БРОНХОСКОПИЯ

БРОНХОСКОПИЯ (бронх[и] + греч. skopeo наблюдать, рассматривать; син. трахеобронхоскопия) — метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специального прибора — бронхоскопа. Впервые Бронхоскопия произведена Киллианом (G. Killian) в 1897 г. с целью удаления инородного тела. В последующие годы разработка метода связана с работами В. И. Воячека, Н. А. Шнейдера, В. К. Трутнева, Т. А. Гордышевского, Брюнингса, Джексона (Ch. Jackson, род. 1865), Сула (A. Soulas), Лемуана (J. Lemoine), Фриделя (H. Friedel). Бронхоскопия широко применяется ларингологами, терапевтами, хирургами, анестезиологами, фтизиатрами и врачами других специальностей. Комплекс способов бронхологического исследования входит как составная часть во вновь формирующуюся специальность — бронхологию.

В зависимости от пути введения бронхоскопа различают верхнюю Бронхоскопию (per vias naturales) и нижнюю (per operationem — через трахеостому). Нижняя Бронхоскопия утратила самостоятельное значение и используется лишь для лиц с ранее наложенной трахеостомой. Различают диагностическую и лечебную Б. Диагностическая Б. предпринимается с целью уточнения или установления диагноза при доброкачественных и злокачественных опухолях трахеи и бронхов, гнойных заболеваниях бронхов и легких, туберкулезе легких, инородных телах трахеи и бронхов, в особенности рентгенонеконтрастных, при бронхиальной астме, упорном хрон, кашле, кровохарканьях и легочных кровотечениях, стенозах бронхов, ателектазах легочной ткани, пневмониеподобных синдромах. Б. используется также для оценки состояния культи бронха после резекции легких или анастомозов после пластических операций на трахее и бронхах. Обязательным компонентом диагностической Б. является осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью оптических бронхоскопов с различными углами зрения, жесткой и мягкой конструкции (см. Бронхоэзофагоскоп), а также различные типы эндобронхиальной биопсии.

Лечебная Б. производится с целью удаления из трахеи и бронхов инородных тел, бронхиального секрета и местного применения лекарственных препаратов при ателектазах легкого, бронхоэктазах и абсцессах легкого, для лечения тяжелых форм бронхиальной астмы, разблокирования абсцессов легкого и каверн, местного лечения пострезекционных бронхиальных свищей.

Противопоказания к Б. могут быть общими и местными. Общие противопоказания: кахексия, декомпенсированные пороки сердца, тяжелая гипертония, шок, аневризма грудной аорты, экссудативный плеврит, сопровождающийся резким смещением органов средостения, опухоли средостения с выраженным сдавлением крупных сосудов, рак легкого при наличии признаков неоперабельности. Местные противопоказания: туберкулез шейных позвонков, анкилозирующий спондилоартрит шейного отдела, переломы шейных позвонков, воспалительные заболевания органов шеи, глотки, гортани, высокие степени девиации трахеи различного происхождения.

Осложнения при Б. в виде травмы трахеи и бронхов редки; они обусловлены грубым нарушением техники Б.

Обезболивание

Б. может быть произведена как под местной анестезией, так и под наркозом. Премедикация может быть ограничена атропином или метацином (до 1 мл 0,1% раствора). Барбитураты, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, транквилизаторы вводят по показаниям. Местная анестезия при Б. вызывается смазыванием, распылением, аспирацией анестезирующего раствора ( дикаин 1—3%, кокаин 3—6%, тримекаин 2% до 3—5 мл). Рационально применение 15—20 мл 10% раствора новокаина в 5% растворе гексаметилентетрамина. Анестезию проводят в 2—3 этапа с перерывами 2—3 мин. Сначала анестезируют слизистую оболочку глотки, затем гортани и голосовых складок и, наконец, вливают анестезирующий раствор в трахею при помощи гортанного шприца. У пожилых и ослабленных больных количество и продолжительность пауз между этапами анестезии должны быть увеличены, количество анестезирующего вещества уменьшено.

