МИАСТЕНИЯ

Миастения (myasthenia; греч. my[s] мышца + astheneia бессилие, слабость; син.: астенический бульбарный паралич, myasthenia gravis pseudoparalytica) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Первое описание Миастении сделано в 1879 г. В. Эрбом. В 1894 г. Жолли (F. Jolly) установил типичное для данного заболевания изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха, получившее название миастенической реакции.

Этиология и патогенез

Этиология Миастении полностью не выяснена. Описаны семейные случаи, но наследственный характер не доказан. Часто выявляется сочетание Миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы.

Патогенетические механизмы связывают с блоком нервно-мышечной передачи. Имеются указания на дефект активности ферментов синтеза ацетилхолина. Более вероятной причиной является конкурентный (курареподобный) блок синаптической проводимости в результате связывания холинорецептора полипептидом, секретируемым вилочковой железой (см.). Миастению относят к аутоиммунным заболеваниям. С помощью различных иммунологических методов показано, что в сыворотке крови больных М. имеются антитела к белку скелетных мышц и эпителиальных клеток вилочковой железы. Наряду с миастенией — нозологической формой, наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы различной этиологии.

Патологическая анатомия

Патоморфологическое исследование выявляет гиперплазию или опухоль тимуса более чем в 70% . Гиперплазия представляет собой увеличение лимфоидных элементов с наличием телец вилочковой железы (телец Гассаля) и может быть различной выраженности. Опухоли вилочковой железы при М. чаще доброкачественные (лимфоэпителиомы), иногда злокачественные. В поперечнополосатых мышцах находят атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон и инфильтрацию лимфогистиоцитарными элементами межуточной ткани. Очаговые лимфоидные инфильтраты обнаруживают также в миокарде, легких, печени, почках, надпочечниках. Электронно-микроскопическое исследование позволило установить изменение синаптической щели и постсинаптических структур, в тяжелых случаях —-полное разрушение синаптических контактов.

Клиническая картина

Клиническая картина полиморфна. Начало заболевания в большинстве случаев относится к 20—30 годам, однако в 10% случаев первые симптомы развиваются в детском возрасте; заболевание может проявиться и после 50 лет. Женщины болеют значительно чаще мужчин. Развитие М. преимущественно подострое или хроническое. Для начала заболевания типично появление глазодвигательных расстройств в виде птоза, диплопии, часто отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. В ряде случаев первые симптомы проявляются со стороны мышц глотки, гортани (затруднение глотания, изменение голоса, речи). Реже М. начинается со слабости поперечнополосатых мышц конечностей и шеи. Характерна лабильность, динамичность симптомов с их резким ухудшением при чтении, фиксации взгляда, иногда при общей физической нагрузке (феномен генерализации мышечного утомления) и с уменьшением и даже исчезновением их во время отдыха. М. может быть генерализованной и локальной (поражение мышц глаз, глотки, гортани, мимической мускулатуры или мускулатуры туловища). Генерализованная форма может быть с дыхательными расстройствами и без них.

По течению различают прогрессирующую форму Миастении, миастенические эпизоды (короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния (стабильные дефекты миастенического типа на протяжении значительного срока). В детском возрасте М. протекает в виде следующих клин, форм: врожденной, ранней детской и ювенильной. Врожденная М. может проявиться слабым шевелением плода, в постнатальном периоде — слабым криком, затруднением сосания, глотания. М. может также отмечаться у детей, родившихся от матерей с М.; через 4—6 нед. симптомы ее постепенно исчезают. Ранняя детская форма характеризуется сравнительно мягким течением, преимущественно локальными симптомами. Наиболее часто у детей встречается ювенильная М., к-рая начинается в 11 — 16 лет и проявляется генерализованными расстройствами. В пожилом возрасте болеют преимущественно лица мужского пола; М., как правило, генерализованная, отличается быстрым течением, часто сопровождается тимомой.

Помимо симптомов, связанных с нарушением нервно-мышечной передачи, особенно при тяжелых генерализованных формах М., отмечается нарушение деятельности эндокринных желез. Нередко выявляется гиперфункция щитовидной железы, как правило, имеется недостаточность надпочечников. Изменения электролитного обмена, в частности гипокалиемия, обусловлены патологией надпочечников. Отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные частично со снижением содержания калия (миастеническое сердце), изменение деятельности жел.-киш. тракта, печени. У всех больных с тяжелой формой М. нарушается функция внешнего дыхания.

