ЛАЗЕР

ЛАЗЕР (аббревиатура из начальных букв англ. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation — усиление света стимулированным излучением; син. оптический квантовый генератор) — техническое устройство, испускающее фокусированное в виде пучка электромагнитное излучение в диапазоне от инфракрасного до ультрафиолетового, обладающее большой энергией и биологическим действием. Л. были созданы в 1955 г. Н. Г. Басовым, А. М. Прохоровым (СССР) и Ч. Таунсом (Ch. Townes, США), удостоенными за это изобретение Нобелевской премии 1964 г.

Главными частями Л. являются рабочее тело, или активная среда, лампа накачки, зеркальный резонатор (рис. 1). Лазерное излучение может быть непрерывным и импульсным. Полупроводниковые Л. могут работать в том и другом режимах. В результате сильной световой вспышки лампы накачки электроны активного вещества переходят из спокойного состояния в возбужденное. Действуя друг на друга, они создают лавину световых фотонов. Отражаясь от резонансных экранов, эти фотоны, пробивая полупрозрачный зеркальный экран, выходят узким монохроматическим световым пучком высокой энергии.

Рабочее тело Л. может быть твердым (кристаллы искусственного рубина с добавкой хрома, некоторые соли вольфрамовой и молибденовой к-т, различные виды стекол с примесью неодима и некоторых других элементов и др.), жидкостью (пиридин, бензол, толуол, бромнафталин, нитробензол и др.), газом (смесь гелия и неона, гелия и паров кадмия, аргон, криптон, углекислый газ и др.).

Для перевода атомов рабочего тела в возбужденное состояние можно применять световое излучение, поток электронов, поток радиоактивных частиц, хим. реакцию.

Если представить активную среду как кристалл искусственного рубина с примесью хрома, параллельные торцы к-рого оформлены в виде зеркала с внутренним отражением и одно из них полупрозрачное, и этот кристалл осветить мощной вспышкой лампы накачки, то в результате такого мощного засвета или, как принято называть, оптической накачки, большее число атомов хрома перейдет в возбужденное состояние.

Возвращаясь в основное состояние, атом хрома спонтанно излучает фотон, который сталкивается с возбужденным атомом хрома, выбивая из него другой фотон. Эти фотоны, встречаясь в свою очередь с другими возбужденными атомами хрома, опять выбивают фотоны, и этот процесс лавинно нарастает. Поток фотонов, многократно отражаясь от зеркальных торцов, все увеличивается до тех пор, пока плотность энергии излучения не достигнет предельного значения, достаточного для преодоления полупрозрачного зеркала, и вырвется наружу в виде импульса монохроматического когерентного (строго направленного) излучения, длина волны к-рого 694,3 нм и длительность импульса 0,5—1,0 мсек с энергией от долей до сотен джоулей.

Оценить энергию вспышки Л. можно на следующем примере: суммарная по спектру плотность энергии на поверхности Солнца составляет 10⁴ вт/см², а сфокусированный луч от Л. мощностью 1 Мвт создает интенсивность излучения в фокусе до 10¹³ вт/см².

Монохроматичность, когерентность, малый угол расхождения луча, возможность оптической фокусировки позволяют получить высокую концентрацию энергии.

Фокусированный луч Л. может быть направлен на площадь в несколько микрон. Этим достигается колоссальная концентрация энергии и создается чрезвычайно высокая температура в объекте облучения. Лазерное излучение плавит сталь и алмаз, разрушает любой материал.

Лазерные аппараты и области их применения

Особые свойства лазерного излучения — высокая направленность, когерентность и монохроматичность — открывают практически большие возможности для его применения в различных областях пауки, техники и медицины.

Для мед. целей применяются различные Л., мощность излучения которых определяется задачами оперативного или терапевтического лечения. В зависимости от интенсивности облучения и особенностей взаимодействия его с разными тканями достигаются эффекты коагуляции, экстирпации, стимуляции и регенерации. В хирургии, онкологии и офтальмол, практике применяются Л. мощностью в десятки ватт, а для получения стимулирующего и противовоспалительного эффектов — Л. мощностью в десятки милливатт.

С помощью Л. можно одновременно передавать огромное количество телефонных переговоров, осуществлять связь как в земных условиях, так и в космосе, производить локацию небесных тел.

Малое расхождение луча Л. позволяет применять их в маркшейдерской практике, строительстве крупных инженерных сооружений, для посадки самолетов, в машиностроении. Газовые Л. находят применение для получения объемных изображений (голография). В геодезической практике широко используются различные типы лазерных светодальномеров. Л. применяются в метеорологии, для контроля загрязнения окружающей среды, в измерительной и вычислительной технике, приборостроении, для размерной обработки микроэлектронных схем, инициирования хим. реакций и др.

В лазерной технологии находят применение как твердотельные, так и газовые Л. импульсного и непрерывного действия. Для резания, сверления и сварки различных высокопрочных материалов — сталей, сплавов, алмазов, часовых камней — выпускаются лазерные установки на углекислом газе (ЛУНД-100, ТИЛУ-1, Импульс), на азоте (Сигнал-3), на рубине (ЛУЧ-1М, К-ЗМ, ЛУЧ-1 П, СУ-1), на неодимовом стекле (Квант-9, Корунд-1, СЛС-10, Кизил) и др. В большинстве процессов лазерной технологии используется термическое действие света, вызываемое его поглощением обрабатываемым материалом. Для увеличения плотности потока излучения и локализации зоны обработки применяются оптические системы. Особенности лазерной технологии следующие: высокая плотность энергии излучения в зоне обработки, дающая за короткое время необходимый термический эффект; локальность воздействующего излучения, обусловленная возможностью его фокусировки, и световые пучки предельно малого диаметра; малая зона термического влияния, обеспечиваемая кратковременным воздействием излучения; возможность ведения процесса в любой прозрачной среде, через окна технол. камер и пр.

Мощность излучения Л., применяемых для контрольно-измерительных приборов систем наведения и связи, невелика, порядка 1—80 мвт. Для экспериментальных исследований (измерение скоростей потока жидкостей, изучение кристаллов и др.) используются мощные Л., генерирующие излучение в импульсном режиме с пиковой мощностью от киловатт до гектоватт и длительностью импульса 10^-9—10^-4 сек. Для обработки материалов (резания, сварки, прошивки отверстий и др.) применяются различные Л. с выходной мощностью от 1 до 1000 ватт и более.

Лазерные устройства в значительной мере повышают эффективность труда. Так, лазерная резка дает значительную экономию сырья, мгновенная пробивка отверстий в любых материалах облегчает труд сверловщика, лазерный метод изготовления микросхем улучшает качество продукции и т. д. Можно утверждать, что Л. стал одним из распространенных приборов, применяемых для научных, технических и мед. целей.

Механизм действия лазерного луча на биол, ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на небольшом участке тела. Температура в облучаемом месте, по данным Минтона (J. P. Minton), может подняться до 394°, и поэтому патологически измененный участок мгновенно сгорает и испаряется. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, т. к. ширина прямого монохроматического фокусированного пучка излучения равна

0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и взрывное ее разрушение от действия своеобразной ударной волны. Эта ударная волна образуется в результате того, что при высокой температуре тканевая жидкость мгновенно переходит в газообразное состояние. Особенности биол, действия зависят от длины волны, длительности импульсов, мощности, энергии лазерного излучения, а также от структуры и свойств облучаемых тканей. Имеют значение окраска (пигментация), толщина, плотность, степень наполнения кровью тканей, их физиол, состояние и наличие в них патол, изменений. Чем больше мощность лазерного излучения, тем глубже оно проникает и тем сильнее действует.

В экспериментальных исследованиях было изучено влияние светового излучения различного диапазона на клетки, ткани и органы (кожу, мышцы, кости, внутренние органы и др). результаты к-рого отличаются от термических и лучевых воздействий. После непосредственного воздействия лазерного излучения на ткани и органы в них возникают ограниченные очаги поражения различной площади и глубины в зависимости от характера ткани или органа. При гистол, изучении тканей и органов, подвергшихся воздействию Л., в них можно определить три зоны морфол, изменений: зону поверхностного коагуляционного некроза; зону кровоизлияния и отека; зону дистрофических и некробиотических изменений клетки.

Лазеры в медицине

Разработка импульсных Л., а также Л. непрерывного действия, способных генерировать световое излучение с большой плотностью энергии, создала условия для широкого использования Л. в медицине. К концу 70-х гг. 20 в. лазерное облучение стали применять для диагностики и лечения в различных областях медицины — хирургии (в т. ч. травматологии, кардиоваскулярной, абдоминальной хирургии, нейрохирургии и др.)> онкологии, офтальмологии, стоматологии. Следует подчеркнуть, что основоположником современных методов лазерной микрохирургии глаза является советский офтальмолог академик АМН СССР М. М. Краснов. Наметились перспективы практического использования Л. в терапии, физиотерапии и др. Спектрохимические и молекулярные исследования биол, объектов уже тесно связаны с развитием лазерной эмиссионной спектроскопии, абсорбционной и флюоресцентной спектрофотометрии с использованием перестраиваемых по частоте Л., лазерной спектроскопии комбинационного рассеяния света. Эти методы наряду с повышением чувствительности и точности измерений сокращают время выполнения анализов, что обеспечило резкое расширение объема исследований для диагностики профзаболеваний, контроля за применением медикаментозных средств, в области судебной медицины и т. п. В сочетании с волоконной оптикой лазерные методы спектроскопии можно применять для просвечивания грудной полости, исследования кровеносных сосудов, фотографирования внутренних органов в целях изучения их функц, отправлений и обнаружения опухолей.