Наилучшие условия для Б. дает наркоз. Наркоз может быть проведен любым препаратом или методом с учетом длительности Б., общих показаний и противопоказаний. Методом выбора является неингаляционный наркоз тиопентал-натрием, гексеналом (1 % раствор — 20—30 мл) или пропанидидом (5% раствор — 5—7 мл). Преимуществом последнего является быстрое и полное прекращение наркотического действия сразу после окончания введения, что особенно ценно в амбулаторной практике. За несколько минут до начала наркоза начинают ингаляцию кислорода по полуоткрытой системе. По достижении I уровня хирургической стадии наркоза вводят Миорелаксанты (см.) — сначала тубарин для профилактики мышечных болей (0,3 мл 1 % раствора), затем через 30—60 сек. листенон (5—6 мл 2% раствора) и проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) мешком или мехом, включенным в контур дыхательного бронхоскопа. После введения бронхоскопа рекомендуется орошение слизистой оболочки дыхательных путей раствором местного анестетика. Основной проблемой ИВ JI при Б. является отсутствие герметичности системы «бронхоскоп — трахея».

Применение герметизирующих манжет нецелесообразно из-за необходимости менять положение тубуса бронхоскопа во время Б. Эффективнее эжекционный метод ИВЛ, при к-ром поступление кислорода 40—50 л/мин (давление на выходе редуктора кислородного баллона не более 1,5—2,5 атм) подается в боковой отвод бронхоскопа. Отсутствие герметичности — необходимое условие эффективности и безопасности этого метода. При отсутствии условий для проведения ИВЛ этими методами возможно так наз. периодическое (интермиттирующее) дыхание, т. е. периодическая кратковременная гипервентиляция кислородом через интубационную трубку, введенную в бронхоскоп, после чего манипуляции в течение 2—3 мин. выполняются на фоне апноэ. Более длительные перерывы в ИВЛ опасны из-за возникновения гиперкапнии (см.), несмотря на то что инсуффляция кислорода через бронхоскоп обеспечивает удовлетворительную оксигенации) до 10—15 мин. (так наз. диффузионное дыхание).

Б. можно проводить также под глубоким (не ниже II уровня хирургической стадии) ингаляционным наркозом при сохранении самостоятельного дыхания. При этом возможно однократное применение миорелаксантов для облегчения введения бронхоскопа в трахею. Если Б. затягивается, дополнительно вводят Миорелаксанты, барбитураты, пропанидид или переходят на ингаляционный наркоз (закисью азота с кислородом, фторотаном и т. д.). По окончании Б. тубус бронхоскопа извлекают после появления самостоятельного дыхания и до его полного восстановления проводят вспомогательную вентиляцию, пользуясь маской наркозного аппарата.

Осложнения обезболивания не являются специфичными для Б. и зависят от препарата, метода анестезии и адекватности ИВЛ. При местной анестезии следует считаться с возможностью интоксикации местным анестетиком (вследствие быстрого его всасывания со слизистой оболочки дыхательных путей).