Под влиянием экзогенных причин (чаще грипп, острые респираторные заболевания, реже интоксикации, физическое или психическое перенапряжение) или эндогенных (эндокринные сдвиги, метаболические нарушения), а иногда и без них у больных М. может наступить резкое ухудшение состояния, называемое миастеническим кризом. В основе кризовых состояний лежит грубый блок нервно-мышечной проводимости по типу конкурентного (курареподобного) блока, или блока нечувствительности, вследствие привыкания к антихолинэстеразным препаратам при их длительном приеме.

Клинически миастенический криз проявляется быстрой генерализацией миастенических расстройств с выраженными глазодвигательными и бульбарными нарушениями. Последние могут достигать степени бульбарного паралича (миастенический бульбарный паралич Эрба — Гольдфлама) с афонией, дизартрией, дисфагией. Больные не могут проглатывать не только пищу, но и слюну. Появляется затруднение дыхания — оно становится частым, поверхностным. Развивается парез диафрагмы, межреберных мышц, а также паралич конечностей. Характерно состояние тревоги, психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью, апатией, типичные вегетативные расстройства— мидриаз, тахикардия, слабый пульс, сухость кожи или гипергидроз, парез кишечника и сфинктеров. Интенсивность всех симптомов быстро нарастает, иногда в течение 10—20 мин. может развиться острая гипоксия мозга, потеря сознания и наступить летальный исход.

Миастенический криз следует отличать от холинергической), развивающегося при передозировке антихолинэстеразных препаратов и представляющего собой неконкурентный деполяризационный блок. Внешне холинергический криз напоминает миастенический и характеризуется ухудшением состояния, генерализацией мышечной слабости, появлением или усугублением бульбарных расстройств, развитием дыхательных нарушений. После одного из очередных приемов антихолинэстеразных препаратов может наступить внезапная остановка дыхания, цианоз. В отличие от миастенического криза, вегетативные расстройства выражаются мускариновыми и никотиновыми эффектами: наблюдаются усиленная саливация и бронхорея, потливость, рвота, бурная перистальтика кишечника, иногда с профузным жидким стулом, боли в животе, частое мочеиспускание. Отмечаются также сужение зрачков, брадикардия, гипотония, распространенные фасцикуляции в мышцах всего тела, иногда судороги. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях криз может носить смешанный характер, когда сочетаются миастенические и холинергические симптомы.

Диагноз

Диагноз ставится на основании характерных жалоб на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет наличие миастенической реакции. Подтверждением диагноза служит положительная прозериновая проба (резкое уменьшение симптомов через 30—60 мин. после введения 2,0—3,0 мл 0,05% р-ра прозерина внутримышечно). Дифференциальный диагноз проводится со стволовым энцефалитом (см.) и опухолью ствола мозга, базальным менингитом (см.), глазной формой миопатии (см.), болезнью Мак-Ардла (см. Гликогенозы).

Миастению следует отличать от миастенических синдромов, к к-рым относится синдром Ламберта — Итона. Симптомы его напоминают миастеническую утомляемость, проявляются, как правило, в мышцах конечностей, иногда туловища. В основе процесса лежит дефект синаптической проводимости в связи с нарушением освобождения ацетилхолина, поэтому антихолинэстеразные средства оказывают слабый эффект. Чаще синдром Ламберта — Итона развивается при карциноме легкого, иногда при раке молочной железы, предстательной железы, яичника; диагноз ставится на основании характерной ЭМГ с феноменом «врабатывания» при проведении ритмической стимуляции. Миастенический синдром может развиться при врожденной аномалии синапса. Иногда он наблюдается при поли- и дерматомиозите, боковом амиотрофическом склерозе и других органических поражениях нервной системы.

