ГРУДНОЙ РЕБЁНОК

ГРУДНОЙ РЕБЁНОК — ребенок от момента рождения до конца первого года жизни. За это время проходят два периода жизни ребенка — период новорожденности (см. Новорожденный) и грудной период (грудной возраст).

Анатомо-физиологические особенности

В процессах обмена веществ у грудных детей существенную роль играют внутриклеточные ферменты, активность которых с возрастом изменяется. Все виды обмена веществ у грудных детей отличаются нек-рыми особенностями (см. Обмен веществ и энергии, у детей).

Ребенок постепенно адаптируется к условиям окружающей среды. Неизбежный случайный контакт с различными инфекциями ведет к выработке специфических антител (см.), обеспечивающих ребенку некоторый приобретенный иммунитет (см.) и сенсибилизацию его организма к различным бактерийным факторам; наряду с этим у ребенка постепенно ослабевает первоначальный пассивный иммунитет, полученный внутриутробно от матери.

Морфол, незаконченность строения ц. н. с., своеобразие ее функциональных особенностей (склонность к разлитым реакциям) и повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера для инфекции и токсинов объясняют склонность Г. р. к судорогам, к менингизму и истинным менингоэнцефалитическим процессам. Сочетание недостаточности активно приобретенных иммунных свойств, снижения пассивного иммунитета и сенсибилизации к различным факторам с морфол, особенностями тканей и органов детей раннего возраста создает у них предрасположение к различным гноеродным и другим инфекциям, принимающим нередко тяжелое течение. Для детей грудного возраста характерна склонность к диффузным реакциям и неспособность к отграничению патол, процессов лишь определенным органом или одной тканью; так, местный процесс часто принимает у них бурное течение с массивной генерализацией. Наиболее частыми входными воротами инфекции оказываются кожа и слизистая оболочка дыхательных и пищеварительных путей.

В возрасте 4—5 мес. грудные дети могут инфицироваться возбудителями детских болезней (корь, краснуха, ветряная оспа и др.). Течение обычно тяжелое.

Врожденный сифилис дает характерные клин, проявления (см. Сифилис, врожденный).

Уже в грудном возрасте у некоторых детей отчетливо выявляются наследственные отягощения и так наз. аномалии конституции — экссудативный и лимф, диатезы (см. Экссудативно-катаральный диатез, Status thymicolymphaticus).

Потребность ребенка первого года жизни в пище с относительно высокой калорийностью при наличии относительной функциональной недостаточности жел.-киш. тракта способствует возникновению у него острых и хрон, расстройств питания и пищеварения (см. Гастроэнтерит, Диспепсия).

Интенсивный рост скелета, повышенная ранимость процессов пищеварения и обмена веществ создают у Г. р. предрасположенность к рахиту (см.), спазмофилии (см.). Лабильность кроветворного аппарата даже при незначительных погрешностях в питании и уходе могут привести к анемии (см. Анемия, у детей).

Для Г. р. характерно интенсивное, но постепенно снижающееся нарастание показателей физ. развития, а также относительная (по сравнению с более старшими детьми и взрослыми) функциональная неполноценность некоторых систем, особенно в первые месяцы жизни. У детей первого года жизни резко выражена термолабильность. Температура тела у них, как правило, на 0,3—0,4° выше, чем у взрослых.

Динамика роста и веса

Вес ребенка интенсивно нарастает в течение всего первого года жизни, но месячные прибавки в весе постепенно снижаются (см. Вес тела), длина тела также значительно увеличивается, особенно в первые пол-года (см. Рост).

Показатели физ. развития Г. р. приведены в таблице.

Средние показатели физического развития детей первого года жизни (по А. Ф. ТУРУ)

Возраст, месяцы	Вес, г	Рост, см		Длина, см			Окружность, см
		стоя	сидя	туловища	рук	ног	головы	груди	живота	плеча	бедра	голени
При рождении	3250	50	30	19	18	19	35	34	35	10	16	И
3	5400	60	38	23	22	23	39	40	40	13	26	13
6	7500	65	42	25	25	27	43	45	44	15	26	15
9	8200	70	45	26	27	29	46	48	47	16	29	19
12	10500	75	48	28	29	32	48	51	49	17	30	20

При оценке физ. развития Г. р. необходимо учитывать не только объективные данные различных измерений, но и субъективные данные, основанные на общем осмотре, выяснении особенностей его психомоторного развития с учетом условий окружающей среды и воспитания.

