ГИДРОТУБАЦИЯ

ГИДРОТУБАЦИЯ (греч. hydor вода + лат. tuba труба) — метод диагностики и лечения непроходимости маточных труб путем введения через полость матки в трубы изотонического р-ра хлорида натрия или лекарственных смесей. Г. впервые предложена Кери (W. Н. Сагу) в 1914 г. для диагностики проходимости маточных труб. Широкое применение с леч. целью Г. нашла только в 50-х годах 20 в. По простоте и безопасности Г. имеет преимущество перед пертубацией (см.) и гистеросальпингографией (см. Метросальпингография), т. к. практически исключает осложнения воспалительного характера, газовую и жировую эмболию.

Показания

Показаниями для Г. являются частичная или полная непроходимость маточных труб, перитонеальное бесплодие (см.) и необходимость динамического наблюдения за восстановлением проходимости маточных труб.

Аппараты для гидротубации

Аппараты для гидротубации предназначены для введения в полость матки и труб жидкостей под определенным контролируемым давлением. Аппараты различаются способами герметизации полости матки, создания давления и его регистрации. В ряде аппаратов герметизация полости матки достигается при помощи жесткого зонда с коническим наконечником, вводимого в канал шейки матки. Шейка матки при этом удерживается перекрещенными пулевыми щипцами. Недостаток этого способа — Травматизация шейки матки пулевыми щипцами.

В некоторых зарубежных аппаратах и в отечественном аппарате для гистеросальпингографии жесткий наконечник прижимается к шейке матки за счет разрежения, создаваемого с помощью вакуум-насоса в конической насадке, охватывающей шейку. Недостатком такого герметизирующего устройства является то, что при деформированной шейке матки нагнетаемая жидкость может засасываться в насадку.

Лучшим решением является предложенный H. Н. Бражниковым в 1964 г. само держащийся наконечник, представляющий собой трубчатый резиновый зонд (рис. 1), на конце к-рого имеется раздувающаяся манжета. Зонд вводят без применения пулевых щипцов в канал шейки матки, не заходя за перешеек матки. После раздувания манжеты зонд прочно удерживается в канале, надежно герметизируя его. Шейка матки при этом не травмируется.

Давление нагнетаемой в полость матки жидкости создается или воздействием на шток шприца вручную, или механически, или сжатым воздухом.

Аппараты для Г. могут применяться для пертубации (см.). В этом случае не используются дополнительные устройства для подачи жидкости.

С. А. Ягупов в 1945 г. предложил повышать давление в полости матки ступенчато, с остановками. Это позволяет создать эффект «привыкания» организма к повышенному давлению и исключает возникновение болевого спазма матки и ее труб. Разница давления между ступенями должна быть порядка 30 мм рт. ст. Так как вручную создать ступенчатое давление в полости матки сложно, разработаны аппараты, в которых этот процесс осуществляется автоматически. Внешний вид такого аппарата завода «Красногвардеец» приведен на рисунке 2.

В аппарате использованы принципы пневмоавтоматики. Сжатый воздух обеспечивает рост давления в системе. Остановка на ступенях и нарастание давления осуществляется автоматически. Давление плавно возрастает до 30 мм рт. ст., затем рост давления прекращается (происходит остановка на первой ступени). Через определенное время давление опять начинает нарастать с первоначальной скоростью до 60 мм рт. ст., после чего происходит остановка на второй ступени. Далее процесс повторяется в указанной последовательности. Для предотвращения разрыва труб аппарат снабжен предохранительным устройством, исключающим подъем давления в полости матки выше 200 мм рт. ст. Схема аппарата позволяет врачу изменять скорость повышения давления и время выдержки на ступени, а также останавливать процесс на любом уровне. Автоматически происходит отключение аппарата в конце цикла. Регистрация (запись) уровня давления ведется на диаграммной ленте шириной 100 мм.

Для диагностической Г. может быть использован также маточный шприц Брауна с приспособлением для герметизации канала шейки матки (в виде конической пробки).