Техника проведения

Б. производят натощак или в крайнем случае спустя 2—3 часа после легкого завтрака. Опасность рвоты в момент анестезии или регургитации при искусственной релаксации усугубляется отсутствием глоточного рефлекса, из-за чего рвотные массы могут легко попасть в дыхательные пути больного. После премедикации и анестезии приступают к введению бронхоскопа. Б. в положении сидя может быть осуществлена только под местной анестезией. Больной, сидящий в кресле напротив врача, наклоняет туловище несколько кпереди. Руки опущены между ног (этим достигается расслабление мышц шеи и плечевого пояса), голова слегка запрокинута назад. Больного следует предупредить, что в процессе исследования не следует втягивать голову, выгибать грудь вперед, ибо это мешает введению бропхоскопа. Неправильное положение больного изменяет направление бронхоскопа, вследствие чего из поля зрения исчезают постоянные анатомические ориентиры. Б. в положении на спине может быть выполнена под любым обезболиванием. В положении больного на спине значительно удобнее совместить гортанную и трахеальную оси, что является непременным условием безопасного введения бронхоскопа и создает оптимальные возможности не только для осмотра, но и выполнения сложных эндобронхиальных манипуляций. Под плечи подкладывают плотную подушку размером 60 X 40 X 5 см, голову и шею приподнимают специальным головодержателем или валиком толщиной 10—12 см, чем достигают разгибания в атлантоокципитальном сочленении. В таком положении оси рта, глотки и трахеи максимально сближаются, облегчая введение бронхоскопа. Удерживая бронхоскоп правой рукой, опускают его почти вертикально, скользя по спинке языка до появления в поле зрения язычка (первый анатомический ориентир). Достигнув надгортанника (второй анатомический ориентир), его приподнимают и отдавливают к корню языка (рис. 1). В поле зрения появляются голосовые складки (третий анатомический ориентир), ограничивающие голосовую щель, часто видимую не полностью. Легким давлением снаружи на щитовидный хрящ гортань перемещают ближе к глоточной оси, открывая таким образом почти всю голосовую щель. Повернув бронхоскоп на 90°, осторожным движением сверху вниз и спереди назад вводят инструмент в голосовую щель. Появляющиеся в поле зрения поперечно расположенные кольца трахеи свидетельствуют о правильном положении бронхоскопа. Обнаружив карину бифуркации трахеи (четвертый анатомический ориентир), можно приступать к осмотру трахеи (трахеоскопия) и бронхов, предварительно опустив голову больного почти до уровня плечевого пояса. При изменении направления бронхоскопа в момент введения в гортань его можно ошибочно ввести в грушевидную ямку или пищевод. Для воссоздания правильной ориентировки бронхоскоп извлекают до тех пор, пока в поле зрения не появится какой-либо из описанных выше анатомических ориентиров, после чего бронхоскоп вводят вновь. Гораздо легче, особенно начинающим, вводить бронхоскоп с помощью ларингоскопа: можно осмотреть гортань, лучше открывается гипофарингс, благодаря чему уменьшается опасность травмы голосовых складок. Клинок ларингоскопа левой рукой вводят в полость рта. Средним и большим пальцами правой руки челюсти максимально раздвигают. Обнаружив надгортанник, его свободный край клинком ларингоскопа отдавливают к корню языка. Становится видимой голосовая щель, через к-рую бронхоскоп вводят в трахею.

При афтозных стоматитах и грибковых поражениях слизистой оболочки полости рта ларингоскоп позволяет ввести бронхоскоп в трахею, избегая контакта с инфицированной поверхностью. Особое внимание следует уделять форме просвета трахеи и его изменениям во время вдоха, тонусу мембранозной части трахеальной стенки, форме и состоянию картины бифуркации трахеи, ее смещаемости, форме устьев главных бронхов. Для проникновения в правый главный бронх лишь изредка приходится наклонять шею больного немного влево. На расстоянии 20 мм от трахеальной шпоры в направлении между 1 и 3 часами мысленно представленного циферблата видно устье верхнедолевого бронха. Для осмотра устья среднедолевого бронха голову больного опускают ниже уровня плечевого пояса. Клюв бронхоскопа поворачивают вверх и продвигают до конца промежуточного бронха. Подняв голову больного вверх и повернув клюв бронхоскопа к спине больного, напротив среднедолевого обнаруживают устье 6-го сегментарного бронха. Устья нижнедолевых сегментарных бронхов обычно хорошо видны при осторожном движении бронхоскопа прямо вперед. В силу анатомических особенностей проникнуть в левый главный бронх несколько сложнее — в 74% устье прикрыто парамедианно расположенной кариной бифуркации трахеи. Голову и шею больного приподнимают и отводят вправо. После этого клюв бронхоскопа легко проникает в левый главный бронх и становятся видны нижнедолевой бронх и устья сегментарных бронхов нижней доли. На расстоянии 40—45 мм от карины в направлении между 8 и 10 часами циферблата можно рассмотреть устье верхнедолевого бронха. При любой диагностической Б. все отделы трахеобронхиального дерева, доступные обозрению (рис. 2), должны быть подвергнуты планомерному осмотру. Он проводится до биопсии и начинается на здоровой стороне после тщательного анализа рентгенологических документов.

Бронхоскопическая картина

В норме слизистая оболочка трахеи и бронхов имеет розовый цвет, блестящая, содержит на поверхности небольшое количество прозрачного секрета, карина и шпоры бронхов узкие, легко смещаемы при инструментальной пальпации. Бронхоскопическая картина складывается из оценки и описания семи основных бронхоскопических признаков: 1) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов, 2) вида и качества секрета в просветах трахеи и бронхов, 3) эластичности (податливости) стенок трахеи и бронхов, 4) кровоточивости слизистой оболочки трахеи и бронхов, 5) вида и подвижности шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов. 6) вида сосудистого рисунка слизистой оболочки, 7) вида и характера складчатости слизистой оболочки. Учитывают также тонус бронхов, характер и степень инфильтрации его стенки. При заболеваниях воспалительного происхождения всегда обнаруживается та или иная степень эндо-бронхита. Детальная эндоскопическая характеристика распространенности и степени выраженности воспалительных изменений бронхов имеет большое значение в оценке распространенности поражения, результатов лечения и предоперационной подготовки. Соответственно бронхоскопической картине различают следующие виды бронхита: диффузный, диффузный частичный и ограниченный.

