НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенные дети — дети, родившиеся в сроки между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития, с весом (массой) менее 2500 г, ростом менее 45 см.

В зависимости от веса тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1-я степень — вес тела 2001—2500 г;

2-я степень — вес 1501—2000 г;

3-я степень — вес 1001 —1500 г;

4-я степень — вес ниже 1000 г.

Наиболее частыми причинами недоношенности являются предшествующие аборты, многоплодная беременность, осложнения беременности (см.), токсикозы беременных (см.), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, острые и хронические болезни матери. Причинами недоношенности могут быть также нек-рые профвредности, физические и психические травмы во время беременности, несовместимость крови матери и плода, вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя) и др. (см. Невынашивание беременности).

Внешние признаки недоношенности

К внешним признакам недоношенности относится почти полное отсутствие подкожной клетчатки (рис.). Для глубоко недоношенных детей (вес до 1500 г) характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, темно-красная кожа, собранная в морщины, обильно покрытая на конечностях, спине, лице густым пушком (lanugo). Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Зрачки затянуты зрачковой оболочкой. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Хрящи ушных раковин очень мягкие. У девочек отмечается широко открытая багрово-красная половая щель вследствие недоразвития больших половых губ. У мальчиков — пустая, без яичек, очень красная мошонка.

У более зрелых недоношенных детей (1500 г и более) недостаточность развития подкожной клетчатки, морщинистость кожи также резко выражены, но цвет кожи менее красный, она скорее бледно-розовая. Густой пушок покрывает в основном разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей мере лицо. Ногти тонкие, но длиннее, доходят до конца ногтевого ложа. Пупок располагается несколько выше над симфизом. У мальчиков в мошонке одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них.

Середина длины тела у новорожденных Недоношенных детей находится выше пупка (у доношенных она примерно соответствует расположению пупка). Длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности составляет от 1/4 до 1/3 роста. Череп круглее, чем у доношенных новорожденных, швы и малый родничок открыты, большой родничок часто невелик из-за смещения костей черепа. Отмечается склонность к отекам подкожной клетчатки, при охлаждении может развиться склередема (см. Склерема, склередема).

Пуповинный остаток отпадает несколько позже, чем у доношенных (на 5—7-й день жизни вместо 3—4-го у доношенных), пупочная ранка заживает к 7—10-му дню жизни.

Ни один из указанных внешних признаков в отдельности не может считаться безусловным признаком недоношенности, учитывается только их совокупность.

Функциональные признаки недоношенности

Функциональные признаки недоношенности (физиолого — биохимическая характеристика различных органов и систем). Функциональный уровень органов и систем Н. д. обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения определенного периода внутриутробного развития, а также особенностей созревания и развития организма ребенка в неадекватных для него условиях новой окружающей среды.

Недоношенные дети с низким весом тела при рождении (до 1500 г) вялы, сонливы, у них слабо выражены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.

Общими чертами, свидетельствующими о незрелости организма Н. д. первых месяцев жизни, являются низкая дифференциация ответных реакций на внешние раздражители, быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболической адаптации. Органы чувств Н. д. способны к функционированию уже с первых дней жизни; в этот период у них можно вызвать почти все рефлексы врожденного автоматизма — сосательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлекс Моро, рефлекс Таланта, рефлекс Пейпера, рефлекс Бауэра И др. (см. Новорождённый).

Ранний постнатальный период у Н. д. характеризуется более выраженной морфол, и функц, незрелостью ц. н. с., гл. обр. коры больших полушарий головного мозга, чем у доношенных новорожденных. Имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция к-рых осуществляется, вероятно, на уровне подкорковых структур. К проявлениям незрелости ц. н. с. относится снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, нерезко выраженный атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. Эти изменения обычно бывают кратковременными и держатся на протяжении 2 —3 нед. жизни. Чем меньше степень недоношенности, тем быстрее исчезают эти симптомы. На ЭЭГ регистрируются медленные низкоамплитудные нерегулярные волны, сопровождающиеся краткими вспышками регулярных волн частотой 5—13 гц, а также частыми нерегулярными низкоамплитудными волнами более высокой частоты (до 50 гц). Во многих случаях значительные участки кривой бывают близки к изоэлектрической линии. Только к 1—3 мес. жизни ребенка ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ доношенных новорожденных. В первые месяцы жизни у Н. д. появляется способность осуществлять приспособительные функции: с 3—8-й недели жизни вырабатываются условные рефлексы с различных анализаторов (см. Условный рефлекс).

