МОШКОВИЧ БОЛЕЗНЬ

Мошкович болезнь (E. Moschcowitz, амер. врач, 1879—1964; син.; микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботический микроангиотромбоз, микроангиопатия тромботическая, гемолитическая анемия с микроангиотромбозом, синдром Мошкович) — редкое заболевание, проявляющееся лихорадкой, гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, поражением почек и центральной нервной системы.

В 1925 г. Мошкович описала заболевание у 16-летней девушки, сопровождающееся высокой лихорадкой, острым внутрисосудистым гемолизом и геморрагической пурпурой; больная умерла через две недели от начала заболевания. В отечественной литературе Мошкович болезнь описана М. И. Теодори и другими. Поданным Хилла и Купера (J. В. Hill, W. H. Cooper), к 1968 г. было описано более 300 случаев Мошкович болезни Заболевание может развиться в любом возрасте.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез не известны; существуют различные теории о происхождении и развитии заболевания (вирусная, бактериальноаллергическая, токсическая, аутоиммунная). По своим гематологическим и патогистологическим особенностям Мошкович болезнь близка к системной красной волчанке, синдрому Фишера — Эванса, гемолитико-уремическому синдрому и, по-видимому, может быть отнесена к группе иммунопатий. Однако И. Е. Тареева (1972) указывает, что при наблюдении за 268 больными системной красной волчанкой ни разу не удалось отметить развития Мошкович болезни. Антитела у больных Мошкович болезнью обнаруживаются очень редко. В основе заболевания лежит распространенное поражение мелких сосудов с пролиферацией эндотелия, фибриноидным некрозом, образованием в участках повреждения пристеночных и обтурирующих фибриновых и гиалиновых тромбов. Фибрин откладывается сначала субэндотелиально, что сопровождается набуханием эндотелия, сужением просвета сосудов. Прохождение эритроцитов через суженный просвет капилляров, повторный контакт эритроцитов с патологически измененными сосудами приводят к фрагментации эритроцитов и к внутрисосудистому гемолизу (см.). Даси (J. V. Dacie, 1967) считает, что повреждение эндотелия сосудов и разрушение эритроцитов сопровождается высвобождением тканевого и клеточного тромбопластина с последующим повышением содержания тромбина, агрегацией тромбоцитов, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, тромбоцитопенией.

Отсутствие комплемента в стенках пораженных сосудов, в клубочковой базальной мембране почек и во внутрисосудистых тромбах, частое обнаружение в участках поражения только фибрина без иммуноглобулина свидетельствуют, по-видимому, о том, что реакция антиген — антитело не играет роли в пусковом механизме болезни. Однако полностью исключить значение иммунных комплексов в патогенезе болезни Мошкович не представляется возможным .

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия характеризуется микроангиопатией, дистрофическими и некротическими изменениями в различных органах, обусловленными сосудистыми нарушениями, общим гемосидерозом вследствие гемолиза эритроцитов и изменений в органах иммунитета. Макроскопически выявляется геморрагическая пурпура кожи и слизистых оболочек, малокровие органов и тканей, на разрезе — буроватый оттенок ткани печени, селезенки, лимф, узлов и костного мозга вследствие отложений в них гемосидерина. Отмечается увеличение в 1,5—2 раза всех лимф, узлов и селезенки с небольшим соскобом пульпы, гиперплазия костного мозга. Инфаркты могут встречаться наиболее часто в головном мозге и почках. На створках клапанов сердца нередко находят бородавчатые наложения с развитием картины эндокардита Либмана — Сакса (см. Красная волчанка). Характерны изменения почек: они увеличены, капсула легко снимается, обнажая гладкую поверхность с обильным красным крапом.

Микроскопически во всех органах обнаруживают характерное поражение капилляров, артериол и мелких артерий, к-рое наиболее выражено в почках и зависит от длительности течения заболевания. При кратковременном течении (до 1 месяца) и обострении процесса преобладают фибриноидное набухание с плазматическим пропитыванием (рис. 1) с последующим фибриноидным некрозом сосудов и окклюзией просвета эозинофильными PAS-положительными массами, дающими положительную реакцию на фибрин. При длительности заболевания более 2 мес. наряду с фибриноидными изменениями выражены пролиферативные и склеротические. Гематоксилинофильные зернистые массы в сосудах, дающие отрицательную реакцию Коссы на известь и названные Прокшом и Томси (P. Proks, F. Tomsi, 1955) ложноизвестковыми зернами, могут быть скоплением микробов или продуктами гемолиза. Они часто встречаются в капиллярах почечных клубочков наряду с фибриноидным некрозом капиллярных петель и окклюзией их эозинофильными массами (рис, 2). В печени, почках, селезенке, костном мозге, лимф, узлах с помощью реакции Перльса обнаруживают скопления гемосидерина. В костном мозге и селезенке количество плазматических клеток увеличено.

