МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ [лат. (vena) mesenterica брыжеечная вена + (vena) cava полая вена; анастомоз] — операция создания соустья между верхней брыжеечной веной и нижней полой веной или ее ветвями. Ее выполняют при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени или флеботромбозом воротной вены и ее ветвей, с целью снижения давления в системе воротной вены.
Впервые М.-к. а. был предложен Н. А. Богоразом в 1912 г. и выполнен им у больных циррозом печени в асцитической стадии.
Богораз использовал верхнюю брыжеечную вену, пересекая ее дистальнее впадения 2-3 венозных стволов тонкой кишки. Центральный конец вены перевязывал, а дистальный вшивал в бок нижней полой вены. Т. о. из воротного кровообращения выключалась часть тонкой кишки и достигалось снижение внутрипортального давления. Другие модификации М.-к. а. были предложены В. В. Крестовским (1925) и Линтоном (R. R. Linton, 1948).
Ввиду трудности мобилизации брыжеечных вен Марьон (P. Marion, 1954) применил кавомезентериальный анастомоз, вшив центральный конец нижней полой вены в бок брыжеечной, обеспечив тем самым сохранность кровообращения в мезентериальном бассейне и более значительный сброс крови из него в нижнюю полую вену. Клатуорти (H. W. Clatworty, 1955) с этой целью использовал для анастомоза левую подвздошную вену, после пересечения к-рой вшивал ее центральный конец в бок брыжеечной вены. Еще более упростили методику операции Ней, Фитцпатрик (Н. Nay, H. Fitzpatrick, 1966) и независимо от них М. Д. Пациора (1966), применив мезентерико-кавальный Н-образный анастомоз, т. е. соединив верхнюю брыжеечную и нижнюю полую вены вставкой из аутовены или синтетического сосудистого протеза.
Показанием к выполнению М.-к. а. служит наличие варикозно расширенных вен пищевода или желудка и рецидивы кровотечений из них. При рецидивах кровотечений у больных, перенесших в прошлом спленэктомию, М.-к. а. может быть методом выбора.
М.-к. а. при соответствующих показаниях применяют в экстренной ситуации, при возникшем кровотечении из вен пищевода, если хирург имеет полную информацию о диагнозе и ангиографические данные о состоянии вен портальной системы.
Операция противопоказана больным с циррозом печени в активной фазе или со сниженными показателями функц, состояния печени, а также при венозной недостаточности в системе нижней полой вены.
Для проведения операции необходимо иметь возможность выполнения интраоперационной прямой ме-зентерикопортографии, измерения венозного давления.
Рис. 1. Схематическое изображение различных методов наложения мезентерико-кавального анастомоза: а — метод Богораза — анастомоз дистального конца пересеченной верхней брыжеечной вены и нижней полой вены (1 — нижняя полая вена, 2 — центральный конец верхней брыжеечной вены, 3 —дистальный конец верхней брыжеечной вены); б — метод Линтона — анастомоз центрального конца пересеченной верхней брыжеечной вены и нижней полой вены (1 — нижняя полая вена, 2 — центральный конец верхней брыжеечной вены, 3 — дистальный конец верхней брыжеечной вены); в — метод Марьона — анастомоз центрального конца пересеченной нижней полой вены и верхней брыжеечной вены (1 — дистальный конец нижней полой вены, 2 — центральный конец нижней полой вены, 3 — верхняя брыжеечная вена); г — метод Клатуорти — анастомоз центрального конца левой подвздошной и верхней брыжеечной вен, правая подвздошная вена перевязана (1 —подвздошные вены, 2 — нижняя полая вена, 3 — верхняя брыжеечная вена).
По методике Богораза производят верхнюю срединную лапаротомию, обходя пупок слева. Обнажают корень брыжейки тонкой кишки, последнюю отводят влево, а поперечную ободочную кишку — вверх. Справа от верхней брыжеечной артерии рассекают задний листок париетальной брюшины и выделяют верхнюю брыжеечную вену на протяжении 5—6 см. Затем обнажают нижнюю полую вену ниже горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На вену накладывают сосудистый зажим в продольном направлении, не перекрывая полностью просвет вены, и на переднебоковой ее стенке высекают овальное отверстие соответственно диаметру брыжеечной вены. Последнюю ближе к нижнему краю поджелудочной железы пересекают между двумя сосудистыми зажимами. Центральный конец вены перевязывают, а дистальный вшивают в бок нижней полой вены (рис. 1, а). По методике Линтона дистальный конец перевязывают, а центральный вшивают в бок нижней полой вены (рис. 1,6).
