НЕЙРОХИРУРГИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЯ (греч. neuron нерв + хирургия) — область хирургии, занимающаяся вопросами диагностики и лечения заболеваний и повреждений нервной системы. Н. выделилась в самостоятельную специальность в 20-е гг. 20 в. благодаря достижениям неврологии (см.), невропатологии (см.), обеспечившим возможность топической диагностики патол, процессов в ц.н.с., и развитию хирургической техники, позволившей осуществлять оперативное вмешательство на головном и спинном мозге, нервах. Нейрохирургические методы исследования и приемы оперативного лечения специфичны и поэтому требуют специальной подготовки хирургов.
Комплексный подход к изучению основных проблем, интенсивная разработка дополнительных нейрохирургических методов диагностики и оперативных приемов, включая микрохирургию (см.) и стереотаксические методы (см. Стереотаксическая нейрохирургия), значительно увеличили количество нозологических форм, относящихся к нейрохирургическому профилю. Основные направления Н.— травмы центральной и периферической нервной системы, опухоли нервной системы, сосудистые заболевания головного мозга (аневризмы, инсульт, артериовенозные соустья, стенозирование сосудов), остеохондроз позвоночника, эпилепсия и гиперкинезы, хирургическое лечение болевого синдрома.
Уже в древних захоронениях археологи обнаруживали черепа со следами прижизненной трепанации. Первые письменные сведения о трепанации черепа обнаруживаются в древнегреческой мифологии и трудах Гиппократа, к-рый рекомендовал производить трепанацию черепа при эпилепсии, слепоте, черепномозговой травме.
Становление и развитие Н. определялось прежде всего нарастанием частоты травмы черепа, поэтому раньше начала развиваться нейротравматология как один из важнейших разделов военно-полевой хирургии.
В эпоху Возрождения А. Паре дал подробное описание трепанации черепа по поводу внутричерепных гематом. Парацельс описал огнестрельные и неогнестрельные повреждения черепа. В 18 в. англ. врач П. Потт подчеркнул первостепенное значение повреждения мозга по сравнению с повреждением черепа, а франц. хирург Ж. Пти выделил три формы повреждения мозга (коммо-цию, контузию, компрессию).
В период Отечественной войны 1812 г. большой опыт трепанаций черепа накоплен Н. Ф. Арендтом, Е. О. Мухиным, И. Ф. Бушем, Д. Ларреем. Во второй половине 19 в. бурное развитие биол, наук, физиологии, морфологии и патологии нервной системы, введение в практику дополнительных методов исследования (офтальмологического, рентгенологического и др.) способствовали развитию хирургии мозга. Огромный опыт Н. И. Пирогова нашел отражение в работе «Начала общей военно-полевой хирургии», в к-рой значительное место уделено травме центральной и периферической нервной системы. Операции на головном мозге производили Н. В. Склифосов-ский, В. И. Разумовский, С. П. Федоров.
Научно обоснованное развитие топической диагностики во многом предопределили исследования Фрича (G. Fritsch) и Гитцига (E. Hitzig), открывших в 1870 г. двигательные зоны в коре головного мозга, а также отечественного ученого В. А. Беца, впервые описавшего пирамидные клетки этих зон.
В 1879 г. Макъюин (W. Macewen) впервые диагностировал и успешно удалил внемозговую внутричерепную опухоль. Ряд успешных оперативных вмешательств на головном и спинном мозге произвел Хорсли (V. А. Н. Horsley, 1886). В отечественной литературе первые сообщения об удачных операциях по поводу опухолей головного мозга имеются в работах К. М. Сапежко (1892) и Б. С. Козловского (1897).
В России Н. начала складываться в 90-х гг. 19 в.; для ее развития большое значение имели работы И. М. Сеченова, И. П. Павлова, H. Е. Введенского, В. М. Бехтерева. В 1898 г. В. М. Бехтерев открыл при клинике психических и нервных болезней первую в мире нейрохирургическую операционную. Его ученик JI. М. Пуссеп в 1912 г. организовал первую в России нейрохирургическую клинику на базе Психоневрологического ин-та.
Развитие Н. в первой половине 20 в. тесно связано с деятельностью ряда выдающихся зарубежных нейрохирургов: X. Кушинга, У. Денди, Венсана (С. Vincent, 1879—1947), Хорсли (1857 — 1916), Макъюина (1848—1924), Э. Бергманна, Краузе (F. V. Krause, 1856—1937), О. Фер-стера, Фрейжера (Ch. H. Frazier, 1870—1936), Элсберга (С. A. Elsberg, 1871 — 1948), де Мартеля (de Martel, 1876—1940).
