ГЛАЗНОЕ ДНО • Med-of-Rita

ГЛАЗНОЕ ДНО (fundus oculi) — видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока: диск зрительного нерва, сетчатка с центральной артерией и центральной веной и сосудистая оболочка.

Рис. 2. Нормальное с равномерной окраской глазное дно правого глаза: 1 — диск зрительного нерва; 2 — воронка зрительного нерва с центральными сосудами сетчатки; 3 — нижняя носовая артериола; 4 —нижняя носовая венула; 5 — нижняя височная венула; 6 — нижняя височная артериола; 7 — желтое пятно с макулярным рефлексом; 8— верхняя височная артериола; 9 — верхняя височная венула; 10 — верхняя носовая артериола; 11 — верхняя носовая венула.

При офтальмоскопии (см.) с обычным источником света (электролампа) глазное дно (цветн. рис. 2) имеет красный цвет, который слагается из сочетания трех компонентов: темно-коричневого, обусловленного ретинальным пигментом, превалирующего красного (от крови в сосудистой оболочке) и белого (от просвечивания склеры). Интенсивность окраски Г. д. в основном зависит от количества ретинального и хориоидального пигмента. У людей с большим количеством ретинального (в сетчатке) и хориоидального (в сосудистой оболочке) пигмента цвет Г. д. более темный и равномерно красный, т. к. глубже лежащие сосуды сосудистой оболочки не просвечивают. При незначительном количестве ретинального и большом хориоидального пигмента Г. д. имеет неравномерную окраску вследствие просвечивания на отдельных участках сосудистой оболочки; такое Г. д. носит название паркетного (fundus tabulatus; цветн. рис. 3). Пигментация дна глаза к периферии часто уменьшается и Г. д. имеет более светлую окраску.

В нижней части дно, как правило, окрашено светлее, чем в верхней.

Рис. 3. Нормальное глазное дно с большим количеством пигмента (паркетное). Рис. 4. Нормальное глазное дно с малым количеством пигмента (альбинотическое). Рис. 5. Нормальное глазное дно при офтальмоскопии в бескрасном свете.

Малое количество пигмента в эпителии сетчатки и в сосудистой оболочке обусловливает бледно-красный фон, иногда с желтым оттенком (цветн. рис. 4); сосуды сосудистой оболочки хорошо просвечивают в виде оранжево-красных полосок, соединяющихся в густую сеть. В области экватора глаза выделяются вортикозные (водоворотные) вены, имеющие вид широких розовых полос, ампул, в которые соединяются более узкие вены сосудистой оболочки. Сосуды сосудистой оболочки лучше всего видны у альбиносов.

На красном фоне Г. д. выделяются диск зрительного нерва (discus n. optici), желтое пятно (s. macula lutea) и сосуды сетчатки. Офтальмоскопия не дает возможности одновременно наблюдать картину всего Г. д., поэтому вначале осматривают диск зрительного нерва, затем центральную часть дна с желтым пятном и, наконец, периферию сетчатки.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета в виде ясно очерченного круга или овала четко выделяется на Г. д. Окраска его слагается из трех элементов: блестящесероватого цвета волоконец зрительного нерва, белого цвета соединительнотканных волокон решетчатой пластинки склеры (lamina cribrosa) и красного цвета сосудов. Сочетание этих элементов и составляет бледно-розовую окраску диска, к-рая в зависимости от индивидуальных колебаний этих элементов может давать незначительные физиол, вариации. Вследствие неравномерного распределения нервных волокон и сосудов цвет диска на различных участках неодинаков. В наружной половине диска слой нервных волокон тоньше и количество сосудов меньше, в связи с чем она представляется более бледной по сравнению с внутренней розовой половиной; часто на диске отмечаются сероватые точки вследствие просвечивания отверстий решетчатой пластинки. Диск зрительного нерва находится на одном уровне с окружающей его сетчаткой. В самом центре диска в месте выхода сосудов почти всегда отмечается углубление, так наз. сосудистая воронка, на дне к-рой просвечивает белая ткань решетчатой пластинки. Иногда в височной половине диска имеется чашеобразное углубление белого цвета — так наз. физиологическое углубление диска (экскавация). В отличие от патол, углубления оно занимает только часть диска, не доходя до края его, и т. о., между краем диска и физиол, углублением всегда имеется полоска бледно-розового цвета. Границы диска четкие, причем височная сторона выделяется более резко, чем носовая, т. к. в сторону желтого пятна идет более тонкий и более просвечивающий слой нервных волокон (папилло-макулярный пучок). Нередко диск окружен узким белым серпом или кольцом (склеральное кольцо), что обусловлено просвечивающей здесь склерой. К склеральному кольцу часто прилежит тонкий черный ободок, охватывающий весь диск или часть его,— хориоидальное кольцо. Оно представляет собой сильно пигментированный и просвечивающий через прозрачную ткань сетчатки край отверстия в сосудистой оболочке.