Изучение и идентификация больших молекул (ДНК, РНК и др.) и вирусов, иммунол, исследования, изучение кинетики и биол, активности микроорганизмов, микроциркуляции в кровеносных сосудах, измерение скоростей потоков биол, жидкостей — основные области применения методов лазерной рэлеевской и допплеровской спектрометрии, высокочувствительных экспресс -методов, позволяющих производить измерения при чрезвычайно низких концентрациях исследуемых частиц. С помощью Л. производят микроспектральный анализ тканей, руководствуясь характером вещества, испарившегося под действием излучения.

Дозиметрия лазерных излучений

В связи с колебаниями мощности активного тела Л., особенно газовых (напр., гелий-неоновых), в процессе их эксплуатации, а также по требованиям техники безопасности систематически проводят дозиметрический контроль с помощью специальных дозиметров, калиброванных по стандартным эталонным измерителям мощности, в частности типа ИМО-2, и аттестованных государственной метрологической службой. Дозиметрия позволяет определять эффективные терапевтические дозы и плотность мощности, обусловливающей биол, эффективность лазерного излучения.

Лазеры в хирургии

Первой областью применения Л. в медицине стала хирургия.

Показания

Способность луча Л. рассекать ткани позволила внедрить его в хирургическую практику. Бактерицидный эффект, коагулирующие свойства «лазерного скальпеля» послужили основой для применения его при операциях на жел.-киш. тракте, паренхиматозных органах, при нейрохирургических операциях, у больных, страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия, лучевая болезнь и др.).

С успехом применяются гелий-неоновые и углекислотные Л. при некоторых хирургических заболеваниях и повреждениях: инфицированных, длительно не заживающих ранах и язвах, ожогах, облитерирующем эндартериите, деформирующем артрозе, переломах, аутотрансплантации кожи на ожоговые поверхности, абсцессах и флегмонах мягких тканей и др. Лазерные установки «Скальпель» и «Пульсар» предназначены для резки костей и мягких тканей. Установлено, что излучение Л. стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Напр., после вскрытия гнойников и обработки стенок полостей Л. значительно сокращается время заживления ран по сравнению с другими методами лечения за счет уменьшения инфицированности раневой поверхности, ускорения очищения раны от гнойно-некротических масс и образования грануляций и эпителизации. Гистол, и цитол, исследования показали усиление репаративных процессов вследствие увеличения синтеза РНК и ДНК в цитоплазме фибробластов и содержания гликогена в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов и макрофагах, уменьшение количества микроорганизмов и числа микробных ассоциаций в раневом отделяемом, снижение биол, активности патогенного стафилококка.

Методика

Очаг поражения (рана, язва, ожоговая поверхность и др.) условно разделяют на поля. Каждое поле ежедневно или через 1 — 2 дня облучают Л. малой мощности (10—20 мвт) в течение 5—10 мин. Курс лечения 15—25 сеансов. При необходимости через 25—30 дней можно провести повторный курс; обычно их не повторяют более 3 раз.

Применение лазеров в хирургии (из дополнительных материалов)

Экспериментальные исследования по изучению влияния лазерного излучения на биологические объекты были начаты в 1963-1964 гг. в СССР, США, Франции и нек-рых других странах. Были выявлены свойства лазерного излучения, к-рые определили возможность использования его в клинической медицине. Луч лазера вызывает облитерацию кровеносных и лимфатических сосудов, препятствуя таким образом диссеминации клеток злокачественных опухолей и обусловливая гемостатический эффект. Термическое воздействие лазерного излучения на ткани, расположенные рядом с зоной операции, минимально, но достаточно для обеспечения асептичности раневой поверхности. Лазерные раны заживают быстрее, чем раны, нанесенные скальпелем или электроножом. Лазер не оказывает влияния на работу датчиков биоэлектрических потенциалов. Кроме того, лазерное излучение вызывает фотодинамический эффект — разрушение предварительно фото-сенсибилизированных тканей, а экси-мерные лазеры, используемые, напр., в онкологии, вызывают эффект фотодекомпозиции (разрушения тканей). Излучение низкоэнергетических лазеров оказывает стимулирующее действие на ткани, в связи с чем применяется для лечения трофических язв.

Свойства различных типов лазеров определяются длиной световой волны. Так, углекислотный лазер с длиной волны 10,6 мкм обладает свойством рассекать биологические ткани и в меньшей степени — коагулировать их, лазер, работающий на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ-лазер) с более короткой длиной волны (1,06 мкм), —способностью разрушать и коагулировать ткани, а способность его к рассечению тканей сравнительно мала.

К настоящему времени в клинической медицине используют несколько десятков типов лазерных систем, работающих в разных диапазонах электромагнитного спектра (от инфракрасного до ультрафиолетового). За рубежом для использования в хирургии серийно производятся углекислотные лазеры, лазеры, работающие на аргоне, АИГ-лазеры и др., для терапевтических целей — гелий-веоновые и полупроводниковые лазеры. В СССР серийно выпускаются углекислотные лазеры типа «Ятаган» для использования в офтальмологии, лазеры «Скальпель-1», «Ромашка-1» (цветн. рис. 13), «Ромашка-2» для применения в хирургии, гелий-неоновые лазеры типа Л Г-75 и «Ягода» для терапевтических целей, готовятся к промышленному выпуску полупроводниковые лазеры.

В середине 60-х гг. советские хирурги Б. М. Хромов, Н. Ф. Гамалея, С. Д. Плетнев одними из первых применили лазеры для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей кожи и видимых слизистых оболочек. Развитие лазерной хирургии в СССР связано с созданием в 1969—1972 гг. серийных образцов советских углекислотных лазеров. В 1973—1974 гг. А. И. Головня и А. А. Вишневский (младший) с соавт. опубликовали данные об успешном применении углекислотного лазера для операции на фатеровом соске и для целей кожной пластики. В 1974 г. А. Д. Арапов и соавт. сообщили о первых операциях коррекции клапанного стеноза легочной артерии, выполненных с помощью лазерного излучения.

В 1973—1975 гг. сотрудники лаборатории лазерной хирургии (в наст, время НИИ лазерной хирургии М3 СССР) под руководством проф. О. К. Скобелкина выполнили фундаментальные экспериментальные исследования по применению углекислотного лазера в абдоминальной, кожно-пластической и гнойной хирургии, а с 1975 г. началось внедрение их в клиническую практику. В настоящее время уже накоплен опыт применения лазера в медицине и подготовлены специалисты по лазерной хирургии, в медицинских учреждениях выполнены десятки тысяч операций с использованием лазерного излучения. В НИИ лазерной хирургии М3 СССР разрабатываются новые направления по применению лазерной техники, напр, при эндоскопических оперативных вмешательствах, в кардиохирургии и ангиологии, при микрохирургических операциях, для фотодинамической терапии, рефлексотерапии.

Лазерная хирургия пищевода, желудка и кишечника. Операции на органах жел.-киш. тракта, проводимые с помощью обычных режущих инструментов, сопровождаются кровотечением, образованием внутриор-ганных микрогематом по линии рассечения стенки полого органа, а также инфицированием тканей содержимым полых органов по линии разреза. Использование лазерного скальпеля позволило избежать этого. Операция выполняется на «сухом» стерильном поле. У онкологических больных одновременно уменьшается опасность распространения клеток злокачественных опухолей по кровеносным и лимфатическим сосудам за пределы операционной раны. Некро-биотические изменения вблизи лазерного разреза минимальны в отличие от повреждений, вызываемых традиционными режущими инструментами и электроножом. Поэтому лазерные раны заживают с минимальной воспалительной реакцией. Уникальные свойства лазерного скальпеля послужили поводом для многочисленных попыток применения его в абдоминальной хирургии. Однако эти попытки не дали ожидаемого эффекта, т. к. рассечение тканей производилось при приблизительной визуальной фокусировке и свободном перемещении светового пятна лазерного луча вдоль намеченной линии разреза. При этом не всегда удавалось выполнить бескровный разрез тканей, особенно богато вас-куляризированных, таких как ткани стенки желудка и кишечника. Разрез лазером кровеносных сосудов диаметром более 1 мм вызывает обильное кровотечение; излившаяся кровь экранирует лазерное излучение, быстро снижает скорость рассечения, вследствие чего лазер теряет свойства скальпеля. Кроме того, существует опасность случайного повреждения глубжележащих тканей и органов, а также перегрева тканевых структур.