Кожа. Роговой слой тонкий, состоит из 2—3 рядов слабосвязанных между собой и постоянно слущивающихся клеток. Базальный слой развит хорошо, можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток. Базальная мембрана недоразвита, очень нежна и рыхла, обильно васкуляризирована.

Сальные железы функционируют хорошо. Функция потовых желез в течение первых 3—4 мес. несколько снижена.

Подкожный жировой слой, хорошо выраженный у здоровых новорожденных, интенсивно нарастает в течение первых 6 мес., гл. обр. на лице, медленнее —на животе. Подкожная жировая клетчатка у Г. р. содержит больше твердых жирных к-т (пальмитиновой и стеариновой) и меньше олеиновой.

Опорно-двигательный аппарат Г. р. отличается рядом особенностей.

Мышцы Г. р. развиты сравнительно слабо; вес мышц у детей первых недель жизни составляет ок. 23% веса тела, тогда как у взрослых — ок. 42%.

В течение первых месяцев жизни у детей отмечается физиол, гипертония мышц, особенно отчетливо выраженная со стороны сгибателей конечностей; гипертония мышц верхних конечностей исчезает к 2—2V2 мес. жизни, а нижних конечностей — к 3—4 мес.

Кости Г. р. содержат меньше плотных веществ и больше воды, чем у взрослых. Надкостница толстая и менее прочно связана с костью.

У нормально развивающегося ребенка в определенной последовательности появляются точки окостенения и закрываются роднички. Боковые роднички у доношенных детей при рождении закрыты; малый родничок открыт приблизительно у 25% новорожденных и закрывается в течение первой четверти первого года жизни; большой родничок при рождении открыт и закрывается к концу первого года, самое позднее к 1,5 годам.

Сагиттальный, венечный и ламбдовидный швы начинают образовываться к 3—4 мес.; податливость их сохраняется значительно дольше.

Позвоночник Г. р. не имеет изгибов, грудная клетка бочкообразная, ребра хрящевые, прикреплены к позвоночнику горизонтально. При дыхании грудная клетка мало расширяется.

Дыхательная система. Число дыхательных движений в 1 мин. у детей в возрасте до 3 мес.— 40—45, от 4 до 6 мес. — 35—40 и от 7 до 12 мес.— 30—35. На одно дыхательное движение у новорожденных в среднем приходится 2,5—3 пульсовых удара, а к концу первого года — 3—4 удара. Функциональная способность органов дыхания у Г. д. характеризуется следующими основными показателями: объем каждого дыхательного движения у новорожденного— 20 мл, у месячного ребенка он повышается приблизительно до 25 мл, к концу года достигает 80 мл. Минутный объем дыхания с возрастом быстро увеличивается: у новорожденного он равен 700—800 мл, в возрасте 1 мес.— ок. 1400 мл и к концу первого года— ок. 2600 мл.

У новорожденных преобладает диафрагмальное дыхание, у детей грудного возраста выявляется так наз. грудобрюшное дыхание с преобладанием диафрагмального (см. Дыхание); экскурсии грудной клетки слабо выражены в верхних ее отделах и гораздо сильнее — в нижних. С переходом ребенка из постоянного горизонтального положения в вертикальное изменяется и тип дыхания; в этом возрасте (конец первого— начало второго года жизни) характерно сочетание диафрагмального и грудного дыхания, причем в одних случаях преобладает одно, в других — другое.

Сердечно — сосудистая система. С момента рождения ребенка прекращается плацентарное кровообращение, легкие расправляются и наполняются кровью, зародышевые кровеносные пути — венозный (аранциев) и артериальный (боталлов) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов — закрываются. Устанавливается внеутробное кровообращение.

В течение первых месяцев жизни у детей уменьшается относительный вес сердца и в возрасте 5—6 мес. становится минимальным, соответствуя приблизительно 0,4% веса тела.

Минутный объем сердца у новорожденного ок. 330 мл, к концу первого года жизни достигает приблизительно 1200 мл. Минутный объем сердца пропорционален потребности организма в кислороде; рассчитанный на 1 кг веса Г. р., он в два с липшим раза больше, чем у взрослых.