Подготовка больной

Г. можно проводить в амбулаторных условиях и в стационаре только после тщательного отбора больных с учетом противопоказаний как со стороны половых органов больной, так и со стороны ее общего состояния при первой и второй степени чистоты влагалищной флоры (см. Влагалище, методы исследования).

Г. производят на гинекологическом кресле в обычном процедурном гинекологическом кабинете. Процедура проводится не ранее чем через три дня после окончания менструации и примерно за два дня до вероятной овуляции (т. е. до 12—14-го дня менструального цикла). В день проведения Г. необходимо опорожнить кишечник, а перед самой процедурой — мочевой пузырь. Наружные половые органы обрабатывают спиртом и йодом.

Подготовка аппарата к работе

В целях предупреждения перитонита все детали аппарата, соприкасающиеся с половыми путями (кроме маточных зондов), стерилизуют автоклавированием или кипячением. Маточные зонды стерилизуют в 6% р-ре перекиси водорода. Влагалищное зеркало, наконечник и р-ры подогревают. 100 мл теплого стерильного изотонического р-ра хлорида натрия наливают в градуированный сосуд аппарата и герметично закрывают крышкой.

В крышке аппарата имеются два штуцера: к одному присоединяют гибкую трубку от него, а к другому — трубку с пустотелым поршнем. На канюлю шприца надевают кран в закрытом положении. В шприц вводят лекарственную жидкость, вставляют поршень, крышку и запирают их защелкой. Поднимают шприц краном вверх выше уровня жидкости в банке, включают аппарат, приоткрывают кран и выпускают воздух из системы.

При появлении жидкости закрывают кран, выключают аппарат, закрепляют шприц на стойке и обворачивают грелкой с горячей водой. Штуцер крана протирают спиртом и прикрывают стерильной салфеткой. Вставляют направляющую спицу в маточный зонд.

Проведение гидротубации

Шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и обрабатывают спиртом. Вводят зонд в канал шейки матки.

С помощью обычного шприца раздувают рабочую манжетку зонда. Контроль ведется по наружной манжетке. Трубку зонда пережимают зажимом. Вынимают спицу. С помощью шприца отсасывают воздух из зонда и полости матки. Присоединяют зонд к крану и открывают последний. Включают аппарат и начинают процедуру. Давление в полости матки поднимается постепенно, ступенеобразно (всего шесть последовательных ступеней) и фиксируется на ленте самописца. Во время Г. врач наблюдает за общим состоянием и субъективными ощущениями пациентки. В случае возникновения болей повышение давления прекращают. При продолжающейся болезненности прекращают процедуру. По окончании процедуры снимают зажим и выпускают воздух из манжетки зонда, после чего зонд удаляют из половых путей. После процедуры больная остается под наблюдением врача в течение 1—2 час.

При полной проходимости маточных труб на ленте самописца отмечается падение давления в системе по достижении 60—70 мм рт. ст., наступающее в результате прохождения жидкости в брюшную полость. При частичной непроходимости труб падение давления в системе наступает при более высоких цифрах. При полной непроходимости маточных труб падения давления не происходит. Уровень непроходимости труб можно определить по колебаниям давления в системе. При непроходимости в истмических отделах маточных труб колебания давления не отмечается. При непроходимости в ампулярных отделах могут наблюдаться ритмичные незначительные колебания давления в системе, возникающие в результате перистальтики труб. При растяжении маточных труб отмечается незначительное постепенное падение давления. При этом могут появиться боли внизу живота.

