МЕЛАНОМА

МЕЛАНОМА (melanoma; греч, melas, melanos черный, темный + -oma; син.: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из пигментобразующих клеток. Впервые описана в 1864 г. Р. Вирховом. Этиология М. не выяснена.

Первичный очаг М. может располагаться на различных участках кожи, реже на слизистой оболочке жел.-киш. тракта и верхних дыхательных путей, в глазном яблоке, мозговых оболочках.

Меланома кожи

Меланома кожи встречается чаще М. другой локализации. По данным большинства авторов, более чем в 90% случаев опухоль обнаруживается на коже нижних конечностей, туловища и лица. При этом у женщин М. чаще располагается на коже нижних конечностей, у мужчин — туловища. М. чаще встречается на открытых участках тела, подверженных действию солнечных лучей. У представителей рас с физиол, выраженной пигментацией кожи М. располагается, как правило, на относительно слабо пигментированных участках (ладонь, стопа, конъюнктива, слизистая оболочка полости рта и др.). В различных странах заболеваемость М. колеблется в широких пределах, напр, в Японии и Индии среди местных жителей заболеваемость М., по данным МакГоверна (McGovern) с соавт. (1970), составляет 0,2—0,3, в Австралии — 16,4 на 100 000 населения. Выделен ряд факторов, влияющих на возникновение М. кожи: повышенная солнечная радиация, солнечные ожоги, травма невуса и ряд других. По данным многих ученых, М. развивается на фоне меланоза (см.), в 50—70% случаев — на фоне невуса (см.), особенно у лиц с пониженной пигментацией кожи. Малигнизация невуса может наступить как при многократной, так и при однократной его травматизации.

Патологическая анатомия

Макроскопически первичный очаг М. кожи может иметь вид папилломы, язвы или образования неправильной, округлой, овальной формы с различной степенью пигментации. В ряде случаев при так наз. амеланотической (беспигментной) М. пигментация первичного очага М. отсутствует. М. типа злокачественного лентиго обычно имеет вид очага коричневого цвета с неровными контурами, напоминая веснушки (см.). Узловая форма М., как правило, имеет вид образования, выступающего над поверхностью кожи, или иссиня-черной бляшки с неровными контурами.

Клеточный состав М. разнообразен. Различают четыре вида меланоцитов (цветн. рис. 1—4), преимущественно встречающихся в опухоли: 1. Эпителиоподобные клетки с округлыми часто гиперхромными ядрами и обильной светлой цитоплазмой, нередко содержащей желто-бурые включения пигмента меланина (см.). Расположение хроматина в виде нитей в ядрах отдельных эпителиоподобных клеток создает картину своеобразных лучистых фигур. 2. Веретенообразные клетки вытянутой формы, обычно образующие беспорядочно переплетающиеся пучки, реже концентрические фигуры. 3. Невусоподобные клетки — мелкие, округлой или овальной формы клетки с гиперхромными ядрами. 4. Баллонообразные клетки с относительно мелкими гиперхромными ядрами, окруженными широкой зоной оптически пустой цитоплазмы. В М. могут встречаться также гигантские одно- или многоядерные клетки.

При гистол, исследовании обнаруживают признаки инфильтративного роста опухоли, в к-ром, по данным Кларка (W. Н. Glare) и др. (1969), выделяют пять стадий: I стадия — опухоль располагается в эпидермисе; II стадия — опухолевые клетки проникают через базальную мембрану эпидермиса в сосочковый слой дермы; III стадия — опухолевые клетки заполняют сосочковый слой дермы, достигают сетчатого слоя, но не проникают в него (цветн. рис. 5); IV стадия — инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы (цветн. рис. 6); V стадия — опухолевые клетки располагаются в подкожной клетчатке. Более точные данные о степени инфильтративного роста М. могут быть получены при использовании методики Бреслоу (1970), основанной на измерении при гистол. исследовании толщины первичного очага опухоли.

Кроме того, в зависимости от преимущественного направления роста опухоли в пределах кожи различают фазы радиального и вертикального роста М. В фазе вертикального роста опухоль проходит указанные стадии инфильтративного роста.

