МАСТЭКТОМИЯ

МАСТЭКТОМИЯ (греч. mastos грудь + ektome иссечение, удаление) — операция удаления молочной железы. Применяется гл. обр. как метод оперативного лечения злокачественных опухолей молочной железы. Цель операции — удаление органа вместе с регионарной клетчаткой и лимфатическими узлами, являющимися зоной лимфогенного метастазирования. Существующие варианты Мастэктомии отличаются друг от друга по объему оперативного вмешательства: простая Мастэктомия заключается в ампутации молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой подмышечной области (если в ней определяются увеличенные лимф, узлы); радикальная Мастэктомия состоит в удалении молочной железы единым блоком вместе с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной областей; расширенная радикальная М. включает также одномоментное удаление окологрудинных лимф, узлов. В 1948 г. Пейти и Дайсон (D. H. Patey, W. H. Dyson) предложили консервативный вариант радикальной М., при к-ром сохраняется большая грудная мышца, что, по мнению авторов, сокращает продолжительность операции, уменьшает кровопотери) и создает более благоприятные условия для функции верхней конечности.

Радикальная М. разработана Холстедом и Майером (W. S. Halsted, Mayer) и является ведущим методом оперативного лечения рака молочной железы. Расширить границы оперативного вмешательства при раке молочной железы предложили в 1948 г. Марготтини (Margottini) и в 1951 г. Эрбан (J. A. Urban), разработав технику расширенной радикальной М. В СССР расширенную радикальную М. впервые применил в 1955 г. С. А. Холдин.

Показания

Простая М. применяется как паллиативное вмешательство по поводу первично неоперабельного рака молочной железы с большими, распадающимися, угрожающими кровотечением опухолевыми узлами; при небольших по размерам опухолях с наличием отдаленных метастазов; при противопоказаниях к радикальной М.

Радикальная М. показана при всех стадиях операбельного рака молочной железы: у больных с I и IIа стадиями как самостоятельный метод лечения; II6, IIIа и IIIб стадиях в комплексе с лучевой и химиотерапией (см. Молочная железа, опухоли). Консервативный вариант радикальной М. показан при ограниченном местном процессе, в случаях двустороннего поражения молочных желез и у больных преклонного возраста, к-рым противопоказана радикальная М. Расширенная радикальная М. показана в I и II стадиях заболевания при локализации опухоли во внутренних и центральных отделах молочной железы, когда окологрудинные лимф, узлы могут явиться первым этапом метастазирования.

Противопоказания. Главные из них — генерализация опухоли и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Методика

Специальной подготовки перед операцией М. обычно не требуется. Применяется ингаляционный наркоз (см.), в редких случаях может быть использована местная анестезия.

Кожный разрез производят, отступя не менее чем на 5 см от пальпируемых краев опухоли; конфигурация разреза зависит от локализации опухоли (рис. 1). Кожные лоскуты отсепаровывают медиально до средины грудины, латерально до задней подмышечной линии, вверх до ключицы, вниз до средины надчревной области. Большую и малую грудные мышцы пересекают у места прикрепления к плечевой кости, сохраняя ключичную часть большой грудной мышцы для прикрытия сосудисто-нервного пучка (рис. 2, а, б). Выделение клетчатки начинают от грудинного конца ключицы, тупым путем сдвигая ее с передней и задненижней поверхности подключичной и подмышечной вен (рис. 2, в), из пространства между латеральным краем лопатки и грудной стенкой, из подмышечной области вниз по направлению к молочной железе. Молочную железу оттягивают к грудине, коротко пересекают волокна большой и малой грудных мышц от грудной стенки и удаляют единым блоком с грудными мышцами и выделенной клетчаткой (рис. 2,г). После тщательного гемостаза с помощью диатермокоагуляции (см.) и кетгутовых лигатур в подмышечную область через контрапертуру (см.) вводят резиновый дренаж, который подсоединяют к постоянному отсосу на 3—5 дней (см. Аспирационное дренирование). При некоторых местно распространенных формах рака со значительным натяжением краев раны и опасностью некроза кожи применяется один из вариантов кожной пластики (см.), чаще путем местного перемещения кожных лоскутов.

При консервативном варианте радикальной М. после отсепаровки кожных лоскутов рассекают поверхностную фасцию вдоль края грудины и вместе с молочной железой отделяют от большой грудной мышцы до ее латерального края. Край большой грудной мышцы поднимают кверху, малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка ключицы и грудной стенки, низводят к молочной железе. Регионарную клетчатку выделяют так же, как при радикальной М., и удаляют единым блоком с молочной железой и малой грудной мышцей.

При расширенной радикальной М., отделив молочную железу с грудными мышцами от грудной стенки, как при радикальной М., резецируют хрящи II — V ребер и удаляют окологрудинную клетчатку с лимф, узлами в едином блоке с молочной железой, мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Образовавшийся дефект грудной стенки прикрывают ключичной частью большой грудной мышцы, свободно пересаженным куском широкой фасции бедра или эксплантатом.

При М. следует соблюдать принципы абластики (см. Опухоли, хирургическое лечение). Во время М. могут возникнуть ранения подключичной вены, требующие в некоторых случаях наложения сосудистого шва (см.); при расширенной радикальной М. может возникнуть пневмоторакс (см.).

Послеоперационное течение и исходы

Послеоперационное течение и исходы зависят от варианта М. В первые 3—5 сут. после операции рекомендуется постельный режим. Во избежание отвисания руки и отставания кожных лоскутов от грудной стенки под руку подкладывают подушку, на подключичную область на несколько часов после операции укладывают груз. Рекомендуются неограниченные движения в суставах кисти, локтевом суставе и осторожные, нерезкие движения в плечевом суставе. Первую перевязку производят на 3— 5-й день после М.: извлекают дренажи, накладывают сухую асептическую повязку. Последующие перевязки производят по показаниям (промокание повязки, боли в ране, высокая температура). При отсутствии натяжения кожных лоскутов и нормальном заживлении раны швы начинают снимать с 10—14-го дня.

Наиболее частыми ближайшими осложнениями после М. являются: скопление в ране серозной и кровянистой жидкости вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к стенке грудной полости и краевой некроз кожных лоскутов при сильном их натяжении в момент наложения кожных швов (для профилактики некроза кожи в местах наибольшего натяжения производят насечки). В отдаленные сроки, иногда через несколько лет после М., могут возникнуть лимфостаз (см.) и отек.

Летальность после М., по данным различных авторов, составляет от 0,3 до 1,4%; отдаленные результаты зависят от клин, стадии заболевания и характера проведенного лечения.

Библиография:

Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 655, М., 1979, библиогр.;

Петерсон Б. Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей, с. 179, М., 1976; Холдин С. А. и Дымарский Л. Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы, Л., 1975, библиогр.; McWhirter R. Simple mastectomy and radiotherapy in thetreatment, of breast cancer, Brit. J. Radiol., v. 28, p. 128, 1955; Patey D. H. a. Dyson W. H. Prognosis of carcinoma of breast in relation to the type of operation performed, Brit. J. Cancer, v. 2, p. 7, 1948; Urban J. A. Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of internal mammary lymph-node chain, Cancer, y. 5, p. 992 , 1952.

Е. Г. Вишнякова.