МЕДИАСТИНИТ

МЕДИАСТИНИТ (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения. Первое описание клинической картины Медиастинита принадлежит К. Галену. В отечественной медицине вопросами клиники и лечения Медиастинита занимались Н. И. Пирогов, И. И. Насилов, В. И. Разумовский, А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, А. А. Герке и др.

В соответствии с анатомическими особенностями средостения (см.) различают передний и задний Медиастинит, каждый из которых, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению Медиастинит бывает острый и хронический. Острый Медиастинит чаще всего вызывается стрептококком, стафилококком, пневмококком, кишечной палочкой, хронический — микобактерией туберкулеза, бледной трепонемой. Своеобразная форма — асептический Медиастинит (посттравматический, фиброзный), при к-ром микрофлора не обнаруживается. По характеру патогенеза выделяют первичный (встречается реже) и вторичный М. Первичный М. обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения различными путями. Вторичный М.— превалирующая форма. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1976), он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при хим. ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях их, в т. ч. во время эндоскопических исследований), после операций на органах средостения, на легких и т. д. Меньшее значение, как отмечают А. М. Сазонов с соавт. (1977), имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимф, узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т. д.). Еще реже встречается метастатический М. в результате гемогенно-лимфогенного распространения инфекции (напр., одонтогенный М.). Морфол, изменения при остром М. типичны для гнойно-воспалительного процесса в виде ограниченного абсцесса или диффузной флегмоны. При хроническом медиастините могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).

Клиническая картина

Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение АД, нервно-психические нарушения, т. е. имеются признаки тяжелой интоксикации. Особой тяжестью клин, течения отличается М., развивающийся после операций, произведенных с использованием трансстернального доступа. Симптомокомплекс, характерный для подобного М., полностью соответствует клинике септицемии с токсическими изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, высокая РОЭ). Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения (пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца). В связи с этим она разнообразна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез жел.-киш. тракта и т. д. Перфорация полых органов средостения ведет к образованию на шее подкожной эмфиземы. Постоянный и ранний признак М.— боль, к-рая имеет разную локализацию и интенсивность.

На основании клин, симптоматики А. Я. Иванов (1959) предложил сравнительную характеристику передних и задних М.:

Передний медиастинит	Задний медиастинит
Пульсирующая боль за грудиной	Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область
Усиление боли при поколачивании по грудине	Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков
Усиление боли при наклоне головы назад (симптом Герке)	Усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера)
Пастозность в области грудины	Пастозность в области грудных позвонков
Появление припухлости в яремной впадине	Появление припухлости над ключицей
Появление крепитации в яремной впадине	Появление крепитации над ключицей
Втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо)	Появление ригидности длинных мышц (паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штейнберга)
Симптомы сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен шеи, груди)	Симптомы сдавления гл. обр. непарной и полунепарной вен (расширение межреберных вен, появление выпота в плевре, перикарде)
Расширение границ притупления в области грудины	Расширение границ притупления; в обе стороны от нижних грудных позвонков

Относительно редко наблюдается так наз. псевдоабдоминальный синдром (боли в животе, симптомы раздражения брюшины и др.), в основном при нижнезаднем М.

Xронический медиастинит (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Позже появляются боли в боку, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура может быть субфебрильной. Эти симптомы сопровождают обычную клин, картину туберкулеза (легких, лимф, узлов), сифилиса. При фиброзном М. постепенно отчетливо выступают признаки сдавления верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Осложнения. Наиболее типичное осложнение — пиоторакс, пиопневмоторакс, гнойный перикардит, реже возникают перитонит, абсцесс легкого, головного мозга.

Диагноз

Ранняя диагностика М.— трудная задача. После тщательного изучения анамнеза и клин, картины необходимо прежде всего произвести рентгенол. исследование грудной клетки в разных проекциях (см. Полипозиционное исследование), томографию (см.). При перфорации полого органа средостения (пищевода, трахеи, бронхов и т. д.) в ряде случаев обязательно рентгенография с использованием контрастных веществ (см. Медиастинография). При этом обнаруживают затеки контрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем М. на рентгенограмме отмечается смещение, а иногда и сдавление трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем М.— сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Важное значение в диагностике фиброзного М. имеет кавография (см.). В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки М.— «сочувственный» одно- или двусторонний плеврит (см.), пиопневмоторакс (см.).

