром болезни. Естественно, в разных областях клинической медицины и внутри каждого раздела этих областей в основу алгоритма диагностического будут положены различные синдромы. Например, синдром анемии, синдром боли в груди, синдром круглой тени в легких и тому подобное. Именно с такой ситуацией всегда встречается врач-клиницист, и поэтому теоретически наиболее целесообразно создание алгоритма диагностического на синдромной основе.

Создание алгоритма диагностического в любой области клинической медицины является сложной задачей — он должен быть предельно простым и при этом опираться на минимум самых необходимых, желательно общедоступных, методов исследования.

Для создания алгоритма диагностического нужно соблюдать следующие принципы:

1. Расчленить весь путь мышления — от определения ведущего синдрома до исчерпывающего диагноза — на предельно короткий ряд последовательных этапов (шагов).

2. На каждом этапе выявить и диагностически оценить только один симптом.

3. Расчленить на каждом этапе оценку каждого симптома на такие элементарные критерии, для однозначного правильного решения которых требуется минимальный уровень квалификации.

4. Последовательность поэтапного расположения симптомов в цепи алгоритма диагностического должна отвечать следующим требованиям: а) первый симптом должен быть самым главным при внутрисиндромном разграничении наиболее крупных группировок сходных болезней (например, по принципу локализации патологического процесса — внутри- или внелегочное расположение процесса и тому подобное); б) последующие симптомы должны все время сужать круг дифференцируемых болезней по принципу — от общего к частному. Например, вначале определяется наиболее вероятный патологический процесс (воспаление, опухоль, повреждение и тому подобное), затем наиболее вероятный характер процесса (например, туберкулезное воспаление, первичная опухоль и тому подобное), затем у наиболее вероятные заболевания, для которых характерен данный процесс — и так до конкретной нозологической единицы (диагноза). Алгоритм диагностический следует завершать предписаниями, которые дают возможность определить фазу основного заболевания, его осложнения и исход.

5. По мере последовательного развертывания этапов алгоритма диагностического должны устанавливаться различные диагнозы, причем каждый диагноз — с затратой минимального времени и усилий. До самых дальних звеньев алгоритма диагностического должны доводиться только те заболевания, распознавание которых на более ранних этапах невозможно или недостаточно убедительно. Только при этих условиях алгоритм диагностический будет выполнять свою основную функцию.

6. Основой создания алгоритма диагностического всегда должна быть клиническая целесообразность. Если данный синдром характерен для большого числа диагнозов (например, синдром легочной диссеминации — для 150 диагнозов, а синдром круглой тени — более чем для 80), то попытка довести единый алгоритм диагностический до каждого отдельного диагноза может быть абсурдной, а сложность и разветвленность его — дискредитировать саму идею алгоритма. В подобных случаях можно использовать любой из следующих двух вариантов: 1) создается общий алгоритм диагностический для крупного синдрома или метода исследования (например, аускультации легких), который доводит мысль врача до ряда заключений (например, жесткое дыхание с влажными хрипами); затем врач переходит к частному алгоритму диагностическому, предназначенному для конкретной ситуации (частный алгоритм диагностический для жесткого дыхания при рентгенологическом синдроме ограниченного затемнения). И уже по данному алгоритму врач приходит к диагнозу, напр, острой сегментарной неспецифической пневмонии; 2) алгоритм диагностический может завершаться не конкретным диагнозом, а более крупной категорией — наиболее вероятным патологическим процессом, напр. хроническим нетуберкулезным воспалением. Далее следует предписание о необходимых дообследованиях, например, бактериологическом анализе мокроты, необходимом для окончательного диагноза. Возможна и комбинация этих двух вариантов.

7. В алгоритм диагностический, по крайней мере на первых его этапах, должны включаться: только те методы исследования, которые позволяют при наименьших затратах времени и сил получить достоверную и наиболее значимую диагностическую информацию. Не следует в алгоритм диагностический рекомендовать новые, более сложные методы исследования, пока не исчерпаны диагностические возможности того метода, который является ведущим для данного алгоритма. Например, при алгоритме диагностическом для аускультации сердца прочие данные — ЭКГ, рентгенологические исследования и другие — могут быть рекомендованы лишь после исчерпывающего использования результатов аускультации. С другой стороны, при алгоритме диагностическом для рентгенологических синдромов основные клинические данные могут понадобиться не в начале, а лишь в конце диагностических размышлений, когда рентгенологическая информация уже несостоятельна для дальнейшей дифференциальной диагностики. При таком подходе избыточность получаемой врачом медицинской информации сводится к минимуму, а диагностическая ее значимость — максимальна.

Алгоритм диагностический может быть выражен с помощью графических схем, описательно или комбинированным способом. Включение в описание алгоритма диагностического зрительной информации (последовательные элементы истолкования записи любых кривых, схемы рентгенологического изображения патологических изменений, фотокопии, особенно цветные, результатов микроскопии и тому подобное) бесспорно повышает познавательную ценность, определенность и результативность алгоритма диагностического.

Для примера приводится графический вариант алгоритма диагностического для синдрома обширного затемнения легочного ноля (см. схему).

Каждый признак синдрома, рассматриваемый в диагностической задаче (в данном случае на рентгенограмме), на протяжении всего процесса постановки диагноза сопоставляется с предписаниями алгоритма диагностического, и в зависимости от конкретных признаков (на снимке) делаются диагностические выводы, предписанные на каждом этапе алгоритма диагностического.

См. также Диагноз, диагностика.

Библиография: Ланда Л. Н. Алгоритмизация в обучении, М., 1966; Лищук В. А. и др. Экстрасистолическая аллоритмия (математическая модель) в кн.: Моделирование в биол. и мед., под ред. Н.Н. Амосова и др., с. 128, Киев, 1965; Наумов Л. Б. Диагностические алгоритмы и обучающие программы, Новосибирск, 1972.

Л. Б. Наумов.