Работами советских ученых О. К. Скобелкина, Е. И. Брехова, Б. Н. Малышева, В. А. Салюка (1973) показано, что временное прекращение кровообращения вдоль линии рассечения органа позволяет максимально использовать положительные свойства углекислотного лазера, заметно уменьшить зону коагуляционного некроза, увеличить скорость разреза, добиться «биологической сварки» рассекаемых слоев ткани с помощью лазерного излучения небольшой мощности (15—25 вт). Последнее особенно важно в абдоминальной хирургии. Образующаяся при разрезе за счет поверхностной коагуляции тканей легкая спайка удерживает на одном уровне слои рассеченной стенки желудка или кишки, что создает оптимальные условия для выполнения наиболее трудоемкого и ответственного этапа операции — формирования анастомоза. Использование лазерного скальпеля для проведения операций на полых органах стало возможным после разработки комплекта специальных лазерных хирургических инструментов и сшивающих аппаратов (цветн. рис. 1, 2). Многочисленные эксперименты и клинический опыт использования лазеров в абдоминальной хирургии позволили сформулировать основные требования к инструментам. Они должны обладать способностью создавать локальную компрессию и обеспечивать обескровливание органов по линии рассечения тканей; защищать окружающие ткани и органы от прямых и отраженных лучей; по размерам и форме должны быть приспособлены для выполнения того или иного оперативного приема, особенно в труднодоступных областях; способствовать ускоренному рассечению тканей без увеличения мощности лазерного излучения благодаря наличию постоянного интервала между тканями и конусом световода; обеспечивать качественную биологическую сварку тканей.

В настоящее время в абдоминальной хирургии широкое распространение получили механические сшивающие аппараты (см.). Они сокращают время операций, позволяют асептич-но и качественно рассекать и соединять стенки полых органов, однако линия механического шва нередко кровоточит, а высокий надскобочный валик требует тщательной перитони-зации. Лазерные сшивающие аппараты более совершенны, напр, унифицированный НЖКА-60. В них также используется принцип дозированной локальной компрессии тканей: вначале стенку полого органа прошивают металлическими скобками, а затем с помощью лазера рассекают между двумя рядами наложенных скобок. В отличие от обычного механического шва линия лазерного шва стерильна, герметична механически и биологически, не кровоточит; тонкая пленка коагуляционного некроза вдоль линии разреза препятствует проникновению микроорганизмов в глубь тканей; надскобочный валик низкий и легко погружается серозно-мышечными швами.

Оригинальным является лазерный хирургический сшивающий аппарат УПО-16, к-рый конструктивно во многом отличается от известных механических сшивающих аппаратов. Особенность его конструкции заключается в том, что он позволяет в момент сжатия ткани производить и ее растяжение за счет специальной фиксирующей рамки. Это дает возможность более чем в два раза повысить скорость рассечения тканей без увеличения мощности излучения. Аппарат УПО-16 применяют при резекции желудка, тонкой и толстой кишки, а также для выкраивания трубки из большой кривизны желудка при пластике пищевода.

Создание лазерных инструментов и сшивающих аппаратов позволило разработать методики проксимальной и дистальной резекции желудка, тотальной гастрэктомии, различных вариантов пластики пищевода фрагментами желудка и толстой кишкой, оперативных вмешательств на толстой кишке (цветы, табл., ст. 432, рис. 6—8). Коллективный опыт лечебных учреждений, использующих эти методы, основанный на большом материале (2 тыс. оперативных вмешательств), позволяет прийти к заключению, что операции с применением лазеров в отличие от традиционных сопровождаются в 2—4 раза меньшим числом осложнений и в 1,5—3 раза меньшей летальностью. Кроме того, при использовании лазерной техники наблюдаются более благоприятные отдаленные результаты оперативного лечения.

В оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках лазеры имеют бесспорное преимущество перед другими режущими инструментами. Полная стерильность, совершенный гемостаз в зоне рассечения тканей значительно облегчают работу хирурга и способствуют повышению качества операции и улучшению результатов лечения. Для выполнения операций на внепеченочных желчных протоках созданы специальные лазерные инструменты, к-рые позволяют успешно выполнять различные варианты холедохотомии с наложением билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику. Операции при этом практически бескровны и атравматичны, что обеспечивает высокий уровень их технического выполнения.

Не менее эффективно использование лазерного скальпеля во время холецистэктомии. При благоприятных топографо-анатомических взаимоотношениях, когда сфокусированный лазерный луч может быть свободно подведен ко всем отделам желчного пузыря, удаление его производится с использованием эффекта фотогидравлической препаровки, исключающей малейшую травму печеночной паренхимы. При этом одновременно осуществляется полная остановка кровотечения и желчеисте-чения из мелких протоков ложа пузыря. Поэтому ушивание его в дальнейшем не требуется. При отсутствии условий для свободного манипулирования лазерным лучом в глубине раны холецистэктомия производится обычным способом, а остановка паренхиматозного кровотечения и желчеистечения в зоне операции осуществляется расфокусированным пучком лазерного излучения. В данном случае лазер также исключает наложение гемостатиче-ских швов на ложе желчного пузыря, к-рые, травмируя близлежащие сосуды и желчные протоки, приводят к их очаговому некрозу.

В экстренной хирургии желчевыводящих путей лазерный скальпель может оказаться незаменимым. Он используется в ряде случаев для удаления желчного пузыря, а в нек-рых случаях — как высокоэффективное средство остановки кровотечения. В тех случаях, когда желчный пузырь практически неудалим и требуется его демукозация, к-рая при выполнении острым путем сопряжена с опасностью кровотечения, целесообразно производить испарение слизистой оболочки расфокусированным лазерным излучением. Полнота удаления слизистой оболочки при полном гемостазе и стерилизация раневой поверхности обеспечивают гладкое послеоперационное течение. Использование лазерной техники открывает новые возможности улучшения качества лечения больных с заболеваниями желчевыводящей системы, частота оперативных вмешательств по поводу к-рых в настоящее время значительно увеличилась.

Применение лазеров в хирургии паренхиматозных органов брюшной полости. Особенности анатомического строения паренхиматозных органов с их разветвленной сосудистой системой обусловливают трудности оперативного вмешательства и тяжесть течения послеоперационного периода. Поэтому до сих пор ведутся поиски наиболее эффективных средств и способов остановки кровотечения, желчеистечения и ферментоистече-ния при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Предложено много способов и средств остановки кровотечения из печеночной ткани, к-рые, к сожалению, не удовлетворяют хирургов.

С 1976 г. изучаются возможности и перспективы использования при операциях на паренхиматозных органах различных типов лазеров. Были не только изучены результаты воздействия лазеров на паренхиму, но и разрабатывались методики оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и селезенке.

При выборе способа оперативного вмешательства на печени приходится решать одновременно такие задачи, как временная остановка кровотока в удаляемой части органа, остановка кровотечения из крупных сосудов и желчеистечения из протоков после резекции органа, остановка паренхиматозного кровотечения.

Для обескровливания удаляемой части печени в эксперименте разработан специальный гепатоклемм. В отличие от предложенных ранее подобных инструментов он обеспечивает полное равномерное сжатие органа. При этом паренхима печени не повреждается, а кровоток в дистальной ее части прекращается. Специальное фиксирующее устройство позволяет удержать гепатоклемм на краю неудаляемой части печени после отсечения подлежащего удалению участка. Это, в свою очередь, позволяет свободно манипулировать не только на крупных сосудах и протоках, но и на паренхиме органа.

При выборе методов обработки крупных сосудов и протоков печени нужно учитывать, что для остановки паренхиматозного кровотечения из мелких сосудов и желчеистечения из мелких протоков будут использоваться углекислотные лазеры и АИГ-лазеры. Для прошивания крупных сосудов и протоков целесообразно применять сшивающий аппарат, к-рый обеспечивает полную остановку кровотечения из них с помощью танталовых скобок; можно производить клипирование их специальными зажимами. Как показали результаты исследования, скобки прочно удерживаются на сосудисто-протоковых пучках как до, так и после обработки лучом лазера раневой поверхности органа. На границе остающейся и удаляемой части печени накладывают и фиксируют гепатоклемм, к-рым сдавливают парен-химу и одновременно крупные сосуды и протоки. Хирургическим скальпелем рассекают капсулу печени, а сосуды и протоки прошивают сшивающим аппаратом. Удаляемую часть печени отсекают скальпелем по краю скобок. Для полной остановки кровотечения и желчеистечения паренхиму печени обрабатывают расфокусированным лучом углекислотного лазера или АИГ-лазера. Остановка паренхиматозного кровотечения из ран печени с помощью АИГ-лазера происходит в 3 раза быстрее, чем с помощью углекислотного лазера.

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе имеет свои особенности. Как известно, этот орган весьма чувствителен к любой операционной травме, поэтому грубые манипуляции на поджелудочной железе часто способствуют развитию послеоперационного панкреатита. Разработан специальный зажим, позволяющий, не разрушая паренхимы поджелудочной железы, обеспечивать резекцию ее лучом лазера. На удаляемую часть накладывают лазерный зажим с прорезью в центре. По направляющей прорези ткань железы пересекают сфокусированным лучом углекислотного лазера. При этом паренхима органа и панкреатический проток, как правило, полностью герметично запаиваются, что позволяет избежать дополнительной их травмы при наложении швов для герметизации культи органа.