Исходя из морфологических, а также ряда клин. особенностей, выделяют три основных типа опухоли: по верхностно-распространяющуюся, типа злокачественного лентиго и узловую.

Процесс развития поверхностно-распространяющейся М. проходит первоначально фазу радиального роста, в к-рой отмечается рост опухолевых клеток по направлению к роговому слою эпидермиса и радиально в пределах эпителиального пласта. Микроскопически при этом эпидермис утолщен в 2—4 раза, характеризуется различной степенью гиперкератоза, частично замещен большими атипичными меланоцитами со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. В шиповатом слое эпидермиса могут встречаться меланоциты, напоминающие клетки Педжета. Отдельные опухолевые клетки обычно содержат в цитоплазме распыленные включения пигмента. В фазе радиального роста обычно обнаруживают выраженную инфильтрацию дермы лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. В фазе вертикального роста поверхностно-распространяющейся М. наблюдается глубокое проникновение опухолевых клеток в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку. В этой фазе опухолевые клетки обычно имеют несколько меньшие размеры, гл. обр. за счет сокращения объема цитоплазмы. При этом в ряде случаев может оставаться умеренная инфильтрация дермы лимфоидными и плазматическими клетками.

При М. типа злокачественного лентиго в фазе радиального роста в базальном слое эпидермиса отмечается пролиферация меланоцитов. Инвазия опухолевых клеток гл. обр. веретенообразной формы в сосочковый слой дермы нередко сочетается с пролиферацией меланоцитов внешней части волосяных фолликулов и иногда потовых желез. В дерме может наблюдаться инфильтрация лимфоидными клетками, гистиоцитами и макрофагами.

Развитие узловой формы М. характеризуется только фазой вертикального роста, при к-рой происходит инвазия в сосочковый, сетчатый слой дермы и подкожную клетчатку. Клеточная реакция в дерме при этом, как правило, отсутствует.

М. метастазирует лимфогенным и гематогенным путем, характерна диссеминация по коже с наличием местных и нередко отдаленных метастазов в кожу и подкожную клетчатку. При гематогенном метастазировании чаще поражаются легкие и печень, в терминальной стадии М. метастазы могут быть обнаружены в любом органе.

Гистогенез, по мнению большинства авторов, связан с меланоцитами, имеющими нейрогенное происхождение и обладающими своеобразной секреторной функцией, в результате к-рой меланин проникает в эпителиальные клетки.

Клиническая картина

Развитие первичного очага М. начинается обычно с увеличения размеров пигментного невуса или с появления пигментного пятна на неизмененной коже. Иногда первыми проявлениями М. может быть изменение цвета невуса, его изъязвление или кровоточивость при легкой травматизации (цветн. рис. 7—8). В редких случаях первично-метастатической М. кожи невус внешне не изменяется, и первыми клин, симптомами оказываются метастазы опухоли. Метастазы в лимф, узлы и появление так наз. сателлитов вокруг пигментного пятна или у основания пигментной папилломы являются признаками лимфогенного метастазирования М., очаг к-рой расположен, по-видимому, в неизмененном на вид пигментном образовании. Первичный очаг М. может также оказаться незамеченным в тех случаях, когда он имеет микроскопические размеры или не содержит включений пигмента. В отдельных случаях такая клин, картина бывает обусловлена так наз. спонтанной регрессией первичного очага М., в результате к-рой участки опухоли изменяют свой цвет на голубой, сероватый и белый; в дальнейшем опухоль может исчезнуть и на ее месте остается депигментированный участок кожи.

По мере роста первичной опухоли вокруг нее появляются радиальные лучи, дочерние пигментные включения в кожу — сателлиты (цветн. рис. 9), внутрикожные (цветн. рис. 10), подкожные и отдаленные метастазы. Регионарные метастазы определяются в виде плотных лимф, узлов, при дальнейшем развитии к-рых образуются конгломераты с вовлечением окружающих тканей и кожи. В поздних стадиях процесса может наблюдаться меланурия (см.).