Пульс у Г. р. значительно чаще, чем у взрослых: при рождении — ок. 120—140 ударов в 1 мин., в 6 мес.— 130—135 и к концу года— 120—125.

АД с возрастом возрастает: в первые месяцы максимальное давление 74 мм рт. ст., к концу года ок. 90, минимальное соответственно 51 и 63.

Характерные особенности ЭКГ— правый тип, ускоренная проводимость импульсов от предсердий к желудочкам и укороченная длительность желудочкового комплекса QRS. С возрастом ЭКГ постепенно приближается к ЭКГ взрослого. Большее, по сравнению со взрослыми, количество крови и более высокая интенсивность энергетических процессов предъявляют к детскому сердцу большие требования в отношении выполняемой им работы. Относительно большое сердце, относительно широкие сердечные отверстия и сосуды облегчают циркуляцию крови.

Пищеварительная система. Г. р. должен получать молоко матери. На базе врожденного безусловного сосательного рефлекса у ребенка после рождения возникают различные условнорефлекторные связи, влияющие на процессы секреции пищеварительных соков и обмен веществ.

Полость рта Г. р. относительно мала. Язык большой. Слюнные железы выделяют мало слюны. Морфол, особенности полости рта, губ и щек Г. р.— складка Робена—Мажито, сосательные валики Лушки—Пфаундлера, поперечные складки — валики на твердом небе и жировые комки щеки (комочки Биша) облегчают ему акт сосания, обеспечивая лучшую герметизацию ротовой полости в фазу аспирации и более интенсивное сдавливание соска. Отделение слюны происходит рефлекторно под влиянием различных раздражителей, подчиняясь в основном тем же закономерностям, что и у взрослого. Количество слюны заметно увеличивается в возрасте 3,5—6 мес. Слюна Г. р. содержит фермент птиалин, расщепляющий крахмал и гликоген до мальтозы; pH слюны колеблется от 6 до 7,8.

В возрасте 6—8 мес. у ребенка прорезываются нижние медиальные резцы, затем верхние — вначале медиальные, потом латеральные; к концу года прорезываются и нижние латеральные резцы. К началу второго года жизни у ребенка обычно бывает 8 молочных зубов (см.).

Пищевод у детей относительно длиннее, чем у взрослых: у новорожденных — ок. 10 см, к концу года — ок. 12 см.

Желудок у Г. р. также имеет ряд особенностей. У детей раннего возраста слабо развито дно желудка; у Г. р. оно составляет приблизительно 1/4 длины желудка, тогда как у взрослого 1/3. Емкость желудка у новорожденного равна в среднем 30—35 мл; в дальнейшем она увеличивается, достигая к 3 мес. 100 мл, а к году —250 мл. Моторика желудка и секреция его желез у грудных детей в основном подчиняется тем же физиол, закономерностям, что и у взрослых. В качестве возбудителя секреции в самом раннем возрасте наибольшее значение имеют безусловные рефлекторные раздражители; влияние условных раздражителей обнаруживается несколько позже. В желудке детей даже самого раннего возраста удается обнаружить пепсин, катепсин, химозин и липазу. Количество свободной и связанной соляной к-ты с возрастом увеличивается; общая титрационная кислотность (метод Михаэлиса) у детей первых недель жизни не превышает 3—6 мл 0,1 н. КОН, к концу года достигает 15—20 мл. Свободная соляная к-та соответственно составляет 0,8 и 10 мл, pH желудочного содержимого колеблется от 5,8 до 3,8.

При вскармливании женским молоком здоровые грудные дети выделяют желудочный сок с наименьшей кислотностью и активностью ферментов, однако вполне достаточными для переваривания молока. При вскармливании коровьим молоком отделяется сок с большей кислотностью и с более значительным содержанием всех основных ферментов. Имеется известный параллелизм между активностью ферментов желудка, кишечника и крови.

Печень относительно больших размеров. Желчь бедна желчными к-тами, холестерином, лецитином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности — и мочевиной. В желчи Г. р. содержится больше таурохолевой к-ты, тогда как у взрослых больше гликохолевой.

Кишечник Г. р. имеет следующие особенности. У детей самого раннего возраста в кишечном соке обнаруживаются эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, сахараза и энтерокиназа, активность которых с возрастом нарастает.