Изучение гемостатического действия различных типов лазеров при травмах селезенки показало, что кровотечение из небольших ее ран можно остановить как углекислотным лазером, так и АИГ-лазером, а остановка кровотечения из больших ран возможна только с помощью излучения АИГ-лазера.

Применение лазеров в хирургии легких и плевры. Луч углекислотного лазера используют при торакото-мии (для пересечения межреберных мышц и плевры), благодаря чему кровопотеря на этом этапе не превышает 100 мл. Применяя компрессионные зажимы, выполняют атипичные небольшие резекции легких после прошивания легочной ткани аппаратами У0-40 или У0-60. Рассечение резецируемой части легкого сфокусированным лучом лазера и последующая обработка легочной паренхимы расфокусированным лучом позволяют получить надежный гемостаз и аэростаз. При выполнении анатомических резекций легких главный бронх прошивают аппаратом У0-40 или У0-60 и пересекают сфокусированным лучом углекислотного лазера. В результате достигается стерилизация и герметизация культи бронха. Раневую поверхность легочной ткани с целью гемостаза и аэростаза обрабатывают расфокусированным лучом. Операционная кровопотеря при использовании лазера уменьшается на 30—40%, послеоперационная — в 2—3 раза.

При хирургическом лечении эмпиемы плевры вскрытие полости эмпиемы и манипуляции в ней производят сфокусированным лучом углекислотного лазера, окончательный гемостаз и стерилизация полости эмпиемы осуществляется расфокусированным лучом. В результате длительность вмешательства снижается в 1V2 раза, а кровопотеря уменьшается в 2—4 раза.

Применение лазеров в хирургии сердца. Для лечения суправентрику-лярных аритмий сердца используют А И Г-лазер, с помощью к-рого пересекают пучок Гиса или аномальные проводящие пути сердца. Луч лазера подводят интракардиально во время торакотомии и кардиотомии или интравазально с помощью гибкого световода, помещаемого в специальный сосудистый зонд.

В последнее время в СССР и США начаты перспективные исследования по лазерной реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. Лазерную реваскуляризацию в сочетании с аортокоронарным шунтированием выполняют на остановленном сердце, а вмешательство, заключающееся только в применении лазера, — на работающем сердце. Короткими импульсами мощного углекислотного лазера в стенке левого желудочка проделывают 40—70 сквозных каналов. Эпикардиальную часть каналов тромбируют прижатием тампона на несколько минут. Интрамуральная часть каналов служит для питания ишемизированного миокарда кровью, поступающей из просвета желудочка. В последующем вокруг каналов образуется сеть микрокапилляров, улучшающих питание миокарда.

Применение лазера в кожно-пластической хирургии. Сфокусированный луч углекислотного лазера используют для радикального, в пределах здоровых тканей, иссечения небольших доброкачественных и злокачественных опухолей. Более крупные образования (фибромы, атеромы, папилломы, пигментные невусы, рак и меланома кожи, метастазы в кожу злокачественных опухолей, а также татуировку) разрушают воздействием расфокусированного луча лазера (цветн. рис. 12—15). Заживление небольших ран в таких случаях происходит под струпом. Большие раневые поверхности закрывают кожным аутотрансплантатом. Преимущества лазерной хирургии заключаются в хорошем гемостазе, стерильности раневой поверхности и высокой радикальности вмешательства. При неоперабельных, особенно распадающихся злокачественных опухолях кожи лазер применяют для испарения и разрушения опухоли, что позволяет добиться стерилизации поверхности, остановки возникающих кровотечений и ликвидации неприятного запаха.

Хорошие результаты, особенно в косметическом плане, достигаются с помощью аргонового лазера при лечении сосудистых опухолей и удалении татуировок. Излучение лазера применяют для подготовки реци-пиентного участка и заготовки (взятия) кожного трансплантата. Реципиентный участок при трофических язвах стерилизуют и освежают с помощью сфокусированного и расфокусированного луча лазера, при ранах после глубоких ожогов некрэктомию производят расфокусированным лучом. Для взятия в качестве трансплантата полнослойного кожного лоскута используют эффект лазерной фотогидравлической препаровки биологических тканей, разработанный в НИИ лазерной хирургии М3 СССР. Для этого в подкожную клетчатку вводят изотонический солевой раствор или 0,25— 0,5% раствор новокаина. Сфокусированным лучом углекислотного лазера производят отсепаровку трансплантата от подлежащих тканей за счет кавитации предварительно введенной жидкости, к-рая возникает под действием высокой температуры в точке воздействия лазера. В результате не образуются гематомы и достигается стерильность трансплантата, что способствует лучшему его приживлению (цветн. рис. 9—11). По данным обширного клинического материала, приживляемость аутотрансплантата, взятого с помощью лазера, в целом достигает 96,5%, а в челюстно-лицевой хирургии — 100%.

Лазерная хирургия гнойных заболеваний мягких тканей. Применение лазера в этой области позволило добиться сокращения в 1,5—2 раза сроков лечения, а также экономии медикаментов и перевязочного материала. При относительно небольшом гнойном очаге (абсцесс, карбункул) его радикально иссекают сфокусированным лучом углекислотного лазера и накладывают первичный шов. На открытых частях тела целесообразнее испарение очага расфокусированным лучом и заживление раны под струпом, что дает вполне удовлетворительный косметический эффект. Большие абсцессы, в т. ч. постинъек-ционные, а также гнойный мастит вскрывают механическим путем. После удаления содержимого абсцесса стенки полости обрабатывают поочередно сфокусированным и расфокусированным лучом лазера с целью испарения некротических тканей, стерилизации и гемостаза (цветн. рис. 3—5). После лазерной обработки гнойные раны, в т. ч. послеоперационные, ушивают; при этом необходимы активная и фракционная аспирация их содержимого и промывание полости. По данным бактериологического исследования, в результате применения лазерного излучения количество микробных тел в 1 г ткани раны у всех больных ниже критического уровня (104— 101). Для стимуляции заживления гнойных ран целесообразно применение низкоэнергетических лазеров.

При термических ожогах III степени производят некрэктомию сфокусированным лучом углекислотного лазера, благодаря чему достигаются гемостаз и стерилизация раны. Кровопотеря при использовании лазера сокращается в 3—5 раз, уменьшается также потеря белка с экссудатом. Вмешательство заканчивается аутопластикой кожным лоскутом, заготовленным путем лазерной фотогидравлической препаровки биологических тканей. Этот метод позволяет снизить летальность и улучшить функциональные и косметические результаты.

При вмешательствах на аноректальной области, напр, для оперативного лечения геморроя, чаще применяют углекислотный лазер. Характерно, что заживление раны после отсечения геморроидального узла происходит с менее выраженным, чем после обычной операции, болевым синдромом, раньше начинает функционировать сфинктерный аппарат, реже развиваются стриктуры заднего прохода. Иссечение параректальных свищей и трещин заднего прохода лучом углекислотного лазера позволяет добиться полной стерильности раны, в связи с чем она хорошо заживает после ушивания наглухо. Эффективно применение лазера для радикального иссечения эпителиальных копчиковых свищей.

Применение лазеров в урологии и гинекологии. Углекислотные лазеры используют при проведении циркумцизии, удалении доброкачественных и злокачественных опухолей полового члена, наружной части уретры. Расфокусированным лучом лазера испаряют небольшие опухоли мочевого пузыря при трансабдоминальном доступе, сфокусированным лучом производят резекцию стенки мочевого пузыря при более обширных опухолях, благодаря чему достигается хороший гемостаз и повышается радикальность вмешательства. Интрауретральные опухоли и стриктуры, а также опухоли мочевого пузыря удаляют и реканализируют с помощью аргонового или АИГ-лазера, энергию к-рых к месту операции подводят с помощью фиброволоконной оптики через жесткие или гибкие у ретроцистоскопы.

Углекислотные лазеры применяют для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей наружных половых органов, для пластики влагалища и чрезвлагалищной ампутации матки. Получила признание лазерная конизация шейки матки при лечении эрозий, предраковых заболеваний, рака шейки матки и канала шейки матки. С помощью углекислотного лазера выполняют резекцию придатков матки, ампутацию матки, миомэктомию. Особый интерес представляют реконструктивные операции с помощью микрохирургической техники при лечении женского бесплодия. Лазером рассекают спайки, резецируют обтурированные участки маточных труб, создают искусственные отверстия в дистальном отделе маточной трубы или в ее интрамуральной части.

Лазерная эндоскопическая хирургия применяется для лечения заболеваний гортани, глотки, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, уретры и мочевого пузыря. Там, где доступ к опухоли возможен только с помощью жестких эндоскопических систем, используют углекислотный лазер, соединенный с операционным микроскопом. Луч этого лазера позволяет испарить или разрушить опухоль либо произвести реканализацию просвета трубчатого органа, стено-знрованного опухолью или стриктурой. Воздействие на патологические образования, расположенные в трубчатых органах и доступные для осмотра только с помощью гибкой эндоскопической техники, осуществляется аргоновым или АИГ-лазером, энергия к-рых подводится через кварцевую фиброволоконную оптику.