Внутричерепное давление у Н. д. первых 3 мес. жизни находится в пределах 70—90 мм вод. ст. (у доношенных — 80—100). Цереброспинальная жидкость в норме прозрачная с нерезко выраженной ксантохромией, что обусловлено высокой проницаемостью стенок сосудов мозга; у детей 3—4-й степени недоношенности ксантохромия выражена более резко, чем у детей 1-й и 2-й степени недоношенности. Концентрация билирубина не превышает 0,1—0,3 мг/100 мл. Цитоз низкий, до 30—33 клеток в 1 мкл, в основном обнаруживают лимфоциты. Реакция Панди положительная (+ или ++); концентрация общего белка в среднем 70 — 90 мг/100 мл (глобулина 12—39 мг/100 мл), альбумина 28—57 мг/100мл, фибриногена 0,10 мг/100 мл, концентрация аммиака до 50 мг/100 мл, а азота аммиака до 32 мг/100 мл. Концентрация натрия колеблется от 296 до 336 мг/100мл, калия — от 10,7 до 14,4 мг/100 мл, кальция — от 3,7 до 8,0 мг/100 мл. Уровень хлоридов составляет в среднем 600—800 мг/100 мл, сахара 40—70 мг/100 мл (в среднем 56,3 мг/100 мл), железа 82,5 мкг/100 мл.

Регуляция процессов теплообразования и теплоотдачи очень несовершенна (теплообразование снижено, теплоотдача увеличена). Потоотделение у новорожденных Н. д. отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются. Ректальная температура у Н. д. первых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных новорожденных; она составляет 36,6—37,1°, к месячному возрасту достигает 37,2°. Суточный ритм температуры тела у Н. д. появляется лишь после 3 мес. жизни.

Особенности дыхания Недоношенных детей обусловлены незрелостью ц. н. с. Частота дыхания колеблется в широких пределах (36—82 в 1 мин.) и зависит от степени недоношенности: большая частота дыхания отмечается у детей с меньшим весом тела. Дыхание у Н. д. до 11/2—2 мес. жизни неравномерное по ритму и глубине, прерывается респираторными паузами и судорожными вдохами. Часто наблюдается переход нерегулярного дыхания в периодическое (см. Дыхание, патология). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5 — 7 сек. ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания; нормальный тип реакций — учащение дыхания на мышечную нагрузку устанавливается обычно к 40-му дню жизни. Дыхание становится регулярным (равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений) лишь к 3—4-му месяцу жизни.

Функц, особенности сердечно-сосудистой системы у Н. д. выражаются в преобладании симпатического отдела в. н. с.; любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение АД.

Частота пульса Н. д. мало зависит от веса тела при рождении и в первые 3 мес. жизни равняется в среднем 120—150 уд/мин. При плаче частота пульса может достигать 200 уд/мин. Урежение пульса до цифр, составляющих менее 80 уд/мин, свидетельствует о явной патологии. АД зависит от веса тела при рождении, степени недоношенности, возраста и функц, состояния организма ребенка; на первом месяце жизни максимальное давление в среднем составляет 65,6 и минимальное — 24,4 мм рт. ст. Н. д. свойственна высокая проницаемость стенок капилляров.

Для ЭКГ Н. д. характерны низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси сердца вправо. Все зубцы хорошо выражены. Интервал P—Q в среднем равен 0,10 сек., интервал Q — R — S колеблется от 0,04 до 0,1 сек., комплекс QRS T — от 0,23 до 0,35 сек. У нек-рых детей наблюдается выраженная аритмия с урежением числа сердечных сокращений в период респираторной паузы.

Пищеварительная система Недоношенных детей также имеет ряд особенностей. Протеолитическая активность желудочного сока и ферментативная функция желез жел.-киш. тракта значительно снижены по сравнению с доношенными новорожденными. pH желудочного сока на высоте пищеварения достигает 4,4, однако даже при большой степени недоношенности в желудочном соке находится в значительном количестве сычужный фермент, створаживающий молоко. С первых дней жизни отмечается хорошая резорбция белков, потребность в к-рых очень велика вследствие бурного роста Н. д. Жиры усваиваются плохо, тогда как потребность в них как в источнике энергии очень велика. Проницаемость кишечной стенки у Н. д. для веществ как бактериального характера, так и образующихся в процессе переваривания пищи, повышена. У Н. д. наблюдается низкая способность почек к осмотическому концентрированию, что свидетельствует о несовершенстве системы осморегуляции (см. Осмотическое давление). Отмечается низкая величина фильтрации в клубочках, ограниченная способность к выведению избытка воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему почечных канальцев. Это обусловлено морфол, незрелостью почек: преобладание юкстамедуллярных и среднекортикальных нефронов, имеющих относительно короткие петли нефрона (петли Генле). У детей с весом тела при рождении выше 1500 г в возрасте до 2 мес. в случаях дегидратации осмолярность крови повышается от 492 до 658 моем/л, вследствие чего могут развиться признаки так наз. безводной лихорадки (обезвоживание организма).

Показатели неспецифической резистентности (титр пропердина, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.) у Н. д. ниже, чем у доношенных. Способность к выработке специфического иммунитета также снижена, содержание IgG в пуповинной крови при рождении более низкое, чем у доношенных.

Характер особых физиологических состояний, отражающих период адаптации после рождения, у недоношенных детей. Процессы адаптации у Н. д. в первые дни жизни протекают замедленно, и чем менее зрелым является ребенок, тем дольше и тяжелее протекает период адаптации. У Н. д. чаще, чем у доношенных, наблюдаются такие состояния, как метаболический ацидоз (см.), гипогликемия (см.), гипербилирубинемия (см.), нарушения водно-солевого обмена (см.).