Диаметр диска зрительного нерва равен приблизительно 1,5 мм (с колебаниями от 1,25 до 1,7 мм). Видимые же его размеры, как и размеры других элементов Г. д., значительно больше и зависят от метода офтальмоскопии, от лупы, с к-рой производится исследование, а также от рефракции исследуемого глаза. Диаметр диска зрительного нерва, как величина приблизительно постоянная, используется для измерения пространственных отношений на Г. д.

Из центра диска зрительного нерва или немного кнутри от него выходит центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) в сопровождении соответствующей вены (v. centralis retinae), расположенной кнаружи от артерии. Артерия и вена делятся на две главные ветви, идущие вверх и вниз и разделяющие диск на внутреннюю и наружную половины. Нередко артерия делится еще в стволе зрительного нерва, за глазным яблоком, и в этих случаях верхняя и нижняя ветви ее появляются на Г. д. раздельно. В свою очередь верхние и нижние артерии и вены на диске или недалеко от него делятся на артериолы и венулы, из которых одни направляются в верхнюю и нижнюю части височной (наружной) стороны Г. д. (arteriola et venula temporales sup. et inf.), а другие — в верхнюю и нижнюю части носовой (внутренней) стороны (arteriola et venula nasales sup. et inf.). В дальнейшем сосуды древовидно ветвятся, распространяясь по всему Г. д. К желтому пятну подходят отдельные сосуды, выходящие от артерии на диске зрительного нерва, и мелкие боковые ветви, идущие от более крупных височных верхних и нижних артериол и венул; они оканчиваются, не доходя до желтого пятна. Изредка между диском и желтым пятном видны веточки сосудов (так наз. цилиоретинальные сосуды), которые выходят у височной границы диска; они берут начало не из центральной артерии сетчатки, а из задних коротких ресничных артерий, из сосудистого круга зрительного нерва (кольца Цинна), и направляются к желтому пятну.

Артериолы и венулы сетчатки легко отличаются друг от друга: артерии — более тонкие и более светло-красные стволики, вены толще, темнее и извилистее. Артериолы между собой не перекрещиваются; перекрест наблюдается лишь между артериолами и венулами. На месте перекреста, если артериола находится впереди венулы, последняя просвечивает сквозь прозрачную стенку артериолы. Соотношение калибра артериол и венул сетчатки определяется как 2:3. На сосудах сетчатки видны серебристо-белые полосы светового рефлекса (блестящие узкие линии, возникающие вследствие отражения света от столба крови, протекающей в сосуде). На артериолах они шире и имеют непрерывный характер, на венулах — прерывистый. На диске зрительного нерва здорового глаза довольно часто отмечается пульсация вены. В артерии пульсация наблюдается лишь как патол, явление при недостаточности аортальных клапанов или при глаукоме в тех случаях, когда диастолическое давление в центральной артерии сетчатки ниже внутриглазного. Пульсацию артерии можно вызвать искусственно, надавливая на глазное яблоко (см. Офтальмодинамометрия).

Чрезвычайно важным участком сетчатки, обладающим функцией центрального зрения (наиболее высокого зрения в сетчатке), является желтое пятно (s. macula lutea) с центральной ямкой (fovea centralis). Желтое пятно расположено кнаружи приблизительно на 2 диаметра диска от его височной границы; центр его немного ниже горизонтальной линии, проходящей через середину диска. Желтое пятно выделяется более темным цветом; оно имеет форму горизонтально расположенного овала, по краю к-рого часто, особенно в молодом возрасте, отмечается серебристобелая дуга или кольцо — макулярный рефлекс. Этот световой рефлекс возникает благодаря утолщению сетчатки в виде валика вокруг желтого пятна. В центре желтого пятна просматривается более темное круглое пятнышко — ямочка (foveola) с блестящей точкой в середине. У людей пожилого возраста желтое пятно выделяется менее четко, при этом световые рефлексы обычно слабо выражены или совсем отсутствуют; о положении его в этом случае судят по более темной окраске и отсутствию сосудов.

При обычной офтальмоскопии желтый цвет пятна неразличим на красном фоне Г. д.; его можно видеть лишь при офтальмоскопии в бескрасном свете, предложенной Фогтом (A. Vogt, 1913). Этот метод используют для исследования сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании с источником света, лишенным с помощью сине-зеленого светофильтра красных лучей, Г. д. представляется окрашенным в зелено-голубой цвет, сосуды сетчатки кажутся почти черными, желтое пятно лимонно-желтым и в нем можно обнаружить тонкие сосудистые ветви, невидимые при обычной офтальмоскопии (цветн. рис. 5), т. к. коротковолновые лучи отражаются в основном от поверхности сетчатки. Диммер (F. Dimmer) установил, что желтый цвет зависит от пигмента, находящегося в сетчатке в области желтого пятна. Кроме бескрасного, для офтальмоскопии применяется различно окрашенный с помощью светофильтров свет.

В 1960 г. разработан комплексный метод исследования Г. д. светом различного спектрального состава, включающий сравнительную офтальмоскопию в синем, желтом, красном, бескрасном, желто-зеленом и пурпурном свете (см. Офтальмоскопия).