Наиболее широко эндоскопические методы лазерной хирургии применяют для коагуляции сосудов при острых кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее время лазерным излучением стали пользоваться для радикального лечения рака желудка I стадии, рака прямой и ободочной кишок, а также для реканализации просвета пищевода или прямой кишки, обтурированного опухолью, что позволяет избежать наложения постоянной гастростомы или коло-стомы.

Лазерная микрохирургия. Лазерные микрохирургические вмешательства выполняют с помощью углекислотного лазера, соединенного с операционным микроскопом, оснащенным микроманипулятором. Этот метод применяют для испарения или разрушения небольших опухолей полости рта, глотки, гортани, голосовых связок, трахеи, бронхов, при операциях на среднем ухе, для лечения заболеваний шейки матки, для реконструктивных вмешательств на маточных трубах. С помощью операционного микроскопа с микроманипулятором тонкий луч лазера (диам. 0,1 — 0,15 мм) направляют точно на оперируемый объект, что позволяет производить прецизионные вмешательства без повреждения здоровых тканей. Лазерная микрохирургия обладает еще двумя преимуществами: одновременно с удалением патологического образования осуществляется гемостаз; лазерный манипулятор удален от оперируемого объекта на 30—40 см, поэтому операционное поле хорошо обозримо, в то время как при обычных операциях его загораживают инструменты. В последнее время энергию лазеров, работающих на углекислом газе, аргоне и алю-моиттриевом гранате с неодимом, применяют для анастомозирования мелких кровеносных сосудов, сухожилий и нервов.

Лазерная ангиопластика. В наст, время изучается возможность восстановления проходимости артерий среднего калибра с помощью излучения углекислотного, аргонового лазеров и АИГ-лазеров. За счет термического компонента лазерного луча возможно разрушение или испарение тромбов и атеросклеротических бляшек. Однако при использовании этих лазеров нередко повреждается сама стенка кровеносного сосуда, что приводит к кровотечениям или формированию тромба в зоне воздействия лазера. Не менее эффективно и более безопасно применение излучения эк-симерных лазеров, энергия к-рых вызывает деструкцию патологического образования за счет фотохимической реакции, не сопровождающейся повышением температуры и воспалительной реакцией. Широкому внедрению метода лазерной ангиопластики в клиническую практику препятствует ограниченное пока число эксимерных лазеров и специальных весьма сложных по конструкции катетеров с каналами для освещения, подвода лазерной энергии и удаления продуктов распада тканей.

Лазерная фото динамическая терапия. Известно, что нек-рые производные гематопорфиринов более активно поглощаются клетками злокачественных опухолей и дольше в них задерживаются, чем в нормальных клетках. На этом эффекте основана фотодинамическая терапия опухолей кожи и видимых слизистых оболочек, а также опухолей трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Предварительно фотосенсибилизированную введением гематопорфирина злокачественную опухоль облучают лазером в красной или сине-зеленой полосе спектра. В результате этого воздействия клетки опухоли разрушаются, а рядом расположенные и также подвергшиеся облучению нормальные клетки остаются неизмененными.

Лазеры в онкологии

В 1963— 1965 гг. в СССР и СЕТА были проведены опыты на животных, показавшие, что излучением Л. можно разрушать перевиваемые опухоли. В 1969 г. в Ин-те проблем онкологии АН УССР (Киев) было открыто первое отделение лазерной терапии онкол, профиля, оборудованное специальной установкой, с помощью к-рой лечили больных с опухолями кожи (рис. 2). В дальнейшем делались попытки распространения лазерной терапии опухолей и другой локализации.

Показания

Л. применяют при лечении кожных доброкачественных и злокачественных опухолей, а также некоторых предопухолевых состояний женских половых органов. Воздействие на глубоко расположенные опухоли требует обычно их обнажения, т. к. при прохождении сквозь ткани лазерное излучение значительно ослабляется. Благодаря более интенсивному поглощению света пигментированные опухоли — меланомы, гемангиомы, пигментные невусы и др.— легче поддаются лазерной терапии, чем непигментированные (рис. 3). Разрабатываются методы применения Л. для лечения опухолей других органов (гортани, гениталий, молочной железы и др.).

Противопоказанием к применению Л. являются опухоли, расположенные около глаз (из-за опасности повреждения органа зрения) .

Методика

Существует два метода применения Л.: облучение опухоли с целью некротизации и иссечение ее. При проведении лечения с целью вызвать некроз опухоли производят: 1) обработку объекта малыми дозами излучений, иод действием которых участок опухоли разрушается, а остальная ее часть постепенно некротизируется; 2) облучение большими дозами (от 300 до 800 дж/см²); 3) множественное облучение, в результате к-рого происходит тотальная гибель опухоли. При лечении методом некротизации облучение кожных опухолей начинают с периферии, постепенно продвигаясь к центру, обычно захватывая пограничную полосу нормальных тканей шириной 1,0—1,5 см. Необходимо облучение всей массы опухоли, т. к. необлученные участки являются источником возобновления роста. Величина энергии излучения определяется типом Л. (импульсный или непрерывного действия), спектральной областью и другими параметрами излучения, а также особенностями опухоли (пигментацией, размерами, плотностью и др.). При лечении непигментированных опухолей можно вводить в них окрашенные соединения, усиливающие поглощение излучения и разрушение опухоли. Вследствие некротизации ткани на месте кожной опухоли образуется черная или темно-серая корка, к-рая отпадает через 2—6 нед. (рис. 4).

При иссечении опухоли с помощью лазера достигается хороший гемостатический и асептический эффект. Метод находится в стадии разработки.

Исходы

Л. может быть разрушена любая доступная облучению опухоль. При этом не возникает побочных эффектов, в частности в кроветворной системе, что дает возможность лечить больных пожилого возраста, ослабленных пациентов и детей раннего возраста. При пигментированных опухолях избирательно разрушаются только опухолевые клетки, чем обеспечивается щадящее воздействие и благоприятные в косметическом отношении результаты. Излучение можно точно сфокусировать и, следовательно, вмешательство строго локализовать. Гемостатическое действие лазерного излучения дает возможность ограничить кровопотери). Успешный результат при лечении рака кожи, по 5-летним наблюдениям, отмечен в 97% случаев (рис. 5).

Осложнения: обугливание

тканей при их рассечении.

Лазеры в офтальмологии

Традиционные импульсные немодулированные Л. (обычно на рубине) использовались до 70-х гг. для прижиганий на глазном дне, напр, с целью образования хориоретинальной спайки при лечении и профилактике отслойки сетчатки, при небольших опухолях и т. д. На этом этапе область их применения была примерно той же, что у фотокоагуляторов, использующих обычный (немонохроматический, некогерентный) луч света.

В 70-х гг. в офтальмологии были с успехом применены новые типы Л. (цветн. рис. 1 и 2): газовые Л. постоянного действия, модулированные Л. с «гигантскими» импульсами («холодные» Л.), Л. на красителях и ряд других. Это значительно расширило область клин, применения Л. на глазу — стало возможным активное вмешательство на внутренних оболочках глаза без вскрытия его полости.

Большую практическую значимость представляют следующие области клин, лазерной офтальмологии.

1. Известно, что сосудистые заболевания глазного дна выходят (а в ряде стран уже вышли) на первое место среди причин неизлечимой слепоты. Среди них широкое распространение имеет диабетическая ретинопатия, к-рая развивается почти у всех больных диабетом с продолжительностью заболевания 17— 20 лет.

Больные обычно теряют зрение в результате повторных внутриглазных кровоизлияний из новообразованных патологически измененных сосудов. С помощью лазерного пучка (наилучшие результаты дают газовые, напр, аргоновые, Л. постоянного действия) коагуляции подвергаются как измененные сосуды с участками транссудации, так и зоны новообразованных сосудов, особенно подверженных разрыву. Успешный результат, сохраняющийся в течение ряда лет, отмечается примерно у 50% больных. Обычно коагулируют и непораженные участки сетчатки, которые не имеют первостепенного функц, значения (панретинальная коагуляция).

2. Тромбозы ретинальных сосудов (особенно вен) также стали доступны прямому леч. воздействию только с использованием Л. Лазеркоагуляция способствует активизации кровообращения и оксигенации в сетчатке, уменьшению или ликвидации трофического отека сетчатки, который без леч. воздействия обычно завершается тяжелыми необратимыми изменениями (цветн. рис. 7—9).

3. Дегенерация сетчатки, особенно в стадии транссудации, в ряде случаев успешно поддается лазертерапии, к-рая представляет практически единственный путь активного вмешательства в этот патол, процесс.

4. Очаговые воспалительные процессы на глазном дне, перифлебиты, ограниченные проявления ангиоматоза в ряде случаев также успешно излечиваются с помощью лазертерапии.

5. Вторичные катаракты и мембраны в области зрачка, опухоли и кисты радужной оболочки благодаря использованию Л. впервые стали объектом нехирургического лечения (цветн. рис. 4—6).