Лечение

Лечение сводится к коррекции относительного дефицита ацетилхолина и подавлению аутоиммунного процесса. При прогрессирующей форме заболевания в любом возрасте проводится оперативное лечение — тимэктомия (см.). В пожилом возрасте может быть рекомендовано рентгенооблучение области тимуса. Показано длительное (1 —1,5 года) лечение стероидными гормонами, иногда в сочетании с анаболическими гормонами и цитостатиками. Всем больным назначают антихолинэстеразные препараты — прозерин, оксазил, местинон (калимин) и другие в дозах, которые подбираются сугубо индивидуально. Степень компенсации под влиянием лечения этими препаратами различна — может быть полная компенсация или лишь незначительное улучшение после приема препарата. Хороший эффект оказывает дополнительное назначение верошпирона (200—400 мг в сутки). При миастеническом кризе срочно вводят 0,5—1,0 мл 0,05% р-ра прозерина внутривенно и затем 2—3 мл внутримышечно. При отсутствии эффекта и нарастающих явлениях дыхательных расстройств необходима срочная интубация (см.) или наложение трахеостомы (см. Трахеостомия), проведение искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание) и другие реанимационные мероприятия. При холинергической кризе необходима отмена антихолинэстеразных средств, введение 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина внутривенно (повторно) и подкожно — реактиватора холинэстеразы — дипироксима по 1 мл 15% р-ра; в тяжелых случаях показано наложение трахеостомы, аппаратное дыхание.

Оперативное лечение и особенности обезболивания

Тесная связь М. с патологией вилочковой железы, благоприятный эффект удаления этой железы на течение заболевания дают основание рассматривать тимэктомию как один из наиболее патогенетически обоснованных методов лечения М.

Впервые тимэктомию для ликвидации миастенических расстройств с успехом выполнил Ф. Зауэрбрух (1912) у больного с базедовой болезнью. Однако только в 1939 г. Блелок (A. Blalock) целенаправленно произвел это вмешательство у больного с тяжелой формой М. Начиная с 50-х гг. тимэктомия становится признанным методом оперативного лечения М.

Наиболее благоприятные результаты дает оперативное вмешательство в первые три года от начала заболевания; при тяжелой, бурно прогрессирующей форме, сопровождающейся бульбарными расстройствами, оно проводится и в более ранние сроки.

Операция выполняется в условиях общей анестезии. Особенности общей анестезии в значительной степени зависят от тяжести и характера течения болезни, степени генерализации процесса, наличия дыхательных расстройств, степени компенсации при приеме антихолинэстеразных препаратов. Наиболее сложно проведение общей анестезии у больных с генерализованной формой М. Это связано гл. обр. с тем, что у них при явлениях бульбарного симптомокомплекса наблюдаются недостаточность функции внешнего дыхания, различные нарушения сердечной деятельности (миастеническое сердце), нарушены взаимоотношения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижены Дезинтоксикационная и белковообразующая функции печени, развивается гипокалиемия.

Предоперационная подготовка заключается в коррекции гипокалиемии путем внутривенного введения р-ра хлористого калия. Проводят также оксигенотерапию (см. Кислородная терапия) и специальные комплексы дыхательных упражнений. Премедикация накануне операции включает назначение снотворных и антигистаминных препаратов в меньших по сравнению с общепринятыми дозах. Применение седуксена противопоказано из-за выраженного эффекта центральной релаксации. Для уменьшения холинергической эффекта антихолинэстеразных препаратов обязательно введение за 30 мин. до операции 0,5—0,7 мл 0,1% р-ра атропина подкожно.

Все больные М. как накануне, так и в день операции должны получать обычные для них дозы антихолинэстеразных препаратов. Для индукции в наркоз применяют производные барбитуровой к-ты, хотя предпочтительнее анестетики, близкие к метаболитам организма (виадрил), но в меньших по сравнению с общепринятыми дозировках. Препараты, используемые для обеспечения основного наркоза, не должны усугублять нарушений нейромышечной проводимости, поэтому уровень общей анестезии не должен превышать стадии I₃—III₁ по классификации Гведела (см. Наркоз). Противопоказан эфир, к-рый усугубляет нарушение нейромышечной проводимости. Применение газонаркотической смеси закиси азота и кислорода в соотношении не более чем 2:1 с добавлением препаратов для нейролептаналгезии в сниженных дозировках возможно лишь у больных со средней степенью выраженности заболевания. При выраженных признаках заболевания, при наличии бульбарных нарушений, а также тимомы показано применение комбинированной электроанестезии (см. Электронаркоз). При этом используют импульсный ток с длительностью импульса 0,5 мсек, частотой 130 гц, силой тока в амплитудном значении 30—50 ма и с дополнительной постоянной составляющей 0,5 ма. Анодные электроды располагают на сосцевидных отростках, раздвоенный катод — в лобной области. Электроанестезию начинают сразу же после интубации трахеи на фоне инсуффляции закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1 или 1,5:1. Такая методика общей анестезии обеспечивает на только достаточную вегетативную защиту, но и лучшее соотношение медиаторных гормонов, что способствует быстрому выходу из наркоза с восстановлением на операционном столе адекватного самостоятельного дыхания.

