ГЕМОХРОМАТОЗ

ГЕМОХРОМАТОЗ (греч. haima кровь + chroma, chromat[os] цвет + osis; син.: пигментный цирроз, бронзовый диабет, сидерофилия, Труазье—Ано—Шоффара синдром)— наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в, кишечнике железа и накоплением его в ткадях и органах с развитием в них органических изменений.

Этиология

Г. представлен как доминантно, так и рецессивно наследуемыми формами, В последнем случае имеет место раннее развитие заболевания. Приобретенные формы болезни неизвестны. Клинически обычно болезнь проявляется f мужчин. Редкость Г. у женщин объясняется, по-видимому, физиол, потерей железа при менструациях; единичные случаи заболевания у женщин наблюдались при нарушениях менструального цикла и в период менопаузы.

Патологическая анатомия

При общем осмотре трупа выявляются истощение, буроваторжавая окраска внутренних органов и резкое их уплотнение. Основной признак гемохроматоза — патологическая пигментация тканей и органов, в основном печени, кожных покровов, поджелудочной железы, лимф, узлов, а также надпочечников, селезенки, сердца, щитовидной железы. Нередко пигментированы слизистые оболочки пищеварительного тракта. Обычно наблюдается атрофия надпочечников и половых желез.

Наиболее частыми при Г. являются изменения печени, поджелудочной железы (цветн. рис. 5 и 6), лимф, узлов и кожи. Макроскопически печень увеличена (вес ее достигает 3000 г), плотной консистенции, мелкозернистая. Ткань ее на разрезе ржавого цвета с буроватым оттенком. Поджелудочная железа плотная, серо-коричневатого цвета, лимф, узлы (преимущественно перипортальные, брыжеечные, забрюшинные) увеличены в 3—4 раза, плотные, пигментированы.

При микроскопическом исследовании в цитоплазме клеток пораженных органов отмечаются отложения большого количества золотисто-бурого пигмента, дистрофия (зернистая и вакуольная), некробиоз, некроз, приводящие к гибели клеток с последующим развитием заместительного фиброза. Основную массу пигмента составляет гемосидерин, содержащий трехвалентное железо, определяемый с помощью гистохим, реакции Перльса (см. Перльса способ). Кроме того, установлено, что в состав пигмента входят гемофусцин, тождественный пигменту изнашивания — липофусцину (см.), и представитель тирозиновой группы— меланин (см.). Последние два пигмента железа не содержат. В гепатоцитах, ацинарных и островковых клетках поджелудочной железы, в мышечных клетках сердца, в красной пульпе селезенки, в ретикулоэндотелии лимф, узлов, в клетках пучковой зоны коры надпочечников и з строме описанных органов отмечаются диффузное и глыбчатое отложения пигмента.

Патол, процессы, развивающиеся в сердце при Г., квалифицируются как «дегенеративное ржавение», «сидерокардиоз», пигментный миокардит (И. В. Давыдовский). Отложения гемосидерина в мышечных клетках сердца наблюдаются в 80—100% случаев. Скопление пигмента приводит к деструкции митохондрий и миофибрилл, что в последующем приводит к гибели клеток. Попытки экспериментального моделирования гемохроматоза с последующим биохим. и электронномикроскопическим изучением процесса не внесли ясности в морфогенез.

Патогенез

Патогенез гемохроматоза изучен довольно детально, хотя остаются невыясненными молекулярные аспекты генетических нарушений у больного, приводящих к повышенному всасыванию железа. Запас железа в организме при этом заболевании становится в 30—100 раз больше, чем в норме, и резко возрастает содержание лабильной фракции железа в костном мозге. Следует отметить, что степень включения железа в гемоглобин и срок жизни эритроцитов остаются без изменений.