6. При узкоугольной глаукоме (см.) Л. впервые вместо классического метода выбора иридэктомии (см.) позволил осуществить нехирургическую иридэктомии» и тем самым превратить хирургическую операцию в амбулаторную процедуру. Совр, методики лазерной иридэктомии, в частности разработанный в СССР М. М. Красновым с соавт, метод двухэтапной иридэктомии с помощью двух Л., позволяют достигать иридэктомии почти у 100% больных (рис. 6); ее гипотензивный эффект (как и при хирургическом вмешательстве) в значительной мере зависит от своевременности процедуры (в поздних стадиях в углу передней камеры развиваются спайки — так наз. гониосинехии, требующие дополнительных мер воздействия). При так наз. открытоугольной глаукоме с помощью метода лазергониопунктуры удается избежать оперативного лечения примерно у 60% больных (рис. 7 и цветн. рис. 3); для этого в Советском Союзе впервые в мире разработана принципиальная техника лазергониопунктуры с помощью модулированных импульсных («холодных») Л. Возможна также лазеркоагуляция цилиарного тела для снижения внутриглазного давления за счет сокращения продукции внутриглазной жидкости. Доказано благоприятное действие Л. на течение вирусных процессов в роговице, особенно на некоторые формы герпетического кератита, лечение которых представляло трудную проблему.

С появлением новых типов Л. и новых методик его применения на глазу возможности лазерной терапии и лазерной микрохирургии в офтальмологии постоянно расширяются. В связи со сравнительной новизной лазерных методов характер отдаленных результатов лечения ряда заболеваний (диабетические поражения глаз, воспалительные и дистрофические процессы в сетчатке и др.) нуждается в дальнейшем уточнении.

Из дополнительных материалов

Лазер в лечении глаукомы. Целью лазерного воздействия при глаукоме (см.) является нормализация внутриглазного давления (см.). Сущность и механизм гипотензивного действия лазерного излучения могут быть различными в зависимости от формы глаукомы и особенностей используемого лазерного источника. Наибольшее распространение в офтальмол. практике получили аргоновые лазеры непрерывного действия и импульсные лазерные источники на рубине и иттрий-алюминие-вом гранате. В лазерном источнике на рубине активной средой является кристалл рубина, обогащенный трехвалентными ионами хрома (А1203 :

Сг3+), а в лазерном источнике на иттрий-алюминиевом гранате —

кристалл иттрий-алюминиевого граната, активированный трехвалентными ионами неодима (Y3A15012 :

Nd3+).

При закрытоугольной глаукоме с помощью лазера формируют сквозное отверстие в радужке пораженного глаза (лазерная иридото-мия), в результате чего улучшается отток внутриглазной жидкости.

Показанием к лазерной иридото-мии служат периодически повторяющиеся острые приступы повышения внутриглазного давления с нормальным его уровнем в межприступном периоде, а также постоянное повышение внутриглазного давления при отсутствии синехиальных изменений в углу передней камеры глаза; применяют три разновидности лазерной иридотомии: послойную, одномоментную и комбинированную лазерную иридотомию. При всех трех методах лазерного воздействия выбирают наиболее истонченный участок в строме периферического отдела радужки (см.).

Послойную лазерную иридотомию выполняют с помощью аргонового лазера. При этом последовательно наносят импульсы в одну точку, что приводит к постепенному образованию углубления в строме радужки, а затем — сквозного отверстия. В процессе лечения проводят от 1 до

4 сеансов. Для выполнения одномоментной лазерной иридотомии используют короткоимпульсный лазер. При однократном нанесении сфокусированного лазерного импульса на поверхность радужки образуется сквозное отверстие (см. Колобома). Комбинированная лазерная иридо-томия сочетает в себе элементы послойной и одномоментной иридотомии и выполняется в два этапа. На первом этапе производят коагуляцию радужки излучением аргонового лазера с целью формирования в течение последующих 2—3 нед. участка атрофии и истончения стромы. На втором этапе осуществляют од-ноимпульсную перфорацию радужки излучением короткоимпульсного лазера.

При открытоугольной глаукоме с помощью лазера восстанавливают проницаемость пораженной дренажной системы; при этом используют лазерную гониопунктуру (формируют искусственные отверстия в трабекулах и внутренней стенке шлем-мова канала) и лазерную трабеку-лопластику — коагуляцию трабекул или передней части цилиарного (ресничного) тела, что приводит к натяжению трабекул и расширению меж-трабекулярных пространств. Лечение лазером показано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или непереносимости применяемых лекарственных средств, при прогрессировании заболевания.

При лазерной гониопунктуре в качестве лазерного источника используют короткоимпульсный лазер. Последовательно наносят 15—20 лазерных импульсов в один ряд, сфокусированных на поверхности трабекул в проекции шлеммова канала; вмешательство осуществляют в нижней половине угла передней камеры глаза.

При лазерной трабекулопластике в качестве лазерного источника используют аргоновый лазер. По всей окружности шлеммова канала наносят от 80 до 120 импульсов в виде точечной линии на границе между шлеммовым каналом и передним пограничным кольцом Швальбе (см. Гониоскопия) или двумя параллельными рядами по передней части ресничного тела (лазерный трабекуло-спазис).

Осложнениями лазерного лечения глаукомы могут быть слабовыра-женное кровотечение из разрушенных лазерным импульсом сосудов радужки; длительный вялотекущий ирит (см. Иридоциклит) без явных клин, проявлений, с образованием в поздние сроки плоскостных задних синехий; реактивное повышение внутриглазного давления, развивающееся после незавершенной лазерной иридотомии; в редких случаях наблюдается повреждение эндотелия роговицы (см.) лазерным излучением при нечеткой фокусировке лазерного пучка на поверхности радужки. Соблюдение необходимых профилактических мер (правильный выбор места воздействия и правильное техническое выполнение метода) делает частоту этих осложнений минимальной.

Прогноз при лазерном лечении глаукомы благоприятный особенно в начальной стадии заболевания: в большинстве случаев наблюдается нормализация внутриглазного давления и стабилизация зрительных функций.

См. также Глаукома.

Лазерная фотокоагуляция в лечении диабетической ретинопатии. Консервативные методы лечения диабетической ретинопатии (см.) малоэффективны. В лечении этого заболевания в последнее десятилетие активно используют лазер. Лазерная фотокоагуляция обширных участков ишемизированной сетчатки приводит к ее разрушению и прекращению роста новообразованных сосудов.

Лазерная фотокоагуляция у больных с диабетической ретинопатией показана при появлении первых признаков ишемии сетчатки, выявляемых методом флюоресцентной ангиографии (см.): патол. проницае

мость ретинальных капилляров; появление неперфузируемых участков сетчатки, расположенных за пределами области желтого пятна; впервые обнаруженные признаки неоваскуля-ризации на диске зрительного нерва и по ходу магистральных ветвей центральных артерий и вены сетчатки. В более поздних стадиях процесса, характеризующихся выраженной глиальной пролиферацией, лазерная фотокоагуляция противопоказана. Для лечения диабетической ретинопатии наиболее распространенным лазерным источником является аргоновый лазерный фотокоагулятор. Оптимальной методикой считается панретинальная лазерная фотокоагуляция, при к-рой коагуляции подвергают большую площадь поверхности сетчатки — от центральных отделов до экватора, а при необходимости и крайней периферии. Интактными сохраняют лишь макулярную область с папилломакуляр-ным пучком и диск зрительного нерва. Ихмпульсы наносят с интервалами, равными половине диаметра лазерного пятна. Нормальные сосуды сетчатки не коагулируют. По мере удаления от центра глазного дна к периферии диаметр фокального пятна лазерного луча увеличивают. Панретинальную фотокоагуляцию выполняют в 3—4 сеанса с промежутками между ними от 2 до 7 дней. Общее число лазерных коагуляций для одного глаза может достигать 2000—2500. Возможно также использование прямого коагулирующего лазерного воздействия на новообразованные сосуды — прямая фокальная лазерная фотокоагуляция. Пучки новообразованных сосудов коагулируют путем нанесения на них большого числа импульсов до полного прекращения в них кровотока.

Нередко сочетают панретинальную и фокальную лазерную фотокоагуляцию.

Наиболее распространенным осложнением лазерного лечения диабетической ретинопатии (до 10% случаев) являются кровоизлияния в сетчатку (см.) и стекловидное тело (см.) — частичный или полный гемофталъм (см.), отягощающие течение диабетической ретинопатии, снижающие остроту зрения и затрудняющие дальнейшее использование лазерной фотокоагуляции. Возможен реактивный отек макулярной области сетчатки или развитие острой ишемии ее, сморщивание стекловидного тела (вследствие избыточного его нагревания), приводящие к необратимому снижению остроты зрения.

Профилактика описанных осложнений лазерной фотокоагуляции заключается в правильном выборе показаний, тщательном соблюдении техники метода. При выполнении этих условий лазерная фотокоагуляция более чем у половины больных диабетической ретинопатией приводит к стойкому улучшению.

