МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз (лат. mucus слизь + viscidus липкий, клейкий; син.: врожденная энтеробронхопанкреатическая диспория, кистозный фиброз поджелудочной железы, фиброкистозная болезнь поджелудочной железы, панкреатическая врожденная стеаторея) — наследственная болезнь, характеризующаяся системным поражением желез внешней секреции (экзокринных желез), проявляющаяся тяжелым расстройством функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем.

В 1936 г. Г. Фанкони и в 1938 г. Андерсен (D. Н. Andersen) обнаружили у детей, умерших от тяжелых нарушений функции жел.-киш. тракта, специфические патологические изменения в поджелудочной железе. В 1944 г. Фарбер (S. Farber) установил, что многие симптомы заболевания можно объяснить дефектом слизистого секрета экзокринных желез и предложил название болезни «муковисцидоз». По данным ди Сант-Аньезе (P. A. di Sant’Agnese, 1969), частота заболевания составляет примерно один случайна 2000 новорожденных. Введение широкого обследования новорожденных на Муковисцидоз с помощью скрининг-программ (см. Скрининг) дало возможность улучшить раннюю диагностику заболевания и приблизиться к установлению его истинной частоты [по данным Стефана (U. Stephan, 1974), она составляет один случай на 1000 новорожденных].

Этиология и патогенез

Основной ферментативный дефект при Муковисцидозе неизвестен. Имеются доказательства, что это наследственная болезнь, передаваемая по аутосомно-рецессивному типу. По данным М. И. Рейдермана (1974), от 2,6 до 3,6% населения СССР являются гетерозиготными носителями этого заболевания. У родителей и ближайших родственников больных Муковисцидозом отмечаются хронические бронхо-легочные и желудочно-кишечные заболевания, панкреатит, рассматриваемые нек-рыми клиницистами как «малые» формы М.

В основе патогенеза Муковисцидоза лежит секреция экзокринными железами вязкой слизи с нарушенными физ.-хим. свойствами (возрастание концентрации электролитов и белков при уменьшении водной фазы). При задержке слизистого секрета в поджелудочной железе (см.) возникает ее атрофия с последующим фиброзом. Стадия полного рубцевания поджелудочной железы может наблюдаться у детей уже в возрасте 2—3 лет. Возникновение склероза в поджелудочной железе и других органах у больных М. обусловлено не только механическим застоем слизистого секрета и затруднением его оттока; более важное значение имеют процессы нарушения обмена в формирующейся соединительной ткани, нарушение функции фибробластов — основного функционирующего элемента незрелой соединительной ткани (накопление в клетках кислых мукополисахаридов — гликозаминогликанов, связывание метахроматического вещества с мембранами клеток).

Патологическая анатомия

Рис. 1. Микропрепараты поджелудочной железы: а — в норме; б — при муковисцидозе (1 — кистозно расширенные протоки, содержащие глыбки уплотненного слизистого секрета; 2 — прослойки соединительной ткани); окраска гематоксилин-эозином.

При муковисцидозе поражается не только поджелудочная железа, но и слизистые железы органов дыхательной, пищеварительной системы, слюнные, потовые и слезные железы. При далеко зашедшем процессе отмечается значительная плотность поджелудочной железы, дольки ее мелкие, расстояния между ними увеличиваются, иногда могут быть мелкие кисты. Изменения могут варьировать от кистозно расширенных единичных выводных протоков и ацинусов до кистозного перерождения всей экскреторной железистой паренхимы. Микроскопически в кистозно расширенных выводных протоках, вставочных протоках и в ацинусах железы наблюдается скопление густого, эозинофильного, иногда слоистого, слизистого секрета; вокруг кистозно расширенных выводных протоков, внутри и вокруг долек отмечается разрастание соединительной ткани (рис. 1), в к-рой встречаются участки интенсивной клеточной инфильтрации, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Железистая паренхима атрофична. Панкреатические островки (инсулярный аппарат) не изменены. В кишечнике (см.) изменение характера слизистого секрета наблюдается в дуоденальных (бруннеровых) железах (gll. duodenales) и в бокаловидных клетках слизистой оболочки преимущественно тонкой кишки. Клейкий вязкий слизистый секрет вызывает уплотнение, склеивание и сгущение мекониальных и каловых масс, что наряду со сте-атореей способствует копростазу, к-рый может привести к илеусу с изъязвлением, перфорацией стенки кишки и развитием мекониального или калового перитонита (см.). При мекониальном перитоните на висцеральной и париетальной брюшине новорожденного, кроме комочков мекония, отмечаются фибринозные или фибринозно-гнойные наложения. При тяжелой форме М. плода мекониальный илеус с перфорацией кишки и перитонитом может развиться внутриутробно.