Количество сока поджелудочной железы и активность его ферментов — трипсина (трипсиногена), амилазы, мальтазы и липазы — нарастают с возрастом и зависят от состояния и характера пищи.

Дуоденальный сок натощак имеет почти нейтральную реакцию — pH 6,8—7,2. При поступлении в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого реакция дуоденального сока отклоняется на нек-рое время в кислую сторону, и pH его достигает 3,5—5,0; в разгар панкреатического переваривания реакция снова становится нейтральной или даже щелочной. Активность ферментов дуоденального сока в течение первого года жизни нарастает. Активность трипсина у грудных детей колеблется от 512 до 1024 условных единиц, активность амилазы не превышает 500 ед., а активность липазы равна 20—30 ед.

В процессах переваривания пищи несомненную роль играет пристеночное пищеварение (см. Пищеварение), еще мало изученное у детей грудного возраста.

Брожение в кишечнике Г. р. как при естественном, так и при искусственном вскармливании до нек-рой степени дополняет ферментативное расщепление пищи; гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.

У детей при вскармливании только грудным молоком редукционные процессы не выражены, и поэтому билирубин не редуцируется в уробилин, холестерин — в копростерин и т. д.

В нормальном содержимом кишечника у здорового Г. р., вышедшего из периода новорожденности, при естественном вскармливании бактерийная флора представлена весьма ограниченно: преобладает анаэробная палочка — Вас. bifidus, Вас. acidophilus, Bact. coli, Bact. lactis aerogenes и др. При искусственном и смешанном вскармливании преобладают Bact. coli, Вас. acidophilus, Вас. bifidus и энтерококки, находящиеся почти в равных количествах. Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, по картине кишечной флоры как бы находится в состоянии постоянной субинфекции. У детей, вскармливаемых сцеженным женским молоком, бактерийная флора кишечника в большей или меньшей степени отличается от флоры кишечника ребенка, получающего молоко непосредственно из груди матери, что зависит от степени загрязненности сцеженного молока.

Бактерии, усиливая гидролиз белков, подвергая углеводы брожению, омыляя жиры и растворяя клетчатку, могут способствовать перевариванию пищи. Они принимают участие в синтезе витаминов, особенно группы В и К.

Продолжительность прохождения у Г. р. пищевой кашицы по кишечнику может колебаться в широких пределах: у новорожденных от 4 до 18 час., у более старших грудных детей — около суток; при искусственном вскармливании удлиняется и может достигать 48 час.

Интенсивность всасывания у детей грудного возраста значительно больше, чем у старших детей. У Г. р. в желудке интенсивно всасываются и водные р-ры, в толстой кишке гл. обр. вода, а все остальные продукты в основном в тонкой кишке.

Испражнения здорового Г. р., вскармливаемого грудью, имеют золотисто-желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, содержат больше воды и к-т и имеют консистенцию горчицы. При искусственном вскармливании испражнения светло-желтого цвета, иногда с серовато-глинистым оттенком, часто имеется неприятный гнилостный запах, реакция приближается к нейтральной. Каловые массы содержат меньше воды и к-т, имеют более густую замазкообразную консистенцию, а иногда бывают оформлены.

Копрограмма здорового Г. р. различна в зависимости от получаемой им пищи (см. Кал). При вскармливании грудным молоком на фоне детрита попадаются лишь единичные кристаллы жирных к-т; с переходом на докорм смесями со слизистыми отварами встречаются единичные зерна крахмала, а у детей, получающих мясо, единичные мышечные волокна.

У совершенно здоровых детей первого года жизни, особенно в первые месяцы, микроскопическое исследование кала обнаруживает небольшое количество лейкоцитов.

Число опорожнений кишечника у здорового Г. р. колеблется в довольно широких пределах: на первой неделе жизни стул бывает 4—5 раз в сутки, несколько позже 2—3 раза, к концу 1-го года —1—2 раза. При искусственном вскармливании число дефекаций за сутки в большинстве случаев меньше.

Дефекация у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого момента. Здоровый правильно воспитываемый ребенок должен приучаться к произвольной дефекации с конца первого года жизни.

