НЕЙРОТОМИЯ
НЕЙРОТОМИЯ (греч. neuron нерв + tome разрез, рассечение; син. невротомия) — операция воздействия на нерв с целью выключения иннервации его автономной зоны. Различают механическую, химическую и физическую Н.
Исторически Н. возникла как средство борьбы с неизлечимыми болями. Альбинус (В. S. Albinus) и К. Гален указывали на оправданность Н. при невралгии тройничного нерва, а Марешаль и Шлихтунг (Mareschal, Schlichtung, 1748) осуществили эту операцию, однако не получили благоприятного результата. В дальнейшем Н. стала применяться для выключения болей при спонтанной гангрене и для снятия спастического состояния мышц верхних и нижних конечностей. В 40-х гг. 20 в. А. Г. Молотков значительно расширил показания к Н., рассматривая ее также как средство улучшения трофики тканей.
В современной нейрохирургической практике Н. производят при упорных болевых синдромах (невралгия, симпаталгии, ампутационные боли, опоясывающий лишай, облитерирующий эндартериит и др.); для улучшения трофики тканей; для снятия спастического состояния мышц при спастических параличах, рефлекторных контрактурах, атетозах. Н. может быть этапом реконструктивных операций на периферической нервной системе.
Механическая нейротомия. Чаще всего Н. производят под местной анестезией, реже под наркозом. Оперативный доступ может быть по проекции нерва на кожу или вблизи от нее; доступы к различным нервам и топографо-анатомические взаимодействия нерва и окружающих тканей представлены на рисунках 1—9. Сначала нерв выделяют (см. Невролиз) на протяжении 1 — 2 см, затем вводят в него р-р новокаина и пересекают скальпелем или бритвой. Останавливают кровотечение из нерва (в частности, электрокоагуляцией).
Для предотвращения образования невром Кемпбелл (J. В. Campbell) рекомендует заключать центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы, миллипоры, изготовленные из полимеров. Рану зашивают послойно.
В зависимости от показаний возможны различные варианты Н. Так, если нужно временно выключить функцию нерва, после Н. на него накладывают шов. Иногда пересекают только часть волокон нерва. Для выключения функции нерва на более длительный период производят раздавливание его — нейротрипсию (см.), выкручивание из канала кости, для постоянного выключения — иссечение значительного его участка (см. Нейрэктомия). Наиболее распространена Н. при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся большими трофическими расстройствами и контрактурами.
При различных хрон, заболеваниях с упорными болями на ограниченной части тела может быть применена Н. как задних (чувствительных) корешков спинного мозга (см. Радикотомия), так и Н. симпатического нерва.
Рис. 1. Схематическое изображение оперативного доступа к языкоглоточному нерву (слева внизу проекция кожного разреза): 1 — околоушная железа; 2 — шило-глоточная мышца; 3 — шилоподъязычная мышца; 4 — двубрюшная мышца (заднее брюшко); 5 — внутренняя сонная артерия; 6 — языкоглоточный нерв; 7 — грудиноключично-сосцевидная мышца.
Рис. 2. Схематическое изображение оперативного доступа к верхнему гортанному нерву (справа внизу проекция кожного разреза): 1 — верхний гортанный нерв; 2 — блуждающий нерв; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Рис. 3. Схематическое изображение оперативного доступа к большому затылочному нерву (справа внизу проекция кожного разреза): 1 — трапециевидная мышца; 2 — ременная мышца головы; 3 — полуостистая мышца головы; 4 — нижняя косая мышца головы; 5 — ременная мышца шеи; 6 — большой затылочный нерв.
При невралгии языкоглоточного нерва, обусловленной неоперабельным раком или язвой языка туберкулезной этиологии, Н. этого нерва (рис. 1) приносит анальгетический эффект.
Боли при язвах туберкулезной этиологии в области гортани снимает Н. верхнего гортанного нерва (рис. 2).
В тяжелых случаях затылочной и шейной невралгии боли снимаются Н. большого затылочного нерва (рис. 3).
При невралгии межреоерных (чаще всего V—IX) нервов, сопровождающейся иногда herpes zoster, H. этих нервов делают в области задней подмышечной линии.
Рис. 4. Схематическое изображение оперативного доступа к заднему межкостному нерву (справа внизу проекция кожного разреза): 1 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 2 — задний межкостный нерв; 3 — короткий разгибатель большого пальца кисти; 4 — длинный разгибатель большого пальца кисти; 5 — разгибатель пальцев.
Рис. 5. Схематическое изображение оперативного доступа к подкожному нерву (слева проекция кожного разреза): 1 — тонкая мышца; 2 — кожная ветвь запирательного нерва; 3 — соединение кожной ветви запирательного нерва с подкожным нервом; 4 — подкожная ветвь нисходящей коленной артерии; 5 — подкожный нерв; 6 — портняжная мышца; 7 — пластинка приводящего канала.
Рис. 6. Схематическое изображение оперативного доступа к глубокому малоберцовому нерву (справа проекция кожного разреза): 1 — передняя большеберцовая мышца; 2 — передняя большеберцовая артерия; 3 — глубокий малоберцовый нерв; 4 — длинный разгибатель большого пальца стопы; 5 — длинный разгибатель пальцев.
Язвы тыла кисти и трофические отеки могут служить показанием к нейротомии заднего межкостного нерва (рис. 4), к-рый является ветвью лучевого нерва.