У здоровых Н. д. первых 20 дней жизни чаще всего наблюдается компенсированный метаболический, реже респираторный и смешанный ацидоз. У Н. д. с весом тела при рождении свыше 1500 г показатели кислотно-щелочного состояния нормализуются к концу 1-го мес. жизни, у Н. д. с весом тела ниже 1500 г в этом возрасте и даже в более старшем нередко еще сохраняются признаки компенсированного ацидоза, а иногда и усиление ацидотических сдвигов, что сопровождается накоплением пировиноградной к-ты, снижением содержания глюкозы и повышением активности ферментов гликолиза в сыворотке крови. Это так наз. поздний, по определению Килдберга (P. Kildeberg), тип ацидоза У Н. д.

Кислотно-щелочное состояние плазмы крови у здоровых Н. д. характеризуется следующими параметрами: pH — 7,37; pCO₂ — 36,3 мм рт. ст.; ВВ (буферные основания плазмы) — 21,5 мэкв/л крови; ВЕ (излишек оснований)—3,3 мэкв/л (см. Кислотно-щелочное равновесие).

Содержание важнейших электролитов (калия и натрия) в межклеточной жидкости и в эритроцитах у Н. д. подвержено значительным колебаниям. Этим по-видимому, во многом объясняется и широкий диапазон колебаний концентрации осмотически активных веществ в сыворотке крови. Предел колебаний осмолярности крови у Н. д. в обычных условиях выхаживания и вскармливания составляет от 252 до 354 мосм/л, колебания выражены больше у детей, имевших при рождении вес тела до 1500 г.

Физиологическая эритема у Недоношенных детей сохраняется длительнее, чем у доношенных. Физиол, желтуха чаще носит также затяжной характер, что обусловлено незрелостью гепатоцитов, в частности глюкуронилтрансферазной системы, осуществляющей связывание свободного билирубина. Свободный билирубин накапливается в нервных клетках мозга, богатых липидами, нарушая тем самым процессы фосфорилирования, вследствие чего задерживается образование высокоэргических соединений (см.) — АТФ, что ведет к билирубиновой интоксикации. Развитию билирубиновой энцефалопатии способствует ряд характерных для Н. д. состояний: 1) гипогликемия (поскольку глюкоза является субстратом уридиндифосфо глюконовой к-ты, необходимой для связывания свободного билирубина); 2) гипоальбуминемия (при этом уменьшается связь билирубина с белком и увеличивается токсическое воздействие билирубина на нервные клетки); 3) гипоксия, способствующая увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина; 4) дегидратация, ведущая к увеличению концентрации билирубина.

Половой криз у Н. д. встречается значительно реже, чем у доношенных новорожденных, молочные железы, как правило, не выделяют молозивоподобного секрета.

Физическое и нервно-психическое развитие

У Недоношенных детей всех степеней недоношенности отмечается низкая прибавка веса тела за 1-й мес. жизни за счет большей, чем у доношенных, потери первоначального веса тела. У Н. д. потеря первоначального веса составляет 9—14% по отношению к весу тела при рождении (у доношенных 5—6%, реже 8%). Чем больше вес тела недоношенного ребенка при рождении, тем быстрее происходит восстановлен ие первоначального веса. Чем меньше весил ребенок при рождении, тем интенсивнее нарастает вес его тела на первом году жизни (табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у Н. д. всех степеней недоношенности на первом году жизни в среднем составляет 2,5—3 см. Окружность головы в первые 2 мес. жизни в среднем больше окружности груди на 3—4 см; к году в зависимости от степени недоношенности окружность головы равна 43—46 см, окружность груди — 41—46 см.

К 3 годам жизни вес и рост Н. д. в большинстве случаев приближаются к соответствующим показателям доношенных сверстников.

На протяжении первых 1,5 лет жизни темпы нервно-психического развития у практически здоровых Н. д. по сравнению с доношенными задержаны; становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности, выраженной в неделях, т. е. гестационного (внутриутробного) возраста и веса тела при рождении.

У Н. д. на 0.5—2 мес. позже, чем у доношенных, появляется зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять и ходить; на несколько месяцев позже они начинают говорить.

На становление нервно-психических реакций у здоровых Н. д., помимо степени недоношенности и веса тела при рождении, влияют также перинатальные «факторы риска» — Отягощенность акушерского анамнеза матери, гипоксия плода в родах. Достоверно более задержаны на первом году жизни темпы нервно-психического развития у Н.Д., имевших в периоде новорожденности синдром угнетения ц. н. с. (см. Родовая травма).

Особенности течения заболеваний, их лечение и профилактика у недоношенных детей

В силу незрелости ряда органов и систем, и анатомо-физиологических особенностей организма у Н. д. наблюдается более высокая, чем у доношенных, заболеваемость и своеобразное течение ряда заболеваний.