Почки. Существенная возрастная физиол, особенность функции почек — очень незначительный минутный диурез у новорожденных в первые сутки жизни и быстрое нарастание его в следующие дни. Почки детей первых недель жизни не обладают достаточной способностью концентрировать мочу, что, по-видимому, связано с неполноценностью почечных канальцев (см. Почки, возрастные функциональные особенности). Диурез у детей первых месяцев жизни при правильном питании и в обычных для них условиях окружающей среды составляет не менее 2 мл на 1 м² поверхности тела в 1 мин., тогда как у взрослого человека эта величина равняется 0,6 мл.

Эндокринная система. В течение первого года жизни ребенка происходят определенные изменения и в эндокринной системе: в возрасте 4—5мес. усиливается и в последующие месяцы продолжает нарастать инкретное влияние щитовидной железы, выявляются функции гипофиза и вилочковой железы. В связи с установлением корреляции между эндокринными железами усиливается основной обмен, достигающий нередко максимума к концу первого года жизни.

Кровь. Основной орган кроветворения у Г. р.— костный мозг (см.), но у новорожденного также достаточно выражено и экстрамедуллярное кроветворение. Кровь Г. р. характеризуется пониженным содержанием гемоглобина и красных кровяных телец и преобладанием лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (см. Кровь, особенности крови у детей).

Центральная нервная система. Для детей раннего возраста характерна пониженная возбудимость и легкая истощаемость коры головного мозга; при действии безусловных раздражителей у них происходит генерализация нервных процессов.

Возникновение и упрочение первых условных рефлексов с различных экстероцепторов происходит в различные сроки с определенной последовательностью (см. Условный рефлекс). Наиболее рано у детей вырабатываются вестибулярные и слуховые условные рефлексы, несколько позднее — зрительные, кожнотактильные и проприоцептивные; вкусовые и обонятельные условные рефлексы возникают, по-видимому, в промежутках между возникновением рефлексов в пределах слухового и зрительного анализаторов.

В конце первого — начале второго месяца жизни у детей вырабатываются устойчивые условные рефлексы в отношении почти всех анализаторов. Позже других — в середине или в конце 2-го мес. жизни — формируется зрительный условный рефлекс. С возрастом у ребенка довольно быстро усложняются и дифференцируются взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями, а также взаимоотношения организма с окружающей средой. Все это указывает на быстрое функциональное созревание у детей коры головного мозга. Развитие в. н. д. зависит от влияния факторов внешней среды.

Координация между слухом и зрением устанавливается очень рано. Г. р. реагирует на звуки приблизительно с такой же скоростью, как и взрослый.

Есть основания считать, что даже новорожденные дети обладают способностью отличать шумы, стуки и воющие звуки от музыкальных тонов. Уже на 2-м мес. жизни ребенок дифференцирует качественно различные звуки.

Чувство вкуса относительно хорошо развито даже у новорожденных. На 3-м мес. жизни здоровый ребенок уже достаточно хорошо различает основные вкусовые раздражители (сладкое, соленое, кислое, горькое).

Дети первых месяцев жизни реагируют на сильные запахи, раздражающие гл. обр. окончания тройничного нерва. Достаточно постоянное и четкое дифференцирование нескольких запахов возможно лишь на 4-м мес. жизни.

Тактильное и температурное чувство у Г. р. выражено хорошо. Болевая чувствительность несколько понижена.

Психомоторное развитие

Психомоторное развитие (развитие моторной активности у Г. р. показано на рисунке 1). У новорожденного хорошо выражены зевательный, сосательный и глотательный рефлексы. Можно также вызвать рефлекс с ахиллова сухожилия, коленный, кашлевой и др. С первых дней жизни обнаруживаются исчезающие в дальнейшем рефлексы: хоботковый (выпячивание губ при поколачивании щеки около угла рта), положительный рефлекс Бабинского (тыльное сгибание большого пальца и подошвенное остальных пальцев стопы при раздражении кожи внутренней поверхности стопы), рефлекс схватывания Моро (симметричное охватывающее движение руками при похлопывании по ягодицам, при ударе по столику, на к-ром лежит ребенок), тонический рефлекс рук Робинсона (схватывание и прочное держание предмета при прикосновении им к внутренней поверхности ладони). Всегда отмечается положительный симптом Кернига (невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута в тазобедренном) и положительный феномен ползания (при положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони). Зрачковый и роговичный рефлексы положительны. Движения глаз недостаточно координированы; часто наблюдаются физиол. косоглазие и нистагм. В течение 1-й нед. жизни у ребенка появляются кратковременные напряжения мышц шеи. Продолжительность сна 20 час. в сутки.