При исследовании Г. д. в бескрасном и желто-зеленом свете можно видеть ход и распределение нервных волокон сетчатки. Эти волокна в виде белых полосок начинаются от диска, перегибаются через его край и расходятся веерообразно. Около диска волокна грубее и яснее выражены, чем на периферии. Часть из них следует направлению крупных сосудов и достигает периферии, часть направляется к желтому пятну, образуя папилломакулярный пучок. У желтого пятна некоторые волокна круто загибаются, принимают вертикальное направление и, окаймляя желтое пятно с височной стороны, теряются в нем. Волокна, идущие от диска вверх и вниз, не участвуют в образовании папилломакулярного пучка; они загибаются и перекрещиваются под тупым углом, а отчасти, не перекрещиваясь, идут к периферии. Циркулирующую в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки кровь позволяет определять флюоресцентная ангиография (см.). С ее помощью можно уточнить причины недостаточности кровообращения в сосудах сетчатки (обтурация, спазм), выявить неразличимые при офтальмоскопии патол, процессы в желтом пятне и зрительном нерве, дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы, ранние изменения сосудов при диабете.

Периферическая граница Г. д. соответствует зубчатой линии (ora serrata); она имеет более темную окраску и бывает видна при расширенном зрачке и максимальном отклонении глаза в соответствующую сторону. Периферия Г. д. лучше видна при применении специального метода исследования, заключающегося в локальном вдавлении глазного яблока и наблюдении с помощью щелевой лампы (см.) через гониоскоп с соответствующим зеркалом (см. Гониоскопия).

Патологические изменения Г. д. обусловлены поражением зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек глаза, а также пограничной мембраны стекловидного тела.

Офтальмоскопически при поражении зрительного нерва различают изменения, сопровождающиеся гиперемией и отеком диска зрительного нерва — застойный сосок, ишемический отек диска, псевдозастойный сосок (см. Застойный сосок), неврит; атрофические изменения (первичная и вторичная атрофия зрительного нерва), опухоли диска зрительного нерва и аномалии развития (см. Зрительный нерв). В ряде случаев изменения выявляются офтальмоскопически лишь тогда, когда процесс, начавшись где-либо в зрительном нерве за глазом, доходит до диска (ретробульбарный неврит, нисходящая атрофия).

Патол, изменения в сетчатке офтальмоскопически характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченных белых очагов, кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов. В основе этих изменений лежат воспалительные (см. Ретинит), циркуляторно-обменные (см. Ретинопатия), дистрофические процессы, нарушения циркуляции крови и аномалии развития (см. Сетчатка).

Изменения сосудистой оболочки, видимые при офтальмоскопии, являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротических процессов, новообразований и аномалий развития. В большинстве случаев воспалительные процессы сосудистой оболочки носят очаговый характер (см. Хориоидит). При этом вовлекается в процесс пигментный эпителий сетчатки, вследствие чего в области патол, изменений появляется скопление глыбок пигмента. Постепенно на месте воспалительных очагов возникают атрофические изменения, которые и являются основным офтальмоскопическим признаком поражения сосудистой оболочки. Некоторые изменения Г. д., напр, вы-стояние диска при застойном соске, крапчатый рефлекс на артериях при диабетической ангиопатии сетчатки, лучше выявляются при офтальмохромоскопии. Микроаневризмы при диабетической ангиопатии сетчатки хорошо выявляются при флюоресцентной ангиографии.

Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Иллюстрации к таблице

Рис. 6 — 10. Патологические изменения глазного дна. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 11 — 26. Рис. 11. Начальный застойный сосок (стрелкой указан дуговой околососковый световой рефлекс). Рис. 12. Выраженный застойный сосок, у верхнего края его кровоизлияние (указано стрелкой). Рис. 13. Псевдозастойный сосок на почве друз (указаны стрелками). Рис. 14. Псевдозастойный сосок на почве скрытых в его глубине друз (не отличим от истинного застойного соска). Рис. 15. Скрытая друза (указана стрелкой) (различима при офтальмохромоскопии). Рис. 16. Неврит зрительного нерва. Рис. 17. Первичная (простая) атрофия зрительного нерва. Рис. 18. Вторичная атрофия зрительного нерва (стрелкой указан атрофичный венчик вокруг диска). Рис. 19. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в обычном свете (на рис. 19 и 20 изображение увеличено). Рис. 20. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете кажется синим. Рис. 21. Аксиальная (осевая) атрофия зрительного нерва (стрелкой указано побледнение височной половины диска). Рис. 22. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете (бледная височная половина кажется синей). Рис. 23. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в желто-зеленом свете — симптом обрыва рисунка нервных волокон (указан стрелкой). Рис. 24. Непроходимость центральной вены сетчатки (стрелками указано кровоизлияние). Рис. 25. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки (стрелкой указано кровоизлияние). Рис. 26. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном свете (стрелкой указано кровоизлияние).