Внутричерепная родовая травма, перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, в патогенезе к-рой, как правило, лежит гипоксия мозга плода и новорожденного, проявляется адинамией, пышечной атонией, арефлексией, грубым и частым тремором конечностей и атетозом. При этом отмечается вертикальный нистагм, симптом «заходящего солнца» (закатывание глазных яблок, достигающее такой степени, когда видна только часть радужки), выраженное стойкое косоглазие, судороги и др. У детей с весом тела при рождении до 1500 г преобладают симптомы угнетения ц. н. с. (гипо- или адинамия, гипо- или арефлексия), у детей с большим весом — признаки возбуждения ц. н. с. (двигательное беспокойство, гипертонус мышц и др.).

Гемолитическая болезнь новорожденных у Н. д. протекает более тяжело, чем у доношенных. Почти полное отсутствие подкожной клетчатки ведет к более позднему клин, проявлению желтухи, что может приводить к несвоевременной терапии данного заболевания.

Изменения в крови не всегда соответствуют тяжести болезни; резко выраженная анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, характерные для гемолитической болезни у доношенных новорожденных, у Н. д. могут отсутствовать. У детей 1—2-й степени недоношенности с гемолитической болезнью изменения в крови сходны с изменениями в крови у больных доношенных новорожденных. Билиру-биновая интоксикация ц. н. с. у детей при недоношенности 3—4-й степени наступает при сравнительно низком уровне непрямого билирубина в крови — 9,0—12,0 мг/100 мл. Прогноз гемолитической болезни новорожденных у Н. д. более тяжелый, чем у доношенных (см. Гемолитическая болезнь новорожденных).

Сепсис у Н. д. с низким весом тела (до 1500 г) при рождении возникает в 3,5 раза чаще, чем у детей с большим весом тела. У Н. д. чаще встречается пупочный сепсис, к-рый характеризуется подострым течением. От момента заражения ребенка и до первых проявлений болезни часто проходит скрытый период, равный в среднем 20 дням. Первые проявления болезни — вялость, плохое сосание, появление или учащение срыгиваний, побледнение кожных покровов с серым оттенком, уплощение кривой веса тела или прекращение нарастания веса. В разгаре болезни наступает состояние токсикоза, усиливаются срыгивания, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, на животе ярко выражена сеть подкожных вен, у части детей наблюдается полиадения, нарастает анемия. Температурная реакция, как правило, отсутствует. Печень увеличивается, появляется желтуха. У Н. д. сепсис чаще осложняется пневмонией, к-рая характеризуется волнообразным течением со скудными клин, проявлениями. Самое тяжелое осложнение сепсиса — язвенно-некротический энтероколит с перфорацией язв и развитием перитонита. Сепсис у Н. д. нередко заканчивается летально (см. Сепсис).

Пневмония у Н. д. чаще начинается постепенно. Отмечается общая вялость ребенка, гипотония, гипорефлексия, преобладают явления дыхательной недостаточности и интоксикации. Очень рано появляются признаки нарушения периферического кровообращения (мраморность кожных покровов и др.). Дыхание 20—75 в 1 мин., обычно поверхностное, иногда стонущее, реже — пена у рта. Отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука в передних и притупление его в паравертебральных отделах грудной клетки, крепитирующие хрипы, приступы цианоза (см. Пневмония, у детей).

Рахит развивается у Н. д. раньше, чем у доношенных,— на 1—2-м мес. жизни. Возникновению его способствует ряд факторов, обусловленных незрелостью организма недоношенного ребенка (слабая минерализация костей, сниженная резорбция жира, пониженная реабсорбция фосфатов в почках). Заболевание быстро прогрессирует и течет, как правило, остро. Особенностью рахита у Н. д. является отсутствие периода нервно-вегетативных расстройств (см. Рахит).

Анемия. У здоровых Н. д. в первые 2—3 мес. жизни часто возникает так наз. ранняя анемия (Hb — 50 ед. и ниже), связанная с повышенным гемолизом эритроцитов и относительной недостаточностью системы кроветворения. На 4-м мес. жизни гемолиз значительно уменьшается, и показатели красной крови спонтанно улучшаются; поэтому ранняя анемия Н. д. не требует специального лечения.

Поздняя анемия недоношенных (возникающая во втором полугодии жизни) носит почти всегда железодефицитный характер, что обусловлено истощением запасов железа, полученных от матери, недостаточной ассимиляцией железа, поступающего с пищей, и увеличенной по сравнению с доношенными детьми потребностью в железе из-за более интенсивных процессов увеличения веса тела и объема крови.

Лечение всех перечне ленных заболеваний аналогично лечению их у доношенных детей, однако при проведении терапии следует учитывать специфику реакций организма Н. д. на те или иные л-еч. мероприятия (быстрое истощение компенсаторно-защитных сил). Следует избегать или осторожно назначать стимулирующую терапию (переливание крови, введение гамма-глобулина и др.), после к-рой может наблюдаться кратковременный эффект с последующей истощаемостью основных физиол, процессов и ухудшением состояния ребенка.