Диффузный бронхит — распространенный на все видимые во время Б. бронхи. Дистальная граница воспаления не видна, она как бы теряется в делениях мелких бронхов. Диффузный частичный бронхит отличается от предшествующего интактностью верхнедолевых бронхов и их подразделений. Ограниченный (локальный) бронхит крупных бронхов характерен четко определяемыми границами воспаления. Каждая из названных форм бронхита может быть одно- или двусторонней, сочетаясь с той или иной степенью воспаления. 1-я степень — отек слизистой оболочки почти стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов. Складчатость сохранена, сосудистый рисунок сглажен, но различим в типичных местах. Секреция умеренна. 2-я степень — слизистая оболочка и шпоры бронхов отечны и несколько уплотнены, рельеф хрящей стерт, долевые и сегментарные устья сужены, но дистальное исследование возможно. Складчатость сглажена, сосудистый рисунок неразличим. 3-я степень — гиперсекреция так обильна, что часто служит помехой исследованию, просвет крупных бронхов сужен настолько, что тубус бронхоскопа задерживается в правом промежуточном или левом нижнедолевом бронхах. Рассмотреть сегментарные бронхи практически невозможно.

В диагностике опухолей легких Б. имеет две цели: визуальную диагностику и биопсию. Практически оба исследования неразрывны, ибо предположительный диагноз всегда должен быть подтвержден гисто- или цитологически. Не меньшее значение имеет выявление распространенности опухоли по длиннику бронхиальной трубки. На основании этих признаков основывается бронхоскопическая диагностика операбельности и планируется объем оперативного вмешательства. Осмотр и биопсия — это единое по времени выполнения действие, составляющее суть бронхологического пособия при подозрении на рак легкого. Многочисленные бронхоскопические симптомы и синдромы рака легкого могут быть объединены в тринадцать характерных признаков: 1 —сочетание обязательного симптома — уплотнения стенки бронха, обнаруживаемого инструментальной пальпацией, с одним или несколькими следующими симптомами: наличие обычного по количеству и качеству бронхиального секрета, атрофичная слизистая оболочка, нормальная слизистая оболочка, неподвижная стенка трахеи или бронха, отсутствие респираторных движений карины или передаточной пульсации сердца и крупных сосудов; 2— сочетание двух обязательных симптомов; локальная гиперемия слизистой оболочки на ограниченном участке при нормальном количестве неизмененного бронхиального секрета; 3 — синдром «мертвого устья» (отсутствие респираторной подвижности и движения капелек секрета); 4 — отсутствие пассивной сменяемости бронхиальной трубки; 5 — сочетание стертости рисунка хрящевых колец с обычным по качеству и количеству бронхиальным секретом, или с нормальной слизистой оболочкой, или с отсутствием передаточной пульсации, или с локальной гиперемией слизистой оболочки: 6 — повышенная кровоточивость слизистой оболочки при наличии обычного по качеству и количеству бронхиального секрета, при атрофичной слизистой оболочке, нормальной (в окружности) слизистой оболочке бронхов, отсутствии передаточной пульсации; 7 — сочетание локальной гиперемии слизистой оболочки с отсутствием передаточной пульсации крупных сосудов сердца: 8 — инфильтрация стенки бронха или трахеи; 9 — сочетание рыхлой слизистой оболочки с одним из следующих симптомов: обычным по количеству и качеству бронхиальным секретом, обычной слизистой в окружности, атрофичной слизистой оболочкой, возрастом старше 40 лет, отсутствием передаточной пульсации, стертостью рисунка хрящевых колец; 10 — неподвижность стенок бронхов в сочетании с одним из симптомов признака 9, кроме возраста; 11 — сочетание концентрического сужения просвета бронха с одним из симптомов признака 9, кроме возраста; 12 — сочетание отсутствия респираторных движений карины с одним из симптомов признака 9, кроме возраста; 13 — опухоль или бесформенные разрастания в просвете бронха.