Рис. 27 — 42. Рис. 27. Непроходимость центральной артерии сетчатки (стрелками указаны суженные артерии). Рис. 28. Гипертоническая ангиопатия сетчатки (симптом Гвиста). Рис. 29. Симптом перекреста первой степени (Салюс I; указан стрелками). Рис. 30. Симптом перекреста второй степени (Салюс II; указан стрелками). Рис. 31. Симптом перекреста третьей степени (Салюс III; указан стрелкой). Рис. 32. Гипертоническая ретинопатия. Рис. 33. Гипертоническая ретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 34. Ишемический отек диска зрительного нерва. Рис. 35. Сухая форма старческой дистрофии желтого пятна. Рис. 36. Влажная форма старческой дистрофии желтого пятна (указана стрелкой). Рис. 37. Кольцевая дистрофия сетчатки (стрелкой указана фигура кольца). Рис. 38. Гипертоническая нейроретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 39. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Рис. 40. Микроаневризмы при исследовании в обычном свете. Рис. 41. Микроаневризмы при исследовании в бескрасном свете (тот же участок, что и на рис. 40). Рис. 42. Микроаневризмы при флюоресцентной ангиографии.. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 43 — 58. Рис. 43. Простая диабетическая ретинопатия. Рис. 44. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указана «чудесная сеть» новообразованных сосудов). Рис. 45. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указан тяж соединительной ткани). Рис. 46. Ретинопатия при анемии. Рис. 47. Ретинопатия при полицитемии. Рис. 48. Ретинопатия при хроническом лимфолейкозе (стрелкой указаны светлые очажки, окаймленные кровоизлиянием). Рис. 49. Ревматический ретиноваскулит. Рис. 50. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит (стрелкой указан светлый очаг). Рис. 51. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит при исследовании в синем свете. Рис. 52. Центральный туберкулезный хориоретинит. Рис. 53. Центральный туберкулезный хориоретинит при исследовании в бескрасном свете. Рис. 54. Туберкулезный перифлебит сетчатки (стрелками указаны муфты на венах). Рис. 55. Хориоретинит токсоплазмозный врожденный (стрелками указаны атрофичные очаги). Рис. 56 и 57. Хориоретинит сифилитический врожденный. Рис. 58. Нейроретинит диффузный сифилитический — атрофия сосудистой оболочки.