Для диагностики послеоперационных М. в комплексе методик необходимо использовать термометрию (см.) и термографию (см.) области грудины. Иногда может внести ясность трахеобронхоскопия (см. Бронхоскопия), эзофагоскопия (см.).

В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с пневмонией (см.), плевритом, перикардитом (см.), прободной язвой желудка (см. Язвенная болезнь), синдромом острого живота (см.).

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. При лечении гнойного туберкулезного и сифилитического М. обязательно назначение специфических антибактериальных препаратов. Массивную антибактериальную терапию применяют в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.

Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., проводят одновременно с применением консервативных мероприятий.

Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера нагноительного процесса. Медиастинотомию (см.) и дренирование гнойников производят из различных оперативных доступов: шейного, трансстернального, транс диафрагмального, вне- и чресплеврального. Тяжелое состояние больных вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения для создания адекватного оттока гнойного экссудата. Часто для этого применяют активную аспирацию (см. Аспирационное дренирование) с введением в средостение антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. Перфорированные органы средостения ушивают только в тех случаях, когда имеется уверенность, что инф. процесс не приведет к прорезыванию швов. Если такой уверенности нет, то восстановительные операции откладывают до полной санации клетчатки средостения. При М., вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят Медиастинотомию (см.) и гастростомию (см.).

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения М. Раньше большинство неоперированных больных гнойным М. погибало. В современной клин, практике летальность при острых М. значительно снизилась. Серьезен прогноз при хрон, фиброзных М., при которых и оперативное вмешательство может быть безуспешным.

Особенности медиастинита у детей

Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процессом в легком и плевре. При деструктивных пневмониях (чаще всего стафилококковой) разрушение альвеол на периферии легкого, а также стенок конечных бронхиол может привести к субплевральному и перибронхиальному выхождению воздуха, который попадает далее в клетчатку средостения, и воспалительный процесс в ней в подобных случаях сочетается с пневмомедиастинумом (см.).

Большее клин, значение имеет М., связанный с повреждением пищевода.

Как известно, дети часто проглатывают инородные тела. Однако перфорация пищевода инородным телом и пролежни из-за длительного его пребывания — редкая причина М.

Чаще причиной перфорации и последующего М. является повреждение пищевода при эндоскопических манипуляциях с целью удаления инородных тел. Их риск возрастает при эзофагоскопии, выполняемой без наркоза, под местной анестезией.

Самую значительную по количеству группу больных М. составляют дети с перфорацией рубцово-измененного пищевода, когда рубцы являются следствием хим. ожога. По данным А. П. Ерохина (1968), причиной перфорации в этих случаях обычно бывают попытки бужирования пищевода вслепую через рот или через эзофагоскоп. М., возникающие после операций на органах средостения, у детей чаще всего связаны с вмешательствами на пищеводе (по поводу атрезии, врожденных и приобретенных стенозов) и обусловлены обычно частичной несостоятельностью анастомозов. Реже встречаются передние М. (после торакопластики по поводу врожденной воронкообразной деформации груди, операций на сердце, выполняемых путем стернотомии). По данным 10. Ф. Исакова с соавт. (1978), М. у детей при травме пищевода в 82% случаев возникает вследствие бужирования и других манипуляций при рубцовом сужении пищевода, на втором месте по частоте стоит М., возникающий при перфорации пищевода, связанной с инородными телами. М. вследствие проникающих ранений пищевода и операционной травмы встречается в 4% случаев.

М., обусловленный воспалительным процессом в легких и плевре, редко носит характер гнойного воспаления. Оно наблюдается обычно при запущенных, нелеченных процессах и сопровождается крайне тяжелой септикопиемией. При М., обусловленном перфорацией пищевода, только в ближайшие часы воспаление носит серозный характер. Особенность такого М.— быстрое развитие гнойного процесса с переходом его в разлитой М. или с формированием абсцесса в средостении. Характер М. определяется во многом размерами перфоративной отверстия, наличием или отсутствием предшествующего рубцового процесса в околопищеводной клетчатке, а также возрастом детей. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного.