Диагностическая гидротубация проводится с помощью маточного шприца Брауна, при этом следует использовать диагностические тесты, характеризующие четыре степени проходимости труб. 1. Полная проходимость маточных труб. Р-р из шприца поступает легко и после удаления наконечника из канала шейки матки не вытекает. Такое состояние обозначается знаком плюс (+). 2. Трубы непроходимы в перешеечном отделе. Первая порция р-ра (2—3 мл) поступает сравнительно свободно, затем поступление жидкости приостанавливается и появляется так наз. рефлюкс — при ослаблении давления на поршень жидкость выталкивается обратно. После извлечения канюли ок. 2—3 мл жидкости изливается на зеркало. Такое состояние обозначается знаком минус(—). 3. Трубы непроходимы в ампулярных отделах. Рефлюкс появляется в конце вливания, после введения 4—5 мл жидкости. Введение жидкости сопровождается небольшими болями в паховых областях. Нередко жидкость из труб поступает во влагалище через несколько минут или часов после введения— феномен hydrops tubae. Такое состояние обозначается также знаком минус (-). 4. Трубы частично проходимы. Поступление жидкости при этом происходит очень медленно. Поршень продвигается с затруднением. При ослаблении давления может появиться слабо выраженный и быстро проходящий рефлюкс. Такое состояние обозначается плюс—минус (±).

Предложены также различные модификации диагностической Г. с применением красящих веществ и ПАСК. Наиболее широкое применение получила проба Спека с фенолсульфофталеином. При проходимости маточных труб 0,06% р-р фенолсульфофталеина, введенный в матку, через 30—60 мин. выводится с мочой. При добавлении к моче нескольких капель 10% р-ра NaOH она окрашивается в красный цвет. Сходными являются проба с 0,3% р-ром индигокармина, который окрашивает мочу в зеленоватый цвет [Абурел (E. A. Aburel) с соавт., 1957], проба с метиленовым синим и антибиотиками (П. П. Пащенко, 1963). Проба с р-ром ПАСК — через 1—2 часа ПАСК определяется в моче титрованием [Порадовский (К. Poradovsky), 1958].

Лечебная гидротубация проводится в межменструальном периоде, чаще по 5—6 процедур через 1—2—3 дня каждая в течение 1—5 менструальных циклов.

Лечение можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. При правильном отборе больных со строгим учетом противопоказаний метод безопасен. Леч. действие Г. основано на механическом (способствует разъединению спаек) и лекарственном воздействии на маточные трубы и брюшину малого таза.

Лекарственная смесь растворяется в 0,25% р-ре новокаина или изотоническом р-ре хлорида натрия. Количество р-ра 10—100 мл.

Для Г. применяются разнообразные лекарственные вещества в различных дозировках, в сочетании друг с другом или отдельно. Из антибактериальных препаратов применяют пенициллин, стрептомицин, отдавая предпочтение последнему, который обладает более широким спектром действия и не вызывает слипчивого процесса. К антибиотикам добавляют препараты гиалуронидазного действия (лидазу, гиалуронидазу), способствующие рассасыванию спаек и рубцов. С успехом применяют кортикостероиды (гидрокортизон, кортизон, преднизолон), которые обладают выраженными противовоспалительным и противоаллергическим свойствами. Применяют протеолитические ферменты поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, химопсин), леч. эффект которых основан на противовоспалительном, антимикробном, протеолитическом действии. При местном воздействии они способствуют рассасыванию некротизированной ткани и фибринозных наложений, разжижают вязкий секрет, экссудаты.

Некоторые авторы проводят леч. Г. в комплексе с диатермией, электрофорезом, ультразвуком, гинекологическим массажем.

Противопоказания — острые воспалительные процессы в гениталиях, острые общие инфекционные процессы и тяжелые экстрагенитальные заболевания.

Библиография: Вихляева и др. Принципы консервативного лечения больных трубным бесплодием, Акуш, и гинек., № 6, с. 25, 1972; Мацуев А. И. К методике монометрической гидротубации, там же, № 2, с. 78, 1967; Пуговишникова М. А. и Прилепская А. А. Значение гидротубации в восстановлении проходимости труб, там же, № 1, с. 31, 1963; Шульмейстер А. Г. и др. О создании аппаратуры для диагностики и лечения женского бесплодия, Мед. техника, № 4, с. 12, 1973.

Л. П. Бакулева; А. Г. Шульмейстер (техн.).