Название изменений глазного дна	Заболевания или состояния, которые могут привести к изменениям глазного дна	Данные офтальмоскопии	С какой патологией глазного дна необходимо дифференцировать
ИЗМЕНЕНИЯ В СВЯЗИ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Ангиопатия сетчатки гипертоническая	I стадия гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, умеренно выраженная неравномерность калибра артерий (функциональная). Слабо выраженный симптом артериовенозного перекреста первой степени (симптом Салюс I). У части больных — штопорообразная извитость вен области желтого пятна (симптом Гвиста — рис. 28). Непостоянно: завуалированность контуров диска зрительного нерва	Почечная ангиопатия сетчатки. Диабетическая ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки гипертоническая, травматическая	Черепно-мозговые травмы	Расширение вен сетчатки, неравномерность их калибра, извитость ветвей в области желтого пятна. Артерии сужены, рефлексная полоска на них расширена. Местами симптомы артериовенозного перекреста. Могут иметь место геморрагии. При ухудшении общего состояния часто развивается картина застойного диска зрительного нерва	Гипертоническая ангиопатия, гипертоническая нейроретинопатия
Ангиопатия сетчатки гипертоническая почечная	Острый нефрит, хронический нефрит, токсикоз беременных	Сужение артерий, как правило, без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени (Салюс I). Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки	Гипертоническая ангиопатия
Ангиосклероз сетчатки гипертонический	II—III стадии гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, неравномерность калибра артерий. Симптом перекреста первой и второй степени (Салюс I и II — рис. 29 и 30). Реже Салюс III (рис. 31). Расширение рефлексной полоски на артериях. Местами рефлексная полоска желтого цвета (симптом медной проволоки), местами белого цвета (симптом серебряной проволоки). Вдоль артерий на ограниченных участках боковые сопровождающие полосы. Расширение и извитость вен. Непостоянно: отек сетчатки, кровоизлияния в виде единичных точек и штрихов. Офтальмохромоскопия: крапчатый рефлекс на артериях при исследовании в бескрасном свете. В желто-зеленом свете лучше выявляются неравномерность калибра и боковые сопровождающие полосы. В желтом свете обнаруживаются кровоизлияния, неразличимые в обычном свете	Возрастной ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста, симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кровоизлияния. Крупные ватообразные очаги, а также мелкие дистрофические белые и желтоватые очажки в области желтого пятна. Отек сетчатки вокруг диска (рис. 32)	Диабетическая ретинопатия, ретиноваскулиты, гипертоническая почечная ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни (угроза перехода в злокачественную форму)	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатки в центральной области. Большое количество кровоизлияний и ватообразных очагов. Мелкие очажки в области желтого пятна могут образовать фигуру звезды (рис. 33). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертоническая почечная нейроретинопатия
Ретинопатия гипертоническая почечная	Острый нефрит, хронический нефрит, токсикоз беременных	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дегенеративные мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки	Гипертоническая ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая почечная	Гипертоническая болезнь	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка Салюс I. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дистрофические мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки и зрительного нерва (застойный сосок). Резко суженные артерии местами исчезают в отечной ткани. Сухие очажки образуют фигуру звезды (рис. 38). Возможна отслойка сетчатки	Гипертоническая нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва
Ангиопатия сетчатки диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Единичные кровоизлияния (рис. 39). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете (рис. 40 и 41). В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии (рис. 42)	Гипертоническая ангиопатия
Ретинопатия диабетическая простая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого тела. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболеваний). Восковидные очаги неправильной формы (рис. 43). Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясываю-	Гипертоническая ретинопатия, старческая ретинопатия
		щей дистрофии сетчатки. У части больных — белые, ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Офтальмохромоскопия: в синем свете лучше выявляется изменение цвета глазного дна, в бескрасном — микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии
Ретинопатия диабетическая пролиферирующая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Восковидные очаги неправильной формы. Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясывающей дистрофии сетчатки. У части больных — белые ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Новообразованные сосуды от единичных ветвей, петель до образования «чудесной сети» (рис. 44). Светлые шварты вследствие пролиферации соединительной ткани (рис. 45). Возможны: тракционная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. В синем свете лучше видно изменение цвета глазного дна. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, мелких новообразованных сосудов, не различимых при обычном исследовании	Гипертоническая ретинопатия, фиброплазии другой этиологии
Ангиосклероз Сетчатки	Универсальный ангиосклероз	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете — крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертонический ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия старческая	Старение	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кроме того, в результате диспигментации желтое пятно приобретает крапчатый вид — сухая форма дистрофии желтого пятна (рис. 35) или появляется выпот под сетчаткой в области желтого пятна — влажная форма дистрофии желтого пятна (дисковидная дистрофия Кунта—Юниуса; рис. 36). Мелкие очажки могут образовать вокруг измененного желтого пятна фигуру кольцевой дистрофии сетчатки (рис. 37). Часто обнаруживаются друзы стекловидной пластинки. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше видны признаки старческой формы отечно-фибропластического синдрома желтого пятна (стационарные рефлексы, отек, кистовидная дистрофия, отверстие в желтом пятне, фиброплазия), в непрямом красном свете становятся видны друзы сетчатки, неразличимые в обычном свете	Гипертоническая ретинопатия,диабетическая ретинопатия, меланобластома макулярной области, транссудативная дистрофия макулы при миопии