Особенностями клин, течения беспигментной М. является обширное поражение регионарных лимф, узлов, при этом относительно чаще возникают метастазы в кости (цветн. рис. 11).

Диагноз

Для диагностики М. используют цитол, и гистол, методы исследования, применяют пробу с радионуклидом ³²P. При приеме радионуклида ³²P накопление его в опухоли может в несколько раз превышать контрольные показатели в симметричных участках нормальной кожи. Степень и темпы распространения опухолевого процесса позволяют уточнить изучение экскреции фенольных к-т, повышение содержания к-рых в моче характерно в периоде появления метастазов. Методы рентгенол, и радиоизотопного исследования используют для диагностики отдаленных метастазов М. Дифференциальный диагноз проводят с ангиомой (см.), раком (см.), саркомой (см.), гистиоцитомой (см.), ксантомой (см.), дерматозом Боуэна (см. Боуэна болезнь). У детей дифференциальный диагноз проводят с так наз. юношеской меланомой, к-рая наблюдается в период до начала полового созревания и является особым типом невуса.

Лечение

При наличии первичного очага без метастазов применяют оперативное лечение с широким иссечением первичного очага. В тех случаях, когда при его гистол, исследовании выявляются III—V стадии инфильтративного роста опухоли, дополнительно назначают противоопухолевые средства — нитрозометилмочевину, винкристин и дактиномицин. При наличии метастазов М. в регионарные лимф, узлы, кроме того, проводят регионарную лимфаденэктомию и лечение противоопухолевыми средствами в сочетании с иммунотерапией (см.). В тех случаях, когда оперативное лечение не выполнимо, применяют лечение противоопухолевыми средствами в сочетании с лучевой терапией (см.), напр, проводят облучение на фоне назначения дактиномицина. При лечении диссеминированных форм М. с наличием внутрикожных метастазов и рецидивов оперативное или криохирургическое лечение комбинируют с назначением противоопухолевых средств, проведением иммунотерапии, лучевой терапии, а также регионарной химиотерапии с помощью инфузии или перфузии противоопухолевых средств. При гематогенной диссеминации М. применяют гл. обр. общерезорбтивную химиотерапию, назначают гормональные препараты и проводят иммунотерапию.

Прогноз

Прогноз зависит от особенностей клин, течения и гистол, стадий М. Так, при наличии первичного очага в I — II гистол, стадиях роста в подавляющем большинстве случаев оперативное лечение приводит к полному излечению, при III—V гистол, стадиях инфильтративного роста прогноз менее благоприятен и. по данным ряда авторов, продолжительность жизни больных в течение 5 лет после операции наблюдается в 45 — 70% случаев; в тех случаях, когда возникают метастазы в регионарные лимф, узлы, такая продолжительность жизни наблюдается менее чем в 30% случаев. При наличии отдаленных метастазов М. (чаще в кожу и мягкие ткани) благоприятный прогноз наблюдается лишь в единичных случаях.

Профилактика

Профилактика — удаление невусов оперативным путем у лиц с пониженной пигментацией кожи, а также иссечение пигментных образований при обнаружении изменения их размеров, цвета, появлении изъязвлений и кровоточивости при легкой травматизации.

Меланома мягкой оболочки головного и спинного мозга

Меланома мягкой оболочки головного и спинного мозга встречается крайне редко. Макроскопически мозговые оболочки (см.) резко утолщены (до 1 см), темно-коричневого или черного цвета. Клин, картина характеризуется приступообразными головными болями, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц, наличием застойных явлений на глазном дне и др. Диагноз устанавливают при гистол, исследовании удаленной опухоли.

Лечение оперативное с последующим назначением противоопухолевых средств — нитрозометилмочевины, винкристина и дактиномицина. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Меланома глаза

Меланома глаза может исходить из сосудистого тракта глазного яблока, конъюнктивы, эписклеры, а также из вспомогательных органов глаза.

М. сосудистого тракта глазного яблока наблюдается чаще в возрасте 50—60 лет, может возникнуть в результате малигнизации невуса или на фоне врожденного меланоза глаза. В зависимости от локализации первичного узла опухоли различают М. собственно сосудистой оболочки (хориоидеи), ресничного тела и радужки.