Эндобронхиальная биопсия через бронхоскоп осуществляется вслед за первичным осмотром. Биопсия скусыванием (рис. 3) наиболее простая. Выполняется под контролем зрения из экзофитных опухолей, расположенных в трахее, главном, промежуточном, средне- и нижнедолевом бронхах. Кюретажная биопсия, часто «слепая», наиболее эффективна при стелющихся инфильтратах, ретростенотических образованиях. Аспирационная биопсия производится после катетеризации через бронхоскоп сегментарных или субсегментарных бронхов рентгеноконтрастными катетерами с использованием оптических телескопов и рентгенотелевизионного контроля.

Катетеризация бронхов может быть использована для санации абсцессов легких или каверн путем направленного промывания антисептиками и аспирации. Аналогичный метод применяется как бронхологическое пособие в момент астматического статуса; при этом эндобронхиальный лаваж сочетается с бронхоскопической аспирацией. Последняя служит основой лечения послеоперационных ателектазов, а в комбинации с инстилляцией лекарственных веществ — основой бронхоскопической терапии.

Бронхоскопия у детей

Возможности современной анестезиологии и мед. техники позволили значительно расширить показания к применению Б. у детей. У детей первых трех лет жизни при Б. применяют ингаляционный, а у детей старшего возраста также неингаляционный наркоз.

Диагностическая Б. нередко является единственным методом, выявляющим истинную причину эндобронхиального патологического процесса у ребенка. С помощью трахеобронхоскопии можно получить слизь из глубоко лежащих отделов бронхиального дерева для ее бактериол. исследования.

Не менее важное значение имеет Б. у детей и как лечебный метод, позволяющий осуществить прямое воздействие на эндобронхиальный патологический процесс, благодаря к-рому достигается высокий терапевтический эффект. Во время Б. удаляют патологический бронхиальный секрет, производят биопсию или удаление эндобронхиальных новообразований, дилатацию рубцовых сужений, вводят лекарственные вещества непосредственно в очаг поражения. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев Б. одновременно является и диагностической, и леч. процедурой.

Б. является наиболее действенным методом восстановления дренажной функции бронхов при различных воспалительных заболеваниях бронхов и легких.

Санация бронхов особенно важна также при подготовке трахеобронхиального дерева к контрастному исследованию (см. Бронхография).

Первичный легочный туберкулез у детей довольно часто сопровождается специфическим поражением бронхов. Симптомы туберкулеза бронхов не являются патогномоничными, поэтому достоверное распознавание туберкулеза бронхов возможно только путем эндоскопического исследования.

Б. у детей имеет особенное значение при остро возникшей непроходимости дыхательных путей. В детской хирургической практике бронхиальная непроходимость может развиться в результате закупорки просвета бронхов инородными телами, мокротой, кровью, рвотными массами как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. В акушерской практике асфиксия новорожденных в большинстве случаев обусловлена обтурацией дыхательных путей меконием, околоплодными водами, слизистыми пробками. Во всех указанных случаях Б. позволяет выявить причину острой непроходимости дыхательного тракта и устранить ее.

В клинической практике значительные диагностические трудности возникают при так наз. астмоидном синдроме, нередко симулирующем бронхиальную астму. У таких больных с помощью Б. удается дифференцировать истинную бронхиальную астму от астмоидного синдрома, обусловленного другими заболеваниями.

Б. в детском возрасте выполняют тем же инструментарием, что и у взрослых, но бронхоскопические тубусы должны быть меньшего диаметра и соответствовать возрасту ребенка (таблица).

РАЗМЕРЫ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ ТРУБОК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ

Возраст ребенка	Диаметр трубки, мм
Недоношенные дети весом до 2 кг	3
Новорожденные весом до 3 кг	4
Новорожденные и дети до 6 мес.	5
6—1*2 мес.	5—6
1—2 года	6
3—4 года	6—7
5—6 лет	7
7—9 лет	8
10—14 лет	9—11

Приведенные в таблице данные имеют ориентировочное значение, окончательный размер тубуса подбирают во время прямой ларингоскопии (см.).

Техника введения бронхоскопа не отличается от таковой у взрослых и складывается из тех же этапов. Особенности бронхиального дерева можно отметить в основном у детей младшего возраста. Стенки бронхов у них мягкие, легко смещаются, эластичные. Благодаря этому облегчается осмотр верхнедолевых бронхов. Слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, легко ранима. Шпоры бронхов белесоватые, четко обозначены.

