ДУОДЕНОСКОПИЯ
ДУОДЕНОСКОПИЯ (лат. duodenum двенадцатиперстная кишка + греч, skopeo рассматривать, исследовать)— метод исследования двенадцатиперстной кишки с помощью специального эндоскопа, вводимого через рот, пищевод и желудок. Д. дает информацию о морфол, и функциональных изменениях двенадцатиперстной кишки и об органах, окружающих ее (внепеченочные желчные пути, поджелудочная железа, печень).
Схематическое изображение дуоденоскопии: рабочая часть дуоденоскопа с боковым освещением проведена через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку (слева стрелкой указан участок, подвергшийся обследованию, в пучке света видны биопсийные щипцы).
Д. стала возможна благодаря созданию эндоскопических приборов (рис.) со стекловолоконной оптикой (см. Гастроскопия). Первым об успешной Д. с помощью гастродуоденофиброскопа сообщил Гиршовитц (В. I. Hirschowitz) с соавторами в 1958 г.
Д. дает важную информацию о послеоперационном состоянии желчных путей и двенадцатиперстной кишки: позволяет выявить воспалительные и рубцовые процессы в области анастомозов (гастродуодено- и холедоходуоденоанастомозы), в зоне сфинктеротомий и т. д.
Во время Д. возможно проведение ряда специальных диагностических манипуляций — взятие кусочков слизистой оболочки для гистол, исследования (дуоденобиопсия), наблюдение пузырного рефлекса и пассажа желчи, наблюдение за выделением панкреатического сока, катетеризация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова) с последующим рентгеноконтрастным исследованием желчных и панкреатических протоков (ретроградная холангиопанкреатография ) и др.
Д. позволяет осуществить ряд леч. манипуляций — удаление инородных тел из двенадцатиперстной кишки, удаление полипов (электрокоагуляция и полипэктомия), рассечение сфинктера общего желчного протока (сфинктера Одди) — сфинктеротомия), извлечение камней из желчных протоков.
В ряде случаев Д. может стать послеоперационной леч. процедурой (удаление лигатур, гранулем, детрита из желчных путей, канюляция и промывание общего желчного протока).
Показания и Противопоказания
Д. показана больным с заболеванием желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и поджелудочной железы для диагностики заболевания, объективного подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного процессов, желтух, выявления возможного сочетанного поражения двенадцатиперстной кишки (множественные язвы, язва и полип и т. д.) и сопутствующих заболеваний окружающих органов. С помощью эндоскопа можно фотографировать различные участки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Противопоказанием к Д. являются тяжелые заболевания пищевода и органов грудной клетки, выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
Аппаратура
Эндоскопические приборы, предназначенные для осмотра двенадцатиперстной кишки (гастродуоденоскопы), отличаются от гастроскопов лишь диаметром и длиной рабочей части эндоскопа, вводимой в желудок и двенадцатиперстную кишку. Длина их равна 1100 мм, диам. 7,2—10 мм. Для обследования детей созданы специальные эндоскопы, диаметр которых 7,2 мм. Существуют разнообразные модели приборов с торцовым и боковым расположением оптики, с автоматической подачей и отсасыванием воды и воздуха. Черев манипуляционный канал в полость кишки могут вводиться специальные манипуляторы и катетеры, позволяющие производить электрокоагуляцию, рассечение сфинктеров, удалять полипы и желчные камни, брать кусочки слизистой оболочки, промывать протоки и т. д.
Подготовка к Д. аналогична подготовке к гастроскопии (см.), к-рая всегда проводится при исследовании двенадцатиперстной кишки. Медикаментозная релаксация двенадцатиперстной кишки проводится перед катетеризацией общего желчного протока, ретроградной холангиопанкреатографией и сфинктеротомией. Достигается она введением 2 мл 0,1% р-ра метацина или 1 мл 2% р-ра бускопана, а также 1 мл 0,1% р-ра атропина и 10 мл 10% р-ра глюконата кальция внутривенно за 5 мин. до исследования.
Техника введения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку и ее осмотр зависят от расположения оптики на дистальном конце прибора.
Приборы с торцовым расположением оптики проводят под контролем зрения через пилорический отдел желудка (при раздувании его воздухом) и привратник. Осмотр различных отделов двенадцатиперстной кишки производят сочетая возвратно-поступательные движения прибора с изменениями угла изгиба дистального конца его.
