ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЯ

Гемигепатэктомия (греч. hemi- полу + hepar, hepat[os] печень + ectome иссечение, удаление) — один из вариантов резекции печени — удаление анатомически обособленной половины печени. Впервые операцию Гемигепатэктомии произвел Вендель (W. Wendel) в 1911 г. Гемигепатэктомия относится к категории наиболее сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и применяется крайне редко.

Выделение правой и левой половин печени производят соответственно бассейнам правой и левой ветвей воротной вены. Прочие элементы глиссоновой системы печени — ветви печеночной артерии и внутрипеченочные желчные протоки — относительно постоянно сопутствуют ветвям воротной вены. Классическое деление печени на правую и левую доли по серповидной связке и щели круглой связки не соответствует анатомическому делению бассейнов правой и левой ветвей воротной вены. Наибольшее признание получила схема Куино (см. Печень), согласно к-рой в печени различают 5 секторов (или долей) и 8 сегментов. Граница между анатомическими половинами печени проходит вправо от серповидной связки соответственно так наз. линии Рекса—Кантли — от левого края нижней полой вены к середине ложа желчного пузыря.

Анатомические половины печени имеют автономную кавальную систему вен. В толще паренхимы соответственно линии Рекса — Кантли залегает средняя печеночная вена, собирающая кровь от правого околосрединного сектора и IV сегмента левой половины печени.

Показания

Показания: гл. обр. первичные злокачественные опухоли печени, реже альвеолярный эхинококк, поликистоз, множественные абсцессы, травматические повреждения.

При распространенном патологическом процессе может возникнуть необходимость резекции более половины печени. Такие операции называют расширенной гемигепатэктомией. Расширенная правосторонняя Г.— иссечение правой анатомической половины и IV сегмента левой половины печени. Расширенная левосторонняя Гемигепатэктомия может быть выполнена в двух вариантах: 1) иссечение левой половины с V сегментом правой половины печени и 2) иссечение всей левой половины и правого околосрединного сектора. Перед Г. необходимо установление точного нозологического и топического диагноза. Наиболее результативными для уточнения внутриорганной топографии патол, образования являются контрастные методы исследования портальной системы — спленопортография (см.) и трансумбиликальная гепатопортография.

Противопоказания

Противопоказания: общее тяжелое состояние больного и выраженные нарушения функции печени.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка включает коррекцию констатированных биохимических сдвигов, витаминотерапию и подготовку сердечно-сосудистой системы сердечными гликозидами. В предоперационном периоде с помощью биохимических исследований и функциональных проб должны быть оценены компенсаторные возможности непораженной паренхимы печени.

Техника операции

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.

Хирургический доступ при Гемигепатэктомии должен обеспечивать возможность хорошего подхода к воротам печени, нижней полой и печеночным венам. Для левосторонней Г. обычно используют абдоминальные доступы: верхнюю срединную лапаротомию (при необходимости дополненную срединной стернотомией) или комбинированный разрез Брегадзе — параллельно левой реберной дуге с переходом на VIII межреберье справа. Правосторонняя Г. выполняется из торако-френо-абдоминального доступа. В зависимости от высоты стояния правого купола диафрагмы торакотомия (см.) производится по VI, VII или VIII межреберьям, а лапаротомия (см.) — от реберной дуги к пупку. Целесообразно произвести сначала абдоминальную часть разреза и из него осуществить ревизию брюшной полости. В случае операбельности разрез расширяют на грудную стенку.

Существуют три методики обработки сосудов печени при Г.: 1) перевязка в воротах без предварительного рассечения печени; 2) перевязка по мере их обнаружения, с подходом к ним через паренхиму печени в относительно бессосудистых участках (по линии Рекса — Кантли) — так наз. фиссуральный способ; при фиссуральном доступе к сосудам ножка печени временно пережимается; 3) промежуточная техника, объединяющая в себе элементы первых двух.

Хирурги в странах Европы, Америки и в СССР чаще применяют перевязку сосудов и желчных протоков в воротах печени и реже фиссуральный способ.

Хирурги некоторых стран Азии, имеющие наибольший опыт Г.,— Тон Тхат Тунг, Накаяма, Лин (K.Nakayama, Т. Lin) пользуются почти исключительно фиссуральным способом. К преимуществам этого метода они относят ускорение операции, меньшую кровопотери) и возможность безопасной обработки сосудов при многочисленных вариантах их ветвления в воротах. Лин (1960) опубликовал метод операции, заключающийся в пальцевом разделении паренхимы и контроле встречных сосудов. Накаяма (1958) пользуется специальным зажимом, который разрывает паренхиму печени, но задерживается на сосудах.

