МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь [vesica urinaria (PNA, JNA, BNA)] — полый орган, служащий резервуаром для мочи, к-рая притекает по мочеточникам и периодически выводится по мочеиспускательному каналу.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Мочевой пузырь развивается из вентральной части клоаки, к-рая в ходе эмбриогенеза превращается в мочевой пузырь и мочеполовой синус. Первоначально мочевые, половые пути и задняя кишка открываются у каудального конца тела зародыша в общую полость — клоаку, представляющую слепой мешок, закрытый с вентральной стороны тонкой перепонкой (membrana cloacalis). Далее следует ряд последовательно происходящих изменений (рис. 1): сначала появляется фронтально расположенная перегородка (septum urorectale) между концом задней кишки и вентральным отделом клоаки, из к-рого развивается Мочевой пузырь и мочеполовой синус (sinus urogenitalis), затем Мочевой пузырь обособляется от мочеполового синуса и впадающих в него первичных мочеточников — протоков средней почки.

С середины 2-го месяца (зародыш 14,5 мм длиной) Мочевой пузырь интенсивно растет в длину, заметно увеличивается та зона, к-рая отделяет друг от друга места впадения мочеточников и протоков средней почки. В результате отверстия мочеточников перемещаются краниально, а отверстия протоков средней почки — каудально; у зародыша мужского пола последние становятся отверстиями семявыбрасывающих протоков (ductus ejaculatorius). По мере увеличения размеров М. п. происходит его обособление от мочеиспускательного канала (urethra). Первоначально закладка М. п. и уретры выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. К середине 2-го месяца в направлении М. п. эпителий становится 2 — 3-слойным, а в уретре остается однослойным цилиндрическим; в первой половине 3-го месяца (зародыш длиной 45 мм) эпителиальная выстилка М. п. становится 4 — 5-слойной; к середине 3-го месяца (длина зародыша 55 мм) М. п. начинает выстилаться переходным эпителием.

На ранней стадии (зародыш длиной 10 — 24 мм) М. п. располагается высоко в брюшной полости, его краниально заостренное выпячивание достигает пупка и соединяется со стебельком аллантоиса; внутреннее отверстие мочеиспускательного канала располагается на уровне лобкового симфиза вплоть до рождения, однако во внутриутробном периоде развития краниально направленное выпячивание М. п. редуцируется, превращаясь в мочевой проток (см.), от к-рого в последующем остается соединительнотканный тяж в толще срединной пупочной складки (plica umbilicalis mediana).

Мускулатура М. п. сначала (возраст 51—52 сут., длина зародыша 22,5 мм) более развита со стороны его задней стенки, образуя продольно идущие пучки от верхушки до области отверстий мочеточников, у зародыша длиной 26 мм под эпителиальной выстилкой М. п. возникает слой кольцевой мускулатуры (также раньше со стороны дорсальной поверхности М. п.). Значительно позже у зародыша (возраст 72—73 сут., 55 мм длины) появляется внутренний слой продольной мускулатуры, поэтому кольцевая мускулатура располагается между двумя слоями продольной мускулатуры.

У зародыша длиной 80 мм 3-слойное расположение мускулатуры нарушается и образуется единая мышца из переплетающихся спиралевидных пучков гладкой мускулатуры, хотя книзу от отверстий мочеточников имеется только слой кольцевой мускулатуры. Мышца-сфинктер (сжиматель) шейки мочевого пузыря (m. sphincter vesicae urinariae) у зародыша длиной 90 мм развита хорошо.

АНАТОМИЯ

Мочевой пузырь располагается в полости малого таза, непосредственно за лобковым симфизом (symphisis pubica), от к-рого отделен прослойкой рыхлой соединительной ткани, позадилобковым пространством, пли пространством Ретциуса (spatium retropubicum). В Мочевом пузыре различают дно (fundus vesicae), верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae) и шейку (cervix vesicae), к-рая, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал (см.).

Размеры, форма М. п., отношение к брюшине меняются в зависимости от степени наполнения его мочой, функционального состояния соседних с ним органов. Растянутый М. п. передней поверхностью прилежит к лобковому симфизу и передней брюшной стенке. Выступая над лобковым симфизом, М. п. смещает кверху брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки, поэтому возможно произвести прокол стенки М. п. через слой брюшной стенки, не проникая в брюшную полость; с задней поверхности М. п. брюшина у мужчины переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis) (рис. 2), а у женщины — на переднюю поверхность матки, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).

Когда Мочевой пузырь не содержит мочи и сокращен, он лежит целиком на мочеполовой диафрагме, незначительно возвышаясь над лобковым симфизом. У наполненного мочевого пузыря верхушка выступает над лобковым симфизом на 5 см и больше; особенно нарастает вертикальный размер М. п., когда прямая кишка растянута.

У опорожненного М. п. стенки толсты, слизистая оболочка собрана в складки, за исключением треугольного участка в области дна — мочепузырного (льетодиева) треугольника (trigonum vesicae), расположенного между отверстиями мочеточников (см.) и мочеиспускательного канала, где слизистая оболочка всегда гладкая. У мужчины позади М. п. располагаются семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка, снизу к шейке М. п. прилежит предстательная железа. У женщины М. п. находится непосредственно на мочеполовой диафрагме, кзади от него лежит матка с верхней частью влагалища.

Кроме серозной оболочки (tunica serosa) с подсерозной основой (tela subserosa), покрывающих орган частично, стенка М. п. состоит из мышечной оболочки (tunica muscularis), подслизистой основы (tela submucosa) и слизистой оболочки (tunica mucosa). В мышечной оболочке различают 3 взаимно переплетающихся слоя: наружный, состоящий из продольных волокон; средний — из циркулярных и внутренний — из продольных и поперечных. Все три слоя переплетаются между собой в единую мышцу, изгоняющую мочу (m. detrusor urinae), сокращение к-рой приводит к выведению мочи наружу. Наиболее развитый средний слой в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (ostium urethrae int.) образует мышцу — сфинктер шейки мочевого пузыря (m. sphincter vesicae urinariae); усилены также круговые волокна, охватывающие отверстия мочеточников.

Внутренняя поверхность М. п. покрыта слизистой оболочкой, ее с кладки при растяжении стенок М. п. исчезают. В нижней части М. п. располагается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, кзади от него — мочепузырный треугольник (льетодиев), вершина к-рого направлена вниз к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах его основания открываются отверстия мочеточников, между к-рыми выделяется межмочеточниковая складка (plica interureterica), ограничивающая спереди позадимочеточниковую ямку (fossa retroureterica). За внутренним отверстием мочеиспускательного канала иногда средняя доля предстательной железы образует выпячивание — язычок пузыря (uvula vesicae), более выраженный в пожилом возрасте. Слизистая оболочка М. п. розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, содержит небольшие железы пузыря (glandulae vesicales) и лимфатические фолликулы.

У новорожденного Мочевой пузырь имеет веретенообразно вытянутую форму, расположен значительно выше, поэтому внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на уровне верхнего края лобкового симфиза. После рождения М. п. начинает опускаться и на 4-м месяце жизни выступает над верхним краем лобкового симфиза приблизительно на 1 см.

Кровоснабжение

Стенки Мочевого пузыра снабжаются кровью из анастомозирующих между собой верхних и нижних мочепузырных артерий (aa. vesicales sup. et inf.), первые из к-рых отходят от правой и левой пупочных артерий (aa. umbilicales dext, et sin.), вторые — от ветвей внутренних подвздошных артерий (aa. iliacae int.). М. п. получает ряд ветвей также от внутренней половой, запирательной, средней прямокишечной артерий (aa. pudenda int., obturatoria, rectalis med.). Вены М. п. отводят кровь частью в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), частью во внутренние подвздошные вены (vv. iliacae int). Вены М. п. спереди анастомозируют с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки (цветн. рис. 1, 2). Артерии и вены М. п. образуют сплетения, имеющие характерное строение для каждого слоя органа.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды Мочевого пузыря берут начало от сетей лимф, капилляров, формируя субсерозное и подслизистое сплетения, сосуды к-рых направляются во внутренние подвздошные лимф. узлы (nodi lymphatici iliaci int.). У мужчин лимф, сосуды М. п. анастомозируют с лимф, сосудами семенных пузырьков и предстательной железы и через них с лимф, руслом прямой кишки.

Иннервация

Нервы к Мочевому пузырю подходят от верхнего и нижних подчревных сплетений (plexus hypogastrici sup. et inf.); эфферентные парасимпатические преганглионарные волокна начинаются в боковых рогах II —IV крестцовых сегментов спинного мозга, откуда выходят в составе передних корешков спинномозговых нервов. Отделяясь в виде тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvini), они вступают в околоорганные узлы М. п., от к-рых отходят постганглионарные волокна к мускулатуре М. п. Волокна эти вызывают сокращение мышцы, изгоняющей мочу и расслабление сфинктера мочевого пузыря. Эфферентные симпатические волокна берут начало от боковых рогов поясничной части спинного мозга. Они выходят в составе передних корешков и отделяются от них в виде белых соединительных ветвей (rr. communicantes albi), к-рые, не прерываясь в узлах симпатического ствола, достигают нижнего брыжеечного узла; отсюда начинаются постганглионарные волокна последнего, следующие в составе подчревных нервов (nn. hypogastrici) к гладкой мускулатуре М. п. Симпатические нервы вызывают расслабление детрузора и сокращение сфинктера мочевого пузыря.

Афферентные пути от М. п. проходят в составе нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревных сплетений, а также тазовых внутренностных нервов (цветн. рис. 1, 2).

ГИСТОЛОГИЯ

В стенке Мочевого пузыря различают слизистую (tunica mucosa), мышечную (tunica muscularis) и адвентициальную (tunica adventitia) оболочки; верхняя и частью задняя поверхность М. п. покрыта серозной оболочкой (tunica serosa).

Слизистая оболочка М. п. состоит из переходного эпителия, собственного слоя и подслизистой основы. Переходный эпителий имеет кроющий, промежуточный и базальный слои. Крупные клетки кроющего слоя располагаются, как правило, в один-два ряда, содержат по одному или несколько ядер, покрыты кутикулой; в местах соприкосновения этих клеток определяется сеть замыкающих пластинок. Клетки промежуточного слоя имеют неправильную форму и различные размеры, к-рые, как и количество рядов, изменяются в зависимости от степени растяжения стенки М. п. Клетки базального слоя мелкие, как правило, кубической формы, располагаются в один-два ряда. Среди эпителиальных клеток встречаются темные и единичные бокаловидные клетки. В нек-рых случаях клетки переходного эпителия М. п. могут секретировать слизь. В сильно растянутом М. п. клетки кроющего слоя приобретают уплощенную форму, в умеренно наполненном и спавшемся М. п. переходный эпителий приобретает внешнее сходство с многослойным плоским эпителием.

Собственный слой слизистой оболочки М. п. образует рыхлая соединительная ткань с большим количеством эластичных волокон; в ней встречаются скопления лимфоцитов, местами видны солитарные лимфоидные фолликулы. В собственном слое определяется густая сеть кровеносных капилляров. В области мочепузырного треугольника собственный слой нередко содержит мелкие разветвленные железы, а также скопления клеток переходного эпителия, носящие название эпителиальных гнезд Брунна (см. Брунна эпителиальные гнезда).

Собственный слой без резкой границы переходит в подслизистую основу, к-рая образована рыхлой соединительной тканью с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов. В области мочепузырного треугольника соединительная ткань подслизистой основы отличается большей плотностью, чем объясняется сравнительно гладкая внутренняя поверхность этого участка.

Мышечная оболочка имеет значительную толщину и образует основную массу стенки М. п.; она состоит из гладкой мышечной ткани, между пучками к-рой располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани с кровеносными и лимф, сосудами, нервными волокнами и нервными ганглиями. Различают три нерезко отграниченных друг от друга слоя мышечной оболочки: внутренний и наружный — с преимущественно продольным расположением мышечных волокон и средний — с циркулярным их расположением. Внутренний слой мышечной оболочки наиболее выражен в области мочепузырного треугольника.

Адвентициальная оболочка М. п. представлена слоем волокнистой соединительной ткани, к-рый без резкой границы переходит в околопузырную клетчатку, а в области верхней и частью задней поверхности М. п.— в подсерозный слой соединительной ткани.

В стенке М. п. содержатся многочисленные нервные волокна и вегетативные нервные ганглии, наибольшее число последних обнаруживают в области устьев мочеточников. Тонкие веточки и одиночные нервные волокна собственного слоя слизистой оболочки образуют эпителиальное нервное сплетение; чувствительные нервные волокна теряют миелиновую оболочку и оканчиваются между эпителиальными клетками колбообразными расширениями. Нервные волокна и клетки образуют сплетения также в подслизистой основе слизистой оболочки и между слоями мышечной оболочки. В серозной оболочке М. и. имеются образования типа телец Фатера — Пачини, в мышечной и слизистой оболочках — чувствительные нервные окончания.

ФИЗИОЛОГИЯ

С физиологической точки зрения, Мочевой пузырь выполняет две функции: накопление и удержание мочи (резервуарная функция); ее удаление (эвакуаторная функция). Физиологическая емкость мочевого пузыря, т. е. количество мочи, вызывающее позыв к мочеиспусканию (см.), колеблется в пределах от 200 до 400 мл. У женщин она несколько меньше, чем у мужчин. Вследствие ослабления мускулатуры емкость М. п. у пожилых людей увеличивается. В М. п. периодически, в среднем через 20—30 сек., из мочеточников несинхронно поступает моча. Ритм поступления мочи подвержен колебаниям в зависимости от количества выпитой жидкости и ее характера, от разнообразных психических явлений. Позыв на мочеиспускание появляется при внутрипузырном давлении 10—15 см вод. ст. при определении в горизонтальном положении и до 30 см вод. ст.— в вертикальном. В механизме поддержания определенного количества мочи в М. п. ведущее значение имеют механорецепторы (см.), реагирующие на величину давления в М. п. и степень растяжения его стенки. В стенке М. п. находятся рецепторы двух типов: одни раздражаются при быстром изменении объема пузыря, другие — при медленном увеличении внутрипузырного давления. Наличие двух типов механорецепторов имеет существенное значение в деятельности пузыря благодаря особым свойствам его мышечной стенки. У гладкой мускулатуры М. п. резко выражено свойство пластического тонуса, заключающееся в способности растягиваться до известного предела почти не изменяя своего напряжения. Когда же количество жидкости в М. п. превзойдет нек-рую критическую величину, давление в его полости начинает резко возрастать из-за напряжения мышечной стенки. Для активации рецепторов важно не абсолютное значение гидростатического давления, а скорость его нарастания. В связи с этим при быстром поступлении даже небольшого количества жидкости в пузырь напряжение может увеличиваться сильнее, чем при медленном поступлении большего количества жидкости, соответственно быстрее может наступить и мочеиспускание. В механизме удержания мочи участвуют сфинктер М. п., уретра, рефлекторно сокращающаяся при нек-ром, относительно небольшом, растяжении стенки пузыря.