Интерпретация бронхоскопических данных у новорожденных достаточно сложна. При этом необходим осмотр внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью лупы.

Осложнения при современной Б. у детей сведены до минимума, однако вследствие узости и тонкостенности бронхов риск их травматического повреждения во время Б. больше, чем у взрослых.

Бронхофиброскопия

Бронхофиброскопия — метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью гибкого стекловолоконного эндоскопа — бронхофиброскопа.

Среди средств современной эндоскопии (см.) и пульмонологии (см.) бронхофиброскопия занимает важное место наряду с традиционной бронхоскопией с помощью жестких бронхоскопов (см. Бронхоэзофагоскоп).

Первую бронхофиброскопию выполнил в 1968 г. Икеда (Sh. Ikeda). В амбулаторной практике и в терапевтическом стационаре бронхофиброскопия является преимущественным методом диагностики заболеваний бронхов и легких. Бронхофиброскопию применяют при профилактических осмотрах онкологически угрожаемых контингентов населения с целью выявления ранних стадий рака легкого, у интубированных и трахеотомированных больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких, у больных с послеоперационными ателектазами легких; бронхофиброскопия может быть применена у больных с травмой и анкилозирующими изменениями нижней челюсти и шейного отдела позвоночника, с аневризмой грудной аорты, кифосколиозом, резким смещением средостения, т. е. в тех случаях, когда противопоказано введение жесткого бронхоскопа.

Абсолютно противопоказана бронхофиброскопия при профузном легочном кровотечении, астматическом статусе, отсутствии контакта с больным, непереносимости местных анестетиков и гиперкапнии (парциальное напряжение углекислого газа в крови выше 50 мм рт. ст.). Относительным противопоказанием является бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, уремия, нарушение свертываемости крови, гипоксия (парциальное напряжение кислорода в крови ниже 70 мм рт. ст.).

В большинстве бронхофиброскопов имеется один или два канала, позволяющие выполнять различные виды биопсии, аспирировать бронхиальный секрет и вводить лекарственные р-ры. Дистальный конец бронхофиброскопа может быть изогнут в обе стороны на 130—180° с помощью механизма управления, расположенного в рукоятке. В комплект входят биопсионные щипцы, щетки для браш-биопсии, иглы для трансбронхиальной пункции, катетеры. Разрабатываются специальные инструменты для удаления инородных тел. Возможны также фото- и киносъемка и видеомагнитофонная запись.

Бронхофиброскопия выполняется преимущественно под местной анестезией (см. Анестезия местная), в основном применяют аппликационный и ингаляционный способы местного обезболивания. Анестезию слизистой оболочки трахеи и бронхов производят через канал бронхофиброскопа под контролем зрения. Бронхофиброскоп может быть использован в качестве гибкого телескопа и во время бронхоскопии под наркозом. Проведение бронхофиброскопии технически отличается от бронхоскопии с помощью жестких эндоскопов; наиболее распространенный метод введения бронхофиброскопа — трансназальный (рис. 101), при к-ром больной находится напротив исследователя. После анестезии полости носа и глотки конец бронхофиброскопа проводят по нижнему носовому ходу в носовую часть глотки, далее в гортань; после анестезии голосовых складок его вводят в трахею. Преимущества трансназального доступа — легкость выполнения и атравматичность, возможность более поверхностной анестезии, отсутствие необходимости в ротоблокаторе и сохранение у больного нормального механизма отхаркивания. Трансназальный доступ противопоказан при патологии полости носа, в этом случае бронхофиброскоп вводят через рот, что больные переносят тяжелее. Выполнение бронхофиброскопии через специальную оротрахеальную трубку позволяет свободно извлекать бронхофиброскоп и вводить его повторно (при необходимости промыть линзы и канал бронхофиброскопа), а также предохраняет бронхофиброскоп от контакта с флорой полости рта и носа. Для свободного дыхания при введенном бронхофиброскопе просвет трубки не должен быть уже 8,5 мм. Ратлиффом (J. L. Ratliff, 1976) и Карденом (Е. Garden, 1978) предложены специальные трубки, облегчающие интубацию и вентиляцию во время бронхофиброскопии. Трубку обычно вводят в трахею, используя бронхофиброскоп как направитель или с помощью непрямой ларингоскопии (см.).