В печени (см.) наблюдается диффузная жировая инфильтрация. Повышение вязкости желчи может привести к холестазу с постепенным развитием холестатического гепатита, а также формированием вторичного билиарного цирроза. В происхождении цирроза играют роль также общие обменные нарушения (дефицит аминокислот, липидов, жирорастворимых витаминов); билиарный цирроз может развиться внутриутробно.

Рис. 2. Макропрепарат легких (фронтальный разрез) при муковисцидозе: стрелками указаны множественные абсцессы, окруженные разрастаниями соединительной ткани.

Застой вязкой мокроты в бронхах приводит к обтурационным ателектазам, компенсаторной эмфиземе и вторичному инфицированию. Развивается хрон, бронхит (см.), гнойные бронхоэктазы, хрон, пневмония с абсцедированием (рис. 2).

Клиническая картина

Признаки заболевания могут отмечаться уже в период новорожденности, наиболее выраженная картина болезни в этот период — мекониальный илеус (см. Непроходимость кишечника, у детей), осложнением к-рого является перфорация кишечника и мекониальный перитонит.

По данным М. А. Фадеевой (1977), у 80,3% детей с Муковисцидозом начальные признаки заболевания появляются на первом году жизни. При наличии хорошего, даже повышенного, аппетита дети не прибавляют в весе, могут отставать в росте; тонус мышц и тканей снижен. Отмечается сухость во рту, слюна вязкая; живот вздут, увеличен в объеме, характерен обильный стул, кал резко зловонный, блестящий, светлый, часто серого цвета с большим количеством жира — стеаторея (см.); на пеленках плохо отстирываемые жирные пятна. Могут быть и запоры, но кал и в этих случаях жирный и зловонный. В ряде случаев при наличии запоров у детей, больных М., наблюдается гепатомегалия, выпадение прямой кишки. Нарушаются обменные процессы — отмечаются гипопротеинемия, гиповитаминоз. Нередко заболевание сопровождается нарушением процесса всасывания в кишечнике и пиелонефритом. При рентгенологическом исследовании кишечника обнаруживают картину псевдоасцита (расширенные петли кишечника с горизонтальными уровнями содержимого).

Изменения со стороны легких проявляются в виде приступообразного кашля, иногда коклюшеподобного характера. Отмечается постоянная одышка и цианоз.Грудная клетка бочкообразная, ногтевые фаланги имеют форму барабанных палочек. Хроническая гипертензия малого круга кровообращения, обусловленная хрон, воспалительным процессом в легких, ведет к формированию легочного сердца (см.) и сердечной недостаточности (см.) Часто возникают ателектазы (см.) с развитием хрон, пневмонии (см.) и бронхоэктазов (см.). Сгущение секрета в слизистых железах полости носа и придаточных (околоносовых, Т.) пазухах обусловливает развитие хронического ринита, синусита с полипозом. Рентгенологически легочные поражения при М. характеризуются распространенностью и большой пестротой, обусловленной сочетанием перибронхиальных инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной эмфиземы.

Исходя из указанных симптомов заболевания, времени их проявления и преимущественного поражения тех или иных систем выделяют ряд клин, форм М.: мекониальный илеус новорожденных; легочная форма; кишечная форма; смешанная форма с одновременным поражением жел.-киш. тракта и бронхолегочной системы. Отмечаются также стертые формы.

Диагноз

Диагноз основывается на клинических данных, а также результатах биохимического обследования. Ранняя диагностика М. возможна при массовом обследовании новорожденных путем применения скрининг-тестов. Одним из таких тестов является определение повышенного количества альбумина в меконии как проявления нарушенного всасывания. Диагностическая информативность метода, по данным Брея (Р. Т. Bray), составляет 79%, частота ложноположительных результатов не превышает 5%. Обнаружение повышенного содержания альбумина в меконии служит основанием для дальнейшего углубленного обследования детей. Для постановки диагноза используют также следующие тесты: потовые (определение концентрации ионов натрия и хлора в поте, полученном методом пилокарпин-электрофореза, либо определение концентрации ионов брома в поте после пероральной нагрузки бромистым натрием), определение концентрации ионов натрия в кусочках ногтевых пластинок, тест для определения активности трипсина в кале (растворение или переваривание эмульсионного слоя на рентгеновской пленке фильтратом кала в различном разведении— рентгенопленочный тест) и др.