Эвакуаторная функция М. п. осуществляется с помощью трех основных процессов: сокращения пузыря при значительном растяжении его стенок, раздражения механорецепторов уретры проникающей в нее мочой и расслабления мускулатуры уретры при раздражении стенок пузыря.

Афферентная импульсация по парасимпатическим (тазовым) и симпатическим (подчревным) нервам при определенном уровне мочи М. п. достигает спинальных и надсегментарных центров, регулирующих деятельность М. п. Формирование позыва к мочеиспусканию начинается с рефлекторного сокращения мышцы М. п., при этом небольшое количество мочи затекает в зону внутреннего сфинктера. При раздражении этой зоны сигнализация из нее передается в кору больших полушарий. В ответ происходит сокращение наружного сфинктера, образованного поперечнополосатой мускулатурой, моча выдавливается опять в пузырь, детрузор расслабляется, наступает адаптация М. и. и подавление позыва. Необходимо отметить, что сокращению детрузора при мочеиспускании предшествует расслабление мышц промежности и, следовательно, наружного сфинктера. Эвакуаторной функции М. п. значительно способствует напряжение мочеполовой диафрагмы, передней брюшной стенки. Эвакуация мочи из пузыря осуществляется 4—6 раз в течение суток, на частоту мочеиспускания значительно влияют пищевой и водный режимы, температура окружающей среды, состояние кишечника, тазовых органов.

Средний мозг, мост мозга (варолиев мост) оказывают на спинальные центры тормозные влияния, а средний мозг и кора больших полушарий (парацентральная долька на медиальной поверхности полушария и передняя центральная извилина) — стимулирующие влияния. Существует мнение, что эфферентные нервы М. п. представлены только парасимпатическими волокнами; нек-рые считают, что в эфферентной иннервации участвует и симпатическая часть в. н. с.

М. п. участвует в поддержании постоянства внутренней среды организма, обеспечивая в основном удаление из организма продуктов обмена веществ. У здорового человека моча, находящаяся в М. п., обычно не претерпевает существенных изменений. Однако имеются факты, свидетельствующие об участии стенки М. п. в регуляции обмена ионов и воды под действием таких гормонов, как вазопрессин и брадикинин.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование начинают с расспроса и осмотра больного (см. Обследование больного, урологическое). Основные симптомы заболевания Мочевого пузыря — боль внизу живота, боль при мочеиспускании, нарушение акта мочеиспускания (см. Дизурия) и изменения со стороны мочи. Изменения мочи определяются при осмотре свежевыпущенной мочи или при микроскопии. Цвет мочи изменяется в зависимости от пищи, лекарственных препаратов, присутствия желчных пигментов, порфирина, крови, лимфы, меланина и т. д. Свежевыпущенная моча может быть мутной от примеси солей, бактерий, слизи и гноя. Причины помутнения мочи можно установить путем микроскопии ее осадка или более простым способом. Так, напр., соли растворяются при добавлении уксусной и соляной к-т и при подогревании мочи. Для выяснения источника пиурии (см. Лейкоцитурия) и гематурии (см.) применяют двух или трехстаканную пробы (см. Стаканные пробы).

При осмотре больного с переполненным М. п. видно выпячивание брюшной стенки над лобком по средней линии. При задержке акта мочеиспускания пальпация М. п, позволяет выявить его границы. Определить пальпаторно М. п. удается лишь при слабо выраженном подкожном слое и податливой брюшной стенке. Более точное представление дает бимануальное исследование М. п. (у женщин per vaginam, у мужчин per rectum), к-рое позволяет оценить также состояние соседних органов и клетчатки малого таза. Перкуссию М. п. производят по средней линии живота начиная от области пупка и спускаясь книзу по направлению к лобку. Перкуссией можно определить степень растяжения М. п. и его границы. При наполненном М. п. определяется тупой перкуторный звук над лобком. Определяя перкуторно верхнюю границу М. п. тотчас после мочеиспускания, условно судят о количестве остаточной мочи.

Для более точной диагностики прибегают к катетеризации (см. Катетеризация мочевых путей), зондированию М. п., цистоскопии (см.), цистографии (см.). При катетеризации М. п. применяют резиновые, металлические и эластические катетеры (см.). Цель катетеризации — определение объема остаточной мочи, получение мочи для посева, цитологического исследования и т. д. Зондирование М. п. производят бужами (см. Бужирование) или металлическим катетером.

Большинство заболеваний М. п. диагностируют с помощью цистоскопии, выполнить к-рую возможно лишь при условии удовлетворительной проходимости уретры, достаточной емкости М. п. (не менее 50 мл) и прозрачности среды в нем. Для распознавания заболевания или дифференцирования вида опухоли М. н. иногда применяют эндовезикальную биопсию.

При заболеваниях, сопровождающихся нарушением опорожнения М. п., показана цистометрия — определение давления в полости М. п., что позволяет установить рефлекторный тип М. п., судить о тонусе и сократительной способности детрузора, оценить уретральное сопротивление. Для этих целей используют водяной манометр, соединенный с цистостомической трубкой (прямая цистометрия) или катетером, введенным в уретру (ретроградная цистометрия). Заполняя полость М. п. индифферентной стерильной жидкостью, регистрируют объем вводимой жидкости и давление в пузыре, при к-ром впервые появляется н затем становится императивным позыв на мочеиспускание. У здорового человека позыв впервые появляется при давлении 10—15 см вод. ст.; введение 300—400 мл жидкости повышает давление до 30—40 см вод. ст. и делает настоятельным опорожнение пузыря. Гиперрефлекторный М. п. реагирует на значительно меньшее количество жидкости, в то время как арефлекторный мочевой пузырь способен вместить большее количество жидкости без соответствующего повышения давления. При прямой цистометрии определяют также внутрипузырное давление в начале мочеиспускания и максимальное в процессе мочеиспускания, что позволяет судить о внутриуретральном сопротивлении. Выявить и определить количество остаточной мочи можно также с помощью радиоизотопной цистометрии, то есть путем определения радиоактивности над областью мочевого пузыря до и после мочеиспускания.

Недержание мочи при напряжении, неврогенную дисфункцию М. п. диагностируют с помощью сфинктерометрии, позволяющей определить функц, состояние сфинктеров М. п. Сущность этого метода заключается в определении сопротивления сфинктеров М. п. в покое и напряжении. Для этого с помощью Т-образной трубки, соединенной с манометром, в уретру вводят жидкость или газ. По мере введения жидкости или газа давление в мочеиспускательном канале возрастает и внезапно падает после преодоления сопротивления сфинктера и проникновения вводимого вещества в М. п. Измерение производят дважды — в покое и при натуживании больного. Максимальное давление, отмеченное в покое, соответствует замыкательной способности гладкомышечного сфинктера и в норме равняется 40 мм рт. ст. Максимальное давление при натуживании соответствует замыкательной способности поперечнополосатого сфинктера М. п. и в норме равняется 80 мм рт. ст. Данный метод сфинктерометрии нельзя считать физиологичным, а результаты абсолютно достоверными. Более достоверным является определение изменений давления в мочеиспускательном канале по мере извлечения из него катетера, по к-рому постоянно протекает жидкость. На полученной при этом кривой отмечается двукратное повышение давления, первое повышение отражает функц, состояние гладкомышечного сфинктера, а второе — поперечнополосатого. Проведение сфинктерометрии сопряжено с риском инфицирования мочеполовых путей и противопоказано при воспалительных заболеваниях.

Представление о работе Мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала дает определение и графическая запись объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания — урофлоуметрия (см.). По специальным показаниям, в основном при повреждениях и опухолях, применяется лапароскопия (см. Перитонеоскопия).

Большую роль в исследовании М. п. играет рентгенологическое обследование, к-рое начинают с обзорного снимка таза, позволяющего определить патологию костного скелета, выявить камни или инородные тела, флеболиты, обызвествленные фиброматозные узлы или сосуды.

С целью изучения конфигурации М. п. и выявления патологических процессов в нем применяют контрастную цистографии) с помощью введения в него йодсодержащих препаратов, взвеси сульфата бария, кислорода или углекислого газа. Методика исследования зависит от цели цистографии. Наиболее физиологичной является нисходящая цистография, получаемая спустя 20—30 мин. после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. Восходящая (ретроградная) цистография осуществляется путем введения в М. п. рентгеноконтрастной жидкости по уретре или уретральному катетеру или через надлобковый дренаж. Для выявления пузырно-мочеточниковых рефлюксов и получения изображения шейки М. п. и предстательной части мочеиспускательного канала снимок делают в момент мочеиспускания (так наз. микционная цистография). Опухоль М. п. может быть выявлена «осадочной» цистографией, выполняемой путем введения в пузырь 5—10% водной взвеси сульфата бария и кислорода. Уточнению диагноза аденомы предстательной железы способствует так наз. лакунарная цистография, при к-рой в М. п. по катетеру вводят 15—20 мл жидкого рентгеноконтрастного препарата, а затем 150—200 мл кислорода; при этом тень аденомы предстательной железы видна на фоне небольшой теневой зоны рентгеноконтрастного вещества в виде дефекта наполнения. Для определения стадии рака М. п. прибегают к полицистографии: в М. п. по катетеру вводят дробно, несколькими порциями, рентгеноконтрастное вещество. После введения каждой порции делают снимок на одной и той же пленке. О стадии опухоли судят по степени подвижности стенок М. п. в различных участках. С той же целью, а также для выявления опухолевых инфильтратов в малом тазу цистографии) сочетают с перицистографией, к-рую производят путем введения газа (кислород или углекислый газ) в околопузырную клетчатку в количестве 500— 600 мл. Двойное контрастирование позволяет получить рентгенол, изображение наружных контуров, определить форму и толщину стенок М. п. Сократительную способность детрузора и сфинктера документируют с помощью цистографии с применением рентгенотелевидения (см. Телевидение, рентгенотелевидение) и рентгенокинематографии (см.).

Определению стадии рака М. п. помогает тазовая артериография (см. Тазовая ангиография), к-рую проводят путем чрескожного трансфеморального зондирования аорты по Сельдингеру. Чтобы судить о степени прорастания опухоли в стенки М.п., тазовую клетчатку и соседние органы, а также о наличии метастазов в регионарных лимф, узлах, применяют тазовую венографию (см. Флебография), к-рую производят путем введения рентгеноконтрастного вещества в глубокую дорсальную вену полового члена или в губчатое вещество обеих лобковых костей.

Для распознавания заболеваний М. п. применяют также эхографию (см. Ультразвуковая диагностика), позволяющую выявить контуры его стенок, наличие опухоли, степень прорастания ее и т. д.

Исследование М. п. с помощью радиоактивных изотопов осуществляют с целью изучения функц, состояния мочевой системы (радиоизотопная реноцистография, радиоизотопная цисторенография, радиоизотопное определение количества остаточной мочи), а также для определения степени распространенности злокачественных опухолей М. п. (радиоизотопная нижняя венография).

Изотопная реноцистография (см. Ренография радиоизотопная) является модификацией ренографии. Один из коллимированных сцинтилляционных датчиков радиометрической установки центрируют на область М. п. после внутривенного введения ¹³¹I-гиппурана из расчета 0,05—0,1 мккюри на 1 кг веса пациента, помимо двух почечных кривых, осуществляется запись кривой с области М. п. Пузырная кривая аналогично почечным кривым подразделяется на 3 сегмента: сосудистый, плато М. п., внутрипузырное накопление изотопа (рис. 3, а).

В норме сосудистый отрезок пузырной кривой имеет меньшую по сравнению с почечной кривой амплитуду за счет менее обильного кровоснабжения М. п.; плато М. п. соответствует участку ренографической кривой, отражающего фазу канальцевой секреции; с момента попадания первых порций меченой мочи в М. п. начинается подъем третьего участка цистограммы (внутрипузырное накопление изотопа). Количественными параметрами цистограммы являются: время появления изотопа в М. п. (3—5 мин.); угол между плато М. п. и отрезком, характеризующим накопление препарата в М. п. (98—110°); время пересечения отрезка накопления препарата в М. п. с выделительным отрезком ренограммы (6—7 мин.).

Наибольшее значение методика радиоизотопной реноцистографии имеет у детей в диагностике пузырно-мочеточниковых и пузырно-почечных рефлюксов. При наличии рефлюкса (см.) отмечается односторонний или двусторонний подъем активности в выделительном отрезке почечных кривых с одновременным снижением уровня активности на кривой М. п. (рис. 3, б).

В сомнительных случаях прибегают к более точному методу — радиоизотопной цисторенографии. Для выполнения этого исследования в М. п. вводят ¹³¹I-гиппуран из расчета 0,2—0,25 мккюри на 1 кг веса пациента. Затем фракционно вводят р-р фурацилина. В течение 15— 20 мин. регистрируют активность над областью почек в М. п. В норме сразу же после введения изотопа над областью почек определяются кривые с небольшим подъемом. Одновременно отмечается резкий подъем над областью М. п. После введения фурацилина вид кривых не меняется, а после выведения снижается до нуля. О наличии рефлюкса говорит одно- или двусторонний подъем активности над областью почек и одновременное снижение активности над областью М. п. после введения в него жидкости.

Радиоизотопное определение количества остаточной мочи проводят у больных с аденомой предстательной железы, у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и т. д. После предварительного мочеиспускания внутривенно вводят 10—15 мккюри ¹³¹I-гиппурана; через 40—60 мин. подсчитывают количество импульсов за 1 мин. над областью М. п. После мочеиспускания вновь проводят определение уровня радиоактивности над областью М. п. Разность уровня радиоактивности над областью М. п. до и после мочеиспускания с учетом объема выделенной мочи позволяет с большой точностью определить количество остаточной мочи в М. п.

Радиоизотопная нижняя венография является опосредованным методом определения стадии опухолевого процесса в М. п. Суть метода заключается в получении с помощью гамма-камеры изображения правой и левой общих подвздошных вен и каудального участка нижней полой вены после одновременной инъекции 1 — 3 мккюри 99mTc-пертехнетата в подкожные вены тыла обеих стоп. Обработка записанной на видеомагнитофон информации позволяет выявить даже незначительные нарушения венозного оттока, что свидетельствует о сдавлении или прорастании сосудов в указанной зоне. Преимуществами метода являются отсутствие осложнений и противопоказаний, атравматичность, возможность количественной оценки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Дистрофические изменения в стенке Мочевого пузыря связаны с местными, длительно протекающими патологическими процессами, напр. циститом, или нек-рыми общими нарушениями обмена веществ. Жировая дистрофия характеризуется появлением мелкокапельных жировых включений в цитоплазме клеток эпителия М. п. При микроскопическом исследовании в подслизистой основе М. п. иногда определяют очаговые отложения холестерина, окруженные макрофагами. При этом в полости М. п. нередко обнаруживают холестериновые камни.

