ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (греч. dys- + позднелат. erythro[cyto]poiesis образование эритроцитов; анемия) — термин для обозначения заболеваний, характеризующихся качественным нарушением эритропоэза, в результате чего значительная часть ядросодержащих клеток красного ряда погибает в костном мозге, а зрелые эритроциты образуются в недостаточном количестве (неэффективный эритропоэз). Д. а. встречается редко. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) Д. а.

История

В 1951 г. Вольфф и Хофе (J. A. Wolff, F. H. Hofe) описали 4 больных (мать и 3 детей) с умеренной анемией, желтухой и наличием в пунктате костного мозга большого числа многоядерных эритробластов. Подобные состояния в дальнейшем расценивали как проявления дизэритропоэза (неэффективного эритропоэза). Хеймпель и Вендт (H. Heimpel, F. Wendt, 1968) объединили описанные заболевания в группу врожденных Д. а. и предложили различать 3 их типа. Описано всего несколько десятков врожденных Д. а. [Льюис и Фервильген (S. М. Lewis, R. L. Verwilghen), 1973].

Этиология и патогенез

Первичная Д. а.— врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу.

Данные Квейссера (W. Queisser, 1971) с сотр. по изучению синтеза ДНК с помощью меченого тимидина и электронной микроскопии свидетельствуют о нарушении при ней процесса митоза (см.) и структуры оболочки эритробластов. Причина этих нарушений не установлена. Патология митоза касается в основном базофильных эритробластов: образуются многоядерные элементы, не вызревающие, несмотря на гемоглобинизацию цитоплазмы, до безъядерного эритроцита и погибающие в костном мозге. Это подтверждают исследования феррокинетики с ⁵⁹Fe: ускоренный клиренс изотопа из плазмы (Т₅₀ < 40 мин.), недостаточное включение изотопа в эритроциты (25—50%) и преимущественное накопление радиоактивного железа в костном мозге. Ускоренная гибель эритробластов сопровождается повышением уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина, некоторых ферментов (альдолазы, лактатдегидрогеназы) .

Вторичная Д. а. может сопровождать различные заболевания. При B₁₂-(фолиево) дефицитных состояниях (см. Пернициозная анемия) дизэритропоэз обусловлен нарушением синтеза ядерной ДНК; при железодефицитной анемии (см.), сидеробластической анемии (см. Железорефрактерная анемия), талассемии (см.), инфекционных заболеваниях — нарушением синтеза гема или глобина; при гипопластической анемии (см.), некоторых видах гемолитической анемии (см.) — болезни Минковского—Шоффара, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии, лейкозах (см.) причины дизэритропоэза неизвестны.

Патологоанатомические изменения и клиническая картина

Первичная Д. а. выявляется обычно в детском или юношеском возрасте, протекает хронически, с умеренной анемией, гипербилирубинемией (см), и спленомегалией (см.), иногда увеличением печени. Возможен гемохроматоз (см.) с развитием диабета. В крови число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, ретикулоцитоз небольшой и не соответствует глубине анемии. Отмечаются многообразные морфол. изменения эритроцитов (анизо- и пойкилоцитоз, иногда макроцитоз, базофильная крапчатость, фрагментация). Аномалия эритроцитов проявляется повышенным лизисом сыворотками анти-1 (холодовыми антителами) без усиления их комплементчувствительности; серологически вся популяция эритроцитов выглядит гомогенной, не разделяясь на нормальный и патол, клоны. Количество сывороточного железа нормальное или повышено, особенно при гемосидерозе. Уровень билирубина (непрямого) повышен непостоянно и нерезко. Продолжительность жизни эритроцитов (по данным исследования с ⁵¹Cr) несколько укорочена, имеется частичная их секвестрация в селезенке.

Характерны постоянные грубые морфол, нарушения костномозгового эритропоэза — асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы, изменение величины, формы и структуры ядер, многоядерность, иногда с наличием межъядерных хроматиновых мостиков, кариорексис, фрагментация и пикноз ядер, вакуолизация и базофильная пунктация цитоплазмы, избыточное отложение железа в митохондриях и лизосомах, наличие фагоцитов, содержащих эритроциты, эритробласты или кристаллические продукты их деградации (клетки, подобные клеткам Гоше).

На основании преобладания тех или иных морфол, изменений костного мозга Хеймпель и Вендт выделили 3 типа Д. а.: тип I — мегалобластоидные формы, макроцитоз, межъядерные хроматиновые мостики; тип II (наиболее частый) — дву- и многоядерность эритробластов, многополюсные митозы, кариорексис; тип III — многоядерность, гигантобласты, макроцитоз. Кроме того, для эритроцитов больных Д. а. II типа характерен положительный кислотный тест (разрушаются измененные эритроциты) с использованием сывороток здоровых лиц.

