МИКОЗ ГРИБОВИДНЫЙ

Микоз грибовидный (mycosis fungoides; син.: гранулема фунгоидная, fibroma fungoides, sarcomatosis generalis и др.) — дерматоз, обусловленный злокачественной пролиферацией клеток лимфоидной ткани. Относится к группе гемодермий (см.).

Микоз грибовидный впервые описал французский дерматолог Алибер (J.-L. Alibert) в 1806 г. и дал ему название «Mycosis fungoides», характеризующее основные проявления болезни — крупные грибовидные опухоли. В 1876 г. франц. дерматолог А. Базен подробно описал клин, картину так наз. классической формы М. г.; в 1885 г. Видаль (Е. J.-В. Vidal) и Л. Брок описали «обезглавленную» (d’emblee) форму М. г.; Ф. Аллопо в 1891 г. и Э. Бенье в 1892 г.— эритродермическую форму.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез не известны. Теория микробного происхождения заболевания оказалась несостоятельной. Достоверных данных, подтверждающих роль вирусов в возникновении Микоза грибовидного, также не получено. Предполагается, что постоянная антигенная (вирус, микроорганизмы или их белковые компоненты) стимуляция клеток лимфоидной ткани (см.) может привести к развитию злокачественных лимфопролиферативных процессов в коже. Не установлено, является ли М. г. первично-неопластическим процессом или результатом малигнизации воспалительно-гранулематозного процесса. Нек-рые исследователи рассматривают М. г. как Т-лимфопролиферативное злокачественное поражение кожи (см. Лимфома).

Амер. и англ. авторы относят М. г. к группе злокачественных лимфом. Согласно классификации, предложенной консультативным центром по лейкозам и гематосаркомам при ВОЗ (1977), М. г. входит в группу неходжкинских гематосарком, в подгруппу диффузной лимфосаркомы.

Обнаружение скоплений Т-лимфоцитов в очагах поражения кожи, иммунных комплексов в сосудах инфильтратов, увеличение содержания в сыворотке крови больных IgA, IgG, IgE и фактора, угнетающего миграцию макрофагов, и др. свидетельствуют об участии иммунных механизмов в патогенезе М. г.

В 70—80% случаев М. г. начинается в возрасте старше 40 лет и, как исключение, у лиц моложе 20 лет; мужчины болеют в 1,5—2 раза чаще, чем женщины. Микоз грибовидный регистрируется во многих странах Азии, Америки, Европы, в т. ч. и в СССР.

Патологическая анатомия

Гистологические изменения в коже варьируют в зависимости от клин, стадии заболевания.

Гистологические изменения кожи в экзематоидно-эритродермической стадии М. г. характеризуются акантозом, отеком и экзоцитозом в нижних отделах шиповидного слоя эпидермиса, расширением кровеносных и лимф, сосудов дермы и отложением в ней пролиферата, состоящего из лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток и небольшого числа эозинофилов, тучных клеток и нейтрофильных гранулоцитов.

В бляшечно-инфильтративной стадии Микоза грибовидный гистологические изменения более характерны: в эпидермисе выраженный акантоз с образованием гнезд лимфоцитов и гистиоцитов (микроабсцессы Потрие), к-рым придается большое диагностическое значение (однако отсутствие их не исключает М. г.); пролиферат в дерме более массивен и распространен в ее глубокие отделы, частично проникает в подкожную клетчатку и состоит из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, ретикулярных и плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов.

В опухолевой стадии М. г. клеточный пролиферат занимает всю толщу дермы, подкожную клетчатку и может распространиться на подлежащие ткани, прилегает к эпидермису, инвазируя, а нередко и сплошь его инфильтрируя. Среди пролиферирующих элементов много лимфоидно-ретикулярных и ретикулярных клеток в разных стадиях развития, часто с выраженной атипией, большое количество митозов. Сосуды расширены, их стенки утолщены и гиалинизированы, просветы нередко тромбированы или полностью облитерированы, часть из них разрушена п замещена клетками пролиферата. Эластические и коллагеновые волокна дистрофичны, в пределах клеточных скоплений фрагментированы. В пролифератах обнаруживают так наз. микозные клетки — атипичные лимфоидные клетки со свойствами Т-лимфоцитов с крупным мозговидным и почкообразным ядром. Висцеральная патология обнаруживается у больных М. г. в 15—20% случаев, при этом микроскопические изменения в органах менее выражены, чем в коже, и характеризуются гиперплазией клеток лимфоидной и ретикулярной ткани с признаками атипизма. В патол, процесс вовлекаются лимф, узлы, легкие, печень, селезенка, желудок, реже сердце, почки, надпочечники, поджелудочная железа, мозговые оболочки, крайне редко костная система.