Профилактика

В профилактике всех заболеваний Недоношенных детей имеет значение борьба с невынашиванием беременности, антенатальная охрана плода (см.), правильное ведение родов (см.), профилактика родовой травмы. Для предупреждения анемии Н. д. необходимы правильное питание и меры по борьбе с анемией матери, назначение правильного режима ухода и вскармливания новорожденного. В профилактике пневмоний у Н. д. важно своевременное проведение реанимационных мероприятий при рождении детей в асфиксии. При расстройствах дыхания у Н. д. с большой степенью риска развития воспалительного процесса в легких целесообразно введение антибиотиков в первые дни жизни.

Специфическая профилактика рахита при помощи витамина D₂ у Н. д. должна начинаться не позднее 10—15-го дня жизни. Суточная доза витамина D2 не должна превышать 15 000 ME, общая профилактическая доза — не более 400 000 ME в течение месяца. Проведение общего УФО строго индивидуально в зависимости от сезона года. В профилактике рахита у Н. д. большая роль принадлежит правильному уходу, режиму, рациональному вскармливанию с включением продуктов, содержащих витамин D, назначению комплекса витаминов.

У Н. д. с перенесенной внутричерепной родовой травмой при заболеваниях острыми респираторными инфекциями могут возникать судорожные приступы в период подъема температуры, Таких детей необходимо особенно тщательно оберегать от повторных респираторных заболеваний и проводить оздоровительные мероприятия (строгое соблюдение режима, достаточное пребывание на воздухе, массаж, гимнастика и пр.).

Большую осторожность и предельную внимательность следует проявлять при назначении и проведении Н. д. профилактических прививок. Все прививки следует проводить щадящим методом (см. Вакцинация). Детям, перенесшим при рождении асфиксию или внутричерепную родовую травму, профилактические прививки (АКДС, противокоревую) делают в возрасте 1 года — 1 года 6 мес. и даже позже.

Организация медицинской помощи и особенности ухода за недоношенными детьми в условиях роддома и стационара

Незрелость организма Н. д. (особенно родившихся у больных матерей) и быстрая истощаемость основных физиол, процессов вызывают необходимость организации для них в течение первых 1,5— 2 мес. жизни щадящего режима, предусматривающего резкое ограничение колебаний температуры и влажности окружающей среды, воздействия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражителей. Основное требование при уходе за Н. д.— строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Для предупреждения явлений вторичной асфиксии первичную обработку всех Н. д. после рождения проводят на специальном пеленальном столике с подогревом. Н. д. с весом тела при рождении св. 2000 г переводят в специальные палаты для недоношенных детского отделения родильного дома (см.). При удовлетворительной прибавке веса и хорошем общем состоянии (сосании, активных движениях и др.) такие дети могут быть выписаны из родильного дома на педиатрический участок при условии активного патронажа на дому (сроки выписки индивидуальны и зависят от состояния ребенка).

Детей с весом тела при рождении 1500 г и ниже, с резко выраженным нарушением терморегуляции, а также детей с большим весом тела, но с какой-либо патологией сразу после первичной обработки помещают в закрытый кувез (см.) с t° 34—32°, к-рая регулируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в заднем проходе она должна составлять от 36,6 до 37,1°). В кувез должен постоянно подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%, к концу 1-й нед. жизни ее снижают до 60—50%. Таких детей следует переводить из родильного отделения в палаты интенсивной терапии или в специальные палаты для Н. д. родильного дома, где их снова помещают в кувез (во избежание переохлаждения и асфиксии детей следует переносить из отделения в отделение с грелками и кислородной подушкой). На 7—8-е сутки жизни Н. д. перевозят в специально оборудованном автомобиле для перевозки недоношенных (оснащенном транспортным кувезом, в к-рый подается подогретый и увлажненный кислород, и обслуживаемом специально обученным средним медперсоналом) в специальное отделение б-цы для Н. д. или в отделение патологии новорожденных детских больниц, где их лечат и выхаживают до полного выздоровления и до тех пор, пока вес тела недоношенного ребенка не достигнет 2500 г (в среднем эти сроки составляют ок. 45—47 дней). Во избежание перекрестной инфекции больные Н. д. должны находиться в боксированной палате, где необходимо создать оптимальный температурный режим и влажность, т. к. охлаждение или перегревание способствуют заболеванию пневмонией. Сроки перекладывания Н. д. из кувеза в кроватку зависят от их состояния. Первое время Н. д. в кроватке согревают грелками.

Вскармливание

Недоношенные дети, особенно в первые недели жизни, должны получать материнское грудное молоко или сцеженное донорское грудное молоко. Естественное вскармливание обеспечивает максимальный успех в выхаживании этих детей. Женское молоко способствует преобладанию в кишечнике грудных детей бифидобактерий (см.), препятствующих росту гнилостной флоры кишечника, и содержит вещества, способствующие становлению у новорожденного физиол, иммунитета (см. Грудное молоко, Молозиво).

Для Н. д., родившихся в сравнительно удовлетворительном состоянии и с весом тела выше 2000 г, первое кормление целесообразно назначать через 8—12 час. после рождения. При весе тела ребенка до 2000 г при условии нахождения его в кувезе, где поддерживается необходимая температура и влажность, его не прикладывают к груди в течение всего времени пребывания в родильном доме (5 — 7 дней), а вскармливают при помощи зонда или соски (в зависимости от состояния ребенка и наличия сосательного рефлекса); первое кормление назначают также через 8—12 час. после рождения.