Для наложения кавомезентериального анастомоза нижнюю полую вену выделяют от бифуркации до почечных вен. При выполнении операции по Марьону нижнюю полую вену пересекают над бифуркацией, дистальный конец ее ушивают, а центральный конец вшивают в бок брыжеечной вены (рис. 1, в). При выполнении операции в модификации Клатуорти (рис. 1, г) правую подвздошную вену пересекают и перевязывают у места впадения в нижнюю полую вену, а левую — несколько отступя. Это значительно облегчает наложение анастомоза.
Рис. 2. Схематическое изображение Н-образного мезентерико-кавального анастомоза: 1 — нижняя полая вена; 2 — верхняя брыжеечная вена; 3 — трансплантат из аутовены.
При выполнении мезентерико-кавального Н-образного анастомоза необходимо иметь сосудистый протез или аутовену длиной 4—5 см, диаметром не менее 12—15 мм, взятую из большой подкожной вены бедра или шеи. Анастомозируемые вены мобилизуют на протяжении, необходимом для наложения сосудистых зажимов. В боковых стенках этих вен высекают отверстия соответственно диаметру сосудистого трансплантата и концы последнего поочередно вшивают в обе вены (рис. 2).
При выделении задней поверхности нижней полой вены может возникнуть значительное кровотечение вследствие отрыва впадающих в нее вен, пе замеченных во время мобилизации.
Нередко при портальной гипертензии наряду с выраженной васкуляризацией корня брыжейки обнаруживаются расширенные лимф, сосуды, повреждение которых может быть незамеченным. Это может привести к развитию в послеоперационном периоде хилоперитонеума. Для предупреждения развития этого осложнения обнаруженный источник лимфореи (см.) следует тщательно лигировать или коагулировать.
Послеоперационное течение может осложниться тромбозом анастомоза и ветвей брыжеечной вены, а также отеком нижних конечностей, который наблюдается после наложения кавомезентериального анастомоза.
Для профилактики тромбоза показано применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Отеки на нижних конечностях чаще проходят самостоятельно по мере компенсации кровообращения.
При неосложненном течении послеоперационного периода больной может быть выписан под наблюдение врача поликлиники на 14—18-й день после операции.
В отдаленном периоде после операции возможен тромбоз анастомоза и рецидив кровотечения из вен пищевода или желудка. Иногда после операции наблюдается развитие гепатопортальной энцефалопатии.
Библиография: Богораз Н. А. О пересадке верхней брыжеечной вены в нижнюю полую при циррозе печени, Рус. врач, т. 11, №2, с. 48, 1913; Крестовский В.В., К вопросу об оперативном лечении цирротических асцитов путем непосредственных анастомозов между системами воротной вены и нижней полой, Труды 17-го съезда рос. хир., с. 382, Л., 1925; П а ц и о-р а М. Д. Хирургия портальной гипертензии, с. 11, М., 1974; Пациора М. Д» и Ерамишанцев А. К. Хирургия внепеченочной портальной гипертензии, Хирургия, № 7, с. 52, 1977; Савельев В. С. и С п и р и д о н о в Н. В. Острые нарушения мезентериального кровообращения, М., 1979; A u ver t J. et W eisgerber G. Etude phl^bographi-que et contrOle de perm6abilit6 des derivations cavo-mesenteriques pour hypertension portale, Ann. Chir., t. 29, p. 701, 1975; B r o s s W. u. S I o w i k o w s k i J., Zur Frage der operativen Behandlung von Osophagusvarizen bei splenektomierten Kran-ken, Zbl. Chir., Bd 86, S. 1754, 1961; Hermann R. E. Shunt operations for portal hypertension, Surg. Clin. N. Amer., v. 55, p. 1073, 1975.
М. Д. Пациора.