Возможно существование переходных и типичных форм Д. а. Груби (М. A. Hruby, 1973) и другими описаны случаи Д. а. с избыточным синтезом a-цепей глобина, но, в отличие от бета-талассемии (см. Талассемия), нормальным синтезом бета-цепей и отсутствием гипохромии эритроцитов.

Различия между I и II типами Д. а. можно установить и при электронно-микроскопическом исследовании. При Д. а. I типа патология выявляется со стадии полихроматофильного эритробласта. Наряду с двуядерными элементами выявляются все стадии неполного разделения ядер. Узкие межъядерные мостики состоят либо из нитей хроматина, либо из пучков микротрубочек (остатки митотического веретена). Оболочка ядер некоторых клеток теряет свою непрерывность, цитоплазма инвагинирует в просвет ядер. Патология цитоплазмы проявляется перегрузкой части митохондрий железом, наличием различных включений — миелиновых телец, обрывков мембраны, вакуолей, микро-трубочек. Зрелые эритроциты имеют нормальный вид. Для Д. а. II типа наряду с вышеперечисленными аномалиями характерно наличие в эритробластах и эритроцитах дополнительной линейной структуры, располагающейся параллельно клеточной мембране на 40—60 нм кнутри от нее. Являясь, по-видимому, производным эндоплазматического ретикулума, это образование свидетельствует о патологии мембраны клеток. При Д. а. III типа ультраструктура клеток не изучена.

Клиника вторичной Д. а. в основных своих проявлениях сходна с клинической картиной первичной Д. а.

Диагноз первичной Д. а. основывается на изучении семейного анамнеза, обнаружении признаков неэффективного эритропоэза, морфол. изменений эритробластов. Дифференцировать ее нужно от заболеваний, которые могут сопровождаться симптоматическим дизэритропоэзом.

Так, при гемолитической анемии наблюдаются более выраженный ретикулоцитоз и гипербилирубинемия, характерные морфол, или серол, сдвиги (микросфероцитоз эритроцитов, положительная проба Кумбса и др.).

В отличие от Д. а., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии отмечается положительная сахарозная проба, комплементчувствительность эритроцитов, положительные результаты кислотного теста со всеми нормальными сыворотками, выявляются две популяции эритроцитов, гемоглобинемия, гемоглобин- и гемосидеринурия. При гипопластической анемии, в отличие от Д. а., обнаруживают панцитопению, бедный пунктат костного мозга, замедление клиренса ⁵⁹Fe из плазмы, преимущественное накопление изотопа в печени; для функциональной гипербилирубинемии (холемия Жильбера и др.) характерен нормальный костномозговой пунктат. В отличие от болезни Гоше (см. Гоше болезнь), гигантские фагоциты при Д. а. содержат не глюкоцереброзид, а гликопротеины и глико-пептиды.

Лечение

При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии. Спленэктомия, кортикостероидные гормоны неэффективны.

Прогноз

Полное излечение первичной Д. а. невозможно, но при длительном непрогрессирующем течении больной сохраняет трудоспособность.

При вторичной Д. а. прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания.

Библиография: Алексеев Г. А. Приобретенные дизэритропоэтические анемии как прелейкозные состояния, Пробл, гематол, и перелив, крови, № 8, с. 3, 1975; С 1 а и-vel J. Р. а. о. Dyserythropoiesecongenitale, Nouv. Rev. frang. Hemat., t. 12, p. 653, 1972; H e i m p e 1 H. a. W e n d t P. Congenital dyserythropoietic anemia with karyorrhexis and multinuclearity of erythro-blasts, Helv. med. Acta, v. 34, p. 103, 1968; H r u b у М. A., Mason R. G. a. H o-n i g G. R. Unbalanced globin chain synthesis in congenital dyserythropoietic anemia, Blood, v. 42, p. 843, 1973, bibliogr.; Lewis S. M. a. Verwi Ighen R. L. Dyserythropoiesis and dyserythropoietic anemias, в кн.: Progr. Hemat., ed. by E. B. Brown, v. 8, p. 99, N. Y.— L., 1973, bibliogr.; Queisser W. a. o. Proliferation disturbances of erythroblasts in congenital dyserythropoietic anemia type I and II, Acta haemat. (Basel), v. 45, p. 65, 1971.

Ю. И. Лорие.