При выборе метода кормления руководствуются в основном степенью функц, зрелости недоношенного ребенка, его общим состоянием, активностью сосания, глотания и показателями веса тела. При слабом сосательном и отсутствии глотательного рефлекса вскармливание производят при помощи тонкого полиэтиленового зонда. Как правило, детей с весом тела менее 1300 г в течение первых 1,5—2 нед. жизни кормят через зонд, т. к. при этом они меньше утомляются. Когда состояние ребенка улучшается и сосательные движения делаются активнее, часть кормлений через зонд постепенно заменяют кормлением из соски. Таким комбинированным методом обычно вскармливают детей с весом тела 1300—1500 г в первые 2—3 недели жизни. В дальнейшем постепенно кормление через зонд исключают и переходят на кормление из соски.

Вопрос о кормлении Н. д. грудью решается строго индивидуально. Если состояние ребенка удовлетворительное и он хорошо высасывает из соски, не утомляясь, назначенное ему количество пищи, прибавляет в весе, его прикладывают к груди. Примерно это соответствует 3-й нед. жизни.

Ребенка следует держать у груди не более 15—20 мин. Так как Н. д. при сосании быстро утомляются, глубокий сон, в к-рый они впадают через нек-рое время после начала сосания, не является признаком насыщения.

Проверив количество высасываемого молока путем взвешивания ребенка до и после кормления грудью, его нужно докормить до нормы сцеженным грудным молоком из соски. Если у матери плоские или большие соски и ребенок не берет грудь, следует кормить его из груди через специальную накладку. Сам акт сосания играет большую физиологическую роль, увеличивая секрецию пищеварительных желез у ребенка и стимулируя лактацию у матери.

Для расчета количества молока, необходимого Н. д., пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня жизни калорийность пищи для Н. д. составляет от 40 до 60 ккал на 1 кг веса тела в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 г; к 7—8-му дню жизни — 70— 80 и к 10—14-му дню — 100— 120 ккал на 1 кг веса тела в сутки.

Для удобства вычисления количества молока, требуемого ребенку в первые 10 дней жизни, пользуются формулой Роммеля, по к-рой на каждые 100 г веса ребенка назначается столько граммов молока, сколько ребенку дней, плюс 10. Калорийность пищи, рассчитываемой по этой формуле, несколько выше.

К месячному возрасту Н. д. должны получать (на 1 кг веса тела в сутки): 135 — 140 ккал; примерно с 2-месячного возраста детям, родившимся с весом тела более 1500 г, калорийность снижают до 130— 135 ккал; дети, родившиеся с весом тела до 1500 г, до 3 мес. должны получать 140 ккал; в 4—5 мес. —130 ккал.

Как повышение, так и понижение калорийности пищи должно производиться не только в зависимости от возраста ребенка, но обязательно с учетом его состояния, переносимости пищи и интенсивности нарастания веса тела. При смешанном и искусственном вскармливании калорийность пищи должна быть на 10—15 ккал выше, чем при естественном вскармливании.

Недоношенные дети должны получать в сутки 200 мл жидкости на 1 кг веса тела, поэтому дополнительно к суточному количеству молока необходимо вводить жидкость. Исключая из суточного количества жидкости, потребляемой ребенком, то, к-рое он получает с молоком (87,5 мл в каждых 100 мл полученного молока), получают объем жидкости, к-рый необходимо ввести в виде питья (используют 5% р-р глюкозы или разбавленный водой р-р Рингера с добавлением 5 или 10% р-ров глюкозы). Жидкость вводят небольшими порциями между кормлениями, либо во время ночного перерыва, либо добавляют к порции молока.

В первые дни жизни Н. д. необходимо кормить чаще: вначале назначают 12—10-разовое кормление, затем постепенно переходят к более редкому кормлению с 3-часовым перерывом между кормлениями и ночным перерывом на 6 час. Обычно переход к кормлению с 3-часовыми перерывами осуществляют к 5—8-му дню жизни, вое учетом состояния ребенка. Со 2-й нед. жизни принято, как правило, 7-разовое кормление.

При естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей следующего количества белка: в возрасте до 2 нед.— 2 — 2,5 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.— 2,5—3 г на 1 кг, старше 1 мес. 3—3,5 г на 1 кг веса тела в сутки. При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей, напр. «Малютка», количество белка, необходимого для Н. д. в возрасте до 2 нед., составляет 2,5—3 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.— 3—3,5 г на 1 кг и старше 1 мес.— 3,5—4 г на 1 кг веса тела в сутки.

При искусственном вскармливании без применения адаптированных молочных смесей (используют разведение коровьего молока, кефир) количество белка на 1 кг веса тела должно составлять 4,0—4,5 г в сутки. Белки в рационе Н. д. обычно рассчитывают на долженствующий вес.