В возрасте 1 мес. исчезает нистагм, движения глаз становятся координированными, ребенок фиксирует глазами яркие предметы. Резкий звук вызывает вздрагивание и мигание; намечается слуховое сосредоточение. Ребенок начинает издавать какие-то неопределенные звуки; у него появляется улыбка, крик приобретает эмоциональный оттенок. Попытки удержать голову при вертикальном положении тела удаются ребенку на несколько секунд. Лежа на животе он пытается поднимать голову. Потягивается. Упирается ножками, когда его поддерживают под мышки. Симптом Кернига, феномен ползания и тонический рефлекс рук — положительны. Сон — ок. 20 час. в сутки.

В возрасте 2 мес. отчетливо выявляется способность к зрительному и слуховому сосредоточению: ребенок лучше следит глазами за движущимися предметами, поворачивает голову на человеческий голос, прекращает сосание, когда ему показывают яркий предмет. Ребенок лежа на животе хорошо поднимает голову и приподнимает грудь; удерживает 1 — 1,5 мин. голову, находясь в вертикальном положении; поддерживаемый под мышки, долго стоит, но подгибает ножки. Исчезают симптом ползания и тонический рефлекс рук; симптом Кернига часто остается еще положительным. Эмоциональные реакции становятся разнообразнее: ребенок улыбается в ответ на улыбку, тормошение и т. д.; гулит (лепечет) более определенно. Ребенок начинает удерживать предметы всей рукой, и, т. о., двигательные реакции приобретают нек-рую целесообразность.

В возрасте 3 мес. ребенок зрительно сосредоточивается и 5—6 мин. следит за предметом, находясь в вертикальном положении. Ребенок четко улавливает направление звука, поворачивает голову в сторону звука. Наблюдавшееся раньше беспорядочное искание ртом материнской груди сменяется открыванием рта при приближении к груди, при виде бутылочки или ложечки (условный рефлекс). Лежа на животе ребенок приподнимает туловище, опираясь на локти и предплечья, сидит при поддержке за таз, поворачивается со спины на бок, свободно держит голову. Движения рук становятся свободными и целесообразными: он тянет предмет в рот, ощупывает пеленку, тянется к игрушкам и т. д. У некоторых детей к этому времени исчезает уже и симптом Кернига. Ребенок начинает узнавать мать, смеется в хорошем настроении и криком выражает неудовольствие, если его оставляют одного или укладывают в кроватку, когда он не хочет спать. Гуление становится более разнообразным. Музыкальные звуки вызывают у ребенка положительные эмоции.

В возрасте 4 мес., лежа на животе, ребенок хорошо следит за движущимися предметами; ощупывает материнскую грудь; реагирует на незнакомое лицо. Исчезает физиол, гипертония мышц нижних конечностей. Движения становятся более дифференцированными и свободными: поднимаясь на руках, ребенок опирается только на ладони, поворачивается со спины на живот, делает «мост», хватает, гладит и удерживает предметы. Гуление становится более длительным, появляются певучие и гортанные звуки. Неудовольствие выражает хныканьем.

В возрасте 5 мес. ребенок отлично знает мать, неодинаково реагирует на различные лица, не берет чужую грудь, уверенно хватает предметы и тащит их в рот. Он хорошо сидит, держась за что-либо руками, однако позвоночник легко подвижен, в связи с чем выявляется резкий кифоз. Поддерживаемый под мышки, ребенок стоит прямо, не подгибая ножек, делает попытки освободиться от накинутой на лицо пеленки. В каждой руке удерживает по одному предмету не менее 20—30 сек.

В возрасте 6 мес. ребенок переворачивается с живота на спину, сидит без поддержки, пытается ползать на четвереньках, поднимается на ноги при подтягивании на руки; поддерживаемый за грудь, делает первые попытки переступать. Хватает предметы одной рукой, размахивает погремушкой, поднимает выпавшую из рук игрушку, сбрасывает пеленку с лица. Эмоциональные проявления более разнообразны. Делает первые попытки произносить слоги —«ба», «ма» и т. д.