Правосторонняя гемигепатэктомия

Для мобилизации правой половины печени рассекают правую треугольную, серповидную, печеночно-диафрагмальную и печеночно-почечную связки. Тупо отпрепаровывают внебрюшинное поле печени от диафрагмы. В воротах печени перевязывают правые ветви воротной вены и печеночной артерии, затем правый печеночный проток. Правую ветвь печеночной артерии до перевязки временно пережимают и убеждаются, что она не снабжает левую половину печени.

После окончания воротного этапа операции перевязывают правую верхнюю, правую среднюю и нижнюю вены, правые притоки средней печеночной вены и отдельные мелкие печеночные вены.

После удаления правой доли осуществляют дополнительный гемостаз и холестаз по линии сечения. Для обнаружения мелких желчных протоков вводят р-р метиленового синего в печеночный или общий желчный проток.

Культю печени укрывают большим сальником, связками или лоскутом диафрагмы. Операцию завершают декомпрессией печеночного протока через культю пузырного (если производилась холецистэктомия) или через общий желчный проток по Керу, Вишневскому или Дольотти (см. Желчные протоки, операции). Резиновые дренажи подводят к культе печени и в правую плевральную полость.

Левосторонняя гемигепатэктомия

Операция является технически более простой, т. к. удаляется меньшая по объему и более доступная часть печени.

Мобилизация левой половины печени достигается пересечением малого сальника, левой треугольной и серповидной связок. Перевязывают в воротах левую ветвь воротной вены, левую ветвь печеночной артерии и левый печеночный проток, а из кавальной системы вен — левую печеночную вену и левые ветви средней печеночной вены. При типичных анатомических взаимоотношениях наиболее удобна следующая последовательность перевязки элементов глиссоновой системы: артерия, вена, проток. Печеночные вены перевязывают после окончания воротного этапа операции. При этом ориентируются на левый край нижней полой вены, чтобы не перевязать основной ствол средней печеночной вены, т. к. ее правые притоки относятся к правой половине печени. Обработку линии сечения паренхимы печени и дренирование желчевыводящих путей производят так же, как при правосторонней Г.

Осложнения

Наиболее тяжелыми осложнениями во время Гемигепатэктомии являются кровотечение в результате разрыва стенки нижней полой вены или фибринолиза, воздушная или опухолевая эмболия легочной артерии. Учитывая опасность разрыва нижней полой вены, под нее ниже и выше печени подводят провизорные турникеты. Возникший разрыв ушивают П-образными швами атравматической иглой. Во избежание воздушной эмболии во время обработки печеночных вен больного переводят в положение Тренделенбурга и повышают внутрилегочное давление в процессе искусственной вентиляции легких.

Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение направлено на предупреждение возникновения ограниченного и разлитого желчного перитонита, печеночно-почечной недостаточности, тромбоза притоков и ветвей воротной вены, эмболии легочной артерии, позднего фибринолиза, а также осложнений, возникающих и после других операций на органах брюшной полости. Правосторонняя Г. может осложняться также пневмотораксом, образованием желчно-плевральных и желчно-бронхиальных свищей.

Результаты операции

Послеоперационная летальность после Гемигепатэктомии высокая; она выше при правосторонних Гемигепатэктомиях и несколько ниже при левосторонних. По сборной статистике Бруншвига (G. Brunschwig) с соавт., летальность после Гемигепатэктомии составляет 25—35%. Отдаленные результаты Гемигепатэктомии описаны как единичные наблюдения.

Удаление доли или сегмента печени — см. Печень, операции.

Библиография: Боровков С. А. Операции на печени, М., 1968, библиогр.; Брегадзе И. Л. и Константинов В. М. Альвеолярный Эхинококкоз (альвеококкоз), М., 1963, библиогр.; Тон Тхат Тунг, Хирургия печени, пер. с франц., М., 1967, библиогр.; Шапкин В. С. Резекция печени, М., 1967, библиогр.; Bengmark S. u. a. Physiologie der Leberresektion, Zbl. Chir., S. 1642, 1973; Воurgeon R. et Guntz M. La place de Thepatectomie dans le traitement du kyste hydatique du foie, Rev., Int. Hepat., t. 10, p. 1021, 1960; Brunsсhwig G. Hepatic lobectomy, Amer. J. Surg., v. 97, p. 148, 1959; Couinaud С. Distribution de l’artere hepatique dans le foie, Acta anat. (Basel), t. 22, p. 49, 1954; он же, Le foie, P., 1957; Lin T. Y., Chen K. M. a. Liu T. K. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma, Surgery, v. 48, p. 1048, 1960; Nakayama K. Simplified hepatectomy, Brit. J. Surg., v. 45, p. 645, 1958; Reiffersсhei d M. Chirurgie der Leber, Stuttgart, 1957, Bibliogr.; Sсhweizer O. a. Howland W. S. Anesthetic management during total hepatic lobectomy, Surg. Gynec. Obstet., v. 110, p. 61,1960.

И. А. Косаченко.