Клин, картина М., обусловленного острым гнойным процессом в легком и плевре, очень не отчетлива и обычно маскируется признаками плеврального нагноения или процессом в легких. Особенностью клиники М., обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией. При этом характерна высокая температура, к-рая носит упорный характер. При М., обусловленном микроперфорацией пищевода, воспалительный процесс чаще имеет ограниченный характер. Общее состояние ухудшается постепенно, нарастает вялость, снижается аппетит. Основной признак образования абсцесса — высокая температура с большими размахами. При макроперфорациях и разлитом М. состояние быстро становится крайне тяжелым. Проявления токсикоза и эксикоза (см. Токсический синдром) резко выражены, дети а динамичны, черты лица заостряются, постоянно отмечается гипертермия, лейкоцитоз достигает высоких цифр. Старшие дети жалуются на боли в груди.

В диагностике большое значение имеют анамнестические указания на проглатывание ребенком инородного тела, имевшие место манипуляции на пищеводе. При осмотре больного можно выявить более или менее выраженную эмфизему на шее, однако ее отсутствие не исключает перфорации пищевода и М. С помощью физикального исследования при М. можно обнаружить изменение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца, а при одновременном поражении плевры — признаки плеврита, пиопневмоторакса. Решающее значение в диагностике имеет рентгенол, исследование. Учитывая быстроту развития воспалительного процесса в средостении у детей и склонность его к генерализации, необходимо помнить о безотлагательности диагностических мероприятий при малейшем подозрении на перфорацию пищевода.

При М. в результате перфорации пищевода решающее значение имеет оперативное лечение, направленное на дренирование средостения в сочетании с интенсивной инфузионной и антибактериальной терапией. Во всех случаях необходимо исключить питание через рот. Обычно накладывают гастростому, причем предпочтительно вводить две трубки, одна из которых остается в желудке для декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого, а другую проводят через пилорический отдел в двенадцатиперстную кишку для кормления. Метод дренирования выбирают в соответствии с характером гнойного М. При абсцессе средостения целесообразны повторные пункции с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков.

Прогноз при разлитом гнойном М. у детей всегда серьезен, однако применение дорсальной межреберной медиастинотомии (рис.) позволило резко улучшить результаты лечения.

Решающее значение в профилактике гнойного М. у детей принадлежит правильной врачебной тактике при рубцовых сужениях и инородных телах пищевода. Эзофагоскопию (см.), предпринимаемую для удаления инородных тел, следует производить только под наркозом с максимальной осторожностью: от бужирования через рот вслепую и через эзофагоскоп при рубцовых сужениях пищевода нужно отказаться.

Библиография: Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостения, М., 1977, библиогр.; 3 а р г а р-л и Ф. И. и др. Гнойные осложнения, возникающие после продольной стернотомии, и борьба с ними, Грудн, хир., JSIa 1, с. 20, 1975; Иванов А. Я. Абсцессы и флегмоны средостения (ме-диастиниты), Л., 1959, библиогр.;. И с а-к о в Ю. Ф., Степанов Э. А. и Гераськин В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 330, М., 1978; Петровский Б. В. Хирургия средостения, с. 99, М., 1960; Петровский Б. В. и др. Лечение повреждений и свищей пищевода, Хирургия, № 7, с. 7, 1976; Сазонов А. М. и др. Одонтогенные медиастинита, Грудн, хир., № 4, с. 82, 1977; Bruniaux J. e. a. Mediastinites aigu-ёеэ avec hemocultures positives dans les suites de la Chirurgie cardiovasculaire, Ann. Chir, thorac. cardiovasc., t. 13, p. 25, 1974; Grmoljez P. F. a. o. Major complications of median sternotomy, Amer. J. Surg., v. 130, p. 678, 1975; Howell H. S., Pri nz R. A. a. Pickle-m a n J. R. Anaerobic mediastinitis, Surg. Gynec. Obstet., v. 143, p. 353, 1976; Macmanus Q. a. Okies J. C. Mediastinal wound infection and aortocoronary graft patency, Amer. J. Surg., v. 132, p. 558, 1976; M i 1 1 e r R. E. a. Sullivan F. J. Superior vena caval obstrac-tion secondary to fibroasing mediastinitis, Ann. thorac. Surg., v. 15, p. 483, 1973; Weinstein R. A. a. o. Sternal osteomyelitis and mediastinitis after open-heart operation, ibid., v. 21, p. 442, 1976.

М. П. Васильев, P. П. Зубарев; В. И. Гераськин (дет. хир.).