ИЦЕНКО-КУШИНГА БОЛЕЗНЬ

Иценко-Кушинга болезнь (H. М. Иценко, советский невропатолог, 1889 —1954; H. W. Cushing, американский нейрохирург, 1869—1939) — гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся вторичным гиперкортицизмом — избыточной продукцией гормонов коркового вещества надпочечников, гл. обр. глюкокортикоидов.
Клиническая симптоматика впервые описана в 1925 г. Н. М. Иценко, указавшим на связь заболевания с поражением промежуточного мозга. В 1932 г. X. Кушинг установил этиологическую роль базофильной аденомы гипофиза в ее развитии, назвав этот клин, синдром гипофизарным базофилизмом. В 1949 г., по предложению М. Я. Брейтмана, данное заболевание получило название болезни Иценко — Кушинга. Симптомокомплекс, подобный Иценко-Кушинга болезни, развивается при опухоли коркового вещества надпочечников (см. Кортикостерома), может развиваться при опухолях вилочковой, щитовидной и поджелудочной желез, раке легких, яичников, матки и др.; в отличие от Иценко-Кушинга болезни, связанной с первичным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, он получил название «синдром Иценко — Кушинга» (см. Кушинга синдром).
Иценко-Кушинга болезнь — сравнительно редкое заболевание, чаще болеют женщины в возрасте 20—40 лет.

Содержание
1 Этиология
2 Патогенез
3 Патологическая анатомия
4 Клиническая картина
5 Осложнения
6 Диагноз
6.1 Лабораторные показатели

7 Лечение
8 Прогноз

Этиология
Гипоталамо-гипофизарные нарушения могут возникать в результате воспалительных процессов, новообразований, травмы черепа; наиболее определенна этиологическая роль базофильной аденомы гипофиза. Часто причина заболевания остается неясной.

Патогенез
Патогенез определяется нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции деятельности коркового вещества надпочечников. Повышенное образование гипоталамусом кортикотропин-рилизинг-фактора вызывает активацию адренокортикотропной функции передней доли гипофиза, что ведет к гипертрофии и гиперфункции коркового вещества надпочечников, избыточному образованию глюкокортикоидов и андрогенов и развитию вторичного гиперкортицизма. Экспериментально установлено, что симптомы И. — К. б. можно вызвать длительным введением больших доз кортикостероидных препаратов или АКТГ и купировать двусторонней адреналэктомией. В патогенезе И.— К. б. также играет роль ослабление допаминовой стимуляции ц. н. с., снижение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, нарушение суточного ритма секреции кортикотропин-рилизинг-фактора и АКТГ, повышение чувствительности коркового вещества надпочечников к АКТГ, нарушение процесса комплексации кортикостероидов с транскортином и увеличение содержания свободных гормонов в крови, повышение чувствительности периферических тканей к кортикостероидам.

Основные проявления И. — К. б. вызваны избыточной продукцией в организме глюкокортикоидов, в частности кортизола. Гиперкортицизм приводит к гипокалиемическому алкалозу и повышению натрия и хлора в сыворотке крови, к усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету (см. Диабет стероидный). В условиях гиперкортицизма развивается остеопороз (см.) как результат распада белков и декальцификации костей. Нарушения обмена веществ в соединительной и мышечной тканях вызывают кожные проявления заболевания, полосы растяжения.
Нарушения углеводного обмена при Иценко-Кушинга болезни связаны с усилением процессов гликонеогенеза, т. е. образованием углеводов из неуглеводных предшественников, преимущественно из аминокислот, образующихся при распаде белка. Определенная роль в генезе стероидного диабета отводится постепенному истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы с возможным развитием в нем необратимых изменений и возникновением сахарного диабета.
Изменение сосудистого тонуса, связанное с выраженным минералокортикоидным эффектом избытка глюкокортикоидов, приводит к артериальной гипертензии, нарушению деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Структурно-функциональные нарушения в сердечно-сосудистой системе связаны с развитием электролитно-стероидной кардиопатии, нарушением проницаемости кровеносных капилляров. Нередко возникает сердечнососудистая недостаточность.