Клиническая картина

Различают классическую (Алибера — Базена), «обезглавленную» (Видаля — Брока) и эритродермическую (Аллопо — Бенье) формы Микоза грибовидного.

В классической форме выделяют следующие стадии: I — экзематоидно-эритродермическую, II — бляшечно-инфильтративную, III — опухолевую.

I стадия характеризуется полиморфизмом начальных поражений кожи, напоминающих экзему, нейродермит, псориаз, красный плоский лишай, герпетиформный дерматит и локализующихся преимущественно на боковых поверхностях туловища, на животе, спине и конечностях. В 20—30% случаев в процесс постепенно вовлекается весь кожный покров (вторичная эритродермия). Общее состояние больных обычно удовлетворительное.

II стадия характеризуется появлением резко ограниченных, несколько возвышающихся над окружающей кожей плоских инфильтративных бляшек с грубой шагреневой поверхностью, в диаметре от 2 до 20 см и более (цветн. рис. 1). Бляшки отличаются насыщенным темно-красным или синюшным цветом с буроватым оттенком, плотноэластической (иногда плотной) консистенцией и возникают как в существующих очагах поражения, так и на неизмененной коже. Нередко в их центральной части появляется западание, в результате чего образуются кольцевидные фигуры, к-рые, разрастаясь и сливаясь, формируют дуги, гирлянды. Местами на бляшках видны тонкие отрубевидные чешуйки. Нек-рые дерматологи пользуются термином «премикоз» для обозначения I и II, т. е. предопухолевых, стадий М. г.

В III стадии на месте бывших бляшек появляются опухолевидные, нередко грибовидной формы образования, склонные к изъязвлению (цветн. рис. 2). Они насыщенно-красного с синюшнобагровым оттенком цвета, различной величины (в диаметре от 1 до 5 см и больше), плотны на ощупь, возвышаются на 1—4 см над уровнем окружающей кожи, тесно с ней спаяны; их поверхность гладкая или бугристая, слегка шелушащаяся. Для них характерен быстрый, в течение нескольких недель, рост и распад с образованием глубоких язв с валикообразно утолщенными краями, кровянисто-гнойным отделяемым и остатками гангренозно-распавшихся тканей. Во II и чаще в III стадии у больных нередко наблюдаются слабость, недомогание, потеря аппетита, субфебрильная температура, поражение внутренних органов (сердца, почек, легких), сепсис и другие тяжелые осложнения, от к-рых больные могут погибнуть.

«Обезглавленная» форма отличается развитием опухолевидных образований на коже без предшествующих экзематоидно-эритродермической и бляшечно-инфильтративной стадий.

Эритродермическая форма развивается у большинства больных без предшествующих высыпаний, в виде эритродермии по всему кожному покрову, сопровождающейся выраженной инфильтрацией, отеком кожи, обильным шелушением, на фоне плохого общего состояния и высокой температуры. Первоначально ярко-красная окраска кожи постепенно темнеет, приобретая синюшно-бурый оттенок; кожа резко истончается и собирается в складки, напоминая смятую папиросную бумагу. Периферические лимф, узлы увеличены, волосы на голове и в других местах редеют, ногти резко утолщаются, становятся ломкими, неровными, часто отпадают. Мучительный зуд, часто носящий пароксизмальный характер, вызывает многочисленные экскориации. Нередко отмечаются ощущения напряженности, стянутости кожи, чувство зябкости или жара в пораженных участках, в области складок кожи образуются глубокие трещины, вызывающие сильные боли.