Процессы пигментации и атрофии паренхиматозных элементов органов связаны с нарушением внутриклеточного обмена, характеризующимся уменьшением количества мукополисахаридов и РНК в клетках внутренних органов. По-видимому, немалую патогенетическую роль играют нарушения функций печени и белковая недостаточность. В строме органов нередко отмечается новообразование аргирофильных волокон с последующей коллагенизацией их, что способствует прогрессированию склеротических изменений и развитию цирроза органов с прогрессирующей недостаточностью их функции (сахарный диабет при поражении поджелудочной железы, недостаточность кровообращения при поражении миокарда и т. д.).

Клиническая картина

Болеют почти исключительно мужчины, чаще в возрасте 35—60 лет. Классические признаки болезни: цирроз печени (см.), сахарный диабет (см. Диабет сахарный), пигментация кожи, боли в животе. Часто наблюдаются гипогенитализм с феминизацией мужчин, повреждения миокарда. Заболевание начинает проявляться увеличением печени, слабостью. Позднее присоединяются сахарный диабет и потемнение кожи. Однако классическая триада гемохроматоза встречается редко и наблюдается обычно в заключительной фазе заболевания. В связи с тем, что последовательность развития симптомов в начальном периоде болезни бывает различной, Г. А. Даштаянц (4954) выделил следующие клин. варианты: моносимптомную форму, различные комбинации двух симптомов болезни и так наз. классическую форму с характерной триадой. Чаще всего болезнь начинается с развития цирроза печени или с появления пигментации кожи. Наиболее поздним и непостоянным проявлением заболевания является сахарный диабет, который наблюдается в начальных стадиях болезни лишь у 25% больных, а в поздних У 70%.

Кожа у больных грифельно-серого или бурого цвета за счет отложения гемосидерина и в связи с нарушением функции надпочечников — меланина. Наиболее пигментированы открытые части тела, подмышечные впадины, наружные половые органы, старые рубцы. В части случаев пигментные пятна обнаруживаются и на слизистой оболочке ротовой полости. Желтуха бывает редко и выражена незначительно. Возможно отсутствие волос на лице и туловище, гинекомастия (см.). Печень увеличена, плотная, часто болезненная.

Признаки печеночной недостаточности появляются обычно в терминальной стадии болезни. Портальная гипертония с расширением вен пищевода встречается редко. Селезенка умеренно увеличена в 1/3 случаев. Нередко наблюдается поражение миокарда, проявляющееся увеличением сердца, нарушением его ритма (мерцательная аритмия), изменением ЭКГ (низкий вольтаж, снижение зубца Т) и, наконец, декомпенсацией, обусловленной накоплением железа в миокарде и развитием субэндокардиальной фиброза (у 10— 15% больных). При развитии сахарного диабета в поздних стадиях болезни внешнесекреторная функция поджелудочной железы нарушена незначительно. Иногда развивается недостаточность надпочечников. У некоторых больных отмечаются периферические невриты. При лабораторных исследованиях выявляют повышение уровня сывороточного железа, диспротеинемию, гипер-гликемию.

Течение болезни обычно медленное с последовательным появлением отдельных симптомов на протяжении ряда лет. У молодых лиц (рецессивно наследуемая форма болезни) наблюдается быстро прогрессирующее течение с ранним поражением сердца, симптомами гипогенитализма (см. Гипогонадизм) и пигментацией кожи. В терминальной стадии болезни нередко развиваются сердечная недостаточность, асцит, тромбозы сосудов печени и селезенки, наблюдаются печеночная кома, кровотечения из вен пищевода.

Диагноз

Диагноз гемохроматоза при клинической картине с классической триадой не представляет особых трудностей. С целью ранней диагностики используют цитол. методы исследования, включающие биопсию печени, кожи, слизистой оболочки желудка. Отложение большого количества гемосидерина в гепатоцитах, картина портального цирроза, скопление меланина в базальном слое кожи в сочетании с отложением гемосидерина в базальных мембранах и клетках потовых желез патогномоничны для гемохроматоза. Из биохим. методов диагностики наиболее информативно определение уровня сывороточного железа. Для гемохроматоза характерно значительное повышение железа в сыворотке крови (до 300—400 мкг%). Наблюдается также повышение содержания бета-глобулинов, положительная тимоловая проба, гипергликемия. Важное диагностическое значение имеет десфераловый тест — резко повышенное выделение железа с мочой после нагрузки десфералом (см. Гемосидероз, десфераловая проба).