Патологическая анатомия
В аденогипофизе большинства больных обнаруживается гиперплазия базофильных аденоцитов или базофильные аденомы, реже аденомы, исходящие из других видов аденоцитов. Описано поражение ядер промежуточного мозга. В надпочечниках выявляется диффузно-узелковая гиперплазия пучковой и сетчатой зон коры. В сердце — гипертрофия миокарда и признаки развития стероидной кардиопатии, проявляющиеся метаболическими нарушениями. Обнаруживаются также жировая инфильтрация печени, гипоплазия половых желез, первично-сморщенная почка. Атеросклероз мало выражен, редко развивается инфаркт миокарда. В результате декальцификации костей и выделения большого количества кальция развивается нефрокальциноз (см.) и образуются почечные камни, различной степени остеопороз.

Клиническая картина
Основные симптомы: неравномерное ожирение, повышение АД, остеопороз, нарушение углеводного обмена, изменение менструального цикла (см.), иногда выраженный у женщин гирсутизм (см.). Заболевание обычно начинается с округления лица, артериальной гипертензии, гипергликемии, в дальнейшем развивается остеопороз, выраженность к-рого определяет степень тяжести заболевания.

Рис. 1. Ожирение туловища при относительно худых конечностях, полосы растяжения на коже живота у больной с болезнью Иценко — Кушинга.
Больных беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головная боль, боли в спине и конечностях. Характерен внешний вид больных: лунообразное лицо, диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища и живота при относительно худых конечностях (рис. 1). Кожа сухая, с меланиновой гипер-пигментацией, характерными багрово-синими пятнами, на лице, груди, спине множество угрей, иногда — фурункулов; характерны петехии и экхимозы. Симптоматично появление стрий — полос растяжения кожи на животе, плечах, молочных железах, внутренней поверхности бедер. Цвет стрий меняется: сине-багровые при обострении заболевания, они становятся затем белесоватыми. У женщин нередко обнаруживается вирильное оволосение преимущественно пушкового характера, волосы на голове выпадают. Постепенно нарушается неврологический и психический статус, обнаруживается нарушение всех видов обмена веществ, в первую очередь белкового и углеводного, угнетается функция половых желез, нарушается функция почек.
Артериальная гипертензия (см. Гипертензия артериальная) является ранним и постоянным симптомом И. — К. б. Она отличается стойкостью, высокими цифрами систолического и диастолического АД и определяет развитие расстройства мозгового кровообращения, ретинопатии, первичносморщенной почки.
Остеопороз —частый, но более поздний симптом Иценко-Кушинга болезни; клинически он проявляется болями чаще в позвоночнике и ногах. Боли нередко достигают такой интенсивности, что ограничивают движения. У лиц, которые заболели в детском возрасте, наблюдается задержка роста, раннее лобковое оволосение при задержке полового развития, костный возраст у больных подростков отстает от паспортного. Тяжелая форма остеопороза сопровождается переломами костей.
У женщин нарушается менструальный цикл и детородная функция, у мужчин снижается либидо и развивается импотенция (см.). По мере прогрессирования заболевания нарушается деятельность почек; в анализах мочи часто обнаруживаются альбуминурия, гематурия, цилиндрурия; снижается концентрационная способность почек. Иногда появляются симптомы почечнокаменной болезни (см.).
Нарушения углеводного обмена проявляются чаще всего пониженной толерантностью к углеводам. Содержание сахара в крови превышает нормальный уровень, у трети больных отмечается глюкозурия. При истощении инсулярного аппарата как осложнение может развиться сахарный диабет. Сочетание симптомов гиперкортицизма с проявлением выраженных симптомов сахарного диабета описано как синдром Ашара—Тьера (так наз. диабет бородатых женщин).
Повышенный катаболизм белков выявляется отрицательным азотистым балансом. Характерны гипокалиемия, холестеринемия, но холестерин-лецитиновый коэффициент не изменяется.
В периферической крови регистрируется эозинопения, лимфопения, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда выраженный гиперхромный эритроцитоз. Значительно нарушена функция свертывающей системы крови; коагулопатия протекает по типу тромбогеморрагического синдрома, требующего особой настороженности при оперативных вмешательствах.
У больных снижена резистентность к различным инфекциям, часто возникают рецидивирующие заболевания кожи, мочевых путей, пневмонии.
Неврологические синдромы отмечаются у подавляющего числа больных И. —К. б.
Амиотрофия (см.) развивается в проксимальных отделах конечностей, что вызывает истончение конечностей и снижение силы сокращения их мышц. Сопоставление данных клинико-электромиографического и морфол, исследований показало, что первичным является поражение мышечной ткани (см. Атрофия мышечная). В генезе болевого синдрома основную роль играет сдавление спинномозговых корешков, обусловленное остеопорозом позвонков с деформацией межпозвонковых отверстий и отеком самих корешков.
Симптомы пирамидной недостаточности проявляются в виде сухожильной гиперрефлексии на одной стороне тела в сочетании с центральным парезом VII и XII пар черепных нервов на той же или другой стороне. Стволово-мозжечковый синдром проявляется нистагмом, двусторонней недостаточностью отводящих (VI пара) нервов, двусторонними патологическими рефлексами, атаксией и дискоординацией движений; пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы обусловлены сосудистыми нарушениями в головном мозге (мелкоочаговые размягчения или кровоизлияния) или изменениями гипертензионно-гидроцефального характера, развивающимися вследствие артериальной и внутричерепной гипертензии.
На начальных этапах И. — К. б. неврол, симптоматика ограничивается амиотрофическим и болевым синдромами; при прогрессировании заболевания с развитием артериальной и внутричерепной гипертензии неврол, симптоматика может дополняться пирамидным и стволово-мозжечковым синдромами, которые указывают на неблагоприятный прогноз.
При Иценко-Кушинга болезни нередко наблюдаются изменения со стороны психической сферы больных: развивается раздражительность, ухудшение памяти, снижение интереса к окружающему. Могут возникать ипохондрические состояния (см. Ипохондрический синдром), сенестопатий (см.), эпилептиформные припадки, психозы. Выраженность симптомов заболевания зависит от степени гиперкортицизма.
Течение болезни обычно хроническое. Различают легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. В отдельных случаях заболевание быстро прогрессирует. Тяжелая форма характеризуется наличием осложнений.