Потребность в жире у недоношенного ребенка составляет от 5,0 до 6,5 г на 1 кг веса тела в сутки и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира в рационе производится по существующему весу ребенка. Проводя коррекцию жира в рационе недоношенного ребенка, необходимо помнить о недостаточно хорошей его усвояемости и переносимости организмом недоношенного ребенка.

Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка должно составлять от 13 до 15 г на 1 кг веса тела в сутки при любом виде вскармливания.

При недостаточной прибавке в весе необходимо проводить коррекцию питания по белковому компоненту.

С этой целью можно осторожно вводить творог (обычно к месячному возрасту), начиная с 1/2 чайной ложки в день, хорошо растерев его с грудным молоком. Можно добавлять к грудному молоку также кефир.

При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока у матери Н. д. вскармливают сухими адаптированными смесями «Малютка», «Виталакт», «Биолакт», состав к-рых приближен к грудному молоку. Смесь «Малютка» назначают в первые 2 мес. жизни, в дальнейшем переходят на смесь «Малыш». Однако предпочтение отдают кисломолочным смесям — «Биолакт», «Наринэ», «Болдырган» и др. (см. Молочнокислые продукты, Молочные смеси).

На 1-м мес. жизни вводят аскорбиновую к-ту по 0,01 г 3 раза в день. Витамины B1, B2, B6 назначают по 0,001 г 2 раза в день. Сроки введения фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма назначают с 4,5—5 мес. по общим правилам вскармливания грудных детей (см. Вскармливание детей).

Отлучение от груди проводят по общепринятым правилам на 11 — 12-м мес. жизни ребенка.

Особенности режима недоношенного ребенка и ухода за ним на педиатрическом участке

Для обеспечения преемственности в работе между детской поликлиникой, роддомом и детскими стационарами при выписке Н. д. в эпикризе отражаются особенности течения неонатального периода у ребенка, клин, диагноз, проводившееся лечение, а также даются рекомендации по дальнейшему мед. наблюдению на педиатрическом участке.

Все Недоношенные дети составляют группу повышенного риска, угрожаемую по заболеваемости. В группу высокой степени риска входят дети с весом тела при рождении менее 1500 г, а также Н. д., перенесшие в периоде новорожденности инфекционные заболевания, в частности сепсис, пневмонию и др., а также дети с внутричерепной родовой травмой. Особого внимания требуют Н. д., рано переведенные на искусственное вскармливание.

Врач-педиатр поликлиники и медсестра посещают ребенка на дому в первый же день после его выписки из родильного дома или стационара. На 1-м мес. жизни ребенка врач-педиатр должен осматривать его 1 раз в неделю, в возрасте от 1 до 6 мес.— 1 раз в 2 нед., во втором полугодии жизни — 1 раз в месяц.

Дети, вес тела к-рых при рождении составлял менее 1750 г, до 7 мес. жизни находятся под сестринским патронажем, осуществляемым 2 раза в месяц. Более зрелых Н. д. медсестра посещает 2 раза в месяц до 4 мес. жизни, после 4 мес. жизни (при удовлетворительном состоянии ребенка) — 1 раз в месяц (см. Патронаж).

Врачебное наблюдение за Н. д. включает оценку физического и нервно-психического развития, контроль за вскармливанием и его коррекцию.

На втором году жизни и в последующем число профилактических врачебных наблюдений зависит от состояния здоровья, физического и нервно-психического развития ребенка. Следует помнить о сохраняющейся на втором году жизни склонности к развитию анемии у Н. д.. в связи с чем 1 раз в квартал им рекомендуется делать анализ крови. Специалисты различных профилей (хирург-ортопед, невропатолог и окулист) должны осматривать ребенка на 1-м мес. жизни, а затем повторно не менее 2 раз в год. Все Н. д. с выявленной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением у специалистов соответствующего профиля.

При нахождении Н. д. в домашних условиях прежде всего следует поддерживать необходимую температуру в помещении (в пределах 22—24°). Комнату, где находится ребенок, следует как можно чаще проветривать.

Дети с недоношенностью 1—2-й степени не нуждаются в очень теплом укутывании, одевают их так же. как доношенных, однако под одеяло кладут теплую, но не горячую грелку. Детей с недоношенностью 3—4-н степени одевают теплее (кофточка с капюшоном и зашитыми на концах рукавами, подгузник, пеленка из байки, байковое одеяло и конверт из бумазейной материи с простеганным ватником или сложенным байковым одеялом). С трех сторон кладут грелки, температура воды в к-рых должна быть не выше 60°, и поверх всего укутывают ребенка байковым либо фланелевым или тонким шерстяным одеялом. Температура воздуха под нижним одеялом должна быть 28— 33 градуса. Если у ребенка во время прогулки нос и лоб становятся холодными, то в чепчик или капюшон подкладывают тонкий слой ваты.

Нельзя стеснять дыхание ребенка тугим пеленанием. Чтобы равномерно дышали все участки легких, его следует периодически переворачивать с одного бока на другой. К концу 1-го мес. жизни большинство Н. д. обычно перестает нуждаться в специальном согревании. Если у ребенка нормальная температура тела, а он потеет, следовательно, ему жарко и его нужно меньше кутать.