Клиническая картина

Начало заболевания острое, иногда ему предшествует острое респираторное заболевание, непереносимость лекарственных средств. Первыми признаками обычно являются лихорадка, боли в животе, рвота, головные боли. Вскоре появляется резкая бледность и умеренная иктеричность кожных покровов, на коже отмечаются петехии и экхимозы. Может быть мелена, гематурия, маточные кровотечения. Затем присоединяются симптомы поражения головного мозга в виде головных болей, возбуждения, бреда, галлюцинаций, клонических судорог, локальной неврологической симптоматики, спутанного сознания, комы. Почки в связи со множественным поражением сосудов и острым внутрисосудистым гемолизом вовлекаются в процесс особенно часто. Почечный синдром проявляется гипертензией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Характерно развитие острой почечной недостаточности (см.) с появлением олигурии и даже анурии, азотемии, нарушений водно-электролитного баланса.

В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (см.), выраженная тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом. Особенно характерно резкое изменение формы эритроцитов— анизоцитоз, пойкилоцитоз; встречаются обломки эритроцитов и так наз. шлемовидные эритроциты. Содержание билирубина повышено незначительно или нормальное. Прямая проба Кумбса (см. Кумбса реакция), как правило, отрицательная.

Течение заболевания может быть бурное, острое или подострое. Различия в клинических проявлениях Мошкович болезни у взрослых и детей отсутствуют. Продолжительность заболевания от 1—2 недель до нескольких месяцев. Описаны случаи, когда болезнь Мошкович длилась несколько лет.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании характерной клин, картины и результатов биопсии почек, кожи, слизистой оболочки десен, мышц, лимф, узлов и трепанобиопсии костного мозга, позволяющих обнаружить характерную морфологическую картину.

Дифференциальный диагноз следует проводить с узелковым периартериитом (см. Периартериит узелковый), системной красной волчанкой (см.), гемолитико-уремическим синдромом (см.), затяжным септическим эндокардитом (см.), болезнью Верльгофа (см. Пурпура тромбоцитопеническая), синдромом Фишера — Эванса (см. Фишера — Эванса синдром).

Лечение

Считают целесообразным раннее назначение антикоагулянтной терапии, поскольку в патогенезе заболевания ведущая роль отводится диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Бернсток и Хирсон (L. Bernstock, С. Hirson, 1960) отмечают ремиссии при лечении гепарином, причем чем раньше начато лечение, тем благоприятнее результаты. Кваан (H. С. Kwaan, 1968) рекомендует использовать стрептокиназу. Широкое распространение нашли дезагреганты (ацетилсалициловая к-та, дипиридомол).

Применяется также ацетилсалициловая к-та в сочетании с преднизолоном, хотя многие гематологи сдержанно относятся к назначению преднизолона. Наиболее эффективным методом терапии считают плазмаферез (см.). Гемотрансфузии следует назначать только по жизненным показаниям.

Лечение острой почечной недостаточности проводят с использованием гемодиализа (см.) или перитонеального диализа (см.). Показания к гемодиализу устанавливаются индивидуально, в зависимости от клинических симптомов уремической интоксикации, нарушений азотистого, водного и электролитного обмена. В ряде случаев рекомендуют спленэктомию (см.).

Прогноз неблагоприятный.

См. также Гемолитическая анемия.

Библиография: Болезни почек в детском возрасте, под ред. М. Я. Студеникина, с. 312, М., 1976; Дрозд Т. Н. К морфологии и патогенезу синдрома Мошковица, Арх. патол., т. 32, № 10, с. 30, 1970, библиогр.; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Болезни почек у детей, с. 224, М., 1973; Савкив Б. Т. и Голотенко Н. И. О болезни Мошковица, Тер. арх., т. 41, № 10, с. 120, 1969; Теодори М. И. и Лихачев Ю. П. К клинике и патологии так называемой тромботической тромбоцитопенической пурпуры, там же, т. 32, № 3, с. 76,1960; Уранова Е. В. и Штырен М. Я. К патогенезу и морфологической характеристике тромботической тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Мошковица), Арх. патол., т. 28, № п, с. 54, 1966; Hill J. В. a. Cooper W. H. Thrombotic thrombocytopenic purpura, Arch, intern. Med., v. 122, p. 353, 1968; Mosсhcowitz E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries, ibid., v. 36, p. 89, 1925; Zacharski L. R., Walworth C. a. McIntyre O. R. Antiplatelet therapy for thrombotic thrombocytopenic purpura, New Engl. J. Med., V. 285, p. 408, 1971.

H. H. Скачилова; Т. H. Дрозд (пат. ан.).