Осложнения
Наблюдаются самопроизвольные переломы костей, сахарный диабет и часто сопутствующий ему фурункулез, нефросклероз. Возможны тяжелые психические расстройства. Угрозу для жизни представляют кровоизлияния в мозг, сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис как результат снижения сопротивляемости к гнойничковой инфекции.

Диагноз
Диагноз ставится на основе клин., рентгенологических и лабораторных данных.
Рентгенологическое исследование занимает ведущее положение в установлении диагноза И.—К. б. Для изучения состояния гипофиза проводится рентгенография, а в отдельных случаях и томография турецкого седла (см. Гипофиз). Аденома гипофиза, обусловливающая И. —К. б., как правило, имеет незначительные размеры и на рентгенограммах турецкого седла не выявляется, поэтому следует учитывать наличие значительного остеопороза стенок турецкого седла при небольшой выраженности деминерализации костей свода черепа. Увеличение размера турецкого седла наблюдается редко.
Из многочисленных рентгенологических методик исследования надпочечников основными являются Пневморетроперитонеум (см.), инфузионная урография (см.) и ангиография (см.), которые имеют самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение. Надпочечники на рентгенограммах и томограммах увеличены в размерах, имеют нечеткие, неровные контуры, негомогенную ячеистую или зернистую структуру (так наз. липопаренхиматозные надпочечники). Рентгенологические изменения подлежат дифференциальной диагностике с кортикостеромой (см.), при к-рой соседние органы могут смещаться и деформироваться, а форма пораженного надпочечника искажается и приобретает вначале более выпуклое, а впоследствии шаровидное очертание с интенсивностью тени и гомогенной структурой.
Эффективным методом выявления изменений в надпочечниках является ангиография (артериография и флебография). Наиболее информативна селективная артериография (см.), однако из-за значительной вариабельности строения артериальной системы надпочечников в отдельных случаях возможны диагностические ошибки. В связи с меньшей вариабельностью венозной системы надпочечников более перспективна флебография (см.). При И. —К. б. отмечается увеличение диаметра сосудов надпочечников, их деформация, изменение типичной ангиоархитектоники за счет увеличения размеров и числа анастомозирующих ветвей, удается выявить и контуры органа, при ангиографии необходима дифференциальная диагностика с кортикостеромой.