С первых дней становления Н. в СССР ведущим становится комплексный подход к изучению основных проблем по всем основным направлениям (клиническому, клинико-физиологическому, клинико-био-химическому, клинико-морфологическому, клинико-биофизическому и клинико-математическому). В отличие от нек-рых зарубежных концепций, согласно к-рым Н. должна в основном заниматься вопросами нейроонкологии, Н. в нашей стране стала заниматься широким кругом проблем, уделяя пристальное внимание вопросам нейротравматологии.
Благодаря заботе Партии и Правительства о развитии мед. науки и здравоохранения уже в первые годы Советской власти в различных городах открылись нейрохирургические учреждения, к-рые возглавили крупные ученые. Так, в 1921 г. в Петрограде открылось отделение хирургической невропатологии (А. JI. Поленов, А. Г. Молотков), аналогичные учреждения были созданы в Москве (H. Н. Бурденко, В. В. Крамер), Харькове (А. И. Гейманович, 3. И. Гейманович, Я. И. Павловский, B. Н. Шамов), Казани (В. А. Гусы-нин), Киеве (П. С. Бабицкий), Ростове-на-Дону (П.П. Эмдин, В. А. Никольский), Саратове (С. И. Спасокукоцкий, В. И. Разумовский, A. Н. Бакулев), Свердловске (Д. Г. Шефер) и др.
В 1926 г. в Ленинграде, а в в 1932 г. в Москве открылись научно-исследовательские ин-ты нейрохирургического профиля. В 1950 г. Киевский психоневрологический ин-т, основанный в 1924 г., был реорганизован в нейрохирургический. Организация, становление и работа этих ин-тов связаны с именами таких деятелей отечественной медицины, как А. Л. Поленов, H. Н. Бурденко, C. П. Федоров, Б. Г. Егоров, B. Н. Шамов, А. И. Арутюнов. Научно-исследовательские нейрохирургические ин-ты стали координирующими научно-методическими центрами, в к-рых разрабатываются наиболее сложные проблемы.
Главная координирующая роль в развитии Н. в СССР принадлежит НИИ нейрохирургии им. H. Н. Бурденко АМН СССР. Организационную, методическую и научную работу в Российской Федерации осуществляет Ленинградский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова, на Украине — Киевский НИИ нейрохирургии, в Белоруссии — Белорусский НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии.
За рубежом Н. получила широкое развитие в Болгарии, Венгрии, ГДР, Польше, Румынии, Чехословакии, Югославии. Крупные клиники, успешно разрабатывающие проблемы Н., имеются в США, Франции, ФРГ, Англии, Скандинавских странах, Японии, Бразилии и др.
Социалистическая система здравоохранения позволила создать стройную систему нейрохирургической помощи в Советском Союзе и широко внедрять научные достижения в практику.
Разработаны основные принципы организации нейрохирургической помощи. В каждой республике имеется научно-организационный центр, в крупных б-цах — нейрохирургические отделения. В республиках с обширной территорией на базе крупных нейрохирургических отделений организованы межобластные специализированные нейрохирургические центры. Подобные центры созданы в ряде городов, в частности в Горьком, Казани, Новосибирске, Саратове, Свердловске и др.
Одной из основных проблем Н. в нашей стране являются травмы нервной системы. Сформулирован ряд новых теоретических положений, касающихся патогенеза закрытой травмы черепа и головного мозга, и разработаны методы ее лечения. Изучается значение при травме нейро дистрофий головного мозга и внутренних органов, расстройств кровообращения и метаболизма головного мозга и др. Уточнена классификация, разрабатывается патогенетическое лечение различных клин. форм. Предложена система экстренной диагностики и комплексного лечения внутричерепных гематом и контузий головного мозга, а также комплексной диагностики и хирургического лечения травмы позвоночника и спинного мозга. Разработаны и внедрены в практику методы диагностики и хирургического лечения повреждений нервов.
Большие успехи достигнуты в изучении и хирургическом лечении патологии сосудов головного мозга. Внедрены в практику ведущих нейрохирургических учреждений страны методы эндоваскулярной хирургии, благодаря чему успешно решена проблема лечения каротидно-кавернозных соустий. Разработана система диагностики и хирургического лечения окклюзирующих поражений сосудов шеи, артериовенозных аневризм. Получены важные данные о закономерностях изменения мозгового кровообращения при различных заболеваниях и повреждениях мозга.
Разработана система комплексной диагностики очаговой и генерализованной эпилепсии, усовершенствованы и внедрены в практику хирургические, в т. ч. и стереотаксические, методы лечения отдельных ее форм.