Гиалиноз стенки М. п. наблюдается иногда при мочекаменной болезни в местах залегания мочевых камней и характеризуется изменениями слизистой и мышечной оболочек, а также стенок мелких кровеносных и лимф, сосудов (см. Гиалиноз) .

При амилоидозе (см.) на гистопрепаратах обнаруживают отложения масс амилоида гл. обр. в подслизистой основе и сосудах, реже в мышечной оболочке М. п. При амилоидозе М. п. может наблюдаться реактивное воспаление, изъязвление слизистой оболочки, а также некроз его стенки.

Нарушения пигментного обмена проявляются изменениями окраски слизистой оболочки М. п. и чаще всего обусловлены отложениями гемосидерина в результате кровоизлияний или нарушения кровообращения, а также при малакоплакии (см.). При повышении содержания в сыворотке крови билирубина слизистая оболочка М. п. нередко приобретает характерную светло-желтую окраску.

Нарушения кровообращения в стенке М. п. чаще всего возникают в условиях венозного полнокровия, но могут быть вызваны различными причинами, в частности в результате изменений внутрипузырного давления. При этом макроскопически слизистая оболочка М. п. при венозном полнокровии имеет синевато-красный цвет с выступающими расширенными венозными сосудами. Длительное венозное полнокровие может сопровождаться варикозным расширением и тромбозом вен стенки М. п. с развитием воспалительных и некротических изменений, а также кровотечением в полость М. п.

При патологоанатомическом исследовании нередко обнаруживают кровоизлияния в слизистую оболочку М. п., к-рые чаще всего располагаются в области его верхушки и устьев мочеточников. В этих же участках иногда встречаются геморрагические эрозии. При микроскопическом исследовании кровоизлияния, иногда окруженные лимфоцитарными инфильтратами, обнаруживают гл. обр. в слизистой оболочке и подслизистой основе.

При нарушении лимфообращения наступает отек стенки М. п.: макроскопически его слизистая оболочка и подслизистая основа выглядят набухшими, с утолщенными складками, переходящими местами в подушкообразные выпячивания (при буллезной форме отека), а иногда принимающими вид полипов.

Воспалительные изменения стенки М. п. чаще всего носят характер цистита (см.). Реже в М. п. могут наблюдаться проявления туберкулеза, сифилиса и грибковых заболеваний.

При туберкулезе (см. Туберкулез мочеполовых органов) на слизистой оболочке М. п. появляются единичные туберкулезные гранулемы, к-рые в дальнейшем в результате некроза могут превращаться в мелкие туберкулезные язвы. При их слиянии образуются обширные поля изъязвлений, занимающие иногда всю внутреннюю поверхность М. п. В редких случаях наблюдается так наз. казеозный цистит, при к-ром массы казеозного некроза покрывают всю внутреннюю поверхность М. п. В ряде случаев отмечается отек слизистой оболочки, образование папилломатозных выростов эпителия и отложение в изъязвленных участках солей мочевой к-ты. В исходе заболевания может развиться склероз стенки М. п. и околопузырной клетчатки, образуются сращения с близлежащими органами, появляются свищи и холодные абсцессы.

Во вторичном периоде сифилиса (см.) поражение М. п. характеризуется гл. обр. папулезной сыпью, папилломатозными разрастаниями, мелкими изъязвлениями слизистой оболочки; в третичном периоде при морфол, исследовании в М. п. могут обнаруживаться типичные гуммы и гуммозные инфильтраты.

При актиномикозе (см.) поражение М. п. является чаще всего вторичным и развивается в результате перехода процесса с пораженной околопузырной клетчатки. В этих случаях в гистол, препаратах среди скоплений гнойного экссудата, разрастаний специфической грануляционной и фиброзной ткани бывают видны друзы актиномицет.

Атрофические изменения выражаются в истончении стенки М. п., уплощении и сглаживании его слизистой оболочки с уменьшением толщины эпителиального пласта.

Препятствие к опорожнению М. п., напр, при сдавлении мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой, приводит к развитию гипертрофических изменений стенки М. п. Макроскопически при этом обнаруживают резкое (до 4 см) утолщение мышечной оболочки. В последующем наступает расширение М. п., развиваются дистрофические изменения в его интрамуральном нервном аппарате, появляются очаговые истончения и выпячивания стенки пузыря — так наз. ложные дивертикулы. Располагаются они обычно между мышечными перекладинами, глубоко вдаваясь в стенку М. п. В редких случаях возможен разрыв стенки ложного дивертикула М. п.

Посмертные изменения в М. п. наступают рано и заключаются в набухании цитоплазмы эпителиальных клеток, в потере способности их ядер воспринимать красители, в разрыхлении и слущивании эпителия. В результате гнилостных изменений может наступить трупная эмфизема М. п. с появлением пузырьков газа в подслизистой основе и мышечной оболочке. Мышечная оболочка М. п. подвергается трупным изменениям позднее — мышечные волокна при микроскопическом исследовании выглядят бесструктурными, теряют способность к окрашиванию в гистол, препарате.

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Врожденное отсутствие мочевого пузыря (агенезия)— крайне редкий порок развития; 3/4 детей с этим пороком рождаются мертвыми. Для агенезии Мочевого пузыря характерно также отсутствие уретры. Мочеточники, раздельно или сливаясь, впадают в преддверие влагалища или в прямую кишку. Наружные половые органы выглядят нормально, но влагалище обычно недоразвито и матка— двурогая. У девочек этот порок сочетается с удвоением почек, уретерогидронефрозом, вскоре после рождения развивается пиелонефрит.

Ввиду полного недержания мочи и быстрого развития восходящей мочевой инфекции лечение заключается в создании изолированного М. п. из сегмента толстой кишки (см. Интестинальная пластика) или выведении мочеточников на кожу.

Удвоение Мочевого пузыря — второй по редкости порок развития. Нарушение эмбриогенеза происходит между 5 и 7-й неделями. Встречается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола. При полном удвоении М. п. представлен двумя обособленными полостями, каждая из к-рых принимает мочу из одного мочеточника и дренируется отдельной уретрой (рис. 4, а). При этом имеется дифалия (удвоение полового члена) или обе уретры проходят рядом по вентральной поверхности полового члена. У девочек отмечается раздвоение клитора, продольная перегородка влагалища. Более чем у половины больных имеются дупликационные кисты жел.-киш. тракта, возможно удвоение каудального отдела позвоночника. Диагноз ставят на основании осмотра, данных цистоуретрографии и цистоскопии. Лечение обычно заключается в коррекции гениталий и устранении дупликационных кист кишечника.

Неполное удвоение (рис. 4, б) характеризуется частичным разделением М. п. в виде двух камер, сообщающихся в области шейки и дренирующихся общей уретрой. Аномалия выявляется случайно при цистографии или цистоскопии и коррекции не требует.

Двухкамерный мочевой пузырь — редкий порок, для к-рого характерно наличие в М. п. продольной или поперечной перегородки, образованных удвоенной слизистой, а иногда и мышечной оболочками. Перегородка может быть полной и неполной.

При наличии полной сагиттальной перегородки (рис. 4, в) М. п. разделяется т. о., что одна его половина не опорожняется и, растягиваясь, закрывает внутреннее отверстие уретры, вызывая ишурию, а затем уремию. После выпускания мочи катетером имеющееся над лобком выбухание остается. Диагноз ставят с помощью цистографии, выявляющей смещение и большой дефект наполнения М. п. При экскреторной урографин тень одной почки не выявляется из-за необратимых изменений. Лечение состоит в удалении почки и расширенного мочеточника, полном иссечении перегородки М. п.

Неполная сагиттальная перегородка (рис. 4, г) может не проявляться клинически, если отверстие в ней широкое. В противном случае со временем развиваются цистит, пиелонефрит, что требует иссечения перегородки.

Полная фронтальная перегородка (рис. 4, д) косо делит М. п. на две полости, при этом чаще передняя сообщается с уретрой, а задняя замкнута. Мочеточник, впадающий в замкнутую полость, бывает резко расширен, почка анатомически и функционально неполноценна. Клин, проявления и лечение такие же, как при полной сагиттальной перегородке.

Неполная фронтальная перегородка (рис. 4, e ) обычно имеет дефект в области шейки М. п., но в нек-рых случаях она продолжается книзу, симулируя клапан задней уретры. При значительном нарушении эвакуации мочи довольно быстро развиваются атония верхних мочевых путей и пиелонефрит. После установления топического диагноза с помощью микционной цистографии и цистоуретроскопии производят иссечение перегородки.

Врожденный дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание его стенки — см. Дивертикул.

Контрактура шейки мочевого пузыря. В 1933 г. Марион (Н. Marion) сообщил о ребенке с уретерогидронефрозом, развившемся на почве рубцовой обструкции шейки М. п. С тех пор заболевание получило название склероза шейки М. п. или болезни Мариона. Заболевание относят к врожденным; возникает оно преимущественно у мальчиков. Однако характерные для него изменения в виде гипертрофии внутреннего сфинктера, воспалительного склероза наблюдаются и при других формах обструкции, в т. ч. при клапанах уретры.

Клин, картина включает дизурию и недержание мочи при затрудненном мочеиспускании. В начальном периоде заболевание протекает скрыто, с наступлением декомпенсации детрузора нарастает объем остаточной мочи, что способствует развитию мочевой инфекции. С помощью цистографии выявляют уплощение шейки, в поздних стадиях — неровность контуров М. п., пузырно-мочеточниковый рефлюкс и большое количество остаточной мочи. При цистоскопии отмечают сопротивление в момент проведения цистоскопа через шейку, значительно выраженную трабекулярность стенок М. п. и явления хрон, цистита. По данным урофлоуметрии и цистоманометрии судят о степени декомпенсации детрузора.

Лечение направлено на расширение выходного отверстия М. п. посредством Y — V-образной пластики (рис. 5) или электрорезекции шейки М. п.

Расщелина мочевого пузыря — врожденное отсутствие передней стенки М. п. и участка передней брюшной стенки, сочетающееся с эписпадией и недоразвитием лонных костей (см. Эктопия мочевого пузыря).

Повреждения

Повреждения Мочевого пузыря бывают закрытыми и открытыми. Степень повреждения М. п. может быть различной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки М. п., отрыв мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) М. п. различают: простые (внебрюшинные или внутрибрюшинные); смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрыва); сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов); осложненные (шоком, перитонитом, мочевой инфильтрацией тканей таза, остеомиелитом, уросепсисом, пиелонефритом И др.).

Закрытое повреждение М. п. большей частью возникает в результате травмы. Предрасполагающим условием является переполнение М. п. мочой.

Внебрюшинный разрыв М. п. чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв М. п. наступает при переполненном М. п. в результате ушиба, давления на переднюю брюшную стенку. Повреждение М. п. может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией М. п. металлическим катетером, электрокоагуляцией), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением, гистерэктомией). Спонтанный разрыв М. п. в большинстве случаев наблюдается при патол, изменении пузырной стенки в результате воспалительного, опухолевого, сифилитического, туберкулезного и других процессов или при трофическом изменении нейрогенного происхождения.

Внебрюшинный разрыв М. п. при переломе костей таза сопровождается значительным кровотечением в клетчатку таза из простатического венозного сплетения, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Не менее серьезным последствием является мочевая инфильтрация клетчатки таза, бедер, ягодиц и мошонки с развитием флегмоны таза, свищей и уросепсиса (см. Сепсис). В этих условиях легко возникает остеомиелит костей таза. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря развивается перитонит (см.).

Закрытое повреждение М. п. может сопровождаться шоком (см.), внутренним кровотечением (см.). Симптомами повреждения М. п. являются боль над лобком, нарушение акта мочеиспускания, гематурия (см.) и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость — мочевой затек (см.), перитонит. При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом М. п., что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер может появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса. В случае внутрибрюшинного разрыва М. п. позывы на мочеиспускание могут отсутствовать в течение длительного времени или быть неинтенсивными. Больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении, поскольку в горизонтальном положении наблюдается резкое усиление болей в животе. Проникновение мочи в брюшную полость даже без повреждения органов приводит к перитониту. В первые часы моча в брюшной полости может быть неинфицированной и перитонит протекает атипично, что иногда приводит к поздней диагностике и опасным осложнениям.

В диагностике закрытого повреждения М. п. имеют значение данные анамнеза (травма таза, удар в живот при переполненном М. п.) и объективного обследования (пальпации, перкуссии, ректального и вагинального исследования, катетеризации М. п., цистоскопии, цистографии и лапароскопии). Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удается наполнить М. п. для его осмотра. Экскреторная урография и нисходящая цистография не всегда возможны из-за травматического шока и часто не позволяют распознать повреждение. Основную роль в диагностике закрытых повреждений М. п. играет восходящая цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом, к-рое вводят в М. п. в количестве 250 мл: снимки делают в прямой и косой проекциях, установив лучевую трубку под углом 45°. При необходимости снимки повторяют спустя 20—30 мин. после введения контрастного вещества в М. п. (отсроченная цистография) и после его эвакуации из М. п.

При внебрюшинном разрыве М. п. пальпаторно можно определить болезненность и напряжение мышц в нижних отделах живота, инфильтрат в подвздошной области, иногда утолщение семенных канатиков. Перкуторно находят над лобком тупость без четких границ, не смещающуюся при перемене положения тела и не исчезающую после опорожнения М. п. При исследовании через прямую кишку или влагалище выявляют пастозность околопузырной и тазовой клетчатки вследствие инфильтрации ее мочой. При катетеризации моча из М. п. не выделяется или вытекает слабой струей и содержит примесь крови. Диагноз подтверждают путем восходящей цистографии, при к-рой отмечают затекание контрастного вещества за пределы М. п. в тазовую клетчатку (рис. 6).

Подозрение на внутрибрюшинный разрыв М. п. возникает, если при перкуссии у больного, длительно не мочившегося, над лоном не определяют характерной тупости. При этом чаще всего спустя 12—24 часа и больше перкуторно удается определить свободную жидкость в брюшной полости. При пальцевом ректальном исследовании (см.) определяют нависание передней стенки прямой кишки, обусловленное скоплеем мочи в прямокишечно-пузырном углублении. Патогномоничным для этого вида повреждений является симптом Зельдовича: выделение по катетеру большого количества мутной, кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости), содержащей много белка (Юи/00 и выше). Иногда наблюдают симптом возобновления выделения мочи по катетеру, если больного поставить на ноги. Диагноз внутрибрюшинного разрыва М. п. подтверждают путем восходящей цистографии, при к-рой определяется затекание контрастной жидкости в брюшную полость (рис. 7), и лапароскопии (см. Перитонеоскопия), дополненной введением в М. п. р-ра индигокармина. В трудных для диагностики случаях закрытого повреждения М. п. рекомендуется оперативное вмешательство.