Дуоденоскопия эндоскопами с боковым расположением оптики значительно легче: для проведения такого эндоскопа через привратник нужно ориентировать дистальный его конец на верхний край привратника так, чтобы оси прибора и пилорической части желудка совпали, и продвигать прибор, одновременно нагнетая воздух. В момент прохождения привратника изображение в окуляре пропадает, ощущается легкое сопротивление, а обследуемый может ощущать болезненность. Затем сопротивление исчезает, в поле зрения появляется слизистая оболочка луковицы или оно становится красным ввиду близкого предлежания слизистой оболочки к оптике. Иногда прибор быстро проводят через луковицу, и тогда в окуляре становится виден просвет дистального отдела верхней и начала нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Желчь и слизь, мешающие осмотру луковицы, легко отсасываются. При нагнетании воздуха передняя и прилегающие к ней верхняя и нижняя стенки луковицы хорошо растягиваются, образуя достаточную для манипуляций полость. Лучшему обзору доступна дистальная часть луковицы. Вращением прибора вокруг оси осматривают все стенки. Прибором с прямой оптикой проксимальный отдел луковицы осмотреть очень трудно вследствие близкого прилегания слизистой оболочки к оптике. Развернуться же в луковице и осмотреть эту зону, как это делается в желудке для осмотра кардии, невозможно.
Некоторые виды дуоденоскопических картин (рис. 1—7 — в норме, рис. 8 — 16 — при различных заболеваниях). Рис. 1. Верхняя горизонтальная часть: видны циркулярные складки, отделяющие луковицу. В глубине — переход горизонтальной ветви в нисходящую. Рис. 2. Нисходящая часть: виден большой дуоденальный сосочек (фатеров сосок) улиткообразной формы (указан стрелкой). Рис. 3. Большой дуоденальный сосочек полушаровидной формы, стрелкой указано отверстие желчного протока. Рис. 4. Большой дуоденальный сосочек конусовидной формы (указан стрелкой). Рис. 5. Большой дуоденальный сосочек в виде утолщения продольной складки с двумя отверстиями (указаны стрелками) — раздельное впадение желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку. Рис. 6. Истечение желчи из зияющего устья общего желчного протока (указано стрелкой). Рис. 7. Место перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую (указано стрелкой). Рис. 8. Острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Рис. 9. Каллезная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу (указана стрелкой). Рис. 10. Часть раковой язвы двенадцатиперстной кишки (указана белой стрелкой, черными стрелками указан воспалительный инфильтрат). Рис. 11. Резко выраженный поверхностный дуоденит: слизистая оболочка отечна, гиперемирована, с внутрислизистыми кровоизлияниями и с налетами фибрина. Рис. 12. Эрозивный дуоденит: на воспаленной слизистой оболочке видны множественные дефекты (эрозии). Рис. 13. Вход в дивертикул (указан стрелкой) нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Рис. 14. Полиповидный рак большого дуоденального сосочка (указан стрелкой). Рис. 15. Явления анастомозита вследствие длительно существующей лигатуры (указана стрелкой) после супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза. Рис. 16. Промывание общего желчного протока через катетер при рубцовом сужении холедоходуоденоанастомоза.
Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки в норме бархатистая, сочная, светло-розовая, напоминает нежную сетку с круглыми ячейками. На задней стенке ее имеются едва заметные складки неправильной формы, напоминающие булыжную мостовую, а у перехода луковицы в дистальную часть верхней горизонтальной ветви они циркулярные (цветн. рис. 1), хорошо выражены и образуют жом (сфинктер Капанджи). В некоторых случаях нежные, неправильной формы складки можно обнаружить и на передней стенке, однако они, как правило, расправляются воздухом.
В большинстве случаев провести эндоскоп в дистальную часть верхней горизонтальной части не трудно, т. к. она по оси является продолжением луковицы. При нагнетании воздуха вход в нее раскрывается, становится возможным обзор и проведение аппарата. Однако в 20% случаев верхняя горизонтальная часть сразу за луковицей резко отклоняется кзади и книзу, вход в нее расположен почти параллельно прибору, за выступающим углом задней стенки кишки. Продвигаемый вперед прибор упирается в переднюю стенку луковицы и образует в ней карман. Преодолеть такое препятствие можно силой тяжести прибора, уложив больного сначала на спину, а затем на правый бок, пальпируя живот с одновременным сгибанием дистального конца эндоскопа.
Слизистая оболочка дистального отдела верхней горизонтальной части светло-розовая и отличается выраженными складками — они циркулярные, высокие, широкие. Этот отдел кишки активно перистальтирует.