Ретинопатия травматическая Пурчера	Сочетание тупой травмы черепа и общей контузии, интенсивное сдавление туловища	Белесоватый отек сетчатки. Белые ватообразные очаги разной величины и формы, местами перекрывающие измененные сосуды. Большое количество кровоизлияний, расположенных как в сетчатке, так и преретинально. Процесс регрессирует медленно	Тромбоз центральной вены, гипертоническая нейроретинопатия
Непроходимость центральной артерии сетчатки	Вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь, эндокардит	Резкое сужение центральной артерии при нормальном калибре вен. Местами спавшиеся артерии имеют вид белых полос. На отдельных участках, при неполном закрытии просвета сосуда, виден прерывистый ток крови. Характерно помутнение сетчатки центральной области в виде светлого поля с вишнево-красным пятном, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 27). Возможна непроходимость только одной из ветвей	Центральный экссудативный хориоретинит, ретиноваскулиты
Непроходимость центральной вены сетчатки	Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериосклероз, тромбофлебиты, облитерирующий эндангиит	Диск отечен, гиперемирован, границы его завуалированы или почти неразличимы. Вены расширены и извиты. Артерии сужены. Сетчатка отечна, особенно вокруг диска и в центральной области. Возможен кистовидный отек желтого пятна. Характерно большое количество кровоизлияний: вокруг диска они могут располагаться наподобие языков Пламени (рис. 24), а на остальном протяжении глазного дна в виде мазков, пятен, штрихов, брызг и точек. Наблюдаются также белые ватообразные очаги. При непроходимости одной из ветвей центральной вены кровоизлияния, отек и белые очаги располагаются соответственно пораженной области (рис. 25). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше выявляется отек сетчатки, кистовидная дистрофия желтого пятна и белые очаги (рис. 26)	Застойный диск зрительного нерва, геморрагические ретиноваскулиты
Ишемический отек диска зрительного нерва	Гипертоническая болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, ревматический васкулит, шейный остеохондроз	Бледный отек диска зрительного нерва, придающий ему вид умеренно выстоящего застойного соска с молочно-белой или желтоватой окраской (рис. 34). Артерии резко сужены. Вены расширены. Могут быть кровоизлияния, которые располагаются как на диске, так и вокруг него. Характерным является отсутствие дугового рефлекса около диска. При остром отеке через 2—3 недели, как правило, развивается атрофия зрительного нерва	Застойный диск Зрительного нерва, неврит зрительного нерва, псевдозастойный диск зрительного нерва
Застойный сосок	Опухоль головного мозга, другие заболевания ц. н. с., вызывающие повышение внутричерепного давления (воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, деформация черепа и др.), общие заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, крови и др.), заболевания орбиты и глаза	Различают начальный, выраженный, резко выраженный застойный сосок и застойный сосок в стадии атрофии. В начальной стадии местами видна частичная завуалированность границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, отек сетчатки. Вокруг диска — дуговой околососковый световой рефлекс (рис. 11). Небольшое выстояние диска лучше выявляется при офтальмохромоскопии и биомикроскопии. При выраженном застойном соске диск увеличен в размерах и выстоит в стекловидное тело на 2—7 Д (0,6—2 мм),границы его завуалированы, вены расширены и извиты, артерии сужены. Сосуды перегибаются через край диска и местами как будто прерываются в отечной ткани сетчатки. Возможны кровоизлияния на диске и прилежащей сетчатке (рис. 12). При резко выраженном застойном соске выстояние диска достигает 5-—7 Д (1,5—2 мм) и более, значительно увеличен диаметр диска, больше кровоизлияний, границы диска стушеваны. Сетчатка отечна, в ней видны мелкие светлые очажки, иногда образующие в области желтого пятна фигуру звезды. В стадии атрофии диск становится бледным, отек его уменьшается, артерии суживаются, меньше становится мелких ветвей, рассасываются кровоизлияния. Световой рефлекс около диска исчезает. В дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек зрительного нерва, непроходимость центральной вены сетчатки, нейроретинопатии
Атрофия зрительного нерва	Заболевания головного мозга и его оболочек, рассеянный склероз, интоксикации, гипертоническая болезнь, атеросклероз, травмы, наследственные заболевания	Постоянным признаком является побледнение диска зрительного нерва. Сосуды сужены. Границы диска могут быть четкими — первичная (простая) атрофия (рис. 17) или завуалированными — вторичная атрофия. При вторичной атрофии могут наблюдаться изменения глазного дна вокруг диска (рис. 18). Офтальмохромоскопия: в пурпурном свете белый диск приобретает синий цвет (рис. 19 и 20)	Побледнение диска зрительного нерва при болезнях крови, конституциональная обесцвеченность диска
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Перифлебит сетчатки туберкулезный	Незаконченный, интраторакальный туберкулез	Рецидивирующие, часто массивные кровоизлияния в стекловидное тело. После рассасывания кровоизлияний становятся видны светлые, слегка проминирующие очаги, расположенные, как правило, на периферии глазного дна, фиброзные тяжи. Вдоль вен отмечаются белые сопровождающие полосы. Муфты на венах. Нарушение обычного хода и калибра вен. Эти изменения лучше видны в бескрасном свете (рис. 54)	Перифлебиты различной этиологии
Неврит зрительного нерва	Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, общие инфекции (грипп, малярия, туберкулез, бруцеллез), токсикоаллергические заболевания, местные очаги воспаления (околоносовые пазухи, носоглотка, рот), воспаления оболочек глаза и глазницы	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Артерии не изменены, вены и капилляры расширены (рис. 16). На диске могут быть кровоизлияния, реже белые экссудативные очаги. Около диска на сетчатке также отмечаются кровоизлияния и скопления экссудата. В более редких случаях может быть выраженный отек диска	Застойный сосок, псевдоневрит, ишемический отек зрительного нерва
