МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ — беременность, протекающая с одновременным развитием двух или нескольких плодов.

М. б. наблюдается в 0,4—1,6% среди всех беременностей; при этом двойни бывают наиболее часто.

Причины М. б. изучены недостаточно. Определенное значение имеет наследственность; известны семьи, в к-рых из поколения в поколение родятся двойни и даже тройни (чаще при повторных беременностях). М. б. может возникать либо в результате оплодотворения двух или больше яйцеклеток (развиваются разнояйцовые близнецы), либо при развитии эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (развиваются однояйцовые близнецы).

Особенности строения плодного яйца

При М. б. каждое плодное яйцо после внедрения в децидуальную оболочку (см.) образует свои амниональную и хориональную оболочки (см. Плодные оболочки), из к-рых у каждого плода развивается своя плацента (см.) с самостоятельной сетью сосудов; капсульная децидуальная оболочка может быть общая у всех плодов или отдельная у каждого (рис.1). Однояйцовые близнецы могут быть биамниотическими— у зародышей образуются отдельные амнионы и они остаются обособленными, или моноамниотическими, т. е. образуется общая амниотическая полость для обоих зародышей; хориальная пластинка у однояйцовых близнецов общая (монохориальные близнецы). О том, была ли двойня двуяйцовой или однояйцовой, судят по результатам осмотра последа: для двуяйцовой двойни характерно наличие отдельных или соприкасающихся плацент, перегородка между плодными мешками состоит из 4 листков; для однояйцовой двойни характерна общая плацента, перегородка состоит из 2 листков (рис. 2).

Течение беременности и особенности развития плода

М. б. может протекать нормально, однако нередко осложняется. Часто наблюдаются самопроизвольные аборты (см.), преждевременные роды (см.), токсикозы (см. Токсикозы беременных). При М. б. даже при неосложненном тече-нии женщина может чувствовать усталость, появляются одышка, учащенное мочеиспускание, запоры вследствие значительного увеличения размеров матки. Эти явления усиливаются при многоводии (см.), появляется тахикардия и другие характерные для него симптомы.

Развитие плодов, как правило, более или менее равномерное, разница их в весе небольшая. Иногда наблюдается резко выраженная неравномерность их развития, связанная с наличием анастомозов между сосудами плацент плодов; при различной интенсивности сердечной деятельности плодов кровоснабжение одного из них значительно лучше, вследствие чего второй плод отстает в развитии и даже может погибнуть (см. Антенатальная патология). Таков, по всей вероятности, механизм редкой формы недоразвития одного плода из двойни — так наз. бумажного плода (бесформенного образования, обнаруживаемого в плодных оболочках родившегося последа). При однояйцовой, моноамниотической двойне возможно неполное расщепление зародышевого зачатка, в результате чего возникают пороки развития (см.) в виде сросшейся двойни. Срастание плодов бывает в области головки (краниопаги), области таза (пигопаги, ишиопаги), области туловища (торакопаги, стереопаги и др.).

Расположение плодов в матке при М. б. может быть различным: чаще оба плода находятся в продольном положении и головном предлежании (рис. 3). Возможны другие варианты: один плод в головном предлежании, другой — в тазовом: оба плода в тазовом предлежании; один плод в головном предлежании, второй — в поперечном положении; тазовое предлежание одного плода и поперечное положение другого; оба в поперечном положении.

Диагноз в ранние сроки беременности труден. Он основывается на динамическом наблюдении; при увеличении размера матки, не соответствующего сроку беременности, необходимо провести дифференциальную диагностику с многоводием (см.), пузырным заносом (см.), миомой матки (см.). В подобной ситуации диагноз устанавливают с помощью ультразвукового исследования (см. Ультразвуковая диагностика), дающего возможность определить М. б. в самые ранние сроки (с 2,5 нед.). После 10 нед. беременности можно регистрировать сердечные комплексы плодов с помощью электрокардиографии (см. Плод). В конце беременности диагностическое значение имеет увеличение окружности живота, не соответствующее сроку беременности при одном плоде, ощущение движений плода и прощупывание мелких его частей в разных отделах живота, определение матки седловидной формы, борозды между плодами, определение трех или больше крупных частей плода, наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 сердечных сокращений в минуту и более и так наз. зоны молчания между ними. Рентгенографию для выявления М. б. применяют исключительно редко и только по показаниям в конце беременности.