Совершенствованию оперативных методов лечения базальных околост-воловых опухолей в значительной мере способствовало углубленное изучение функц, состояния подкорковых узлов и стволовых образований мозга при опухолях этой локализации. Расширение объема оперативных вмешательств при удалении внемозговых опухолей стало возможным благодаря созданию рациональной системы анестезиол, обеспечения и разработке основ Клинико-физиол, контроля за состоянием больных во время операции. Значительному расширению объема и улучшению результатов оперативных вмешательств по поводу внемозговых опухолей способствовали применение микрохирургической техники и разработка новых доступов. Улучшились результаты хирургического лечения аденом гипофиза, базальных менингиом, неврином преддверно-улиткового нерва. Проблема лечения внутримозговых нейроэктодермальных опухолей, характеризующихся инфильтративным ростом, требует своего разрешения с позиций биологии бластомато-за. Для лечения этих опухолей помимо оперативных методов применяют лучевую терапию и химиотерапию.
Разработаны и успешно внедряются в практику системы реабилитационного лечения при различных видах патологии нейрохирургического профиля.
Успешное развитие специализированной нейрохирургической сети в Советском Союзе стало возможным благодаря подготовке квалифицированных кадров. Проблема подготовки нейрохирургов начала решаться еще в 1926—1927 гг. В 1932 г. в Москве, в 1935 г. в Ленинграде, в 1950 г. в Киеве при ин-тах усовершенствования врачей были организованы первые в стране кафедры Н. Большой вклад в дело подготовки военных нейрохирургов внесла ВМА им. С. М. Кирова. Организация при ЦИУ курса детской Н. (1973) способствовала не только подготовке специалистов, но и выделению детской Н. в самостоятельный раздел. Важным этапом явилась организация кафедр Н. и курсов в мед. ин-тах. Специальная подготовка врачей позволила повысить уровень оказания нейрохирургической помощи населению нашей страны. Преподавание Н. введено во всех мед. ин-тах.
Значительно возросла общественно-медицинская значимость, научно-исследовательский потенциал и материально-техническая база не только крупных научно-исследовательских центров, но и практических нейрохирургических леч. учреждений. Заметно вырос коечный фонд. Повсеместно особое внимание сосредоточивается на повышении эффективности работы научных учреждений. Научные и практические достижения нейрохирургов СССР завоевали международное признание, они систематически отражаются в обобщающих трудах научно-исследовательских нейрохирургических ин-тов страны, журнале «Вопросы нейрохирургии». Проблемы Н. регулярно обсуждаются на съездах, конференциях, симпозиумах, заседаниях научных об-в.
Нейрохирургия военная — раздел военной медицины и нейрохирургии, разрабатывающий теорию и практику оказания нейрохирургической помощи раненым и больным и их этап—ное лечение в военно-полевых условиях.
Необходимость выделения военной Н. в самостоятельный раздел обусловлена особенностями диагностических, лечебных и организационных мероприятий, к-рые приходится проводить в военно-полевых условиях при ранениях черепа и позвоночника.
Развитие военной Н. прошло несколько этапов. В связи с тем, что исходы ранений черепа и позвоночника в военно-полевых условиях в конце 19 — начале 20 в., когда таких раненых эвакуировали в общем потоке и лечили в общехирургических госпиталях, были крайне неблагоприятными , предпринимались попытки собирать подобных раненых в специальных госпиталях. Так, в русско-японскую войну 1904—1905 гг. отечественный хирург О. М. Хольбек организовал эвакуацию раненных в череп в расположенный недалеко от фронта госпиталь и проводил там лечение их после первичной обработки ран. Результаты лечения оказались весьма обнадеживающими. В изданной им в 1911 г. монографии имеются ценные сведения о классификации, клинике, показаниях и технике первичной обработки ран, осложнениях и исходах, не потерявшие практического значения.
В первую мировую войну 1914— 1918 гг. H. Н. Бурденко пытался в р-не Жирандов (Польша) создать куст госпиталей, каждый из к-рых был профилирован по определенной локализации ранений (в т. ч. и для раненных в череп). К концу войны в амер. экспедиционном корпусе X. Кушинг также развернул госпиталь для раненых нейрохирургического профиля, однако незначительное число раненых, прошедших через этот госпиталь, не позволило сделать обобщающих выводов.
После победы Великой Октябрьской социалистической революции военная Н. начала бурно развиваться.