Дополнительная оксигенация требуется у всех больных с исходной гипоксией; ее осуществляют с помощью маски, трансназального катетера, бокового патрубка манжеточной интубационной трубки или через канал бронхофиброскопа. У больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, бронхофиброскопию проводят на фоне инжекционной вентиляции или с помощью тройных коннекторов с мембраной или манжеткой, герметизирующими дыхательный контур.

Осмотр через бронхофиброскоп требует определенного навыка; следует помнить, что в сидячем положении больного трахеобронхиальное дерево предстает перед исследующим в перевернутом изображении. Из-за узкого поля зрения и эффекта рефракции не всегда легко определить положение конца тубуса без учета стандартных бронхоскопических ориентиров. Через бронхофиброскоп возможен осмотр не только долевых и сегментарных бронхов, но и их более дистальных разветвлений, вплоть до 7—8 порядка. Бронхофиброскопия позволяет осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева, в т. ч. труднодоступные для жесткого бронхоскопа, а при наличии эндобронхиальных образований выполнить биопсию (см.). Под контролем зрения производят биопсию гибкими щипцами, щеткой-скарификатором, кюреткой, аспирируют содержимое бронхов через катетер, пунктируют опухоль или стенку бронха. Биопсию периферически расположенных образований и легочной ткани выполняют при рентгеноскопии (рис. 102). Это позволяет получить материал для морфол, исследования и верифицировать опухоли, очаговые и диссеминированные процессы и др.

Недостатком бронхофиброскопии являются получение маленьких кусочков ткани при биопсии, невозможность выполнить эндобронхиальные оперативные вмешательства, удалить крупные инородные тела, произвести тампонаду бронха при кровотечении, ликвидировать обширную бронхиальную обструкцию.

Библиография:

Бариляк Р. А. и Кицера А. Е. Эндоскопия дыхательных путей и пищевода, Киев, 1971, библиогр.;

Лукомский Г. И. Бронхоскопия в хирургической клинике, М., 1963, библиогр.; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, М., 1967; Лукомский Г. И. и др. Бронхология, М., 1973, библиогр.; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии, М., 1970; Чухриенко Д. П. Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний легких, Киев, 1966, библиогр.; Bronchologische Arbeitsmethoden und ihre Ergebnisse, hrsg. v. P. Steinbrtick u. H. Friedel, B., 1962; Stradling P. Diagnostic bronchoscopy, Edinburgh, 1973; Tsubоi E. Atlas of transbronchial biopsy, Baltimore, 1970.; Лукомский Г. И. и Овчинников А. А. Эндоскопические методы диагностики и лечения в пульмонологии, Сов. мед., № 4, с. 96, 1979; Лукомский Г. И. и др. Бронхология, М., 1973; Ikeda S h. Atlas of flexible bronchofiberscopy, Baltimore — L., 1974; Ikeda S h., Yanai N. a. Ishikawa S. Flexible Bronehofiberscope, Keio J. Med., v. 17, p. 1, 1968; Nakhosteen J. A. Fiberbronchoskopie, Stuttgart, 1978; Zavala D. G. Flexible fiberoptic bronchoscopy, Iowa City, 1978.

Б. у детей — Билич Г. Л. и 3ародина Л. Н. Показания к трахео-бронхоскопии в комплексном лечении острой пневмонии у детей раннего возраста, Педиатрия, Λ» 9, с. 31, 1972; Гайдашев Э. А. и Муравьев А. А. Бронхоскопические исследования детей младшего возраста, больных бронхиальной астмой, там же, № 9, с. 36, 1970; Климанская Е. В. Основы детской бронхологии, М., 1972; Климанская Е. В. и Сосюра В. X. Бронхоскопия в диагностике астматического синдрома у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 13, № 8, с. 28, 1968; Handel D. u. Wiesner B. Die Indikation fur bronchologische Untersuchungen im Sauglingsalter, Z. Erkr. Atmungsorgane, Bd 133, S. 370, 1970; Handel D. u. Wunderlich P. Trachealfehlbildungen und funktionnelle Trachealstenosen im Sauglings- und Klein-kindesalter, Mschr. Kinderheilk., Bd 116, S. 436, 1968; Thal W. Kinderbroncholo-gie, Lpz., 1972, Bibliogr.

Г. И. Лукомский; E. В. Климанская (дет. хир.), A. А. Овчинников.