ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ (лат. приставка de- извлечение, уничтожение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон) — прекращение фибриллярных сокращений желудочков сердца или предсердий. Дефибрилляция желудочков — один из важнейших приемов реанимации. Его задача — восстановление эффективной сократительной деятельности желудочков. Дефибрилляция предсердий — терапевтическое мероприятие, целью которого является восстановление синусового ритма сокращений сердца.

Методы Дефибрилляции заключаются в воздействии на сердце сильным электрическим током (электрическая дефибрилляция, контршок, электроимпульсная дефибрилляция, электрическая деполяризация сердца), лекарственными препаратами и в их сочетанном применении.

Электрическая дефибрилляция — часть более общего понятия электроимпульсная терапия (см.), к-рая применяется для прекращения и других нарушений ритма сердца (пароксизмальной тахикардии, а также трепетания предсердий и желудочков).

Принципиально иной подход к решению проблемы предложил Н. Л. Гурвич (с 1939 по 1975 г.). В основе созданной им теории дефибрилляции сердца лежит представление о возбуждающем действии тока в соответствии с законом «сила—время». Это создало предпосылки для максимального ограничения силы и продолжительности электрического воздействия. Одиночный импульс тока, получаемый при разряде емкости через индуктивность, оказался весьма эффективным. В отличие от переменного тока, он не вызывал (даже при многократном применении) серьезных повреждений сердца и нарушений его сократительной функции (Л. Д. Крымский с соавт., 1957; А. Л. Сыркин и др., 1970). Дефибрилляторы системы Н. Л. Гурвича получили широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. В клинике для устранения мерцания предсердий одиночный импульс тока был впервые применен А. А. Вишневским с соавт, в 1959 г., а для прекращения приступа пароксизмальной тахикардии В. Н. Семеновым в 1963 г. Метод электроимпульсной терапии широко используется не только в стационарах, но и в условиях скорой помощи.

Для лечения фибрилляции желудочков сердца применяют электрическую Д. При рецидивирующей фибрилляции электрическое воздействие комбинируют с массажем сердца (см.) и искусственной вентиляцией легких (см. Реанимация), введением в полость сердца или внутривенно (при эффективном массаже сердца) новокаинамида, аймалина или индерала. Одни лишь противоаритмические препараты при фибрилляции желудочков малоэффективны.

Электролечение наиболее эффективно и в отношении фибрилляции предсердий, однако при этом нарушении ритма используют и лекарственную терапию (см. Мерцательная аритмия). Большей частью противоаритмические препараты применяют не в ударных дозах для прекращения фибрилляции предсердий, а лишь для стабилизации синусового ритма, восстанавливаемого электроимпульсной терапией.

Возникновение фибрилляции желудочков является жизненным показанием к немедленному выполнению электрической Д. (исключение составляют хирургические операции с искусственным кровообращением, при которых фибрилляцию желудочков иногда вызывают намеренно). При промедлении более 2 мин. быстро нарастающая гипоксия приводит к падению тонуса сердца, фибрилляция становится «вялой» и для успешного восстановления сократительной способности миокарда перед воздействием разрядом необходим массаж сердца и другие реанимационные мероприятия. Если возникновению фибрилляции предшествовала артериальная гипотензия, восстановление эффективной сердечной деятельности после Д. становится затруднительным.

Показания к Д. предсердий устанавливают с учетом нарушений гемодинамики, вызванных мерцательной аритмией, резистентностью аритмии к сердечным гликозидам и противоаритмическим препаратам, наличием тромбоэмболий в анамнезе больного и его субъективными ощущениями.

При необходимости непосредственной Д. во время хирургической операции (допустимо любое положение больного на операционном столе) «сердечный» электрод дефибриллятора прижимают к обнаженному сердцу, другой, «наружный» — подкладывают под грудную клетку больного. Можно применять два сердечных электрода, сжимая ими сердце с противоположных сторон. При наружном (трансторакальном) воздействии больной должен лежать на спине. Один из наружных электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой — либо к области верхушки сердца, либо подкладывают под спину в области угла левой лопатки. Электроды должны быть обернуты несколькими слоями марли, смоченной физиологическим раствором, наружные электроды можно смазывать специальной электродной пастой.

Дозировку воздействий током подбирают индивидуально (см. таблицу).

При отсутствии эффекта после 1-го разряда его повторяют, увеличивая напряжение на 0,5—1 кв. При Д. желудочков анестезию не применяют, при лечении хрон, нарушении ритма проводят общую анестезию (чаще всего производными барбитуровой к-ты), применяют кратковременный электронаркоз.