При неполном внебрюшинном разрыве М. п. возможно консервативное лечение: противошоковые мероприятия, строгий постельный режим, холод на живот, гемостатические средства, постоянный катетер в М. п. При полном разрыве мочевого пузыря обязательно оперативное лечение.

При внебрюшинном разрыве показаны ревизия М. п. из надлобкового доступа и ушивание места разрыва пузыря. Нек-рые хирурги при расположении раны М. п. в малодоступном месте (напр, в области мочепузырного треугольника, шейки пузыря) рекомендуют воздерживаться от наложения швов и ограничиться эпицистостомией (см. Цистотомия). Дренирование М. п. (см. Дренирование) осуществляют путем цистостомии, у женщин в нек-рых случаях допустимо установление постоянного катетера. Дренирование таза производят через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру, через седалищно-прямокишечную ямку и надлобковую рану.

При закрытом внутрибрюшинном повреждении М. п. показана срочная лапаротомия (см.) с ревизией брюшной полости, ушивание раны М. п. и эпицистостомии. При наличии гнойного перитонита оставляют дренаж в брюшной полости для введения антибиотиков. При сочетанном повреждении М. п. и органов брюшной полости вначале осуществляют операцию на органах живота.

Открытые повреждения М. п. возникают вследствие падения на острые, колющие предметы (нож, сук дерева и пр.), к-рые проникают в пузырь через переднюю брюшную стенку, промежность, прямую кишку или влагалище. Ранение М. п. огнестрельным или холодным оружием в мирное время встречается редко. В военное время эти повреждения составляют 0,05—0,3% от всех ранений, по отношению к проникающим ранениям живота 2,3—5,7%, при ранениях таза встречаются в 21 — 55,2% случаев.

Открытые повреждения М. п. могут быть вне- и внутрибрюшинными. Ранения М. п., особенно огнестрельные, часто бывают сочетанными и сопровождаются повреждением других органов. По характеру ранящего снаряда открытые повреждения М. п. бывают резаные, колотые и огнестрельные. Последние могут быть разделены на сквозные, слепые (проникающие или непроникающие), касательные, косвенные, или вторичные, причиняемые не самим ранящим снарядом, а осколками кости.

Рана у больных с открытым повреждением М. п. быстро инфицируется, возникает мочевая инфильтрация, к-рая распространяется на окружающие ткани и органы с образованием мочевой флегмоны, уросепсиса, остеомиелита костей таза. Помимо симптомов, характерных для закрытого повреждения мочевого пузыря, при открытом повреждении наблюдается появление мочи в ране.

Принципы диагностики открытых повреждений М. п. те же, что и при закрытых повреждениях. Важное значение имеют красочные пробы (прием внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина, вливание окрашенной стерильной жидкости в мочевой пузырь), подтверждающие выделение мочи из раны.

При открытых внебрюшинных повреждениях М. п. показана экстренная операция — первичная хирургическая обработка раны, ушивание раны М. п., эпицистостомия, дренирование малого таза. При повреждении костей таза показано удаление отломков костей, при ранении прямой кишки — колостомия (см.).

При открытом внутрибрюшинном ранении М. п. после выведения больного из шока или одновременно с этим производят экстренную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны М. п. и эпицистостомию.

Летальность при повреждениях М. п. высокая.

Этапное лечение

На поле боя и в очаге массового поражения осуществляется само- и взаимопомощь, а также помощь младшим медперсоналом. Она сводится к наложению на рану защитной стерильной повязки, введению обезболивающих средств из шприца-тюбика, немедленной эвакуации в батальонный или непосредственно в полковой медпункт, а в условиях гражданской обороны — в ОПМ.

В БМП при необходимости исправляют ранее наложенную повязку, вводят сердечные и обезболивающие средства. Пострадавших эвакуируют на ПМП, а при возможности непосредственно в МСБ.

Первая врачебная помощь (см.) на ПМП включает медицинскую сортировку лиц с повреждениями Мочевого пузыря; при этом их разделяют на две группы. К первой относят больных с повреждениями средней тяжести, к-рым исправляют или сменяют повязки, вводят противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин, анальгетики и антибиотики и в первую очередь эвакуируют на этап квалифицированной помощи. Вторая группа включает пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, когда, кроме мероприятий, проводимых в первой группе, требуются противошоковые мероприятия (переливание крови, кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых средств, новокаиновые блокады), после осуществления к-рых производят эвакуацию в МСБ. При задержке мочи с леч. целью производят катетеризацию мочевого пузыря резиновым катетером. Пострадавшим с истечением мочи в рану перед эвакуацией (в теплое время года) область таза туго бинтуют, рану широко закрывают повязкой. Зимой мокрые повязки могут замерзать, поэтому нужно применять средства против охлаждения (теплые мешки, хим. грелки). При отсутствии сочетанного повреждения костей таза и длинных трубчатых костей конечностей пострадавших с открытыми ранами М. п., расположенными на передней стенке живота, можно эвакуировать на последующий этап в положении на животе.

Квалифицированная медицинская помощь (см.), проводимая в МСБ и ОМО, начинается с медсортировки пострадавших. Среди них выделяют пострадавших с продолжающимся кровотечением из венозных сплетений, паравезикальной и параректальной клетчатки, губчатого вещества кости, к-рых в первую очередь направляют в операционную. Пострадавшим, находящимся в состоянии шока, без признаков внутреннего кровотечения проводится интенсивная противошоковая терапия. Если в ближайшие 2—3 часа после начала лечения удается добиться улучшения общего состояния пострадавших, поднять АД до 80 мм рт. ст. и выше, их направляют в операционную для выполнения необходимых вмешательств. Пострадавших с незначительными (типа ушибов) повреждениями М. п. эвакуируют в госпиталь для легкораненых (см.) или общехирургический госпиталь для проведения в основном консервативной терапии.

При открытых и закрытых внутрибрюшинных повреждениях М. п. проводится срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и М. п. Разрывы пузыря ушивают двухрядными узловыми кетгутовыми швами.

Операции на М. п. во всех случаях заканчивают наложением надлобкового мочепузырного свища. Резиновую дренажную трубку, головчатый катетер (Пеццера, Малеко) или катетер с раздувным баллоном устанавливают на глубине 5 — 7 см и фиксируют у верхушки М. п. Катетер с раздувным баллоном к пузырной стенке не фиксируют. Он удерживается в пузыре за счет баллона.

При внебрюшинных разрывах М. п. обнажают разрезом по средней линии над лобком, проводят ревизию полости пузыря и удаление инородных тел, ушивают раны передней и боковых стенок двухэтажными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна, мочепузырного треугольника и шейки М. п. не ушивают. К зашитым ранам снаружи подводят резиновые дренажи. Обширные кровоточащие разрывы любой локализации ушивают. Отведение мочи осуществляют через надлобковый мочепузырный свищ.

При наличии мочевых затеков производят их вскрытие и дренирование околопузырной и тазовой клетчатки через надлобковую рану, промежность (по Куприянову), запирательное отверстие (по Буяльскому — Мак-Уортеру) или через седалищно-прямокишечную ямку.

При сочетанных повреждениях М. п. и костей таза показана хирургическая обработка костей, удаление нежизнеспособных отломков, зашивание ран М. п., наложение надлобкового мочепузырного свища.

Дренирование Мочевого пузыря необходимо сочетать с активным отсасыванием мочи с помощью сифонного дренажа, резинового баллона, водоструйного насоса и др.

После операций на М. п. в сочетании с лапаротомией пострадавшие остаются нетранспортабельными в течение 8—10 сут.

Их эвакуация на следующий этап может быть осуществлена в более ранние сроки, через 4—5 сут., если доступны щадящие виды транспортной эвакуации.

В условиях ГО в ОПМ оказывают помощь, аналогичную помощи на ПМП, при тяжелых поражениях нетранспортабельным больным — аналогичную помощи в МСБ.

Специализирванная медицинская помощь (см.) оказывается в госпиталях ГБ фронта, в условиях ГО — в профилированных б-цах больничной базы. На этом этапе выполняют оперативные вмешательства по ликвидации мочевых затеков, остеомиелитов, реконструктивные операции, закрытие свищей, осуществляют медпомощь в полном объеме тем пострадавшим, к-рые поступили минуя предыдущие этапы мед. эвакуации или по различным причинам не могли ее получить ранее.

Заболевания

Нейрогенный мочевой пузырь — синдром, объединяющий расстройства мочеиспускания, возникающие при поражении нервных путей и центров, иннервирующих М. п. и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания.

Этиологические факторы: врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга с незаращением дужек позвонков, спинномозговыми грыжами (рис. 8), агенезией и дисгенезией крестца и копчика, врожденным недоразвитием мышц М. п. и его интрамуральных ганглиев; травма позвоночника и спинного мозга, повреждение периферических нервов во время операций на тазовых органах и при патол, родах; воспалительно-дегенеративные заболевания головного и спинного мозга (менингомиелит, сирингомиелия, рассеянный склероз, спинная сухотка); доброкачественные и злокачественные опухоли позвоночника, спинного мозга и его оболочек; поражение интрамуральных ганглиев М. п. при обструктивных уропатиях; диабетические, алкогольные, постдифтерийные полиневриты с преимущественным поражением тазовых висцеральных нервов; дискогенные радикулиты.

При врожденном недоразвитии или повреждении корковых, спинальных центров или периферических ганглиев и проводящих путей, ответственных за иннервацию М. п., нарушается соподчиненность его со спинальными или корковыми центрами, выпадает часть или все звенья рефлекторной цепи акта мочеиспускания. Решающим фактором является уровень и объем повреждения. Самые различные по характеру процессы при одинаковом уровне и объеме приводят к идентичным проявлениям болезни. Основным в патогенезе является денервация и функц, разобщение М. п. с корковыми и спинальными центрами, нарушение его резервуарной и опорожняющей функции. При преимущественном поражении центров и путей симпатической иннервации страдает резервуарная функция,, что проявляется расстройством адаптации и недержанием мочи; при поражении парасимпатической части иннервации нарушается опорожняющая функция, что выражается задержкой мочи. Поперечное поражение спинного мозга выше поясничных сегментов оставляет интактными спинальные центры. Связь с корковыми центрами при этом отсутствует, однако рефлекторная функция опорожнения сохраняется. Повреждение корковых центров приводит к нарушению их тормозных влияний на подкорковые, спинальные и периферические центры, адаптационная и опорожнительная функция осуществляются в условиях ослабленного контроля корковых центров.

Большое значение в патогенезе синдрома нейрогенного Мочевого пузыря имеют вызванные хрон, задержкой мочи вторичные изменения в почках (пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, пиелонефрит, хрон, почечная недостаточность), в пузыре (интерстициальный цистит, сморщивание пузыря и атония сфинктеров пузыря), параллельные нарушения функции толстой кишки (запоры, недержание кала), а также нервнодистрофические изменения в зоне иннервации пораженных сегментов спинного мозга или проводящих путей (пролежни, трофические язвы и связанное с этим септическое состояние).

H. Е. Савченко и В. А. Мохорт различают 8 патогенетически обоснованных форм нейрогенного М. п. (рис. 9).

Незаторможенный корковый нейрогенный М. п. (рис. 9, а) возникает при поражении корковых центров. Вследствие ослабления тормозящих влияний коры позывы на мочеиспускание носят императивный, неудержимый характер и развивается недержание мочи (см.).

Рефлекторный спинальный нейрогенный М. п. (рис. 9, б) является результатом поражения спинного мозга выше спинальных центров, в к-рых и замыкается рефлекс на мочеиспускание. Вследствие отсутствия позывов мочеиспускание носит рефлекторный, бесконтрольный характер и возникает в ответ на пороговое наполнение пузыря или на неадекватный раздражитель.

Неадаптированный спинальный нейрогенный М. п. (рис. 9, в) и неадаптированный ганглионарный нейрогенный М. п. (рис. 9, г) возникают при поражении симпатических центров иннервации. При этом нарушается адаптация пузыря к поступающей моче и развивается недержание мочи.

Арефлекторный спинальный нейрогенный М. п. (рис. 9, д), арефлекторный ганглионарный нейрогенный М. п. (рис. 9, е), арефлекторный интрамуральный нейрогенный М. п. (рис. 9, ж) возникают при поражении соответствующих замыкательных парасимпатических центров или периферических воспринимающих механизмов, вследствие чего рефлекс на мочеиспускание отсутствует, позыв ослаблен или исчезает полностью. Ввиду невозможности произвольного мочеиспускания возникает хрон, задержка мочи, растяжение пузыря, а в заключительных стадиях заболевания — растяжение сфинктеров пузыря и вторичное недержание мочи.

Смешанный неадаптированно-ганглионарный нейрогенный М. п. (рис. 9, з) возникает при поражении обеих частей иннервации (парасимпатического и симпатического). При этом нарушены обе функции пузыря: имеется как задержка мочи (остаточная моча), так и недержание ее. При неосложненных формах нейрогенного М. п. жалобы в основном сводятся к ослаблению или полному исчезновению ощущения позыва к мочеиспусканию и различным нарушениям акта мочеиспускания.

Диапазон изменений позыва широк — от резко усиленного неудержимого при незаторможенном корковом нейрогенном М. и. до полного исчезновения при всех формах арефлекторного и дезадаптированного нейрогенного М. п. В последнем случае позыв может быть вызван форсированным растяжением пузыря жидкостью. При неполном повреждении иннервационных систем может восстановиться эквивалент позыва в виде тяжести в области М. п. Возможны следующие формы расстройства мочеиспускания: недержание мочи в сочетании с сильным позывом — при незаторможенном нейрогенном М. п., бесконтрольное мочеиспускание при отсутствии позыва — у больных со спинальным рефлекторным нейрогенным М. п.; задержка мочи, вынуждающая выдавливать ее или прибегать к катетеризации — при всех формах арефлекторного нейрогенного М. п.; первичное недержание мочи (постоянное истечение) — при дезадаптированных формах нейрогенного М. п.; вторичное недержание мочи как исход хрон, задержки (парадоксальное недержание). Задержка мочи бывает хронической, однако при травме спинного мозга и острых менингомиелитах она может носить острый характер и в отличие от обструктивных уропатий сопровождаться потерей ощущения позыва. Переполненный М. п. выступает опухолевидным образованием над лоном, и для его опорожнения больным необходимо натуживаться или сдавливать живот. Нарушения двигательной и чувствительной иннервации нижней половины тела, на фоне к-рых обычно возникает нейрогенный М. п., проявляются снижением всех видов чувствительности, пролежнями, трофическими язвами, легко возникающими ожогами, утиной походкой, деформацией голеней и стоп, нарушением дефекации. При возникновении пиелонефрита и хрон, почечной недостаточности присоединяются соответствующие симптомы.

Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования. В анамнезе необходимо выявить имевшиеся ранее травмы и заболевания нервной системы, перенесенные операции на позвоночнике и органах таза, изменения со стороны мочеиспускания и дефекации. Тщательное неврол, исследование позволяет установить уровень и распространенность поражения нервной системы. Решающее значение имеет инструментальное и рентгенол, обследование с целью выявления патологии позвоночника, задней уретры. Изотопная ренография и экскреторная урография (см.) позволяют оценить состояние функции почек. Цистоскопию и восходящую уретеропиелографию проводят с большой осторожностью. Для оценки функц, состояния М. п. применяют цистосфинктерометрию, урофлоуметрию, рентгенокинематографию, запись биотоков сфинктеров и детрузора.

Лечение консервативное и оперативное. Большинство методов консервативного лечения направлено на ликвидацию остаточной мочи, борьбу с инфекцией и обеспечение контроля за опорожнением М. п. При хрон, задержке мочи и арефлекторности М. п. назначают парасимпатико-миметические препараты с целью усиления тонуса детрузора. Антихолинергические и Ганглиоблокирующие средства препятствуют передаче импульсов в периферических синапсах и устраняют рефлекторные спазмы сфинктеров М. п. Сакральные, пресакральные и другие виды новокаиновых блокад, ионогальванизация с атропином или пилокарпином в ряде случаев позволяют добиться ощущения позыва к мочеиспусканию, улучшения тонуса детрузора и сфинктеров.

Важное значение в системе комплексного лечения нейрогенного М. п., особенно при недержании мочи, имеет ЛФК, преследующая цель укрепления мышц тазового дна. Длительно применяют приливно-отливную систему по Монро (см. Дренирование), что способствует формированию рефлекторного М. п. При недержании мочи и понижении тонуса сфинктеров М. п. применяют ректальную электростимуляцию М. п. При нейрогенном М. п., развившемся на почве травмы спинного мозга, применяют разработанный A. А. Вишневским и А. В. Лившицем метод имплантации радиочастотного стимулирующего устройства, что позволяет в нек-рых случаях восстановить естественный акт мочеиспускания.

Среди оперативных методов наиболее обоснованным является патогенетический метод лечения нейрогенного М. п.— реиннервация М. п. способом илеовезикопексии (рис. 10), разработанным H. Е. Савченко и B. А. Мохортом (1970). После деперитонизации М. п. вскрывают брюшную полость, мобилизуют на расстоянии 30—35 см от илеоцекального угла сегмент подвздошной кишки длиной 20 см на брыжейке. Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом конец в конец. Выключенный сегмент демукозируют, брыжейку сегмента фиксируют к заднему листку брюшины, сегмент забрюшинно подводят к пузырю и пришивают к нему кетгутом. Клин. наблюдения подтвердили функц, полноценность новых нервных путей после такой операции. У большинства больных восстанавливается позыв и произвольное мочеиспускание. Среди оперированных таким образом св. 350 больных у 70% получен положительный результат. При сопутствующей контрактуре шейки пузыря или резкой гипотонии внутреннего сфинктера целесообразно сочетать илеовезикопексию с рассечением или укреплением шейки М. п. по В. М. Державину (рис. 11). При поражении интрамурального нервного аппарата и вторичной атонии детрузора показана аутоцистодубликатура (рис. 12) — удвоение собственной стенки пузыря, а при более легких формах — ремускуляризация прямыми мышцами живота (рис. 13).

Амилоидоз мочевого пузыря встречается очень редко, являясь одним из проявлений первичного амилоидоза мочеполовых органов (см. Амилоидоз).

Расстройства кровообращения. Наблюдаются 3 вида расстройства кровообращения М. п.: артериальная гиперемия, ишемия и венозная (застойная) гиперемия стенки М. п. Расстройства кровообращения чаще всего носят очаговый характер и локализуются обычно в области шейки М. п. и мочепузырного треугольника, но могут иметь тотальный характер. Артериальная гиперемия М. п. возникает в основном при воспалительных заболеваниях и злокачественных опухолях женских половых органов, а также при беременности. При артериальной гиперемии М. п. возможно расстройство мочеиспускания при отсутствии в моче патол, элементов. При цистоскопии (см.) отмечается очаговая гиперемия и отек слизистой оболочки М. п. Ишемия стенок М. п. часто наблюдается при слабости родовой деятельности, несоответствии между головкой плода и емкостью малого таза, затяжных родах, наложении акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. В этих случаях М. п. длительно ущемляется или сдавливается между костями таза и головкой плода. Ишемия стенок М. п. возникает также вследствие длительных спазмов М. п., лучевой терапии и травмы М. п. Венозная гиперемия М. п. может быть обусловлена общими (напр., вследствие недостаточности кровообращения) или местными причинами (беременность, заболевания внутренних женских половых органов, аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания, тромбоз вен таза и пр.). При венозной гиперемии М. п. слизистая оболочка, особенно в области шейки и мочепузырного треугольника, имеет синюшно-красный цвет, варикозно-расширенные вены, к-рые иногда являются источником кровотечения.

При расстройстве кровообращения М. п. леч. мероприятия должны быть направлены на улучшение кровообращения в полости малого таза. При кровотечении из М. п. показано применение гемостатических средств, переливание крови и кровезаменителей. При угрожающих кровотечениях показано высокое сечение М. п. с последующей остановкой кровотечения и дренированием М. п.

Гангрена мочевого пузыря. Под гангреной М. п. понимают воспалительный некроз стенки М. п. Гангрена в основном является результатом нарушения кровообращения М. п. Развитию ее способствуют нарушения оттока мочи, иногда случайное введение в полость М. п. концентрированных р-ров хим. веществ, а также инф. болезни. Гангрена М. п. может возникнуть также в случаях органических заболеваний ц. н. с., при сахарном диабете и т. д.

В легкой форме гангрена М. п. (псевдомембранозный цистит) характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией и отложением на поверхности слизистой оболочки пленок фибрина более или менее значительной толщины, иногда распадом поверхностных слоев слизистой оболочки. Более тяжелая форма гангрены М. п. (мембранозный цистит) характеризуется омертвением слизистой оболочки, распространяющимся на мышечный слой М. п. и захватывающим иногда всю толщу его стенки.

Гангрена Мочевого пузыря в большинстве случаев протекает очень тяжело с резким нарушением общего состояния больного, высокой температурой, ознобом, рвотой, болью в животе. Моча мутная, щелочной реакции, имеет гнилостный, зловонный запах, содержит значительное количество крови и фибрина, обрывки омертвевшей слизистой оболочки. При цистоскопии слизистая оболочка М. п. выглядит отечной, покрыта фибриновыми пленками грязносерого или бурого цвета; пораженный участок окружен демаркационной линией, по к-рой отторгается омертвевшая слизистая оболочка .

Заболевание может осложниться перфорацией М. п., флегмоной околопузырной клетчатки и гнойным перитонитом. Частым осложнением гангрены М. п. является восходящий пиелонефрит (см.) и уросепсис.

Лечение: наложение надлобкового свища, применение антибактериальных средств, промывания М. п. антисептическими р-рами. При благоприятном исходе в зависимости от глубины поражения стенки М. п. наступает либо полное восстановление слизистой оболочки и функции М. п., либо его сморщивание.

Язва мочевого пузыря наблюдается довольно часто. Кроме специфических воспалительных и паразитарных заболеваний, а также новообразований М. п., причиной возникновения язвы может быть расстройство кровообращения и воспаление М. п. неспецифического характера. Различают 3 вида язв М. п. неспецифического характера: простая язва, язва при интерстициальном цистите и трофическая язва.

Простая язва М. п.— редкое заболевание, наблюдается преимущественно у лиц женского пола в молодом и среднем возрасте. Язва обусловлена нарушением кровообращения стенки М. п. вследствие эмболии крупного сосуда, септического тромбоза, сдавления сосудов воспалительным инфильтратом. Обычно простая язва М. п. одиночна. Наблюдается несколько стадий ее развития — от поверхностного слущивании слизистой оболочки до разрушения всех слоев стенки М. п. Простая язва сопровождается болезненным мочеиспусканием и гематурией. Мочеиспускание обычно не учащено, т. к. емкость М. п. не изменяется. При цистоскопии находят округлый дефект слизистой оболочки, диаметр к-рого обычно не превышает 2 см. Язва имеет ровные, четкие края и блестящее дно (рис. 14,а). Слизистая оболочка вокруг язвы, за исключением тонкого пояска гиперемии, нормальная. Наиболее часто язва локализуется на верхушке М. п., реже на боковой стенке, крайне редко в области мочепузырного треугольника. Малейшее прикосновение к язве инструментом вызывает резкую боль и кровотечение.

Язва М. п. при интерстициальном цистите возникает в результате поражения в первую очередь субэпителиальной ткани, а затем слизистой оболочки и остальных слоев. Происходит изъязвление слизистой оболочки, часто линейной формы, сморщивание М. п. с уменьшением его емкости и выраженной дизурией.

Трофическая язва М. п. развивается гл. обр. после лучевой терапии заболеваний женских половых органов, прямой кишки и др. Такая язва имеет плоские или подрытые края, к-рые с течением времени становятся плотными и склерозированными; дно обычно покрыто некротическим налетом (рис. 14,б). Язва плохо заживает и может привести к образованию свища. Емкость М. п. уменьшается, наблюдается дизурия и терминальная гематурия.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, сифилисом, шистосоматозом и опухолью М. п. Основное значение имеет эндовезикальная биопсия.

Консервативное лечение язв М. п. состоит в применении общеукрепляющих средств, тканевых препаратов, витаминов, новокаиновых блокад, инстилляций в М. п. 5% р-ра новокаина, рыбьего жира, эмульсии с антибиотиками, метилурацила, инъекций глюкокортикоидов в пораженные участки М. п. При безуспешности консервативного лечения прибегают к резекции М. п., дополняя ее при необходимости кишечной пластикой М. п., пересадкой мочеточников в сигмовидную ободочную кишку или на кожу. В случае перфорации язвы показана срочная лапаротомия, резекция М. п. с последующей цистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.

Воспалительные заболевания

Наиболее часто встречается цистит (см.), к-рый может протекать в острой или хронической форме.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным процессом, возникающим чаще всего вследствие туберкулеза почки; значительно реже в результате распространения инфекции из первичных очагов туберкулеза в половых органах (см. Туберкулез мочеполовых органов). При туберкулезе почки процесс в М. п. начинается с очаговой гиперемии в области устья мочеточника, высыпания туберкулезных бугорков, их изъязвления с образованием глубоких язв и рубцов. Стенки М. п. утолщаются, замещаются рубцовой тканью, происходит сморщивание М. п., нарушается замыкательный механизм устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Основным симптомом туберкулеза М. п. является дизурия. Частота мочеиспускания постоянно увеличивается, оно становится болезненным, сопровождается пиурией и терминальной гематурией. Емкость М. п. постепенно уменьшается.

Решающее значение для диагностики туберкулеза М. п. имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфических изменений при цистоскопии и рентгенографии почек и мочевых путей. При уриногенном нисходящем распространении процесса при цистоскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устья мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета, с венчиком гиперемии (рис. 15, а), язвы с неровными, подрытыми краями, дно к-рых покрыто серовато-желтым гнойнофибринозным налетом (рис. 15,6). Иногда находят туберкулезную гранулему, симулирующую опухоль М. п. Обнаружение на экскреторных урограммах или ретроградных пиелограммах в почках и верхних мочевых путях характерных для туберкулеза почек изменений позволяет с большей убедительностью диагностировать туберкулез М. п. На цистограммах при туберкулезе М. п. наблюдается деформация контуров М. п., скошенность одной из его стенок, уменьшение объема, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Лечение заключается в применении противотуберкулезных препаратов, витаминотерапии, общеукрепляющего и сан.-кур. лечения. При резко выраженной дизурии дополнительно применяют местное лечение: инстилляции в М. п. стерильного рыбьего жира, 20—30 мл 5% р-ра салюзида, 5% р-ра ПАСК (50 мл), электрофорез дикаина на область М. п. При рубцовом сморщивании М. п. прибегают к пластике его.

Сифилис мочевого пузыря встречается редко. Клин, картина его не имеет каких-либо ясно выраженных специфических особенностей. Заболевание протекает как обычный цистит с учащенными и болезненными позывами к мочеиспусканию, при той или иной степени пиурии. Чаще, чем при других формах цистита, появляется гематурия; постоянство и стойкость ее могут до известной степени служить наводящим симптомом. Обнаружить в моче наличие бледной спирохеты не всегда легко. При цистоскопии в первичном периоде изменений со стороны М. п. практически не обнаруживают; во вторичном имеется картина язвенного цистита, почти ничем не отличающаяся от других форм аналогичных поражений, в частности туберкулезных язв, но при отсутствии характерных для туберкулеза бугорков. В гуммозный период при цистоскопии М. п. напоминает картину изменений его при опухолях. В пользу диагноза сифилиса М. п. говорят длительное и упорное течение заболевания, не поддающегося обычным методам лечения, анамнестические данные или же наличие люэтических поражений других органов и систем; решающее значение имеет положительная реакция Вассермана (см. Вассермана реакция) и др., а также быстрый и почти всегда положительный эффект от специфического лечения.

Паразитарные заболевания

Шистосоматоз (бильгарциоз) мочевого пузыря, вызываемый Schistosoma haematobium, проявляется гематурией, к-рая чаще терминального характера, а в случае присоединения инфекции — учащенным болезненным мочеиспусканием. При цистоскопии признаками хрон, течения заболевания являются бледная, мало васкуляризованная слизистая оболочка с участками кальцификации в виде песчинок, деформация устьев мочеточников. При обострении процесса обнаруживают шистосоматозные бугорки, язвы, инфильтраты и папилломы (см. Шистосоматозы). На обзорной рентгенограмме мочевых путей выявляется кальцификация стенок М. п. и нижней трети мочеточников. Осложнения: сужение терминального отдела мочеточника с развитием уретерогидронефроза, хрон, пиелонефрит, камнеобразование, сморщивание М. п., раковое превращение. Диагноз устанавливают на основании обнаружения в моче яиц шистосом, данных цистоскопии, рентгенол, обследования. При стертых формах важное значение имеет эндовезикальная биопсия. Лечение: препараты трехвалентной сурьмы (рвотный камень, фуадин, астибан), тиоксантоновые соединения (нилодин, этренол), ниридазол (амбильгар). При осложнениях показано оперативное лечение после предшествующей химиотерапии. Производят обычно уретероцистонеостомию, при сморщенном М. п. — сигмоцистопластику или уретеросигмостомию.