Наиболее диагностически достоверным и надежным методом выявления М. служит по то вый тест с обнаружением натрия и хлора; патогномоничным для М. считается содержание натрия и хлора в поте св. 40 мэкв/л у детей грудного возраста и св. 60 мэкв/л у детей более старшего возраста. Диагноз М. вероятен при высокой концентрации натрия в ногтевых пластинках.

Дифференциальный диагноз муковисцидоза представляет известные трудности, особенно на ранних этапах заболевания или при наличии стертых форм болезни. Мекониальный илеус приходится дифференцировать с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон) и другими пороками развития жел.-киш. тракта. У детей раннего возраста необходимо исключить дисахаридазную недостаточность (см. Мальабсорбции синдром), целиакию (см.), галактоземию (см.). Следует иметь в виду, что клин, картина, сходная с проявлениями М., наблюдается при врожденной гипоплазии поджелудочной железы, а также при дефиците трипсина (см. Поджелудочная железа). Легочную форму М. у детей раннего возраста приходится дифференцировать с коклюшем, бронхиальной астмой (см.).

Лечение

При лечении больных особое внимание должно быть обращено на дието-, ферменто- и и витаминотерапию. Рекомендуется бедная жирами и богатая белками диета. Назначают ферментные препараты, улучшающие функцию поджелудочной железы и жел.-киш. тракта (панкреатин, панзинорм форте, полизим, фестал и др.). В процессе лечения определяют содержание жира в кале, кривую веса тела ребенка.

Для разжижения слизистого секрета и улучшения его оттока назначают ацетилцистеин. При гипопротеинемии проводят переливание плазмы, альбумина. При большом дефиците веса тела применяют препараты анаболических гормонов. Показаны витамины группы В. Лечение мекониального илеуса оперативное.

Прогноз

Прогноз зависит от времени появления первых симптомов Муковисцидоза: чем раньше они возникают у ребенка, тем неблагоприятнее прогноз. По данным ряда исследователей, в 50-х гг. 20 в. 50% детей, страдающих М., умирало в грудном возрасте; с внедрением новых методов лечения продолжительность жизни больных значительно увеличилась.

Профилактика

Каждый плохо развивающийся ребенок, страдающий хронической пневмонией с частыми обострениями и хроническими расстройствами функции пищеварения, должен быть обследован на Муковисцидоз. Дети, больные Муковисцидозом, должны находиться под диспансерным наблюдением. Необходимо следить за характером стула и весом ребенка. Периодически (1 раз в 3 мес.) проводят копрологические исследования для коррекции дозы ферментных препаратов. Два-три раза в год (весной и для профилактики обострения процесса) назначают курсы витаминотерапии.

Библиография: Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вeльтищeв Ю. Е. Наследственные болезни у детей, с. 236 и др., М., 1971; Башляева 3. А. и др. Массовое обследование новорожденных на муковисцидоз, Вопр. охр. мат. и дет., т. 23, № 6, с. 75, 1978; Врожденные и приобретенные энзимопатий, под ред. Т. Ташева, пер. с болг., с. 207, М., 1980; Квачадзе И. М. и др. Клинико-морфологическая характеристика муковисцидоза у новорожденных, Педиатрия, № 5, с. 31, 1978; Рачинский С. В., Таточенко В. К. и Капранов Н. И. Муковисцидоз у детей, М., 1974, библиогр.; Фадеева М. А. и др. Морфологические изменения при муковисцидозе у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 19, № 7, с. 44, 1974; Михов X. и Антова В. Муковисцидоза, Пловдив, 1977; Andersen D. H. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease, Amer. J. Dis. Child., v. 56, p. 344, 1938; Bray P. T. a. o. Sweat testing for cystic fibrosis, Arch. Dis. Child, v. 53, p. 483, 1978; Farber S. The relation of pancreatic achylia to meconium ileus, J. Pediat., v. 24, p. 387, 1944; Meyer H. Therapie der pulmonalen Symptome der cystischen Fibrose, Mschr. Kinderheilk., Bd 126, p. 168, 1978; Passarge E. Cystische fibrose, ibid., p. 172.

В. А. Таболин; Т. E. Ивановская (пат. ан.).