При дефибрилляции желудочков возможны осложнения, связанные с воздействием тока: ожоги кожи или сердца непосредственно под электродами, асистолия желудочков различной этиологии. Ожоги возникают при неправильной подготовке и применении электродов. Вероятность остановки сердца тем больше, чем глубже гипоксия сердца, поэтому перед Д. гипоксию необходимо по возможности уменьшить. При электрической Д. предсердий возможны также постконверсионные нарушения ритма (экстрасистолия, узловой ритм, пароксизмальная тахикардия), иногда возникает фибрилляция желудочков и артериальная тромбоэмболия. При медикаментозных методах Д. предсердий (в особенности при применении хинидина) указанные осложнения наблюдаются чаще.

Для определения успешности Д. выполняют контрольную электрокардиограмму. Об эффективности Д. желудочков судят также по данным аускультации сердца и появлению пульса на периферических артериях.

Противопоказания к электроимпульсному лечению фибрилляции желудочков отсутствуют. Электроимпульсная Д. предсердий противопоказана лишь при наличии интоксикации наперстянкой, а также у больных, у которых само восстановление синусового ритма нежелательно.

Дефибрилляторы

Дефибрилляторы — аппараты, представляющие собой генераторы мощных высоковольтных электрических импульсов, предназначаемые для лечения тяжелых нарушений ритма сердца. Выходной импульс современных отечественных дефибрилляторов является биполярным, близким по форме к синусоиде; амплитуда первой полуволны импульса на 15—30% больше второй. В комплект аппарата входят электроды для непосредственного и трансторакального воздействия током на сердце.

Дефибриллятор включает: накопитель энергии (конденсатор), устройство заряда конденсатора, разрядную цепь со схемой формирования импульса. Некоторые модели дефибрилляторов дополнительно снабжены устройством для кардиосинхронизации (напр., отечественный — ДКИ-01), исключающим возможность нанесения разряда во время уязвимого периода сердечного цикла. Органы управления дефибриллятором обеспечивают возможность регулирования напряжения заряда конденсатора или энергии, получаемой пациентом при разряде. Специальная кнопка предназначена для включения разрядного тока через пациента. Сброс неиспользованного или остаточного заряда конденсатора в большинстве современных дефибрилляторов производится автоматически.

Питание дефибрилляторов осуществляют от осветительной сети переменного тока. В некоторых моделях (напр., в отечественном ДИ-03) предусмотрена возможность питания от автономных источников тока, а также от бортовой сети машины скорой медицинской помощи.

При работе с дефибриллятором следует соблюдать правила техники безопасности, разработанные применительно к эксплуатации высоковольтных установок.

Таблица. Ориентировочные напряжения тока для дефибрилляции сердца при закрытом и открытом способах для больных различного возраста и телосложения (по Н. Л. Гурвичу, 1976)

Возраст и телосложение больного	Величина дефибриллирующего напряжения, В
	при закрытом способе	при открытом способе
Взрослые:
астеническое телосложение	3000-4000	1500-1750
среднее телосложение	3500—4500	1500-1750
при значительных размерах грудной клетки	4500-5500	1500-2000
Дети:
до 1 года	500-1000	500
1 — 3 лет	1000-1500	500-700
4 — 7 лет	1250-2000	500-1000
8 — 12 лет	2000-2500	750-1200
12 — 16 лет	2500-3500	1000-1500

Библиография: Балуашвили И. Г. и Олифер Б. М. Кардиосинхронизатор импульсного дефибриллятора, Нов. мед. приборостр., в. 3, с. 67, 1973; Венин И. В. и др. Дефибрилляторы ДИ-03 и ДКИ-01, там же, с. 48; Вишневский А. А. и Цукерман Б.М. Электроимпульсная терапия аритмий сердца, Клин, мед., т. 43, № 7, с. 5, 1965, библиогр.;

Гурвич Н. А. Основные принципы дефибрилляции сердца, М., 1975, библиогр.;

Савельев В. И. Состояние и перспективы развития разработок электронной медицинской аппаратуры во ВНИКИРЭМА, Нов. мед. приборостр., № 3, с. 3, 1973; Сыркин А. Л., Недоступ А. В. и Маевская И. В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в клинике внутренних болезней, М., 1970, библиогр.; Кillip Th. a. LambrewC, Т. Electrical control of cardiac rhythm, Ann. Rev. Med., v. 17, p. 447, 1966, bibliogr.; Mechanisms and therapy of cardiac arrhythmias, ed. by L. S. Dreifus a. W. L. Likoff, p. 27, N. Y.—L., 1966, bibliogr.; Peleska B. Electric impulse therapy on cardiac tachyarrhythmias-theoretical principles and clinical aspects, IEEE Trans, bio-med. engeneering, v. 16, p. 123, 1969, bibliogr.

Б. М. Цукерман; В. А. Михайлов (техн.).