Неврит зрительного нерва ретробульбарный	Рассеянный склероз, заболевания околоносовых пазух и орбиты, общие инфекционные заболевания (грипп и др.) и интоксикации (табачно-алкогольные и ДР.)	Характерным является отсутствие изменений глазного дна при сниженном центральном зрении и наличие центральной скотомы. При исследовании в бескрасном свете завуалированность контуров диска, его отек и дуговой рефлекс. Если очаг воспаления расположен вблизи глазного яблока, то процесс протекает по типу неврита зрительного нерва	Застойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек, начало нисходящей атрофии зрительного нерва при опухолях лобной доли головного мозга
Нейроретинит сифилитический диффузный	Приобретенный сифилис (II—III стадия)	Бурное начало. Выраженный диффузный отек сетчатки и зрительного нерва. Помутнение задних отделов стекловидного тела. Позже развивается обширная атрофия сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва. Пигментный слой сохранен только в области желтого пятна (рис. 58)	Диффузный хориоретинит туберкулезной, токсоплазмозном и другой этиологии
Хориоретинит сифилитический врожденный	Врожденный сифилис	Различают три основных типа изменений глазного дна. Первый, наиболее частый, характеризуется мелкими пигментными глыбками, чередующимися с мелкими светлыми очажками. Из-за характерного вида получил название ретинит «соль с перцем» (рис. 56). Поражается гл. обр. периферия дна глаза, но очажки могут располагаться и в центральной области. Второй тип — крупные пигментированные атрофические очаги или светло-розовые атрофические очаги, местами сливающиеся между собой (рис. 57). Очаги располагаются на крайней периферии глазного дна. Третий тип протекает как пигментная дистрофия сетчатой оболочки	Врожденные дистрофии дна глаза, пигментная дистрофия сетчатки другой этиологии
Хориоретинит токсоплазмозный врожденный	ВрожденныйТоксоплазмоз	Преимущественно в центральной области дна глаза светлые очаги различного размера, округлой или овальной формы, с четкими границами. Характерным является скопление в очагах, особенно по краям, значительного количества темного пигмента. Часто встречается большой центральный очаг, напоминающий врожденную колобому сосудистой оболочки (рис. 55). Может также иметь место атрофия зрительного нерва, фиброплазия сетчатки и скопление соединительной ткани в стекловидном теле — псевдоглиома	Диссеминированный хориоретинит туберкулезной и другой этиологии, ретинобластома
Хориоретинит токсоплазмозный приобретенный	Приобретенный Токсоплазмоз	Заболевание может протекать по типу центрального ретинита или хориоретинита с образованием проминирующих очагов сероватого цвета, окруженных кровоизлияниями. Возможно течение по типу экссудативного нейроретинита или диффузного хориоретинита. Нередко отмечаются первичные и вторичные поражения сосудов сетчатки	Хориоретинит туберкулезной и другой этиологии
Хориоретинит туберкулезный диссеминированный — метастатические очаговые поражения собственно сосудистой оболочки с вовлечением сетчатки	Туберкулез всех локализаций	Очаги, как правило, различной давности, расположенные в заднем отделе глазного дна вне желтого пятна. Свежие — желтоватого или беловатого цвета с завуалированными контурами и иногда окаймленные кровоизлиянием. Старые — более светлые с четкими границами и скоплениями пигмента, нередко образующими венчик. Между очагами видны мелкие глыбки пигмента (рис. 50). Офтальмохромоскопия: в синем свете старые очаги видны менее отчетливо, свежие выявляются лучше (рис. 51)	Диссеминированный хориоретинит другой этиологии (Токсоплазмоз, вирусные и другие инфекции)
Хориоретинит туберкулезный центральный	Туберкулез всех локализаций	В области желтого пятна относительно большой, проминирующий экссудативный очаг желтоватого или серо-аспидного цвета с перифокальным отеком сетчатки (экссудативная форма). Вокруг очага возможны кровоизлияния в виде пятен или венчика — экссудативно-геморрагическая форма (рис. 52). Перифокальный отек и обусловленные им двухконтурные лучевые рефлексы видны лучше в бескрасном свете (рис. 53)	Транссудативная дистрофия желтого пятна, центральный гранулематозный процесс при сифилисе, бруцеллезе, малярии и пр.
Ретинохориоваскулит с периваскулярной инфильтрацией и гиалинозом стенки сосудов	Красная волчанка	Неравномерность калибра артерий сетчатки, местами их облитерация, микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги, отек диска. В исходе может иметь место фиброз сетчатки. Фиброз сосудистой оболочки. Атрофия зрительных нервов	Гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия
Атрофия зрительного нерва аксиальная	Рассеянный склероз и другие заболевания ц. н. с., заболевания околоносовых пазух, общие инфекции и интоксикации	Побледнение височной половины диска зрительного нерва с усилением четкости височной границы его (рис. 21). Сужение артерий. Офтальмохромоскопическая картина: в пурпурном свете посинение височной половины диска (рис. 22), в желто-зеленом — симптом обрыва рисунка нервных волокон (рис. 23). При флюоресцентной ангиографии — симптом полосатой рамки	Выраженная физиологическая экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва сифилитическая	Спинная сухотка	Диск зрительного нерва бледный с характерным сероватым оттенком. Границы диска четкие. Артерии сужены только в далеко зашедших случаях. Процесс, как правило, двусторонний	Простая атрофия зрительного нерва другой этиологии
Периартериит сетчатки узелковый	Узелковый периартериит	На артериях желтовато-коричневые узелки. Кровоизлияния. Отек сетчатки и диска зрительного нерва. У части больных — тромбоз артерий сетчатки. При наличии гипертонического или почечного синдрома возможно развитие злокачественной нейроретинопатии и серозная отслойка сетчатки	Ревматический ретиноваскулит, гипертоническая нейроретинопатия
Ретиноваскулит ревматический	Ревматизм	Вдоль ретинальных сосудов боковые сопровождающие полосы, местами сероватого цвета муфты. В сетчатке по ходу сосудов мелкие сероватые очажки. При вовлечении нескольких сосудов у диска зрительного нерва видны большие белые очаги выпота, перекрывающие сосудистый пучок (рис. 49). Возможны’ кровоизлияния и отек сетчатой оболочки	Ретиноваскулит при узелковом периартериите