В возрасте 7 мес. ребенок тянется к своему изображению в зеркале, сам поднимает и тянет в рот бутылочку, выпавшую при кормлении, поднимается на четвереньки, ползает, самостоятельно сидит, встает на колени, цепляясь руками за сетку кроватки; поддерживаемый под мышки, хорошо переступает. Движения становятся более целесообразными. Многие движения имеют вполне эмоциональный оттенок: ребенок тянется с рук на руки, протягивает руки матери и знакомым и т. д. Появляется повторение слогов типа «бабаба», «мамама» и т. д.

В возрасте 8 мес. ребенок улыбается своему отражению в зеркале, ищет взглядом нужный ему предмет, выражает мимикой удивление и интерес при виде новых предметов и т. д. Он уже самостоятельно садится и из сидячего положения ложится; встает, цепляясь за барьер. Стоит, поддерживаемый за одну руку; поддерживаемый за обе руки и цепляясь за спинку кроватки, делает попытки ходить. Пытается хлопать в ладоши.

В возрасте 9 мес. ребенок ищет спрятанный под пеленку или упавший на пол предмет; делает попытки стоять без опоры и ходить за стулом. Хорошо ходит, поддерживаемый за обе руки, садится из вертикального положения, встает на колени. Для ребенка в этом возрасте оказываются доступными некоторые элементарные движения: он собирает мелкие предметы, достает кубики из ящика, следит за падением бросаемых предметов, щелкает языком, стараясь привлечь внимание взрослого, и т. д.

В возрасте 10 мес. ребенок стоит, поднимается без опоры, хорошо ходит за стулом и делает попытки ходить при поддержке лишь за одну руку; подражает движениям взрослых: открывает и закрывает дверцы, берет мелкие предметы двумя пальцами, не отдает отбираемую у него игрушку и т. д.

Ребенок называет отдельными, но всегда одними и теми же словами различные предметы, напр, корову— «му», собаку—«ав» и т. д., произносит наиболее простые слова —«мама», «баба», выполняет простые требования, понимает запрет.

В возрасте 11 — 12 мес. ребенок накладывает один предмет на другой, пытается снять чулок, приседает без опоры, поднимая предмет, нагибается без приседания, хорошо ходит, поддерживаемый за одну руку (11 мес.), делает первые шаги без поддержки (12 мес.). Ребенок знает названия многих предметов, указывает части тела, выполняет большое количество требований, произносит отдельные слова и т. д. Продолжительность сна уменьшается постепенно и составляет к 12 мес. 14—16 час. в сутки.

Гигиена грудного ребенка

Правильное физ. и психомоторное развитие Г. р. и нормальная сопротивляемость его организма отрицательным воздействиям окружающей среды (в частности, случайным инфекциям) возможны лишь при правильном физ. (питание, режим, физкультура) и педагогическом воспитании в сочетании с рациональным уходом в условиях строгого соблюдения правил гигиены.

Детские палаты в учреждениях и детская комната в семье должны* быть светлыми, сухими, с окнами, если возможно, обращенными на Ю., Ю.-В. или Ю.-З. Кубатура воздуха на каждого ребенка —ок. 20— 30 м3. Температура в комнате 18—20°, для детей первых месяцев жизни — 21—22°. Комнату надо хорошо проветривать, лучше всего через фрамугу. Надо осторожно приучать детей спать при открытой форточке или окне, в зависимости от времени года, защищая их при этом от струи холодного воздуха.

Ежедневная прогулка — обязательное условие правильного ухода за ребенком. Вне помещения дети хорошо засыпают и спокойно спят. Ребенок должен быть тепло одет (зимой лучше использовать теплые спальные мешки). В 1,52—2 мес. показаны воздушные и водные процедуры для закаливания детей (см. Закаливание); с этого же возраста надо назначать детям массаж (см. Массаж, у детей) и гимнастику (см. Гимнастика, для детей раннего и дошкольного возрастов).

Кровать для Г. р. лучше всего иметь железную со спускающимися боковыми стенками, высотой ок. 60 см. Матрац из конского волоса или морской травы надо покрыть клеенкой, поверх к-рой положить простынку. Подушка не обязательна, дети хорошо спят и без нее; если же пользоваться подушкой, то она должна быть плоской и набита конским волосом. Зимой надо пользоваться шерстяным или байковым, летом — тканевым одеялом с пододеяльником.