Опыт, приобретенный во время боев Красной Армии против японских захватчиков на озере Хасан и на реке Халхин-Гол (1938—1939), а также во время финляндско-советского конфликта (1939—1940), позволил выработать систему специализированной помощи раненым нейрохирургического профиля, к-рая была внедрена в практику в сложнейших условиях Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. В основу этой системы была положена организация в армейском тылу специализированных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоночник путем придания этим госпиталям группы специалистов (нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов и оториноларингологов), куда направлялись раненые соответствующего профиля с передовых этапов медпомощи. Опыт минувшей войны, обобщенный в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.», свидетельствует о значительном прогрессе в деле лечения раненых нейрохирургического профиля, о заметном улучшении исходов при этих ранениях.
В послевоенный период система специализированной медпомощи раненым нейрохирургического профиля на случай военного времени еще более усовершенствована и сводится к следующим основным положениям.
Раненные в череп и головной мозг получают первую помощь на поле боя и доставляются через ПМП на этап квалифицированной медпомощи, где им оказывают хирургическую помощь по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, трепанация черепа и удаление внутричерепной гематомы при нарастающей компрессии мозга, обработка раны и наложение глухого шва при желудочковой ликворее). При остальных черепно-мозговых ранениях лечение осуществляется на этапе специализированной помощи. Там проводят диагностические мероприятия (краниографию, исследование цереброспинальной жидкости, неврологическое и хирургическое ис-следовашш) и первичную обработку ран черепа и мозга. Наличие на этом этапе комплекса специалистов позволяет осуществлять всестороннее обследование раненых и проводить необходимое по продолжительности лечение, в т. ч. и при сочетанных повреждениях.
При травмах позвоночника и спинного мозга на всех этапах проводится по показаниям бережная эвакуация (в частности, на щите во избежание дополнительной травмы позвоночника), противошоковые мероприятия, профилактика пролежней и инфекции.
При сочетанных повреждениях на этапах квалифицированной медпомощи первоочередными мероприятиями являются операции на органах груди и брюшной полости. Первичная обработка ран позвоночника и спинного мозга проводится на этапе специализированной помощи (при проникающих ранениях или сдавлении спинного мозга — в передовых базах; при остальных травмах позвоночника и спинного мозга — в тыловых базах). Поскольку подобные раненые нуждаются в длительном лечении, предусмотрена эвакуация их в леч. учреждения глубокого тыла.
Раненые с повреждениями периферических нервов при условии, что такое поражение является ведущим, также направляются в специализированное лечебное учреждение.
Библиография: Арендт А. А. Пути советской нейрохирургии (ее прошлое, ее достижения и задачи ближайшего будущего), Вопр, нейрохир., т. 11, № 5, с. 4, 1947; Арутюнов А. И. 50 лет советской нейрохирургии, там ше, № 5, с. 1, 1967; Арутюнов А. И. и Рудяк К.Э. Опухоли головного и спинного мозга, Библиографический указатель, Киев, 1963; Бабчин И.С. Оперативная нейрохирургия за 30 лет, Вопр, нейрохир., т. И, № 5, с. 18, 1947; Бурденко Н.Н. Путь нейрохирургии за 20 лет, ее настоящее и перспективы, там ше, т. 1, в. 2-3, с. 3, 1937; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Григорович К. А. Хирургия нервов, JI., 1969; И р г e р И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Клиническая микронейрохирургия, под ред. В. Т. Коо-са и др., пер. с англ., М., 1980; К оно-валов А. Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга, М., 1973; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 4, 5, 11, 20, М., 1950—1952; Основы практической нейрохирургии, под ред. A. JI. Поленова и И. С. Бабчина, JI., 1954; Рапопорт М. Ю. Из истории русской нейрохирургии, Вопр, нейрохир., т. 11, № 3, с. 48, 1947; P о м о д а н о Вц А. П, Опухоли головного мозга у детей, Киев, 1965; Ромоданов А. П. и Рудяк К. Э. Сосудистая патология головного и спинного мозга, Библиографический указатель, Киев, 1973; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1—2, М., 1978—1979; С а м о-токин Б. А. и Хилько В. А. Аневризмы и артериовенозные соустья головного мозга, JI., 1973; они же, Советская нейрохирургия за 60 лет, Вестн, хир., т. 119, № 12, с. 3, 1977; Угрюмов Б.М. и Бабиченко Е.И. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга, JI., 1973; Хирургия центральной нервной системы, под ред. В. М. Угрюмова, ч. 1—2, JI., 1969; Шмидт Е. В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения, М., 1963; Dandy W. E. Intracranial arterial aneurysms, N. Y., 1945; History of neurological surgery, ed. by A. E. Walker, Baltimore, 1951.
B. М. Угрюмов, Б. А. Самотокин (воен.).