Лечение

Наилучшим датогенетическим средством лечения при Г. является десферал — препарат, способствующий выведению железа из организма и предупреждающий развитие цирротического процесса в печени. Его вводят внутримышечно 1—2 раза в день в суточной дозе 500—1000 мг курсами по 2—2,5 мес. 3—4 раза в год в течение нескольких лет. В комплексной терапии используют инсулин, витамины. Некоторый эффект достигается и с помощью систематических кровопусканий (по 500 мл еженедельно), приводящих к удалению железа из организма. При этом одновременно назначается богатая белком диета.

Для предупреждения гипоальбуминемии после кровопусканий производится обратное введение плазмы или введение альбумина.

Лечение больных с сахарным диабетом, нарушениями функций сердца, печени и эндокринной системы проводят обычными принятыми методами. При недостаточности надпочечников назначают гормональные препараты.

Прогноз

Прогноз существенно улучшился в связи с применением десферала, но он становится серьезным при позднем распознавании заболевания, при тяжелом поражении печени, миокарда, «поджелудочной железы. Наиболее частые причины смерти — печеночная и сердечная недостаточность, интеркуррентные заболевания.

Гемохроматоз у детей

Имеются латентные формы без видимых проявлений болезни у детей и формы с тяжелыми клин, симптомами. Болезнь медленно прогрессирует в течение многих лет. Наиболее рано появляются изменения кожи — серая или бурая пигментация ее, особенно на открытых местах тела. У некоторых больных детей пигментация появляется в конце первого года жизни. При поражении печеночных клеток печень увеличивается и приобретает значительную плотность (пигментный цирроз печени). Фиброз поджелудочной железы приводит к сахарному диабету с обычной клин, картиной. Нередко тяжело поражается миокард — сердце увеличивается в поперечнике, расширяются его полости, появляется систолический шум у верхушки. Сердечная недостаточность приводит к еще большему увеличению печени и появлению периферических отеков. Поражение эндокринной системы проявляется гипоплазией половых желез, инфантилизмом. У детей некоторые симптомы могут отсутствовать. Сахарного диабета не бывает у 20% больных, а кожная пигментация отсутствует у 15%. Содержание железа в сыворотке крови значительно увеличено. Увеличение сывороточного железа, но в меньшей степени, наблюдается у некоторых детей, родители которых больны Г. При раннем лечении десфералом отдаленный прогноз может улучшиться.

См. также Гемосидероз, Пигментный обмен (патология).

Библиография: Бойкова Н. В. К вопросу о гемохроматозе, Арх. патол., т. 29, № 7, с. 70, 1967, библиогр.; Даштаянц Г. А. К клинике и цитологической диагностике гемохроматоза, Клин, мед., т. 32, № 2, с. 62, 1954, библиогр.; М а к о л-к и н В. И. и д р. К вопросу о поражении сердца при гемохроматозе, Тер. арх., т. 42, № 7, с. 93, 1970; Малкина М. Г. и О д и н о к о в а В. А. К патогенезу гемохроматоза, Клин. Мед., т. 46, № 4, с. 136, 1968, библиогр.; H e с в е-т о в А. М. и Голочевская В. С. К патогенезу гемохроматоза, Арх. патол., т. 28, № 1, с. 75, 1966, библиогр.; Основы гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, с. 379, Рига, 1975; Подымова С. Д. Хронический гепатит, с. 186, М., 1975; Papa foti s G. H6mochromatose, infanti lisme et insuffisance cardiaque, Presse m£d., p. 1486, 1959, bibliogr.; Perkins K. W. a. o. Idiopathic haemo-chromatosis in children, Amer. J. Med., v. 39, p. 118, 1965, bibliogr.

K. М. Абдулкадыров; А. М. Абезгауз (пед.), A. E. Подольский (пат. ан.).