Патологическая анатомия

Макроскопически наиболее частой формой опухоли является узловая, реже встречается плоскостная. Узловая М. собственно сосудистой оболочки растягивает стекловидную мембрану, нередко разрушает ее и свободно разрастается в субретинальном пространстве, образуя узел грибовидной формы. При плоскостной форме М. собственно сосудистой оболочки стекловидная мембрана обычно не повреждается и не подвергается заметному растяжению. В процессе роста М. может проникнуть в эмиссарные вены и выйти за пределы глазного яблока. Развитие эписклерального узла опухоли приводит к инфильтрации клетчатки глазницы с ограничением подвижности глазного яблока и развитием экзофтальма (см.). По микроскопическому строению обычно выделяют четыре типа М. собственно сосудистой оболочки: веретеноклеточный, фасцикулярный, эпителиоидный и смешанный.

Клиническая картина

По клин, течению выделяют четыре стадии развития М. собственно сосудистой оболочки: I — начальная стадия, характеризующаяся развитием функц. расстройств; II — стадия развития вторичных осложнений; III — стадия распространения опухоли за пределы глазного яблока; IV — стадия генерализации опухоли.

Наиболее кратковременной является начальная, I стадия М. собственно сосудистой оболочки, исходящей из макулярной и парамакулярной зоны. Возникающие при этом дистрофические изменения в сетчатке над опухолью приводят к ранним функц, изменениям в виде фотопсии (см.), метаморфопсии (см.) с нарушением остроты зрения и центральной скотомой (см.). При локализации М. в периферических отделах собственно сосудистой оболочки функц, изменения развиваются позднее. При офтальмоскопическом исследовании в этот период на глазном дне обнаруживают компактный узел с четкими границами, выступающий в стекловидное тело.

Во II стадии увеличение размеров опухоли сопровождается циркуляторными расстройствами, приводящими к накоплению экссудата в субретинальном пространстве и отслойке сетчатки (см.). В опухоли отмечаются дистрофические изменения, кровоизлияния, некрозы, реактивные воспалительные процессы, к-рые могут создавать клин, картину вяло текущего увеита (см.), острого иридоциклита (см.) или реже эндофтальмита (см.), к-рые могут развиться еще в начальной стадии, затрудняя диагностику заболевания. Циркуляторные расстройства и воспалительные процессы создают предпосылки для развития вторичной глаукомы (см.), весьма характерной для II стадии заболевания.

В III стадии заболевания появляются эписклеральные или субконъюнктивальные разрастания, экзофтальм.

В IV стадии обнаруживают метастазы М. во внутренние органы, чаще в печень.

М. ресничного тела в начальном периоде вызывает соответственно сектору расположения опухоли извитость и застойную гиперемию в системе передних ресничных (цилиарных) сосудов, неравномерность глубины передней камеры глаза, уплощение края зрачка, контактное помутнение хрусталика в области опухоли. Первыми клин, признаками опухоли может быть ее прорастание в угол передней камеры — появление серповидной полосы вдоль корня радужки или ограниченного узла, как бы исходящего из корня радужки. Также возможно раннее проникновение опухоли в систему передних цилиарных вен с развитием эписклерального узла и появлением темного пятна позади лимба.

М. радужки (цветн. рис. 12) может закрывать часть зрачка, заполнять камеру в секторе разрастания и проникать в ресничное тело. Характерной особенностью так наз. иридоцилиарной (анулярной) формы М. является циркулярное разрастание опухоли вдоль большого артериального круга радужки с ранним проникновением в фильтрационный аппарат и в угол передней камеры. В связи с этим может наступить блокада фильтрационного аппарата и развитие вторичной глаукомы как ведущего клин, симптома начальной стадии развития опухоли.