Филяриатоз мочевого пузыря. Характерным признаком заболевания, вызываемого гельминтами Wuchereria bancrofli и Brugia malayi (см. Филяриатозы), является поражение лимф, системы с изменением цвета мочи, напоминающим разбавленное водой молоко. Стаз лимфы приводит к расширению и разрыву измененных сосудов с опорожнением содержимого в мочевые пути (см. Хилурия). Разрываются лимф, сосуды в зоне чашечно-лоханочной системы, реже в других отделах мочевого тракта. Содержащиеся в лимфе эмульгированные нейтральные жиры придают моче белесоватый цвет, интенсивность к-рого меняется в зависимости от характера питания больного. Иногда за счет примеси крови моча имеет кремовый или даже бурый цвет (гематохилурия). Кроме жира, эритроцитов и лейкоцитов, моча содержит много белка, в т. ч. и фибриногена, что обусловливает образование сгустков, нарушающих отток мочи из лоханки и вызывающих тем самым появление болей или даже почечную колику, а при образовании сгустков в М. п.— затрудненное мочеиспускание или задержку мочи. При цистоскопии видно истечение из устья мочеточника при его сокращении мочи молочного цвета. Диагноз устанавливают на основании обнаружения микрофилярий в крови и моче. Локализацию соустья между лимфатической и мочевой системами определяют с помощью лимфографии (см.). Лечение симптоматическое; рекомендуется диета с ограничением жиров. Целесообразен прием диэтилкарбамазина (дитразина). В случаях упорной хилурии показано оперативное лечение, в т. ч. трансуретральная электрокоагуляция лимфатических фистул, сегментарная резекция М. п.

Эхинококкоз мочевого пузыря развивается чрезвычайно медленно. Паразитарная киста малого таза или околопузырной клетчатки сдавливает М. п. или прорастает его стенку, опорожняясь иногда в его просвет. Клин, симптоматика зависит от локализации кисты. Жалобы больных на расстройство мочеиспускания или дефекации сочетаются с объективными данными — возникновением опухолевидного образования над лобком или в околопрямокишечной клетчатке, пиурией и гематурией при прорыве кисты в М. п. Возможна задержка мочеиспускания. Диагноз ставят на основании одновременного поражения эхинококкозом (см.) других органов, данных пальпации, ректального исследования, цистоскопии (выпячивание стенки пузыря округлой формы, покрытое неизмененной или гиперемированной слизистой оболочкой), цистографии (деформация контуров), лаб. исследований (эозинофилия, положительные иммунол, реакции, наличие в моче дочерних эхинококковых кист). Лечение оперативное — удаление кист с околопузырной клетчаткой и резекция пораженного участка стенки М. п.

Трихомоноз мочевого пузыря — осложнение трихомонадного уретрита. Развивается восходящим урогенным путем. Встречается чаще у женщин. Возбудитель Trichomonas vaginalis. Возникающий цистит в большинстве случаев обусловлен не только трихомонозом (см.), но и сопутствующей бактериальной флорой. Основные клин, симптомы: учащенное и болезненное мочеиспускание, пиурия, гематурия. Цистоскопическая картина не характерна. Диагноз устанавливают на основании обнаружения трихомонад во второй порции мочи; в случае их отсутствия исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала и влагалища. Комплексное лечение включает антибиотики широкого спектра действия, трихопол, флагил, промывание М. п. р-рами оксицианистой ртути, фурацилина, азотнокислого серебра, вливание в М. п. р-ра осарсола с левомицетином. Лечение успешно лишь при проведении профилактики реинфекции путем санации очагов в половых органах и одновременного лечения супруга.

Камни мочевого пузыря. Помимо общих причин камнеобразования, к-рые выяснены не полностью, появлению камней в М. п. способствует стаз мочи. Камни М. п. встречаются чаще всего у мальчиков вследствие относительной узости уретры и фимоза, а также у пожилых мужчин при аденоме предстательной железы. У женщин благодаря меньшей длине и большему диаметру уретры камни М. п. встречаются значительно реже.

Камни, образовавшиеся в М. п., могут быть первичными, однако чаще они образуются вначале в почках и затем отходят в М. п., увеличиваясь вследствие наслоения мочевых солей (вторичные камни).

Различают свободные и фиксированные камни. Свободные камни первично образуются в М. п. или отходят из почек, фиксированные развиваются в дивертикуле М. п. или на лигатуре, инородных телах.

Способствуют образованию камней М. п. опухоли предстательной железы, хрон, цистит, контрактура шейки, дивертикулы М. п., нейрогенный М. п., стриктуры уретры. Кроме того, инородные тела М. п., яйца шистосом могут являться ядром для образования камней. Поверхность, цвет, консистенция и хим. состав камней М. п. такие же, как и у камней почечного происхождения. Состав их определяется химически, кристаллографически или физиографическим методом (см. Мочевые камни).

Симптомы: боль, расстройство мочеиспускания и изменение характера мочи. Боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию — в область промежности, яичка или головку полового члена. Боль усиливается при наличии шиповидных камней (оксалаты) или при часто встречающемся сопутствующем цистите и обусловлена передвижением камня и раздражением слизистой оболочки, особенно шейки М. п., как наиболее богатой рецепторной зоны.

Расстройства мочеиспускания проявляются гл. обр. учащением позывов, усилением их при движении (в спокойном состоянии они становятся реже, а во время сна прекращаются). Типичным при камнях М. п. является внезапное прекращение струи мочи во время мочеиспускания (симптом «заклинивания») и возобновление мочеиспускания при изменении положения тела больного, в результате чего вклинившийся камень откатывается из шейки М. п. Мелкие камни могут ущемляться в задней уретре и вызывать острую задержку мочи. Нередко у больных возникает недержание мочи, когда камень одной своей частью помещается в М. п., а другой находится в задней уретре. В этих случаях полное замыкание сфинктера М. п. невозможно, что определяет непроизвольное выделение мочи. Длительное нахождение камня в шейке М. п. и задней уретре приводит к их склерозу, в результате чего недержание мочи может сохраниться и после удаления камня.

Изменения характера мочи при камнях М. п. характеризуются микро- и макрогематурией, что объясняется травмой слизистой оболочки пузыря. Появление лейкоцитов и микрофлоры в моче указывает на воспаление М. п. В зависимости от состава камня в моче обнаруживаются соответствующие соли.

Камни Мочевого пузыря можно обнаружить при введении металлического катетера (бужа) в пузырь: ощущается трение, а при плотных конкрементах — оксалатах, уратах — стук инструмента о камень. Эту процедуру производят при наполненном М. п. Более точным методом диагностики является обзорная рентгенография, на основании к-рой можно судить о количестве и размере камней. В случае рентгенонегативных камней (цистиновых, белковых, у ратных) их можно обнаружить путем пневмоцистографии или цистографии с р-ром контрастного вещества. В этих случаях дефекты наполнения указывают на наличие камня. Окончательный диагноз устанавливают на основании цистоскопии. Цистоскопией не всегда можно обнаружить камень, расположенный в дивертикуле М. п.

Общепринятыми методами лечения являются камнедробление (см.) и камнесечение (см.).

Лейкоплакия мочевого пузыря — ороговение пузырного эпителия, чаще всего в области шейки и треугольника. Ороговевшие участки обычно неправильной формы с четко очерченными краями, граничащими с неизмененной или незначительно воспаленной слизистой оболочкой. Очаги лейкоплакии (см.) возвышаются над слизистой оболочкой. Чаще всего наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет. Больные жалуются на учащенное, болезненное мочеиспускание днем и ночью, иногда наблюдается гематурия. В анализах мочи большое количество клеток ороговевшего эпителия, лейкоцитов и эритроцитов. Диагностика основывается на характерной цистоскопической картине.

Заболевание является следствием хронического воспалительного процесса мочеполовых органов. Лечение противовоспалительное с применением местно гидрокортизона или электрокоагуляцией ороговевших участков.

Малакоплакия мочевого пузыря — мягкая бляшка, чаще всего локализующаяся в области треугольника и на задней стенке шейки М. п. Этиология малакоплакии (см.) не выяснена, чаще болеют женщины. Характерным симптомом является длительный цистит. При цистоскопии определяются бело-желтые образования с ровными контурами, возвышающимися над неизмененной слизистой оболочкой. Количество бляшек может быть большим, нередко они сливаются между собой, захватывая устья мочеточников.

Диагноз устанавливается на основании эндовезикальной или операционной биопсии или при операции по поводу опухоли М. п. Лечение симптоматическое; возможна электрокоагуляция бляшек малакоплакии.

Эндометриоз мочевого пузыря — наличие в подслизистой основе стенки М. п. опухолевидного образования, морфологически сходного с эндометрием. Поражение М. п. составляет 2% всех случаев эндометриоза (см.). Этиология заболевания не выяснена, однако есть предположение о развитии в подслизистой основе клеток эндометрия, заблудившихся в эмбриональном периоде. В качестве причин развития заболевания можно считать аборты, метросальпингографию, применение противозачаточных средств.

Характерными симптомами заболевания являются неприятные ощущения в надлобковой области, к-рые усиливаются в период менструации. В этот период появляются дизурия, микро- или макрогематурия. Интенсивность боли и дизурии зависит от локализации патол, процесса. Наиболее выражены симптомы в случаях, когда эндометриозный узел расположен в области мочепузырного треугольника и шейки, при вовлечении в процесс устьев мочеточников. Диагностика эндометриоза основывается исключительно на цистоскопии, проводимой в различные периоды менструального цикла. При цистоскопии в межменструальный период обнаруживают образование, выступающее в просвет М. п. с неизмененной слизистой оболочкой или кистами синюшного цвета: вокруг узла определяется густая сеть сосудов. Во время менструации узел эндометриоза увеличивается, появляется отек и гиперемия, сосуды вокруг эндометриозного узла становятся более инъецированными.

Лечение оперативное, заключающееся в полном иссечении пораженного участка. Нек-рые клиницисты рекомендуют рентгенотерапию, к-рая, однако, не является радикальным методом лечения.

Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание стенки М. п.— довольно часто встречающаяся патология врожденного или приобретенного характера. Истинный (врожденный) дивертикул — результат неправильного формирования стенки М. п. в области мочепузырного треугольника. Образованное маленькое выпячивание в виде мешочка (sacculus) под действием внутри пузырного давления постепенно увеличивается, смещая устье мочеточника. Потеря мочеточником мышечной опоры ведет к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Sacculus встречается преимущественно у девочек 3—10 лет и может быть выявлен при цистографии. С возрастом частота его уменьшается, что связано с «дозреванием» уретеровезикального соустья. Истинный дивертикул М. п. бывает чаще одиночным и располагается на заднебоковой поверхности пузыря (рис. 16). Ложный (приобретенный) дивертикул представляет собой выпячивание слизистой оболочки между пучками гипертрофированного, трабекулярно измененного детрузора. К образованию ложного дивертикула ведет инфравезикальная обструкция (опухоли предстательной железы, контрактура шейки М. п., клапаны и стриктуры мочеиспускательного канала), а также нейрогенный М. п. Ложные дивертикулы чаще бывают множественными, мелкими. Они могут располагаться во всех отделах М. п., кроме мочепузырного треугольника. Дивертикул долгое время может протекать бессимптомно. При его больших размерах появляется симптом мочеиспускания в два приема, а также затрудненное мочеиспускание, вплоть до полной его задержки. Иногда в надлобковой области пальпируется припухлость, исчезающая после катетеризации М. п. При большом дивертикуле в М. п. всегда есть остаточная моча, к-рая легко инфицируется, обусловливая в последующем возникновение таких осложнений, как дивертикулит, язвенно-геморрагический цистит, а при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса и пиелонефрита. В дивертикуле возможно также образование камней или опухолей, что сопровождается, как правило, пиурией и гематурией.

В распознавании дивертикула М. п. существенное значение имеет цистоскопия, при к-рой обнаруживают вход в дивертикул. При истинном дивертикуле слизистая оболочка в области входа в дивертикул имеет радиарные складки. Приобретенные дивертикулы обычно бывают множественными, неглубокими, входное отверстие не имеет характерной складчатости. Иногда удается рассмотреть в дивертикуле камни или опухоль. Цистография, выполненная в прямой и боковой проекциях, выявляет дополнительную полость, сообщающуюся с М. п. Иногда целесообразно выполнить цистографии) во время мочеиспускания, в момент к-рого происходит забрасывание рентгеноконтрастной жидкости в полость дивертикула. При экскреторной урографин устанавливают изменения в верхних мочевых путях при впадении мочеточника в дивертикул или сдавление мочеточника дивертикулом. При нисходящей цистографии можно также обнаружить дивертикулы М. п. и определить наличие и количество остаточной мочи. Sacculus и небольшие дивертикулы с широкой шейкой, не сопровождающиеся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, как правило, лечения не требуют. Больших размеров истинный дивертикул рекомендуется иссечь. Если при этом мочеточник открывается в дивертикул, то производят уретероцистонеостомию (см.). Лечение ложного дивертикула связано с устранением инфравезикалыюй обструкции и восстановлением нормального пассажа мочи; большие дивертикулы удаляют.

Прогноз после своевременно произведенного оперативного лечения благоприятный.

Грыжи мочевого пузыря — выпадение стенки его через грыжевые ворота. Чаще бывают паховые и бедренные, редко седалищные, запирательные, грыжи белой линии и промежностные .

Различают внутрибрюшинные, внебрюшинные и околобрюшинные грыжи М. п., при к-рых грыжевое выпячивание на большем или меньшем протяжении (но не полностью) покрыто брюшиной. Грыжи М. п. подразделяют также на истинные и ложные. Ложные возникают во время операции грыжесечения в результате извлечения в операционную рану стенки М. п.

В этиологии грыжи М. п. имеют значение слабость передней брюшной стенки, ее апоневрозов, ненормальная ширина естественных отверстий и щелей, препятствия к опорожнению М. п. По механизму образования грыжи М. п. являются скользящими.

В клин, картине характерно: наличие грыжевого выпячивания, изменяющего свои размеры в зависимости от степени наполнения М. п., мочеиспускание в два приема, задержка мочи, учащение мочеиспускания. Иногда больной, для того чтобы помочиться, должен сдавливать грыжевое выпячивание. При присоединении инфекции наблюдается пиурия.

Нередко грыжи М. п. диагностируют во время операции, после повреждения стенки М. п., а иногда лишь в раннем послеоперационном периоде по выделению мочи из раны, когда повреждение стенки М. п. осталось во время операции незамеченным. Диагностика грыжи М. п. основывается на данных цистоскопии и цистографии, к-рые позволяют уточнить наличие, величину и форму грыжи.

Осложнения грыжи М. п.— воспаление, камни, опухоли М. п., ущемление, повреждение стенки М. п. во время операции.

Лечение оперативное: мобилизация М. п., отделение его от брюшинного грыжевого мешка, при грыжах большой величины — резекция выпавшей части пузырной стенки, ревизия полости М. п. и пластика грыжевого канала. При вскрытии просвета М. п. его дренируют через надлобковый свищ или с помощью постоянного катетера.