Рис. 2. Рентгенограммы (боковые) грудного отдела позвоночника при болезни Иценко—Кушинга: 1— выражено уплощение тел позвонков («рыбьи позвонки»); 2— то же наблюдение после успешного лучевого лечения (высота тел позвонков увеличилась, виден двойной их контур).
Остеопороз имеет обычно однородный мелкозернистый характер, отличаясь этим от крупнопятнистых деструктивных очагов при воспалительных или бластоматозных процессах. Наблюдается остеопороз чаще в средних, нижних грудных и верхних поясничных позвонках, реже в верхних грудных и еще реже в шейных позвонках. Тела позвонков уплощаются, деформируются по типу «рыбьих» (рис. 2, 1). Остеопороз ребер и грудины проявляется небольшой интенсивностью теней костей и груботрабекулярной их структурой; места переломов бывают окружены быстро возникающими избыточными мозолями. Столь же часто остеопорозу подвергаются кости таза, кистей и стоп. Рост и дифференцировка скелета у детей отстают в среднем на 3 года.
Процесс восстановления структуры костей является одним из основных критериев эффективности лечения И. —К. б.; у детей наряду с восстановительным процессом в костной ткани отмечается и ускоренное появление ядер окостенения. При этом значительно увеличивается высота тел отдельных позвонков, уменьшается ширина межпозвонковых дисков; тела позвонков приобретают двойные контуры (рис. 2, 2).

Лабораторные показатели
Содержание 17-оксикортикостероидов в крови повышено, особенно в ночное время, что указывает на нарушение ритма секреции кортикостероидов. Количество АКТГ в крови повышено. Скорость секреции кортизола в 4—5 раз выше, чем у здоровых людей. Отмечается повышение содержания в моче суммарных 17-оксикортикостероидов.
Дифференциальный диагноз с симптомокомплексом, сопровождающимся ожирением и стриями, несложен: отсутствие других симптомов гиперкортицизма, преобладание анаболических процессов в организме, нормальные соотношения функций в системе гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников позволяют отличить эту патологию от И.—К. б. Стероидный диабет, вызванный избытком глюкокортикоидов, отличается от сахарного диабета (см. Диабет сахарный) резистентностью к инсулину, отсутствием кетоацидоза и сравнительно легко регулируется диетой. Сложнее дифференцировать И. — К. б. с синдромом Кушинга. С этой целью применяют функциональные пробы. Дексаметазоновая проба (см.) основана на торможении секреции АКТГ при приеме дексаметазона в случаях И. — К. б. и отсутствии такого эффекта при опухолях коры надпочечников.
Проба с метопироном (см.) основана на том, что он избирательно блокирует 11-гидроксилазу в коре надпочечников, приводя к снижению биосинтеза кортизола, альдостерона, кортикостерона. Усиливается секреция корой надпочечников 17-окси-11-дезоксикортикостерона, который не тормозит секреции АКТГ гипофиза. В результате повышенной секреции АКТГ усиливается секреция корой надпочечников 17-окси-11-дезоксикортикостерона, при этом в крови и моче увеличивается содержание 17-оксикортикостероидов. Метопирон принимают по 750 мг каждые 6 час. в течение 2 суток, после чего определяют содержание в моче 17-оксикортикостероидов (при И. — К. б. оно повышено, а при кортикостероме повышения не наблюдается).

Лечение
Для лечения применяют лучевой, оперативный, химиотерапевтический методы. Выбор метода зависит от степени выраженности клин, симптомов. При легкой и средней форме болезни применяют дистантное облучение промежуточногипофизарной области; при тяжелом течении показано оперативное вмешательство.