Недоношенных детей выносят гулять после разрешения врача, положив в одеяло грелку. Зимой при температуре воздуха —7—10° детей выносят на улицу в возрасте не ранее 3 мес. жизни.

При отсутствии противопоказаний, начиная с возраста 3 нед.— 1 мес., Н. д. следует класть на живот на 1—2 мин. 3—4 раза в день. В возрасте 1 — 1,5 мес. в режим дня включают поглаживающий массаж, с 3 — 6 мес.— другие приемы массажа, пассивные упражнения с постоянным их усложнением. Во втором полугодии в комплекс физических упражнений включают в возрастающем объеме активные упражнения (см. Гимнастика для детей раннего возраста).

Основой правильного выхаживания и воспитания Н. д. является четкий физиологически обоснованный режим. При назначении режима учитывают вес тела при рождении, возраст, состояние ребенка (табл. 2).

Таблицы

Таблица 1. Средняя месячная прибавка веса тела у недоношенных детей в зависимости от веса тела при рождении (по данным В. Е. Ладыгиной)

Возраст, мес	Вес тела при рождении, г
	до 1000	1001 — 1500	1501 — 2000	2001 — 2500
	Средняя месячная прибавка веса, г
1	180	190	190	30 0
2	400	650	7 0 0—800	80 0
3	600 — 700	600—700	700—800	700 — 80 0
4	600	600—7 00	800—900	700—800
5	550	75 0	800	700
6	750	800	70 0	700
7	500	950	60 0	700
8	500	600	7 00	700
9	500	550	450	700
10	450	5 00	4 00	40 0
11	500	30 0	500	400
12	450	350	400	350

Таблица 2. Режимы для недоношенных детей первого года жизни в зависимости от веса тела при рождении и возраста (в домашних условиях)

Возраст, мес.	Режим (число кормлений и сон) в зависимости от веса тела ребенка при рождении
	вес тела при рождении 1550—1750 г	вес тела при рождении 1751 — 2500 г
От 1 до 3—4	7 кормлений через каждые 3 часа; дневной сон — по 2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование — 15— 20 мин.; ночной сон — 6—7 час.	До 2—2,5 мес. 7 кормлений через каждые 3 часа, затем 6 кормлений через 3,5 часа; дневной сон — по 2—2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование — 30—40 мин.; ночной сон — 6—7 час.
От 3—4 до 6-7	6 кормлений через каждые 3,5 часа; дневной сон — по 2—2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование — 30—40 мин. (после 5 мес. — сон по 2 часа 15 мин. 4 раза, каждое бодрствование — до 1 часа); ночной сон — 6—7 час.	До 5 мес. 6 кормлений через каждые 3,5 часа, затем 5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон — по 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование — до 1,5 часов; ночной сон — 6—7 час.
От 6—7 до 9 — 10	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон — по 2 часа 15 мин.— 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование — 1,5— 2 часа; ночной сон— 6—8 час.	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон — по 2 часа 3 раза, каждое бодрствование — до 2 час.; ночной сон — 6—8 час.
От 9—10 до 1 года	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон — по 2 часа 3 раза; каждое бодрствование — 2—2 часа 15 мин.; ночной сон — 6—8 час.	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон по 1,5—2 часа 3 раза, каждое бодрствование — 2,5 часа; ночной сон — 6—8 час.
Примечание. Дети, имеющие вес при рождении 1000—1500 г, редко попадают на педиатрический участок раньше З—4-ro месяца жизни; в этом возрасте они, как правило, нуждаются в режиме, сходном с режимом для Н. д. с весом тела при рождении 155 0 —175 0 г.

Библиография: Афонина Л. Г. и Дауранов И. Г. Иммунологические сдвиги у недоношенных детей с внутричерепной травмой, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № б, с. 42, 1975; Афонина Л. Г., Михайлова 3. М. и Тагиев Н. А. Состояние иммунологической реактивности больных сепсисом недоношенных детей, там ше, т. 19, № 8, с. 21, 1974; Гулькевич Ю. В. Перинатальные инфекции, Минск, 1966, библиогр.; Игнатьева Р. К. Вопросы статистики недоношенности, М., 1973; Новикова Е. Ч. и Полякова Г. Инфекционная патология плода и новорожденного, М., 1979, библиогр.; Новикова Е. Ч. и Тагиев Н.А. Сепсис у недоношенных детей, М., 1976, библиогр.; Новикова Е. Ч. и др. Недоношенные дети, София, 1971; Плод и новорожденный, под ред. Л. С. Персианинова, с. 199, М., 1974; Стефани Д. В. и Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста, Л., 1977, библиогр.; Хазанов А. И. Недоношенные дети, Л., 1977, библиогр.; Божков Л. К. Физиология и патология на недоносеното дете, София, 1977; A handbook of prenatal paediatrics for obstetricians and paediatricians, ed. by G. F. Batstone a. o., Philadelphia, 1971.

E. Новикова.