Диагноз

Наиболее часты диагностические ошибки при плоскостной М. В начальной стадии М., особенно при амеланотической форме, могут возникнуть воспалительные реактивные процессы с вовлечением сетчатки над опухолью и подлежащей склеры, к-рые нередко трактуют и лечат как рецидивирующие увеиты, хориоретиниты и склериты. Поэтому при отслойке сетчатки, односторонней прогрессирующей глаукоме, при внезапном бурном развитии в глазу воспалительных изменений, спонтанно возникающих кровоизлияниях, а также при рецидивирующих иридоциклитах, хориоретинитах должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика для исключения М. С этой целью, помимо обычных методов исследования и наблюдения за динамикой развития заболевания, применяют ультразвуковое и радиоизотопное исследования, флюоресцентную ангиографию (см.), люминесцентный анализ и др.

Лечение

В большинстве случаев М. собственной сосудистой оболочки и ресничного тела проводят энуклеацию глаза (см.). Также применяют операции локального удаления опухолей в пределах здоровых тканей путем иридэктомии (см.), иридоциклэктомии (см.), иридоциклосклерэктомии и хориоидэктомии с помощью микрохирургической техники (см. Микрохирургия, в офтальмологии). По показаниям проводят лазерную и фотокоагуляцию М. глаза, применяют методы криохирургии (см. Криохирургия, в офтальмологии). В ряде случаев оперативное лечение комбинируют с лучевой терапией, к-рую назначают при обнаружении экстрабульбарных разрастаний в послеоперационном периоде. При массивной опухолевой инфильтрации клетчатки глазницы проводят экзентерацию глазницы (см.) с последующей химиотерапией.

Прогноз зависит от локализации М. глаза, клин. стадии, гистол, строения, митотической активности опухолевых клеток и наличия вторичных изменений. Более благоприятный прогноз при веретеноклеточном гистол. типе М. и наименее благоприятный — при эпителиоидном и смешанном гистол, типах.

Меланома желудочно-кишечного тракта

Меланома желудочно-кишечного тракта встречается редко, преимущественно в тонкой и прямой кишке. Основными клин, проявлениями являются непроходимость кишечника, кровотечение и зуд при расположении первичного очага М. в области заднего прохода. М. жел.-киш. тракта характеризуется быстрым ростом с перфорацией стенки кишки, развитием перитонеального меланоматоза и перитонита.

Лечение оперативное. Разрабатываются методы криохирургического и химиоиммунотерапевтического лечения.

Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Библиография: Нивинская М. М. Клиника и лечение меланом, М., 1970; С в я-тухин М. В. и Ковалева В. Л. Теоретические и экспериментальные основы терапии меланом, М., 1976, библиогр.; Семиотика и диагностика злокачественных опухолей, под ред. А. И. Сереброва и С. А. Холдина, Л., 1970; Трапезников Н.Н. и др. Пигментные невусы и новообразования кожи, М., 1976; III а-н и н А. П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лечение, Л., 1969; HI e п-калова В. М. Внутриглазные опухоли, М., 1965, библиогр.; Иконоп.и-сов Р. Л., Трапезников H. Н. в Яворский В. В. Клинична иммунотерапия на рака, София, 1977; Allen А, С, a. S р i t z S. Malignant melanoma, Cancer, v. 6, p. 1, 1953; B res low A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoms, Ann. Surg., v. 172, p. 902, 1970; Clare W. H. a. o. The histogenesis and biologic behaviour of primary human malignant melanomas of the skin, Cancer Res., v. 29, p. 705, 1969; Lewis M. G. a. K iryab wire J. W. M. Differential diagnosis of malignant melanoma of feet in Uganda, Brit. J. Surg., v. 55, p. 207, 1968; M a r i n e 1 1 i L. D. a. Goldsch-m i d t B. The concentration of P32 in some superficial tissues of living patients, Radiology, v. 39, p . 454, 1942; M o r t o n D. L. a. o. Immunological factors which influence response to immunotherapy in malignant melanoma, Surgery, v. 68, p. 158, 1970; Recent advances in dermatology, ed. by A. Rook, Edinburgh—L., 1973; Rode I. Clinical and radiobiological properties of melanoblastoma, Budapest, 1968; Structure and control of the melanocyte, ed. by G. Della Porta a. O. Miihlbock, B.—N. Y., 1966.

С. М. Паршикова, В. В. Яворский; А. А. Хорасян-Тадэ (офт.).