Опухоли

Опухоли М. п. встречаются в 1,3 — 3,2% случаев среди всех новообразований. Они наблюдаются преимущественно в возрасте от 50 до 70 лет, чаще у мужчин.

Классификация

Существует гистологическая и клиническая классификации опухолей М. п.

Гистол, классификация создана по инициативе ВОЗ в 1973 г. I. Эпителиальные опухоли. Переходно-клеточная папиллома; инвертированный тип переходно-клеточной папилломы; плоскоклеточная папиллома; переходно-клеточный рак и его варианты: с плоскоклеточной метаплазией, с железистой метаплазией, с плоскоклеточной и железистой метаплазией; плоскоклеточный рак; аденокарцинома ; недифференцированный рак. II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные; рабдомиосаркома. III. Смешанная группа опухолей: феохромоцитома; лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома и др. IV. Вторичные опухоли. V. Неклассифицируемые опухоли. VI. Неопухолевые изменения эпителия: папиллярный «цистит»; гнезда Брунна; кистозный «цистит»; железистая метаплазия; «нефрогенная аденома»; плоскоклеточная метаплазия. VII. Опухолеподобные изменения: фолликулярный цистит; малакоплакия; амилоидоз; фиброзный (фиброэпителиальный) полип; эндометриоз; гамартомы; кисты.

Клин, классификация эпителиальных опухолей М. п. предложена в 1963 г. Международным противораковым союзом. В ней первичная опухоль обозначается буквой Т, регионарные лимф, узлы — N и отдаленные метастазы — М; дополнительные обозначения при этих буквах свидетельствуют о степени распространения процесса: T — первичная опухоль; TIS — преинвазивный рак (carcinoma in situ); T1 — опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань, не распространяясь на мышечную оболочку; Т2 — опухоль инфильтрирует наружный продольный мышечный слой; Т3 — опухоль инфильтрирует внутренний продольный мышечный слой; Т4 — опухоль инфильтрирует околопузырную клетчатку или прорастает соседние органы; N — регионарные лимф, узлы; Nx — состояние лимф, узлов оценить невозможно; после гистол, исследования лимф, узлов символ Nx может быть дополнен: Nx_ — метастазы не обнаружены, Nx+ — метастазы обнаружены; Nx — метастазы определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами; М — отдаленные метастазы; М0 — метастазы не обнаружены; М1 — имеются метастазы в отдаленные органы и (или) в лимф, узлы, расположенные выше бифуркации общих подвздошных артерий.

Доброкачественные опухоли в М. п. встречаются редко. Основную массу (98%) составляют опухоли эпителиальной природы. Существует несколько теорий происхождения эпителиальных опухолей М. п.: химическая, воспалительная, вирусная, полиэтиологическая. Среди этих опухолей особое место принадлежит папилломам (10 —30%), к-рые по внешнему виду и микроскопическому строению являются доброкачественными, однако клинически ведут себя как злокачественные. Так, 24 % рака М. п. возникает из первично доброкачественных папиллом. Основным симптомом папиллом является макрогематурия, к-рая может быть тотальной или терминальной; последняя характерна при локализации папиллом в шейке М. п. Диагностика не представляет трудностей, обычно достаточно цистоскопии. Визуально папилломы имеют вид одиночных или множественных свободно флотирующих нежноворсинчатых разрастаний на тонкой ножке (рис. 17). Лечение состоит в эндо- и трансвезикальной электрокоагуляции, трансуретральной электрорезекции и цистэктомии (при диффузном папилломатозе). Для профилактики рецидивов заболевания применяют внутрипузырное введение ТиоТЭФа, адриамицина.

Рак мочевого пузыря

В СССР у мужчин занимает 5-е место и у женщин — 16-е. Излюбленной локализацией являются область мочепузырного треугольника, устья мочеточников и шейка М. п. Из факторов, способствующих развитию рака М. п., можно назвать следующие: курение; хрон, задержка мочи при аденоме предстательной железы, дивертикуле, контрактуре шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры; шистосоматоз или бильгарциоз; хронические воспалительные процессы. Очень редко у работников анилиновой, резиновой и нефтяной промышленности встречается профессиональный, или анилиновый, рак М. п.

Доказано, что сам анилин обладает низкой канцерогенной активностью, а имеют значение его дериваты (бетанафталамин, бензидин, 4-аминодифенил).

Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак и его варианты. Для него характерен папиллярный рост и большое количество ворсинчатых разрастаний с участками некроза (рис. 18 и 19). Очень быстрый рост и раннее метастазирование свойственны переходно-клеточному раку с плоскоклеточной метаплазией. Значительно реже встречается плоскоклеточный рак, к-рый отличается эндофитным ростом, имеет грибовидную или блюдцеобразную форму, часто с изъязвлением; мнения о склонности его к метастазированию противоречивы. Третье место по частоте занимает аденокарцинома, к-рая чаще всего имеет узловую форму, но иногда и папиллярную. Метастазирует поздно.

Рак М. п. распространяется по лимфатическим или кровеносным сосудам или путем прямого роста. Метастазы обнаруживаются в регионарных лимф, узлах, печени, костях.

Чаще всего рак М. п. проявляется макрогематурией, а также лейкоцитурией (см.), возникающей вследствие сопутствующего воспаления, и дизурией (см.), более характерной для инфильтрирующих опухолей. Клинически рак М. п. отличается относительно медленным течением; долгое время процесс остается местным. В связи с частой локализацией в области мочепузырного треугольника и устьев мочеточников в клин, картине на первое место могут выступать изменения со стороны верхних мочевых путей в виде атак пиелонефрита, хрон, почечной недостаточности и т. д. Основным методом диагностики является цистоскопия. Бимануальная пальпация, произведенная под наркозом, нередко помогает определить стадию процесса. Такие методы, как цитол, исследование мочи, экскреторная урография, нисходящая и ретроградная цистография, перицистография, осадочная цистография, лакунарная цистография, прямая лимфография, лимфосканирование, эхография, компьютерная томография, тазовая артериография, флебография, имеют вспомогательное значение.

Лечение рака М. п. в основном оперативное; применяют эндо- и трансвезикальную электрокоагуляцию, криодеструкцию, трансуретральную электрорезекцию, резекцию М. п., простую и расширенную цистэктомию. Первые три способа применяют редко, преимущественно при I стадии у больных со значительно выраженными сопутствующими заболеваниями, для к-рых радикальное оперативное лечение представляет большой риск. К радикальным методам оперативного лечения относят резекцию М. п. с уретероцистонеостомией или без нее, простую тотальную или радикальную тотальную цистэктомию (см.). Тотальную цистэктомию применяют при локализации опухоли в области шейки, мочепузырного треугольника, при распространенном поражении пузыря. При невозможности радикальной операции показаны паллиативные вмешательства: цистостомия, пиелонефростомия, уретерокутанеостомия.

Химиотерапию рака М. п. проводят с лечебной и профилактической целью, применяя один или одновременно несколько препаратов; вводят их пероральным, внутрипузырным, внутривенным или внутриартериальным путями. Наиболее эффективными препаратами являются адриамицин, дийодбензотэф, 5-фторурацил, метотрексат, блеомицин, митомицин С.

Лучевая терапия имеет наибольшее значение в поздних стадиях заболевания, когда хирургическое лечение ввиду запущенности не дает удовлетворительных результатов. Применение статической или подвижной гамма-терапии (см.), а также тормозного излучения бетатронов и линейных ускорителей расширяет показания и повышает ее эффективность. Отдаленные результаты улучшаются при применении лучевой терапии перед или после операции. Предоперационное облучение показано при раке I — II, реже III стадии заболевания, а также при возможности органосохраняющей операции (резекция или резекция с пересадкой мочеточников). Предоперационное облучение создает условия абластики для последующей операции, а также может перевести опухоль в операбельное состояние. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикальной или сомнительной по радикальности операции.

Самостоятельная радикальная лучевая терапия показана при I — III стадиях заболевания, когда из-за общих противопоказаний или отказа больного операция не применяется, а также при рецидиве опухоли после операции.

Показанием для паллиативной лучевой терапии является IV стадия заболевания, осложненная нарушением функции мочевых путей, пиелонефритом.

Противопоказания — кахексия, уросепсис, большие опухоли с распадом и опасностью возникновения свищей, лучевые повреждения.

Основным принципом облучения является местное воздействие непосредственно на опухоль и на пути регионарного лимфооттока при максимальном щажении здоровых тканей и окружающих органов.

Для дистанционной лучевой терапии применяются гамма-терапевтические установки, а также линейные ускорители и бетатроны, а для внутриполостного облучения — шланговый аппарат «Агат-В-5». При ритме облучения 5 раз в неделю разовая очаговая доза 180—200 рад, суммарная очаговая доза не должна превышать 6500 рад. Превышение дозы не улучшает отдаленные результаты и повышает риск возникновения осложнений. Для предупреждения реакции и осложнений применяют «расщепленный курс» — с перерывом в лечении до 2—3 нед. на дозе 3000— 4000 рад. При послеоперационной лучевой терапии суммарные очаговые дозы должны быть не ниже 5000 рад.

В процессе облучения и после него могут возникнуть лучевые реакции и осложнения (см. Лучевые повреждения). Степень проявления и длительность течения их зависят от локализации и стадии опухоли, состояния больного, ритма облучения, разовой и суммарной дозы, а также размеров полей облучения. Прогноз при раке М. п. зависит от стадии процесса и методов лечения. После радикальной операции 5 и более лет живут от 20 до 60% больных.

ОПЕРАЦИИ

Самыми частыми операциями на Мочевом пузыре являются надлобковая пункция, вне- и внутрибрюшинное сечение, дивертикулэктомия, ушивание стенки М. п. при его повреждениях, дренирование околопузырной) пространства, пластические операции по поводу мочеполовых свищей, пластика шейки М. п. при ее контрактуре, открытая и трансуретральная электрокоагуляция, электроэксцизия и криодеструкция, применяемые в основном при небольших опухолях М. п. При значительных размерах опухоли применяют резекцию М. п., простую и радикальную цистэктомию с частичным или полным замещением пузыря сегментом кишки. Подобную операцию производят также при сморщенном, или малом, М. п. В ряде случаев выполняют пластические операции на М. п. в связи с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и с целью замещения нижней трети мочеточника.

Нек-рые операции на М. п. (надлобковая пункция, цистостомия) могут быть произведены под местной анестезией. Более сложные оперативные вмешательства, как правило, выполняют под ингаляционным наркозом (см.).

Оперативные подходы к М. п. осуществляют через переднюю брюшную стенку, редко через промежность и влагалище. Наиболее распространенными являются продольный разрез по средней линии живота, поперечный, дугообразный надлонный и параректальный разрезы (см. Лапаротомия).

Надлобковая чрескожная пункция мочевого пузыря показана при острой задержке мочи, когда невозможна катетеризация М. п. и нет условий для выполнения цистостомии либо когда имеются противопоказания к катетеризации, напр, острый цистит. Пункцию М. п. производят чаще при задержке мочи, обусловленной аденомой предстательной железы, при травме уретры, повреждении спинного мозга (нейрогенный мочевой пузырь), когда требуется частая катетеризация. Надлобковую пункцию М. п. выполняют либо путем так наз. капиллярного прокола, либо прокола троакаром. Капиллярную пункцию применяют также с целью получения мочи для специального исследования, а также для антеградной цистографии. Для этого по средней линии живота на 1,5—2 см выше лобка толстой иглой делают вкол перпендикулярно к продольной оси тела больного. Прекращение сопротивления введению иглы указывает на нахождение ее кончика в пузыре (рис. 20). По игле начинает вытекать струей моча. Далее шприцем отсасывают из пузыря как можно больше мочи и тем предупреждают последующее излияние ее в окружающие ткани. При необходимости капиллярную пункцию повторяют. Троакарную пункцию М. п. производят с целью длительного дренирования пузыря. Под местной анестезией по средней линии живота на 1,5 — 2 см выше лобка вкалывают перпендикулярно острие троакара в направлении М. п. После проникновения конца троакара в свободную полость извлекают мандрен и по канюле троакара выпускают мочу. Через просвет мандрена вводят в М. п. резиновый катетер. Придерживая катетер, извлекают канюлю троакара. Свободный конец катетера фиксируют к коже липким пластырем. По извлечении катетера свищ обычно заживает в течение нескольких дней.

Дивертикулэктомия. Под общим обезболиванием срединным разрезом брюшной стенки над лобковым симфизом обнажают М. п. По пересечении складки мочевого протока мобилизуют соответствующую половину М. п. на большом протяжении и постепенно выделяют из сращений дивертикул, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. Целесообразнее при этом вскрыть М. п., ввести в дивертикул палец или заполнить его марлевым тампоном и благодаря этому выпятить дивертикул максимально кнаружи. Такой прием позволяет выделить дивертикул из спаек вплоть до его шейки. Затем дивертикул отсекают и на образовавшийся дефект накладывает 2 ряда узловых швов. Если один из мочеточников открывается в дивертикул, то мочеточник пересекают и производят уретероцистонеостомию. Рану передней стенки М. п. зашивают наглухо, а околопузырную клетчатку дренируют. В пузырь вводят по уретре постоянный катетер на 5—7 дней. Если мешок дивертикула не спаян с окружающими тканями, то в пузырь вводят корнцанг, захватывают им дно дивертикула и выворачивают, как чулок, в полость М. п. Вывернутый дивертикул у шейки отсекают. Образовавшийся дефект зашивают наглухо двухрядными узловыми швами.

Операции при повреждениях мочевого пузыря. Показаниями служат вне- и внутрибрюшинные разрывы М. п. При внебрюшинном разрыве М. п. производят продольный или поперечный надлонный разрез брюшной стенки. Выделяют и вскрывают переднюю стенку М. п. Эвакуируют из околопузырной клетчатой излившуюся мочу и кровь. Находят место разрыва М. п. и ушивают дефект двухрядными кетгутовыми швами. Накладывают цистостому. После введения в околопузырную клетчатку резиновых дренажей операционную рану зашивают. В случае внутрибрюшинного разрыва М. п. вскрывают брюшную полость, осушают ее от мочи и крови. Отыскивают и зашивают место повреждения М. п., захватывая в швы прилегающий листок брюшины. Затем накладывают глухой шов на брюшину. Формируют цистостому, в околопузырную клетчатку вводят дренажи, к-рые удаляют на 5—6-е сутки, а цистостомическую трубку — на 10-е сутки.

Дренирование малого таза по Буяльскому — Мак-Уортеру применяется для лечения или предупреждения мочевых затеков и абсцессов полости малого таза при внебрюшинных разрывах М. п., задней уретры, после резекции М. п. и других операций на нем.