При незаживающих трофических язвах голени, расположенных на медиальной поверхности, чаще в нижней ее трети, может быть применена Н. подкожного нерва (рис. 5). При язвах в верхней трети голени хороший эффект наблюдается от Н. запирательного нерва.
При облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей с наибольшим успехом применяют Н. глубокого малоберцового нерва (рис. 6) как в начальной стадии болезни, так и при развившейся уже гангрене пальцев. При недостаточном леч. эффекте этой операции дополнительно производят Н. медиального кожного нерва икры при локализации гангрены на V пальце или поверхностного малоберцового нерва при наличии гангрены на других пальцах. Н. глубокого малоберцового нерва дает хорошие результаты также при болезни Келера.
Рис. 7. Схематическое изображение операции пересадки двигательных ветвей большеберцового нерва в общий малоберцовый нерв при параличе последнего (справа проекция кожного разреза): 1 — большеберцовый нерв; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3 — двуглавая мышца бедра; 4 — общий малоберцовый нерв; 5 — фасция подколенной ямки; 6 — место пересадки ветвей большеберцового нерва в поврежденный общий малоберцовый нерв.
Рис. 8. Схематическое изображение оперативного доступа к правому запирательному нерву: а — рассечена кожа с подкожной клетчаткой, апоневроз, обнажена прямая мышца живота (1); б — край прямой мышцы (1) оттянут крючком, открывая доступ к запирательному нерву; в — запирательный нерв взят на крючок (1 — прямая мышца живота, 2 — запирательный нерв).
Рис. 9. Схематическое изображение оперативного доступа к периферическим ветвям запирательного нерва (слева проекция кожного разреза): 1 — длинная приводящая мышца; 2 — гребенчатая мышца; 3 — ветви запирательного нерва; 4 — наружная запирательная мышца; 5 — короткая приводящая мышца.
При лечении спастических параличей пользуются различными методами Н. Для уменьшения центростремительных чувствительных раздражений Миццони (Mizzoni, 1900) производил нейротомию C4, C5, C7n, C8, Dx при спастических параличах верхней и Lr, Ln, Lm, Sr, Sn — нижней конечности. Однако леч. эффект этой операции не всегда достигался, и приходилось иногда дополнительно пересекать двигательные ветви на периферии. При спастических состояниях можно применять Н. нисходящего колена рефлекторной дуги — двигательных путей периферического нерва (см. Штоффеля операция). Вместо простой Н. по Штоффелю производят также пересадку перерезанных здоровых двигательных ветвей в парализованный нерв (рис. 7). Бенецех (Benezech, 1977) предложил для лечения спастических параличей, а также детского церебрального паралича, посттравматической гемитонии и др. селективную фасцикулярную Н., при к-рой после рассечения эпинев-ральной оболочки выделяют отдельные фасцикулярные группы и 4/б части их иссекают.
Для уменьшения избыточного тонуса двуглавой мышцы плеча М. О. Фридланд предлагал изолировать брюшко мышцы от всех сосудов и нервов, производя таким образом Н. спинномозговых и симпатических волокон. При контрактуре приводящих мышц бедра производят внутри-тазовую Н. ствола запирательного нерва (рис. 8) или пересечение части его мышечных ветвей на периферии (рис. 9).
Химическая нейротомия является более простым и щадящим методом и в ряде случаев более приемлема, чем механическая Н. При ней достигается временное (с помощью новокаина, тримекаина, лидокаина) или более стойкое (с помощью спирта, фенола, спазмолитина) выключение проводников боли, чувствительности, двигательных путей. Наиболее доступным и безопасным из хим. методов является метод алкоголизации (см.). С 1903 г. применяют алкоголизацию при невралгии тройничного нерва, успех к-рой в значительной мере зависит от точного определения пораженной ветви и правильного выполнения блокады. Внедрены в клин, практику паравертебральные инъекции р-ра новокаина и 80% спирта при грудной жабе, сосудодвигательных расстройствах, плевральных болях; блокады поясничных узлов при поражении сосудов; введение спирта в отпрепарированные двигательные ветви нервов перед вхождением их в мышцу для лечения спастических параличей. Наиболее щадящим видом химической Н. является новокаиновая блокада (см.), разработанная А. В. Вишневским.
Физическая нейротомия используется как дополнительный метод более стойкой денервации (при этом необходимо обнажение пораженного нерва). Сюда относится воздействие на нерв сверхнизких температур (криодеструкция) или высоких температур (гидротерхмическая деструкция).
Исходы нейротомии разнообразны. Многочисленные клин, наблюдения показывают, что наряду с хорошим леч. эффектом после Н. (ликвидация или уменьшение боли, снятие спастического состояния, уменьшение контрактуры и др.) наблюдаются и тяжелые осложнения в виде стойких парестезий, отеков, болей, трофических расстройств и т. п. Иногда хорошие результаты, наступившие после Н., сменяются резким обострением. Поэтому Н. следует применять, только испытав все консервативные мероприятия.
Библиография: Григорович К. А. Хирургия нервов, JI., 1969; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 20, с. 364, М., 1952; Поленов А. JI., Баб-чин И. С. и Машанский Ф. И. Краткий курс техники операций на периферической и центральной нервной системе, с. 41, М.— Л., 1937; Созон-Яро-ш e в и ч А. Ю. Хирургическое лечение контрактур после повреждений нервов, в кн.: Основы практ. нейрохир., под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, с. 556, Л., 1954: Benezech J. Neurotomie fasciculaire selective, J. Neurochir., t. 23, p. 376, 1977; Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh — L., 1975v
И. H. Шевелев.