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ
Ретинопатия при анемии	Анемии: апластическая, гипохромная, Пернициозная, вторичные	Цвет глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва обесцвечен. Вены расширены и извиты. Разница в цвете вен и артерий уменьшена. Непостоянные изменения: в пурпурном свете посинение диска зрительного нерва и глазного дна. При снижении количества эритроцитов ниже 50% нормы, кроме того, кровоизлияния в виде штрихов, круглых пятен и языков пламени. Характерными являются кровоизлияния с белым центром (рис. 46). Белые ватообразные очаги. Возможен перипапиллярный отек сетчатки вокруг диска. При более тяжелом течении процесса преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело. Застойные соски, реже неврит. Атрофия зрительного нерва. Возможна отслойка сетчатки	Атрофия зрительного нерва другой этиологии, застойный сосок, неврит зрительного нерва
Ретинопатия при миелолейкозе хроническом	Хронический миелолейкоз	Цвет глазного дна оранжевый или желтый. Вены расширены. При тяжелом течении процесса кровоизлияния, часть из них с белым центром. Возможна гиперемия диска, отек его и перипапиллярной сетчатки. Иногда ватообразные очаги	Неврит зрительного нерва
Ретинопатия при лейкозе остром	Острый лейкоз	Бледный фон глазного дна. Артерии обесцвечены. Вены расширены. Полиморфные кровоизлияния. Диск зрительного нерва бледный, контуры диска завуалированы. Офтальмохромоскопия: при исследовании в пурпурном свете диск зрительного нерва сине-пурпурный. При исследовании в желто-зеленом свете виден сохраненный рисунок нервных волокон	Застойный сосок в стадии атрофии
Ретинопатия при лимфолейкозе хроническом	Хронический лимфолейкоз	Диск приобретает желтоватый оттенок, границы его завуалированы. Артерии сужены. Вены расширены и извиты. Многочисленные кровоизлияния. У части больных бледно-желтые очаги, расположенные по периферии глазного дна. Очаги могут быть окаймлены кровоизлиянием (рис. 48)	Восходящая атрофия зрительного нерва, хориоретинит
Ретинопатия при полицитемии	Полицитемия	Фон глазного дна темно-красный с синеватым оттенком. Вены цианотичны, резко расширены и извиты (рис. 47), артерии по цвету почти не отличаются от вен. При прогрессировании заболевания, кроме того, мелкие кровоизлияния	Псевдоневрит
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ангиома сосудистой оболочки	Энцефалотригеминальный нейроангиоматоз (болезнь Стерджа—Вебера)	Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Часто у диска видны миелиновые волокна. Вены расширены и извиты. Возможна ангиома сосудистой оболочки. В отдельных случаях перипапиллярная плоская отслойка сетчатки	Первичная глаукома, меланобластома сосудистой оболочки
Ангиоматоз сетчатки	Ретино-церебелловисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля—Линдау)	Ангиомы в виде округлых клубочков различных размеров — от мелких до крупных узлов, превышающих диаметр диска зрительного нерва. К каждому клубку подходит пара (вена, артерия) расширенных, извитых сосудов (рис. 8). Наблюдаются новообразованные сосуды и очаговые изменения сетчатки	Рацемозные аневризмы сосудов сетчатки. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия
Дистрофия сетчатки	Амавротическая идиотия	При ранней детской форме на дне глаза обнаруживаются характерные изменения центрального отдела в виде серовато-белого участка с ярко-красным пятном в центре, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 9). При поздней детской форме развивается атрофия зрительного нерва	Пигментная дистрофия ретины, изменения дна глаза при ретикулоэндотелиальном сфингомиелозе
Дистрофия сетчатки пигментная атипичная	Лоренса—Муна—Бидля синдром	Скопления пигмента в виде мелких округлых или полосчатых очагов. В 15% —скопления типа костных телец, типичных для пигментной дистрофии. У большинства больных наряду с пигментными скоплениями обнаруживаются белесоватые мелкие очажки	Пигментная дистрофия сетчатки
Опухолевидные образования диска зрительного нерва и сетчатки типа гамартом	Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	На диске зрительного нерва опухолевидные образования беловатого или желтоватого цвета с блестящей поверхностью (рис. 6). На сетчатке видны мелкие узелки и бляшки желтого или белого цвета	Изменения дна глаза при туберозном склерозе
	Туберозный склероз мозга (болезнь Бурневилля)	На сетчатке образования, напоминающие тутовую ягоду, возможны кровоизлияния (рис. 7). Аналогичные разрастания возможны и на диске зрительного нерва. Могут быть явные и скрытые друзы диска зрительного нерва	Изменения дна глаза при нейрофиброматозе
Псевдоневрит	Высокая дальнозоркость, задержка эмбриональной стадии развития зрительного нерва	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Выраженная извитость сосудов (рис. 10). Калибр артерий не изменен, часто наблюдается атипичный ход сосудов и другие аномалии их развития	Неврит зрительного нерва
Псевдозастойный сосок	Друзы диска зрительного нерва, конституциональные особенности строения диска зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, обусловленный явными друзами, имеет бугристый вид, края его фестончатые, калибр сосудов не изменен (рис. 13). При псевдозастойном соске, обусловленном скрытыми друзами (рис. 14), правильный диагноз может быть поставлен при биомикроскопии или офтальмохромоскопии: в непрямом красном свете скрытые друзы становятся видны в виде округлых светящихся образований (рис. 15)	Застойный сосок, субтракционные конусы при близорукости, ишемический отек зрительного нерва

Библиография Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики, М., 1960; Березинская Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопия, Атлас, М., 1969, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 16, М., 1962, библиогр.; Плитас П. С. Офтальмоскопический атлас, М., 1960; Радзиховский Б.А. Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом), Черновицы, 1957; Pаднот М. Атлас глазных болезней, пер. с венгер., т. 2, Будапешт, 1963; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

H. К. Иванов; составитель табл. А. М. Водовозов.