Проведение эндоскопа в нижележащие части кишки обычно не вызывает затруднений. При нагнетании воздуха все они хорошо расправляются, просвет их становится округлым и имеет вид изогнутой трубы. Однако продвижение прибора должно осуществляться мягко, без форсирования, под постоянным визуальным контролем. Слизистая оболочка нисходящей части с нежными, невысокими, узкими циркулярными складками. При развернутой подкове двенадцатиперстной кишки на внутренней стенке нисходящей части легко обнаруживается большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров). При крутом угле перехода верхней части в нисходящую даже прибором с боковой оптикой трудно получить прямое изображение большого сосочка двенадцатиперстной кишки и он наблюдается сбоку, а при усиленной перистальтике отыскивается с трудом. Обнаружению его помогает отчетливо видимая на фоне циркулярных складок продольная складка слизистой оболочки, у проксимального конца к-рой располагается большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Расположение и форма сосочка различны. В 62% наблюдений он располагается точно на внутренней стенке, в 38% случаев может быть «мобильным», т. е. при осмотре издали находиться на внутренней стенке, а при продвижении аппарата вперед сосочек смещается. Такая мобильность связана, по-видимому, с деформацией стенки кишки продвигаемым аппаратом. В 9% наблюдений большой сосочек улиткообразной формы, в 41%—полушаровид-ной, в 43%—остроконечной, в 7% — сосочек плохо выражен и представляет собой незначительное утолщение проксимального конца продольной складки слизистой оболочки (цветн. рис. 2—5).
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки отличается от окружающей его слизистой оболочки кишки более яркой розовой окраской. При близком рассмотрении верхушка сосочка своей нежной сетчатостью напоминает слизистую оболочку луковицы двенадцатиперстной кишки. На верхушке сосочка или у его основания с дистальной стороны обнаруживается одно или два точечных отверстия общего желчного и панкреатического протоков. Истечение желчи из общего желчного протока происходит порционно (цветн. рис. 6).
После осмотра нисходящей части прибор осторожно проталкивают в нижнюю горизонтальную часть, затем в короткую восходящую часть и далее в тощую кишку. В нижней горизонтальной части и особенно в ее восходящем отрезке складки слизистой оболочки вновь становятся высокими и широкими (цветн. рис. 7). Переход двенадцатиперстной кишки в тощую определяется по соответствующему изгибу не расправляемой воздухом уплощенности кишки в месте перехода, по высоким складкам слизистой оболочки и по энергичной перистальтике. При извлечении прибора следует повторно тщательно осмотреть все отделы двенадцатиперстной кишки и желудка.
Признаки основных видов патологии. Патол, процессы, локализующиеся в двенадцатиперстной кишке и окружающих органах, диагностируются на основании следующих критериев: 1) морфол, изменений слизистой оболочки кишки; 2) изменения моторной функции; 3) деформации стенок кишки; 4) изменений развернутости подковы двенадцатиперстной кишки; 5) наличия воспалительных и рубцовых изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
6) характера пассажа желчи и панкреатического сока из печеночно-поджелудочной ампулы в двенадцатиперстную кишку.
Обнаружение изъязвлений слизистой оболочки, новообразований, стенозов и других патол, изменений двенадцатиперстной кишки при Д. не представляет особых трудностей (цветн. рис. 8—16). Признаки язв, доброкачественных и злокачественных новообразований аналогичны локализующимся в желудке (см Гастроскопия).
Д. дает объективную диагностику ряда специфических заболеваний двенадцатиперстной кишки.
Признаки острых дуоденитов при Д. могут быть выражены в различной степени.
Поверхностный дуоденит характеризуется наличием зон отека и гиперемии слизистой оболочки, чередующихся с макроскопически не измененными участками; воспаленные и отечные участки несколько возвышаются над неизмененными; на верхушках отечных складок можно наблюдать мелкоточечные внутрислизистые кровоизлияния. При выраженном поверхностном дуодените слизистая оболочка диффузно отечна, ярко-багрового цвета, между складками имеется густая слизь, слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки выглядит пятнистой и как бы застывшей. Для резко выраженного поверхностного дуоденита характерна диффузно отечная, резко гиперемированная слизистая оболочка с множеством внутрислизистых геморрагий и налетом фибрина (цветн. рис. 11). На слизистой оболочке появляются мелкие белесоватые зерна, выступающие над ее поверхностью, иногда образующие значительные поля (зернистый дуоденит). На фоне резкого поверхностного дуоденита нередко выявляются эрозии (эрозивный дуоденит), иногда являющиеся причиной значительных кишечных кровотечений (цветн. рис. 12).