Для миорелаксации используют препараты деполяризующего типа действия, к-рые вызывают кратковременный неглубокий антидеполяризующий блок, полностью устранимый прозерином. Применение у таких больных истинных кураре противопоказано, т. к. они вызывают стойкий антидеполяризующий блок, к-рый плохо поддается декураризации. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время операции целесообразно осуществлять в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции.

Для обнажения вилочковой железы предпочтительна полная срединная сагиттальная стернотомия, к-рая дает возможность выполнить операцию радикально, вне зависимости от анатомической конфигурации вилочковой железы. Фасцию, покрывающую железу, целесообразно рассечь на границе с плевральными мешками, к-рые тупо сдвигают в стороны, что позволяет избежать их ранения. Одним из трудных моментов операции является выделение верхних и нижних отростков железы, уходящих высоко на шею или спускающихся до корней легких. После удаления железы края грудины сводят 3—4 отдельными капроновыми швами, в переднем средостении оставляют дренаж для аспирации раневого отделяемого. Всем больным за 10—20 мин. до окончания операции в одном шприце вводят 0,5 мг атропина и 0,75 мг прозерина подкожно. Внутривенное введение прозерина противопоказано из-за возможности развития холинергического криза.

Больным с выраженными до операции нарушениями внешнего дыхания и бульбарными нарушениями операцию заканчивают наложением трахеостомы для проведения ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде (см.). В случае необходимости проведения ИВЛ в послеоперационном периоде применение антихолинэстеразных препаратов снижают до минимальных доз, что позволяет восстановить чувствительность нейромышечного синапса к ним и сократить период ИВЛ.

Непосредственная послеоперационная летальность при Миастении составляет 1-3%.

Прогноз

Полная ремиссия или значительное улучшение состояния после тимэктомии наблюдается у 60—80% больных, однако улучшение не всегда наступает сразу после операции, а нередко через 5—7 лет.

Библиография: Аносов H. Н. и др. Патоморфологические изменения в мышцах при локальных формах миастении, Журн, невропат, и психиат., т. 74, № 12, с. 1784, 1974; Гаджиев С. А., Догель Л. В. и Ваневский В. Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении, Л., 1971, библиогр.; Гехт Б. М. Синдромы патологической мышечной утомляемости, М., 1974; Горнак К. А. и Копьева Т. Н. К патологической анатомии миастении, Арх. патол., т. 27, № 10, с. 12, 1965; Коломенская Е. А., Сигаев В. В. и Перельман Л. Б. Электромиографическая характеристика действия листенона на нервно-мышечную передачу больных миастенией, Эксперим, хир., № 4, с. 71, 1972, библиогр.; Кузин М. И. Тимэктомия и ее место в оперативном лечении миастении, Хирургия, № 4, с. 78, 1964; он же, Хирургические аспекты лечения больных миастенией, там же, № 5, с. 114, 1968; Миастенические расстройства, под ред. Н. И. Гращенкова, М., 1965; Скрипниченко Д. Ф. Опыт хирургического лечения больных миастенией, Грудн. хир., № 3, с. 115, 1977; Чернега М. Я. Клиника врожденной (неонатальной) миастении новорожденных, Вопр. охр. мат. и дет., т. 24, № 8, с. 40, 1979; Disorders of voluntary muscle, ed. by J. N. Walton, Edinburgh, 1974; Goldstein G. a. Manganoro A. Thymin, a thymic polypeptide causing the neuromuscular block of myasthenia gravis, Ann., N. Y. Acad. Sci., v. 183, p. 230, 1971; Jenkins R. B. Treatment of myasthenia gravis with prednisone, Lancet, v. 1, p. 765, 1972; Keynes G. Surgery of thymus gland, ibid., v. 1, p. 1197, 1954; Menkes J. H. Textbook of child neurology, Philadelphia, 1974; Myasthenia gravis und andere Storungen der neuromusku-laren Synapse, hrsg. v. G. Hertel u. a., Stuttgart, 1977; Osserman K. E. Myasthenia gravis, N. Y.— L., 1958; Vlets H. R. a. Sсhwab R. S. Thymectomy for myasthenia gravis, Springfield, 1960.

H. А. Ильина; М. И. Кузин (хир.), В. И. Сачков, В. В. Сигаев (анест.).