Бедро на стороне поражения отводят в сторону. На 2—3 см ниже паховой складки на внутренней поверхности бедра рассекают кожу и подкожную клетчатку на протяжении 1—2 см. Приводящие мышцы бедра смещают, тупо расслаивают наружную запирательную мышцу непосредственно у нижнемедиального края запирательного отверстия. После этого тупым путем проделывают туннель через запирательное отверстие на границе нисходящей ветви лобковой и седалищной костей и вводят по нему резиновую трубку с несколькими отверстиями, избегая повреждения запирательных сосудов, проходящих в верхнелатеральной части запирательного отверстия. Продолжительность дренирования зависит от характера поражения или операции и в среднем равняется 3—4 нед.

Пластика шейки мочевого пузыря. Показанием служит склеротический стеноз шейки М. п., так наз. болезнь Мариона. Под общим обезболиванием вскрывают М. п. и, убедившись в наличии стеноза, рассекают продольно склерозированную шейку на протяжении примерно 1,5 см. Затем выкраивают лоскут, для чего от верхнего угла раны косо вверх проводят два дополнительных боковых разреза. В результате образуется рана в виде буквы Y. Верхушку сформированного лоскута низводят и подшивают к нижнему углу разреза, а затем накладывают швы по всей линии разреза. В итоге вместо ранее Y-образной получается рана в виде буквы Y. Операцию заканчивают цистостомией (рис. 5). Такая операция обеспечивает расширение шейки М. п. и нормализует пассаж мочи.

Оперативные методы при новообразованиях: 1) трансуретральная эндовезикальная электрокоагуляция или иссечение опухоли либо комби-нация эксцизии и электрокоагуляции; 2) надлобковая трансвезикальная эксцизия и электрокоагуляция опухоли; 3) резекция пузыря с уретероцистонеостомией или без нее; 4) цистэктомия с уретеросигмостомией или уретерокутанеостомией, либо с другими методами отведения мочи (уретероилеостомия по Бриккеру, колоцистопластика и др.).

Трансуретральную эндовезикальную электрокоагуляцию осуществляют с помощью аппаратов для диатермии (см. Диатермокоагуляция). По введении в пузырь цистоскопа находят опухоль, подводят к ней вплотную конец активного электрода и выполняют коагуляцию. Если опухоль имеет длинную ножку, то конец электрода подводят непосредственно к ножке, выполняя, т. о., всю операцию за один сеанс. В случае, когда ножка опухоли короткая и широкая, приходится коагулировать опухоль по частям, иногда в несколько сеансов.

Электрокоагуляцию опухоли на вскрытом мочевом пузыре начинают с высокого сечения его. Рану пузыря расширяют при помощи специальных зеркал или крючков. Опухоль осторожно захватывают целиком у основания специальными ложками и приподнимают ее. Электроножом производят вокруг основания опухоли овальный или округлый разрез через слизистую и мышечную оболочки отступя от края опухоли не менее 2,5 см. На образовавшийся в стенке пузыря дефект накладывают швы. Пузырную рану закрывают наглухо .

Резекция мочевого пузыря производится чаще всего по поводу опухоли. Т. к. ее необходимо удалить в пределах здоровых тканей, пузырь резецируют через все слои стенки с соответствующим участком околопузырной клетчатки. Брюшную стенку вскрывают нижнесрединным или поперечным дугообразным разрезом над лоном. Выделяют стенку М. п. и приступают к его экстраперитонизации, что необходимо для мобилизации органа. Брюшинный покров, рыхло спаянный в передневерхнем, боковых и заднем отделах со стенкой пузыря, легко отделяется тупым путем. В области верхушки брюшина спаяна со стенкой пузыря более тесно и требуется вскрытие брюшной полости. Для этого пересекают срединную пупочную складку, накладывают на дистальный ее конец зажим и подтягивают пузырь кпереди. По переходной складке вскрывают брюшную полость и продолжают дугообразные разрезы листка брюшины в обе стороны (рис. 21,а). Сместив несколько пузырь кпереди, производят со стороны брюшной полости второй такой же разрез по задневерхней стенке пузыря; оба разреза соединяют вместе, так что на верхушке пузыря остается овальной формы кусок брюшины. Рану в брюшине зашивают непрерывными швами (рис. 21,6). С целью гемостаза перевязывают верхнюю, а иногда и нижнюю пузырные артерии и вены. После мобилизации пузыря его широко вскрывают продольным или поперечным разрезом. Затем производят иссечение большего или меньшего сегмента стенки пузыря, где располагается опухоль (рис. 21,в). Разрез нужно проводить отступя от края опухоли не менее чем на 2,5 см. Образовавшийся дефект стенки пузыря ушивают двухрядными узловатыми швами, накладывают цистостому.

При вовлечении в опухолевый инфильтрат устья мочеточника или в случае расположения опухоли вблизи него производят дополнительно уретероцистонеостомию. Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его отступя 3 см от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть пузыря.

Операция Боари сравнительно часто находит применение с целью замены дистальной части мочеточника лоскутом, выкроенным из переднебоковой стенки М. п. Эту операцию обычно производят по поводу травмы, облитерации или стриктуры нижней трети мочеточника, когда невозможно осуществить прямой уретероцистоанастомоз (см. Боари операция).

Цистосигмостомия (операция Майдля и в модификациях Терновского и Михельсона) производится при экстрофии М. п. После лапаротомии и мобилизации М. п. в рану выводят сегмент сигмовидной ободочной кишки, продольно рассекают переднюю ее стенку и соединяют края экстрофированного М. п. и кишки двухрядным швом.

Операция Лексера-Грегуара производится по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 22). После внебрюшинного обнажения М. п. выделяют терминальный участок мочеточника. Параллельно его ходу рассекают мышечную оболочку стенки пузыря вплоть до слизистой оболочки, после чего в созданный канал укладывают мочеточник. Рану мышечной оболочки ушивают над мочеточником. Т. о. удается значительно удлинить подслизистый ход мочеточника, что препятствует возникновению рефлюкса.

Наряду с операцией Лексера—Грегуара при пузырно-мочеточниковом рефлюксе находит широкое применение операция Лидбеттера — Поли-тано (см. Мочеточник).

Эндовезикальные (внутрипузырные) операции выполняют с помощью операционных цистоскопов, снабженных специальным приспособлением, позволяющим вводить в М. п. различные инструменты. К эндовезикальным операциям относятся: катетеризация мочеточников и извлечение из них конкремента, электрокоагуляция опухоли и язвы, рассечение мочеточникового устья при уретероцеле и ущемлении в нем камня (см. Мочеточник, пороки развития), удаление инородного тела, биопсия, литотрипсия и электрогидравлическая литотрипсия (см. Камнедробление), трансуретральная электрорезекция шейки М. п. по поводу опухоли и аденомы предстательной железы. Сюда же относится криохирургия новообразований М. п. (см. Криохирургия, в урологии) и трансуретральная терапия лазером (см.).

Трансуретральную электрорезекцию производят резектоскопом, пузырный конец к-рого имеет подвижную режущую петлю. Высокочастотным током петлю накаляют и поступательными движениями осуществляют иссечение по частям новообразования. С помощью электрорезектоскопа производят также частичное удаление опухоли предстательной железы (см. Аденома предстательной железы), а также склерозированной ткани в области шейки пузыря.

Криохирургию новообразований осуществляют специальным инструментом. Его вводят по уретре или через цистостому в М. п. и производят разрушение опухоли посредством низкой температуры. Операцию выполняют под эндоскопическим контролем, благодаря чему удается точно определить место и глубину замораживания ткани. Длительность криовоздействия не должна превышать 4 мин. Пузырь предварительно заполняют гелием, и по специальному цистоскопу подводят к новообразованию жидкий азот, закись азота или жидкую углекислоту. Операцию криодеструкции М. п. можно выполнить и под контролем цистоскопа-троакара, вводимого в пузырь путем пункции. При этом в качестве криоагента используют жидкий азот, поступающий к опухоли через специальный уретральный катетер. Криохирургическое лечение новообразований М. п. и предстательной железы весьма перспективно.

Цистэктомия. На цистэктомию (см.) приходится ок. 10% всех оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу рака М. п. Существует несколько видов этой операции. При простой цистэктомии у мужчин удаляют М. п., предстательную железу и семенные пузырьки без иссечения регионарных лимф, узлов, околопузырной клетчатки и прилежащей брюшины; у женщин — М. п. и уретру без иссечения околопузырной клетчатки, прилежащей брюшины, тазовых лимф, узлов и гениталий.

При радикальной цистэктомии у мужчин удаляют М. п., предстательную железу, семенные пузырьки с прилежащей брюшиной и околопузырной клетчаткой, иссекают тазовые регионарные лимф, узлы (проксимально, не ниже середины общих подвздошных артерий), иссечение продолжают к периферии, включая лимф, узлы вдоль внутренних и наружных подвздошных сосудов, а также узлы в области запирательных отверстий таза. У женщин, помимо удаления М. п., мочеиспускательного канала, прилежащей брюшины, околопузырной клетчатки и тазовых лимф, узлов, операция включает двустороннюю сальпингоофорэктомию, тотальную гистерэктомию и удаление по крайней мере передней стенки влагалища.

Библиография:

Анатомия — Андронеску А. Анатомия ребенка, пер. с румын., с. 256, Бухарест, 1970; Бакунц С. А. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, в кн.: Физиол, почки, под ред. Ю. В. Наточина и др., с. 311, Л., 1972; Нервы внутренних органов, под ред. Д. М. Голуба, с. 83, Минск, 1978; Новые данные о лимфатической системе, под ред. Д. А. Жданова, с. 186, М.—Л., 1957; Петрова О. В. Артерии мочевого пузыря, в кн.: Вопр. анат, и оперативной хир., под ред. М. Г. Привеса и М. А. Среселли, в. 1, с. 191, Л., 1955; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 180, М., 1979; Хауликэ. Вегетативная нервная система (анатомия и физиология), пер. с румын., с. 51, Бухарест, 1978.

Патология — Аскерханов Р. П. Хирургия эхинококкоза, Махачкала, 1976, библиогр.; Асламазов Э. Г. Шистозоматоз мочеполовых органов, М., 1968; Вишневский А. А. и Лившиц А. В. Электростимуляция мочевого пузыря, М., 1973; Голуб Д. М. Образование новых нервных и сосудистых органов малого таза, Минск, 1964; Дзинкович Г. П. К заживлению комбинированных ран мочевого пузыря, Воен.-мед. журн., № 12, с. 30, 1973; Зубовский Г. А. и Соскин А. М. Учебное пособие по медицинской радиологии, М., 1973; Касаткин М. Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга, М., 1963; Кассирский И. А. ид р. Руководство по тропическим болезням, с. 233, М., 1974; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, М., 1975; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1976; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделя, М., 1974; Лейтес А. Л., Шницер Л. Я. и Огомбаев М. А. Нейрогенный мочевой пузырь, Фрунзе, 1971; Лопаткин Н. А., Глейзер Ю. Я. и Мазо Е. Б. Радиоизотопные методы исследования в уронефрологии, М., 1977; Лурье 3. Л. Неврогенные расстройства мочеиспускания,в кн.: Вопр. практической урол., под ред. A. П. Фрумкина, с. 119, М., 1949; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 251 и др., М., 1964; Мочалова Т. П. Туберкулез мочевых путей (диагностика, клиника, лечение), с. 43, Ташкент, 1976; Мухтаров А. М. и Болгарский И. С. Троакарная цистостомия, Ташкент, 1978; Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 13, с. 185, М., 1955; Переслегин И. А. и Саркисян Ю. X. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря, М., 1969; они же, Клиническая радиология, М., 1973; Повреждения органов мочеполовой системы, под ред. И. П. Шевцова, с. 64, Л., 1972; Постолов М. Н. Изменения в некоторых внутренних органах при травмах спинного мозга, Ташкент, 1963; Пытель А. Я. Опухоли мочевого пузыря и их лечение, Ташкент, 1972; Пытель А. Я. и Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии, М., 1977; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 39 и др., М., 1970; Савченко Н. Е. и Мохорт B. А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания, Минск, 1970; Самсонов В. А. Опухоли мочевого пузыря, М., 1978; Теохаров Б. А. Гонорея, трихомониаз и другие мочеполовые венерические болезни, М., 1968; Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов, под ред. М. Н. Жуковой, с. 151, Л., 1969; Цулукидзе А. П. Очерки оперативной урологии, Тбилиси, 1966; Шевцов. Лечение расстройств мочеиспускания и их осложнений у больных с травмами спинного мозга, Л., 1974; Сhatelain С. La bilharziose urogenitale, P., 1977; Clinical pediatric urology, ed. by P. P. Kelalis a. L. R. King, v. 1, p. 282, 292, Philadelphia, 1976; Cryosurgery in urology, ed. by H. J. Reuter, Stuttgart, 1974; Eсkstein H. B., Hohenfellner R. a. Williams D. I. Surgical pediatric urology, Stuttgart, 1977; Hutch J. A. Saccule formation at the ureterovesical junction in smooth walled bladders, J. Urol. (Baltimore), v. 86, p. 390, 1961; Mostofi F. K., Sobin L. H. a. Torloni H. Histological typing of urinary bladder tumours, Geneva, WHO, 1973; Operative urology, ed. by B. H. Stewart, Cleveland — Baltimore, 1975; Pellman С. The neurogenic bladder in children with congenital malformations of the spine, J. Urol. (Baltimore), v. 93, p. 472, 1965; R e-gemorter G. Treatment of neurogenic bladder, Acta urol. belg., v. 32, p. 173, 1964; RothaugeC. P., Kraushaar J. u. Noske H. D. Einjahrige Erfahrungen mit der transurethralen Lasertherapie der Harn-blasentumors, Miinch. med. Wschr., S. 593, 1977; Straffon R. A., Turnbull R. B. a. Merсer R. D. The ilial conduit in the management of children with neurogenic lesions of the bladder, J. Urol. (Baltimore), v. 89, p. 198, 1963; Surraco L. A. Le kyste hydatique des voies urinaires, P., 1954; Urologia operacyjna, pod red. E. Michalowski, Warszawa, 1975; Urologic surgery, ed. by J. F. Glenn a. W. H. Boyce, N. Y., 1975; Urologic surgery, ed. by G. Mayor a. E. J. Zingg, Stuttgart, 1976; Urologische Operationslehre, hrsg. v. G. W. Heise u. E. Hienzsch, Lpz., 1970; Urology, ed. by M. F. Campbell a. J. H. Harrison, v. 1—3, Philadelphia, 1970; Zoedler D. Zur operativen Behandlung der Blasenato-nie, Z. Urol. Nephrol., BdlO, S. 743, 1964.

A. Я. Пытель, B. А. Мохорт, B. С. Рябинский, H. E. Савченко; Э. Г. Асламазов (параз.), А. П. Ерохин (пороки развития), М. Н. Ланцман (гист., пат. ан.), С. А. Осиповский (физ.), И. А. Переслегин (рад.), B. С. Ревазов (ан.), И. П. Шевцов (воен.), В. И. Шипилов (онк.).