Для всех форм Микоза грибовидного характерен изнурительный зуд кожи, к-рый в 20—25% случаев за много месяцев предшествует ее клин, изменениям. Поражение слизистых оболочек твердого и мягкого неба встречается редко. Почти у 2/3 больных М. г. отмечены гиперпигментация кожного покрова, дистрофия волос и ногтей, нарушение потоотделения, гиперкератоз ладоней и подошв. У 80—90% больных наблюдается поражение периферических лимфатических узлов, при этом они имеют мягкоэластическую, позднее — плотную консистенцию, обычно безболезненны, подвижны. В крови лейкоцитоз (моноцитоз), нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, эозинофилия; лимфоцитоз на ранних стадиях; лейкопения и ускоренная РОЭ в более позднем периоде М. г. Изменения показателей миелограммы обычно незначительны и неспецифичны.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клин, картины и данных гистол, исследования. Цитограмма мазков-отпечатков пораженных участков кожи и пункция лимф, узлов имеют вспомогательное значение. Наибольшие трудности представляет диагностика I стадии классической формы М. г., когда специфические изменения кожи не выражены. Дифференциальный диагноз проводят с липомеланотическим ретикулезом (см.), бляшечным парапсориазом (см.), на ранних стадиях заболевания — с экземой (см.), нейродермитом (см.), псориазом (см.) и др.

Лечение

Кортикостероидные препараты (преднизолон, триамцинолон, урбазон, дексаметазон), цитостатические препараты (циклофосфамид, фосфазин, дипин, проспидин и др.) и рентгенотерапию применяют раздельно и в различных комбинациях.

Кортикостероидные препараты (суточная доза преднизолона 30— 40 мг, курсовая доза в пределах 1500—3000 мг) показаны гл. обр. в I и II стадиях классической формы М. г.; цитостатические препараты назначают во II и III стадиях этой формы, а также при эритродермической форме М. г.: циклофосфамид в дозе 100—200 мг внутривенно (или внутримышечно) ежедневно, на курс 2—4 г; фосфазин и дипин по 10—15 мг внутримышечно 2—3 раза в неделю, курсовая доза 150—200 мг. Проспидин в дозе 100—150 мг внутривенно (или внутримышечно) ежедневно, на курс до 3000—4000 мг, эффективнее в комбинации с небольшими дозами кортикостероидов во всех стадиях заболевания. Повторные курсы проспидина рекомендуется проводить через каждые 3— 6 мес. Другие цитостатики, напр, допан, рекомендуются при генерализованных опухолевых изменениях.

Местная рентгенотерапия (см.) показана при наличии опухолевидных образований, в среднем на курс доза составляет 1000—1200 р; в экзематоидно-эритродермической стадии классической формы М. г. иногда применяют пограничные лучи Букки в курсовой дозе 800—1000 р.

Возможно хирургическое иссечение отдельных изъязвившихся опухолей, беспокоящих больных, с последующей цитопатической или лучевой терапией.

Прогноз и Профилактика

Прогноз. В большинстве случаев Микоз грибовидный заканчивается летальным исходом. Средняя продолжительность жизни больных составляет 6—8 лет.

Профилактика обострений Микоза грибовидного заключается в диспансерном наблюдении и проведении периодических курсов поддерживающей терапии, индивидуальном подборе комбинаций лекарственных средств.

Библиография: Арутюнов В. Я. и Големба П. И. Гемодермии, М., 1964; Ашмарин Ю. Я. Поражения кожи и слизистых оболочек при ретикулезах, М., 1972; Каламкарян А. А. Некоторые актуальные вопросы клиники грибовидного микоза (Mycosis fungoides), Вестн, дерм, и вен., №12, с. 7, 1977; он же, Отечественный цитостатический препарат проспидин в терапии злокачественных ретикуло-гемобластозов, там же, № 6, с. 3, 19 78; Bohmer E. u. Heite H. J. Uber die Krankheitsdauer der Mykosis fungoides, Arch. Derm. Syph. (Berl.), Bd 196, S. 1, 1953; Gyr D. P., Geokas M. G. a. Worsley G. H. Mycosis fungoides, Hematologic findings and terminal cours, Arch. Derm., v. 94, p. 558, 1966; Fuks L., Bagshaw M. a. Farber E. Prognostic signs and the management of the mycosis fungoides, Cancer, v. 32, p. 1385, 1973; Gospos Ch. u. a. Mycosis fungoides, Med. Welt, S. 43, 1977; Hagedorn М., Kannen М. и. Реtres J. Mycosis fungoides—Klinik, Histopathologie und Therapie, Akt. Derm., Bd 2, S. 209, 1976; Rappaport H. The pathology of the extracutaneous lesions of mycosis fungoides, Bull. Cancer, v. 64, p. 275, 1977.

A. А. Каламкарян; В. В. Владимиров (цветн, рис.).