Хронический дуоденит характеризуется появлением на фоне неизмененной слизистой оболочки или острого дуоденита участков атрофии, уплощением складок, истончением и побледнением слизистой оболочки, через к-рую просвечивает густая сеть мелких кровеносных сосудов.
Дивертикулы выявляются довольно легко при расправлении кишки воздухом. Характерным признаком дивертикула является наличие округлого отверстия в стенке, от к-рого радиально расходятся утолщенные складки слизистой оболочки (цветн. рис. 13). Через отверстие (шейку дивертикула) можно осмотреть его полость, к-рая обычно выстлана слизистой оболочкой, напоминающей слизистую оболочку при атрофическом дуодените, выявить патол, изменения (дивертикулит, изъязвления и пр.).
Д. позволяет обнаружить различные заболевания большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Для папиллитов характерны деформация и рубцовые изменения его, резкий отек, набухание, яркая гиперемия слизистой оболочки, налеты фибрина. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки имеет характерный вид полиповидной карциномы или раковой язвы (цветн. рис. 14). Д. делает возможной диагностику доброкачественных опухолей большого сосочка (полипов, карциноидов и др.).
При раке поджелудочной железы имеются косвенные и прямые эндоскопические диагностические признаки. Косвенные признаки возникают при сдавлении различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки опухолью, прямые — при прорастании опухоли в стенку кишки (цветн. рис. 10). К косвенным следует отнести: выбухание стенки кишки в просвет, деформацию стенки, изменение конфигурации и сужение просвета кишки, развернутость подковы кишки. Подобные признаки могут наблюдаться и при воспалительных заболеваниях, но сопоставление этих сведений с клинико-рентгенол. данными позволяет правильно поставить диагноз. В этой стадии заболевания более информативной является ретроградная катетеризация большого сосочка с последующей холангиографией (см.) и панкреатографией (см.). Прямыми признаками рака поджелудочной железы являются грубая деформация стенок, застывший, «безжизненный» рельеф слизистой оболочки с единичными или множественными полиповидными образованиями. Возможно выявление типичной инфильтративной раковой язвы.
При остром панкреатите наблюдается деформация стенок кишки, сочетающаяся со значительными воспалительными явлениями в слизистой оболочке: резко выраженным поверхностным дуоденитом, эрозивным дуоденитом, папиллитом с множественными мелкоточечными и сливными кровоизлияниями в слизистой оболочке.
При острых воспалительных заболеваниях желчных путей (острый холецистит, гнойный холангит) обнаруживают выраженный папиллит, истечение мутной с хлопьями желчи, отсутствие пузырного рефлекса и выделения краски.
Особое значение приобретает Д. в дифференциальной диагностике желтух и причин механической желтухи (рак большого сосочка, рак поджелудочной железы, острый панкреатит, желчнокаменная болезнь и др.). Сочетание осмотра с катетеризацией протоков и ретроградной холангиопанкреатографией дает возможность получить объективные признаки этих заболеваний и точную топическую диагностику болезни.
Коллективный опыт многих исследователей указывает на высокую диагностическую эффективность Д. при определении причин гастродуоденальных кровотечений, при оценке эффективности терапевтического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (динамическое наблюдение за заживлением язв), результатов оперативного лечения, для выявления причин болей и неудовлетворительных результатов после холецистэктомий и наложения билиодигестивных анастомозов (цветн. рис. 15 и 16).
Осложнения
Современные дуоденоскопы, легко принимающие контуры исследуемых органов, обеспечивающие возможность постоянного визуального контроля, высокую степень освещенности и простоту в управлении дистальным концом прибора, сделали эндоскопическое исследование практически безопасным. Такие осложнения, как перфорация пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдаются крайне редко. Осложнения, наблюдающиеся при Д., чаще связаны с анестезией (реакция на препараты дикаинового ряда), с лечебными и диагностическими манипуляциями, проводимыми с помощью фиброскопов (кровотечение после биопсии, полипэктомии, папиллосфинктеротомии; перфорации органов после электрокоагуляции и полипэктомии).
Библиография: Васильев Ю.Б. и др. Ретроградная панкреатохолангиография посредством канюлирования фатерова соска через дуоденоскоп, Клин, мед., т. 50, № 7, с. 36, 1972, библиогр.; Соколов Л. К. Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1975, библиогр.; Hirschowitz В. I. а. о. Demonstration of new gastroscope, the «fiberscope», Gastroenterology, v. 35, p. 50, 1958; Jensen О. M. a. Kristen-s e n E. Routine endoscopic and radiological examination of the duodenum, Endosko-py (Stutt.), y. 6, p. 163, 1974, bibliogr.
В. М. Буянов.