См. также Диабет сахарный.

БиблиогрАкопян В. С. Лазерные методы лечения первичных глауком, Вестн. офтальм., № 6, с. 19, 1982; Ако

пян В. С. и Дроздова H. М. Лечебное и профилактическое значение лазерной иридэктомии в клинике первичной ангулярной глаукомы, там же, № 1, с. 10, 1977; они же, Одноимпульсная лазерная иридэктомия, там же, № 4 с. 15, 1981; Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза, там же, № 1, с. 3, 1973; Краснов М. М. Лазеропунктура угла передней камеры при глаукоме, там же, № 3, с. 27, 1972; о н ж е, Микрохирургия глауком, М., 1980;

Краснов М. М. и др. Лазерное лечение первичной открытоугольной глаукомы, Вестн. офтальм., № 5, с. 18, 1982; Bass М. S., Perkins E. S. a. Wheeler С. B. Experimental results with a pulsed dye laser, Advanc. Ophthal., v. 34, p. 164, 1977; Bass M. S. a. o. Single treatment laser iridotomy, Brit, J. Ophthal., v. 63, p. 29, 1979; Diabetic retinopathy study. Sixth and seventh reports from the diabetic retinopathy study,

Invest. Ophthal. Vis. Sci., v. 21, N 1, pt 2, 1981; The diabetic retinopathy study research group, Photocoagulation treatment of proLiferative diabetic retinopathy, Ophthalmology, v. 85, p. 82, 1978; The

diabetic retinopathy study research group, Preliminary report on effects of photocoagulation therapy, Amer. J. Ophthal., v. 81, p. 383, 1976; Hager H. Besondere

mikrochirurgische Eingriffe, 2. Etst Er-fahrungen mitdem Argon-Laser-Gerat 800, Klin. МЫ. Augenheilk., Bd 162, S. 437, 1973; L’Esperance F. A. a. James W. A. Diabetic retinopathy, clinical evaluation and management, St Louis, 1981; Perkins E. S. Laser iridotomy, Brit. med. J., v. 1, p. 580, 1970; Perkins E. S. a. Brown N. W. A. Iridotomy with a ruby laser, Brit. J. Ophthal., v. 57, p. 487, 1973; Wise J. B, Glaucoma treatment by trabecular tightening with argon laser, Int. ophthal. Clin., v. 21, p. 69, 1981; W о r-

the n D. M. a. Wickham M. G. Argon laser trabeculotomy, Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng., v. 78, p. 371,

1974. В. С. Акопян.

Лазеры в стоматологии

Экспериментально-теоретическим обоснованием применения Л. в стоматологии явились исследования особенностей механизма воздействия излучений различных типов Л. на зубы (см. Зубы, повреждения), челюсти и слизистую оболочку полости рта.

Диагностика заболеваний зубов и челюстей с помощью Л. имеет значительные преимущества по сравнению с рентгенографией. Л. используют для трансиллюминации (просвечивания) с помощью гибких стекловолоконных световодов в целях обнаружения микротрещин эмали зубов (в т. ч. на проксимальных труднодоступных поверхностях коронок зубов), поддесневого зубного камня, определения состояния пульпы зуба (дентикли, мумификация, некроз и т. п.), состояния корней молочных зубов, зачатков коронок и корней постоянных зубов у детей. Лазерные источники света применяют в фото-плетизмографии (см. Плетизмография), для диагностики заболеваний пульпы зуба, пародонта и челюстей. Лазерную голографию выполняют для диагностики и оценки эффективности лечения врожденных и приобретенных деформаций лица и в функц, диагностике стоматол, заболеваний, для расшифровки и анализа реограмм, полярограмм, фотоплетизмограмм, миограмм и т. п.

Профилактику начальных стадий кариеса и некариозных поражений зубов (эрозии, клиновидные дефекты и т. п.) осуществляют путем «глазурирования» поврежденных участков эмали зуба гранатовыми, углекислотными и другими Л., работающими в режиме модуляции добротности излучения (низкая мощность в импульсе и высокая частота импульсов), позволяющей избежать неблагоприятного воздействия высоких температур на пульпу зуба, образования микротрещин эмали и дентина. Эти же Л. используют для проваривания швов между пломбой и эмалью зуба, что предупреждает рецидивы кариеса, а ультрафиолетовые Л.— для отвердения сиалантов (адгезивов) при покрытии фиссур жевательных зубов у детей.

При вмешательствах на челюстях (резка кости, фенестрация, компактостеотомия, наложение костных швов на отломки челюстей при их переломах, остеопластике и т. п.) применяют гранатовые, углекислотные и другие Л. С помощью этих же Л. препарируют зубы, осуществляют экстренное вскрытие полости зуба при пульпитах, операции резекции верхушки корня зуба при периодонтитах, цистотомии и цистэктомии, гайморотомии, альвеолотомии, резекции челюстей по поводу костных, напр, адамантиномы, одонтомы, и других опухолей челюстей. Для операций на мягких тканях, в т. ч. при пластике красной каймы губ и кожи лица, при оперативном лечении заболеваний слюнных желез, гемангиом и других опухолей челюстно-лицевой области используют лазерный «скальпель».

Наиболее широкое распространение в стоматологии получили высокоэффективные гелий-неоновые Л. для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта (герпетического и хрон, рецидивирующего афтозного стоматита, герпеса губ, глоссалгии, глоссита, красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы, синдрома Мелькерссона — Розенталя и др.). пародонтоза. Отмечено, что лазерное излучение сопровождается стимуляцией заживления послеоперационных ран, ожогов слизистой оболочки полости рта и кожи лица, трофических язв полости рта и т. п.

Осложнения. Лазерное излучение при неправильном и неосторожном применении его может принести большой вред и больному, и медперсоналу — вызвать кровоизлияние из сосудов, привести к ожогу глаз, некрозу, поражению костей, сосудов, паренхиматозных органов, крови и эндокринных желез. Профилактика осложнений во многом зависит от правильного владения методикой лечения, отбора больных и оптимального варианта техники лечения.

Гигиена труда при работе с лазерами

Гигиеническая характеристика производственных факторов, сопровождающих работу лазерных установок.

Клинико-гигиенические и экспериментальные исследования показали, что лазерное излучение относится к числу биологически активных физ. факторов и может представить опасность для человека. Это обстоятельство определяет необходимость разработки мероприятий по гигиене труда и технике безопасности при работе с лазерными установками и организации текущего и предупредительного сан. надзора за их внедрением и эксплуатацией.

В механизме биол, действия Л. с непрерывным излучением на первое место выступает термический эффект. По мере укорочения импульса и повышения мощности излучения возрастает значение механического эффекта. Экспериментальные исследования, касающиеся механизма действия, показали, что биол, эффект зависит от длины волны излучения, энергии, длительности импульса, частоты следования импульсов, характера излучения (прямое, зеркально или диффузно отраженное), а также от анатомо-физиол, особенностей облучаемого объекта.

При действии лазерных излучений сравнительно большой интенсивности наряду с морфол, изменениями тканей непосредственно в месте облучения возникают разнообразные функц, сдвиги рефлекторного характера. Установлено также, что у лиц, обслуживающих лазерные установки, при воздействии лазерных излучений небольшой интенсивности развиваются функц, изменения в ц. н. с., сердечно-сосудистой, эндокринной системах, в зрительном анализаторе. Экспериментальные данные и наблюдения на людях свидетельствуют о том, что функц, сдвиги при этом могут носить выраженный характер и приводить к нарушению здоровья. Поэтому гиг. мероприятия должны учитывать возможность не только повреждающего действия лазерной энергии, но и исходить из того, что этот фактор является неадекватным раздражителем для организма даже при небольших интенсивностях. Как показали работы И. Р. Петрова, А. И. Семенова и др., биол, эффект от воздействия лазерного излучения может усиливаться при повторных воздействиях и при комбинации с другими факторами производственной среды.

Непосредственный контакт медперсонала с Л. является периодическим и составляет от 3 до 40 час. в неделю. При выполнении дополнительных экспериментальных работ время работы с Л. может возрастать вдвое. Инженеры и техники, занимающиеся настройкой и юстировкой Л., могут подвергаться непосредственному действию прямого лазерного излучения. Врачи и медсестры подвергаются воздействию отраженного от тканей излучения. Уровни излучения на рабочих местах медперсонала могут составлять 4*10^-4—1*10^-5 вт/см² и зависят от отражательных способностей облучаемых тканей.

При применении гелий-неоновых Л. с выходной мощностью 40— 50 мет плотность потока мощности на рабочих местах персонала может составлять 1,5*10^-4—2,2*10^-4 вт/см². При выходной мощности лазеров 10—25 мет плотность потока мощности снижается на 2—3 порядка. При изготовлении алмазных волок и пробивке отверстий в часовых камнях с помощью неодимовых Л. с энергией в импульсе до 8—10 дж плотность потока энергии на уровне глаз рабочих составляет 3*10^-4 — 3*10^-5 дж/см² и 5*10^-5—2*10^-6 дж/см². Высокие плотности энергии диффузно отраженного излучения могут создаваться на рабочих местах при применении мощных углекислотных Л. для резки стального листа, раскроя тканей, кожи и пр.