Одежда ребенка в первые месяцы жизни состоит из распашонки, кофточки, ползунков и пеленок. Пеленание должно быть свободным и не стеснять движений ног ребенка (рис. 2). Запеленутого ребенка кладут в кроватку. При ежедневной стирке необходимо иметь для одного ребенка 8—12 распашонок и ползунков, 6 кофточек, 24 подгузника, 24 тонкие пеленки, 12 фланелевых пеленок, 2 тонких одеяла и одно теплое (см. Белье, детское).

Г. р. нуждается в тщательном уходе за кожей. Утром его лицо моют теплой (25—28°) водой. Каждый глаз промывают от наружного угла к внутреннему отдельным комочком стерилизованной ваты (рис. 3, 1), смоченной кипяченой водой или 2% р-ром борной к-ты. Ушную раковину и наружный слуховой проход прочищают ватным фитильком, смоченным кипяченой водой (рис. 3, 3). Нос ребенка прочищают таким же фитильком (рис. 3, 2), смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом. Затем ребенку моют с мылом руки; отросшие ногти осторожно подстригают ножницами. Протирать рот нельзя ни до, ни после кормления, т. к. даже осторожное и нежное протирание легко повреждает слизистую оболочку. Необходимы частая смена выстиранных пеленок, подмывание после дефекации и мочеиспускания и ежедневная ванна. После подмывания ребенка тщательно осушают легким прикладыванием пеленки (рис. 4), смазывают складки на его теле стерильным вазелином, детским кремом, растительным маслом или припудривают тонким слоем присыпки (тальк с цинком); органических присыпок применять не следует.

Мать, медсестра и другие лица, ухаживающие за Г. р., должны соблюдать чистоту одежды, рук и т. д. Наличие у них фурункулеза, пемфигуса и других гнойничковых заболеваний кожи требует временного отстранения их от ухода за ребенком.

Наряду с правильным гиг. уходом и физ. воспитанием надо уделять много внимания и педагогическому воспитанию, систематически проводимому с первых месяцев жизни ребенка. Необходимо поддерживать положительную эмоциональную настроенность ребенка, своевременно развивать у него двигательные умения и речь. В часы бодрствования ребенок должен получать двигательные, слуховые, зрительные впечатления, которые, однако, не должны приводить к излишнему его утомлению.

См. также Вскармливание детей.

Библиография: Андронеску А. Анатомия ребенка, пер. с румын., Бухарест, 1970; Грачева Г. С. и Шевченко Л. И. К вопросу об акселерации детей раннего и дошкольного возраста (по данным Москвы), Здравоохр. Рос. Федерации, № 5, с. 28, 1974; К e р п e л ь-Ф р о н и-у с Э. Педиатрия, пер. с венгер., Будапешт, 1975; Коган Р. Б. Здоровье детей раннего возраста в Советском Союзе, М., 1971, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 1, М., 1960, библиогр.; Основы морфологии и физиологии организма детей и подростков, под ред. А. А. Марко-сяна, М., 1969; Рапопорт Ж. Ж. и Прахин Е. И. Физическое развитие детей, Красноярск, 1970, библиогр.; Суточные ритмы физиологических процессов, под ред. В. А. Таболина и В. Н. Доброхотова, М., 1972; Физиология ребенка раннего возраста, под ред. 3. И. Коларо-вой (Бирюковой) и В. Гатева, пер. с болг., София, 1970; Шапошников Е. А. Об индивидуальной и групповой оценке физического развития детей и подростков, Педиатрия, Кя 12, с. 55, 1974, библиогр.; Gegesi Kiss Р. ё. Liebermann L. P. Personlichkeitsstorungen im Kinde-salter, Budapest, 1969; Handbuch der Anatomie des Kindes, hrsg. v. K. Peter u. a., Miinchen, 1928—1934; Lehrbuch der Padiatrie, hrsg. v. J. Dieckhoff, Bd 1—2, Lpz., 1974; M e n g i Y. Die friihkindli-chen Beflexe und Reaktion, Padiat. Prax., S. 607, 1974, Bibliogr.; Die physiologische Entwicklung des Kindes, hrsg. v. F. Lin-neweh, B., 1959; Simon C. Klinische Padiatrie, Stuttgart—N. Y., 1973.

А. Ф. Typ.