Рис. 3. Внешний вид больной с болезнью Иценко—Кушинга: 1 — до операции адреналэктомии; 2 — через 8 месяцев после двусторонней тотальной адреналэктомии.
Хирургическое лечение Иценко-Кушинга болезни заключается в удалении надпочечников (адреналэктомия) или гипофиза (гипофизэктомия). Адреналэктомию (см.) можно проводить па методу субтотальной удаления обоих надпочечников, субтотального удаления одного и тотального удаления другого надпочечника, а также полного удаления обоих надпочечников. Наиболее быстрый лечебный эффект достигается при тотальном удалении обоих надпочечников (рис. 3). Однако адреналэктомия не может быть признана рациональным методом лечения, т. к. удаление надпочечников устраняет только конечное звено патогенетической цепи гипоталамус—гипофиз — кора надпочечников, а центральные пусковые механизмы болезни остаются. Об этом свидетельствуют сохранение патологических изменений на ЭЭГ и извращенный суточный ритм выделения АКТГ и после адреналэктомии; кроме того,, после адреналэктомии необходима постоянная заместительная терапия препаратами глюкокортикоидов (см. Кортикостерома). В 10—18% случаев адреналэктомия приводит к развитию опухолей гипофиза.
Патогенетически более обосновано воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. Однако оперативное удаление гипофиза или его электрокоагуляция не получили распространения, т. к. ведут к послеоперационному развитию гипопитуитаризма (см.).

Рис. 4. Внешний вид больного с болезнью Иценко—Кушинга: 1 — до лечения — введения иттрия; 2 — через 10 месяцев после введения иттрия.
Гамма-терапию проводят на промежуточно-гипофизарную область в. суммарной дозе 4500—5000 рад, рентгенотерапию — в дозе 1900— 2500 рад; рентгенотерапия для достижения эффективных результатов и предупреждения осложнений должна проводиться двумя курсами с интервалом 8—10 мес. Более перспективно стереотаксическое вмешательство с имплантацией в гипофиз радиоактивных золота 198Au или иттрия 90Y (рис. 4), а также криотерапия гипофиза. Предложены также методы облучения гипофиза протонами. При всех воздействиях необходимо оставлять в целости не менее 5% ткани гипофиза для сохранения его функций.
Химиотерапию Иценко-Кушинга болезни проводят препаратами хлодитан, амфенон, трипаранол и др. Механизмы их действия заключаются в активном ингибирующем влиянии на биосинтез гормонов корой надпочечника или нормализующем влиянии на гипоталамо-гипофизарную систему (подавление секреции кортиколиберина). Однако их применение ограничено из-за высокой токсичности.
Не менее важное значение имеет и симптоматическое лечение: введение солей калия, гипотензивных средств, при сахарном диабете — противодиабетических средств, при нарушении менструального цикла и импотенции — заместительная терапия половыми гормонами.
Больные должны получать субкалорийную диету (не выше 1800 ккал) с ограничением легко усвояемых углеводов, но богатую белками и витаминами.

Прогноз
При своевременном выявлении болезни и интенсивном лечении при отсутствии тяжелых осложнений прогноз благоприятен.
Библиография:
Болезнь и синдром Иценко — Кушинга, Современные вопросы эндокринологии, под ред. Н. А. Юдаева, вып. 5, М., 1975;
Брейтман М. Я. Клиническая семиотика и дифференциальная диагностика эндокринных заболеваний, с. 205, Л., 1949; Иценко H. М. К клинике и патогенезу церебральных вегетативных синдромов в связи с учением о межуточно-гипофизарной системе, Воронеж, 1946; Краков В. А. Синдром Иценко—Кушинга, М., 1968, библиогр.; Николаев О. В. и Тараканов Н. И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников, с. 57, М., 1963; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. Е. А. Васюковой, с. 122, М., 1958; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 299, Л., 1977, библиогр.; Старковa H. Т. Основы клинической андрологии, М., 1973; Cushing H. The basophil adenomas of pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism), Bull. Johns Hopk. Hosp., v. 50, p. 137, 1932; Danowski T. Clinical endocrinology, L., 1974; Itzenko N. Pluriglandulares Syndrom mit pathologisch-anatomischen Bild, Z. ges. Neurol. Psy-ehiat., Bd 103, S. 63, 1926; Labhart A. Klinik der inneren Sekretion, B. u. a., 1971; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, p. 255, Philadelphia a. o., 1974.
H. Т. Старкова; А. И. Бухман (рент.), Л. С. Соскин (невр., нейрохир.).