Роды

Роды при М. б. обычно совершаются через естественные родовые пути и чаще протекают нормально: после раскрытия шейки матки рождается сначала один плод, затем наступает изгнание следующего. Однако нередки осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод п выпадение мелких частей первого плода, слабость родовых сил вследствие перерастяжения матки, гипоксия плодов (см. Асфиксия плода и новорожденного), преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого (см. Преждевременная отслойка плаценты), запоздалый разрыв оболочек второго плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (см. Гипотонические кровотечения).

Для регуляции сократительной деятельности матки и обезболивания родов при М. б. применяют электроаналгезию (см. Электроанестезия), спазмолитические средства (см.), проводят профилактику гипоксии плода. Плодный пузырь первого плода вскрывают осторожно и медленно выпускают околоплодные воды; период изгнания ведут выжидательно. При возникновении осложнений со стороны матери или плода период изгнания первого плода ускоряют оперативными методами — наложением вакуум-экстрактора (см. Вакуум-экстракция), акушерских щипцов (см.), извлечением плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания плода). После рождения первого плода тщательно перевязывают плодовый и материнский концы пуповины, т. к. при однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через сосуды пуповины первого плода, если его пуповина не перевязана.

После рождения первого плода определяют положение, предлежащую часть и состояние второго плода. При хорошем состоянии роженицы и плода, продольном его положении роды ведут выжидательно. Через 10—20 мин. после рождения первого плода при появлении тонуса матки и возобновлении схваток вскрывают плодный пузырь второго плода (околоплодные воды выпускают медленно) и предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода осуществляют поворот на ножку (см. Акушерский поворот). Поворот плода на ножку и немедленное его извлечение производят также при возникновении гипоксии плода или кровотечении из родовых путей при расположении головки плода над входом в таз; если головка плода находится в полости малого таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При тазовом предлежании плода его извлекают за ножку или паховый сгиб. При сросшихся двойнях иногда роды происходят самопроизвольно (сращение головками, ягодицами при малом размере плодов), иногда роды невозможны и приходится прибегать к плодоразрушающей операции. При одновременном вступлении в таз головок двух плодов или при ягодичном предлежании первого плода и головном положении второго — родоразрешение возможно только путем декапитации первого плода (см. Декапитация).

Особого внимания требует последовый период. Сразу же после врезывания предлежащей части второго плода с целью профилактики гипотонического кровотечения роженице вводят внутривенно капельно 1 мл метилэргометрин или окситоцина с 500 мл изотонического р-ра хлорида натрия. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из матки (см. Последовый период). Родившиеся последы тщательно осматривают, чтобы убедиться в их целости и установить однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни. Двуяйцовые близнецы могут быть однополыми и разнополыми, иметь одинаковую или разную группу крови; внешне, как правило, они не похожи друг на друга. Однояйцовые близнецы всегда однополы, внешне очень похожи друг на друга; группа крови у них одинаковая.

В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, тонусом ее матки и количеством кровяных выделений из половых путей.

Прогноз

При М. б. прогноз для матери и особенно для плодов может оказаться неблагоприятным. Для матери прогноз определяется тяжестью токсикоза, длительным течением родов, возможностью развития гипотонического кровотечения, послеродовыми заболеваниями септического характера (см. Послеродовые заболевания).

Плоды при М. б. часто погибают вследствие преждевременных родов; оперативное вмешательство при ведении родов у рожениц с многоплодием иногда неблагоприятно отражается на здоровье новорожденного.

Профилактика осложнений. Беременные с многоплодием требуют тщательного наблюдения в условиях женской консультации. При осложненном течении беременности (токсикозы, угроза выкидыша и др.) необходима срочная госпитализация в отделение патологии беременных для соответствующего лечения.

См. также Беременность, Роды.

Библиография: Бройнунг М. Анализ причин преждевременных родов, многоплодия и мертворождений, Вопр. охр. мат. и дет., т. 15, № 12, с. 40, 1970, библиогр.; Генетико-статистический анализ многоплодия у человека, Генетика, т. 12, № 9, с. 118, 1976, библиогр.; Демидов В. Н. и Ф e д e р 3. М. Особенности гемодинамики при многоплодной беременности, Вопр, охр. мат. и дет., т. 21, № 11, с. 67, 1976; Капралова Р. С. Диагностика многоплодной беременности, Акуш, и гинек., № 8, с. 62, 1977; С ы р о в а т к о Ф. А. и др. Вспомогательные методы диагностики многоплодной беременности, там же, № 4, с. 66, 1969.

И. В. Ильин.