Помимо возможного неблагоприятного действия прямого, зеркально или диффузно отраженного лазерного излучения, вредное влияние на функцию зрения работающих может оказывать световая энергия от импульсных ламп накачки, достигающая в ряде случаев 20 кдж. При этом яркость вспышки ксеноновой лампы составляет ок. 4*10⁸ нт (кд/м²) при длительности импульса 1 — 90 мсек. Воздействие излучения ламп накачки возможно при их раз-экранировании или при недостаточной экранировке, гл. обр. при испытании режима работы импульсных ламп. Наиболее опасными являются случаи самопроизвольного разряда разэкранированных ламп, т. к. при этом персонал не успевает принять предохранительных мер. Одновременно возможно не только нарушение зрительной адаптации, сохраняющееся в течение нескольких минут, но и органические поражения различных отделов глаза. Субъективно разряд разэкранированной лампы воспринимается как «непереносимая слепимость». Спектр излучения импульсных ламп содержит также длинноволновые УФ-лучи, которые могут действовать на персонал только при работе с открытыми или недостаточно экранированными импульсными лампами, вызывая дополнительную, специфическую, реакцию глаза.

Необходимо также уделять внимание ряду неспецифических факторов, сопутствующих работе с лазером. В связи с тем, что наибольшую опасность лазерное излучение представляет для глаз, особое внимание следует обращать на освещенность рабочих мест и помещений. Характер работы с Л., как правило, требует большого зрительного напряжения. Кроме того, в условиях низкой освещенности биол, эффект от воздействия лазерного излучения на сетчатку усиливается, т. к. при этом площадь зрачка глаза и чувствительность сетчатки будут существенно возрастать. Все это диктует необходимость создания достаточно высоких уровней освещения производственных помещений при работе с Л.

Работа лазерных установок может сопровождаться шумом. На фоне стабильного шума, достигающего 70—80 дб, имеют место звуковые импульсы в виде хлопков или щелчков за счет воздействия лазерного луча на обрабатываемый материал или за счет работы механических затворов, лимитирующих длительность импульса излучения. В течение рабочего дня количество хлопков или щелчков может достигать многих сотен и даже тысяч, а уровни громкости 100—120 дб. Разряды импульсных ламп накачки, а также, возможно, и процесс взаимодействия лазерного луча с обрабатываемым материалом (плазменный факел) сопровождаются образованием озона, содержание к-рого может варьировать в широких пределах.

Клинические проявления общего воздействия лучей лазера. В проблеме обеспечения безопасных условий труда с Л. особое место занимает орган зрения. Прозрачные среды глаза свободно пропускают излучения оптического диапазона, включающего видимую часть спектра и ближнюю область инфракрасного излучения (0,4—1,4 мкм), и фокусируют их на глазном дне, вследствие чего плотность энергии на нем возрастает во много раз. Тяжесть повреждения сетчатки и сосудистой оболочки зависит от параметров излучения. Выраженность патоморфол. изменений и клин, картина расстройств функции зрения может быть различной — от незначительных функц, изменений, выявляемых инструментально, до полной потери зрения. Наиболее типичным повреждением являются хориоретинальные ожоги. Патол, изменения в передних отделах глаза могут возникать при более значительных уровнях энергии лазерного излучения. Появление подобной патологии при применении Л. в технологии и в медицине практически исключается. Однако в связи с ростом мощности Л. и освоением новых диапазонов излучений (ультрафиолетового, инфракрасного) вероятность повреждения передних отделов глаза возрастает.

Ожоги кожи могут возникать при воздействии больших уровней энергии лазерного излучения, порядка нескольких дж/см2. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при воздействии на кожу лазерного излучения небольшой интенсивности в организме возникают общие функц, и биохим, изменения.

При случайном облучении глаз и кожи лазерной энергией большой плотности пострадавший должен немедленно обратиться к врачу для диагностики поражения и оказания медпомощи. Принципы оказания первой помощи в этих случаях такие же, как и при ожогах глаз и кожи другой этиологии (см. Глаз, ожоги; Ожоги).

Профилактические мероприятия против поражения лучами лазера

Защитные и гиг. мероприятия для профилактики неблагоприятного действия излучений Л. и других сопутствующих факторов должны включать мероприятия коллективного характера: организационные, инженерно-технические. планировочные, санитарно-гигиенические, а также предусматривать индивидуальные средства защиты.

Обязательным является требование оценки перед началом эксплуатации лазерной установки основных неблагоприятных факторов и особенностей распространения лазерного излучения (как прямого, так и отраженного). Инструментальным измерением (в крайнем случае расчетным путем) определяют вероятные направления и участки, на которых возможны опасные для организма (превышают ПДУ) уровни излучения.

Для обеспечения безопасных условий труда, помимо строгого соблюдения коллективных мероприятий, рекомендуется пользование средствами индивидуальной защиты — очками, щитками, масками, обладающими спектрально-селективной прозрачностью, и специальной защитной одеждой. Примером отечественных защитных очков от лазерных излучений в области спектра с длиной волны 0,63—1,5 мкм являются очки, изготовленные из сине-зеленого стекла СЗС-22, обеспечивающие защиту глаз от излучений рубинового и неодимового Л. При работе с мощными Л. более эффективны защитные щитки и маски, на руки надеваются перчатки из замши или кожи. Рекомендуется ношение передников и халатов различных цветов. Выбор средств защиты должен производиться индивидуально в каждом конкретном случае квалифицированными специалистами.

Медицинское наблюдение за работающими с лазером. Работы, связанные с обслуживанием лазерных установок, включены в списки работ с вредными условиями труда, а работающие подлежат предварительным и периодическим (один раз в год) медосмотрам. В осмотрах обязательно участие окулиста, терапевта, невропатолога. При исследовании органа зрения применяют щелевую лампу.

Помимо врачебного обследования, проводят клин, анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и РОЭ.

Библиография: Александров М. Т. Применение лазеров в экспериментальной и клинической стоматологии, Мед. реферат. журн., разд. 12 — Стоматология, № 1, с. 7, 1978, библиогр.; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972, библиогр.; КавецкийР. Е. и др. Лазеры в биологии и медицине, Киев, 1969; К о р ы т н ы й Д. Л. Лазерная терапия и ее применение в стоматологии, Алма-Ата, 1979; Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза, Вестн, офтальм., №1, с. 3, 1973, библиогр.; Лазарев И. Р. Лазеры в онкологии, Киев, 1977, библиогр.; Осипов Г. И. и Пятин М. М. Повреждение глаза лучом лазера, Вестн, офтальм., № 1, с. 50, 1978; П л e т н e в С. Д. и др. Газовые лазеры в экспериментальной и клинической онкологии, М., 1978; П р о-хончуков А. А. Достижения квантовой электроники в экспериментальной и клинической стоматологии, Стоматология, т. 56, № 5, с. 21, 1977, библиогр.; Семенов А. И. Влияние излучений лазеров на организм и меры профилактики, Гиг. труда и проф. заболев., № 8, с. 1, 1976; Средства и методы квантовой электроники в медицине, под ред. Р. И. Утямы-шева, с. 254, Саратов, 1976; Хромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973, библиогр.; Хромов Б.М. и др. Лазерная терапия хирургических заболеваний, Вестн, хир., № 2, с. 31, 1979; L’Esperance F. A. Ocular photocoagulation, a stereoscopic atlas, St Louis, 1975; Laser applications in medicine and biology, ed. by M. L. Wolbarsht, v< i —з? N. Y.— L., 1971—1977, bibliogr.

Применение лазеров в хирургии — Арапов А. Д. и др. Первый опыт применения лазерного луча в кардиохирургии, Эксперим. хир., № 4, с. 10, 1974; Вишневский А. А., Митькова Г. В. иХаритонА. С. Оптические квантовые генераторы непрерывного типа действия в пластической хирургии, Хирургия, № 9, с. 118, 1974; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972; Г о л о в н я А. И. Реконструктивные и повторные операции на фатеровом соске с помощью луча лазера, в кн.: Вопр. компенсации в хир., под ред. А. А. Вишневского и др., с. 98, М., 1973; Лазеры в клинической медицине, под ред. С. Д. Плетнева, с. 153, 169, М., 1981; Плетнев С. Д., Абдуразаков М. III. и Каpпенко О. М. Применение лазеров в онкологической практике, Хирургия, JV& 2, с. 48, 1977; Xромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973; Черноусов А. Ф., Д о м-рачев С. А. и Абдуллаев А. Г. Применение лазера в хирургии пищевода и желудка, Хирургия, № 3, с. 21, 1983, библиогр.

В. А. Поляков; В. И. Белькевич (техн.), H. Ф. Гамалея (онк.), М. М. Краснов (офт.), Ю. П. Пальцев (гиг ), А. А. Прохончуков (стом.), В. И. Стручков (хир.), О. К. Скобелкин (хир.), Е. И. Брехов (хир.), Г. Д. Литвин (хир.), В. И. Корепанов (хир.).