НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашивание беременности — вид акушерской патологии, характеризующийся самопроизвольным прерыванием беременности с ранних сроков до 28 недель (самопроизвольный аборт) или в 28—38 недель (преждевременные роды).

Этиология и патогенез

Одной из основных причин Невынашивания беременности являются нейроэндокринные расстройства: нарушение функции яичников и надпочечников, заболевания щитовидной и поджелудочной желез. При гипофункции яичников и надпочечников снижается интенсивность синтеза половых гормонов. Нарушения функции щитовидной железы нередко сочетаются с дисфункцией яичников и коркового вещества надпочечников. Нередко причиной Невынашивания беременности является сахарный диабет (см. Диабет сахарный). При эндокринных нарушениях не происходит перестройки желез внутренней секреции, обеспечивающей нормальные условия для развития плода, что нередко сочетается с нарушениями функции нервной системы. Возникающие в связи с этим сдвиги в системе ацетилхолин — ацетилхолинэстераза (преобладание ацетилхолинового индекса) ведут к усилению сократительной активности матки. Неврозы нередко приводят к нарушению регуляции процессов беременности.

Невынашивание беременности нередко наблюдается при генитальном инфантилизме (см.), анатомической особенностью к-рого является недоразвитая (детская) матка; кроме того, при инфантилизме отмечается выраженная гипофункция яичников. Недоразвитая матка отличается повышенной возбудимостью. Гибели и изгнанию плодного яйца из матки способствуют дефицит половых гормонов, недостаточность подготовки эндометрия, а также повышенная возбудимость матки.

Причиной Н. б. являются также последствия искусственного аборта, особенно прерывание первой беременности, вызывающие нарушения в эндокринной и нервной системах, воспалительные заболевания эндометрия и придатков матки. Искусственный аборт, акушерские операции могут приводить к возникновению истмико-цервикальной недостаточности (см.). Н. б. вызывается также синехиями (внутриматочными сращениями).

Н. б. может быть результатом врожденных пороков развития матки, при к-рых ведущими факторами Н. б. являются ее функциональные и анатомические изменения.

Причиной Н. б. может быть патологическое развитие зародыша и гибель плода в результате хромосомных и генных аномалий, а также под влиянием повреждающих факторов окружающей среды.

Невынашивание беременности возможно при декомпенсированном пороке сердца, гипертонической болезни II — III стадии, нефрите и других тяжелых болезнях, нередко при острых и хронических инфекционных болезнях беременной; гриппе (особенно в ранние сроки беременности), инф. гепатите, пневмонии, малярии, токсоплазмозе, листериозе и др. В отдельных случаях самопроизвольный аборт и преждевременные роды наблюдаются в связи с тяжелым токсикозом беременности, предлежанием плаценты, многоводием и др.

Н. б. может быть результатом иммунологической серологической несовместимости супругов: антигены плода (несовместимые с материнскими) проникают через плацентарный барьер в организм матери, вызывают образование специфических антител, к-рые, проникая к плоду трансплацентарным путем, поражают его.

К гибели плода и к самопроизвольному прерыванию беременности может приводить интоксикация организма матери свинцом, ртутью, никотином’ и др. Особой чувствительностью обладает зародыш к воздействию ионизирующего излучения, поэтому беременные не допускаются к работе в нек-рых отраслях хим. промышленности, а также с источниками радиации.

Н. б. возможно при неполноценном питании матери, особенно при гиповитаминозе, когда нарушается нейроэндокринная регуляция беременности; в децидуальной оболочке и хорионе происходят кровоизлияния и дистрофические процессы, приводящие к гибели зародыша. Физические и психические травмы также являются возможными причинами Н. б., однако их действие проявляется обычно на фоне предрасполагающих факторов.

Обследование

Обследование до наступления беременности

Обследование до наступления беременности начинают с опроса: выясняют условия труда и быта, заболевания, перенесенные супругами на протяжении жизни, а также наследственные заболевания в семьях супругов.

Подлежат выяснению вопросы о токсоплазмозе, листериозе и других заболеваниях, ведущих к нарушению детородной функции, и о ранее проводимой терапии по поводу эндокринных нарушений. Следует выяснить время менархе, характер менструального цикла, начало половой жизни, время наступления первой беременности (от начала половой, жизни), течение беременности и сроки, при к-рых происходили самопроизвольные аборты, предшествовали ли самопроизвольному прерыванию беременности искусственные аборты и патологические роды. Наличие в анамнезе первичного бесплодия чаще свидетельствует об эндокринных нарушениях. У женщин с половым инфантилизмом прерывание беременности на ранних сроках (до 15—16 дней) зачастую ошибочно связывают с дисфункцией яичников. Перенесенные искусственные аборты и роды с оперативным вмешательством указывают на возможность нарушения функционального состояния шейки и истмического отдела, образования внутриматочных сращений и функц, недостаточности эндометрия.

Обследование женщин начинают с общего осмотра (телосложение, рост, вес, развитие вторичных половых признаков, наличие признаков инфантилизма, гирсутизме, и др.). При гинекол, исследовании отмечают состояние наружных половых органов, влагалища, шейки матки, наружного зева и цервикального канала; выясняют положение и консистенцию тела матки, состояние придатков.

Тщательное изучение данных анамнеза и объективного исследования позволяет выделить женщин в группу риска по невынашиванию беременности. Женщины группы риска и женщины, страдающие Н. б., до наступления беременности подвергаются специальным исследованиям: тестам функц, диагностики, определению концентрации половых гормонов и кортикостероидов в крови, рентгенол, исследованию, биопсии и гистол, исследованию эндометрия, сканированию щитовидной железы и др.

Исследование функции яичников проводят с помощью тестов функц, диагностики — изучают кривую базальной температуры, симптомы зрачка и листа папоротника (см. Менструальный цикл), цитол, картину (см. Влагалище). Исследование эстрогенов по фракциям и прегнан-диола производят при предположении о гипофункции яичников; для выявления адреногенитального синдрома определяют содержание 17-кетостероидов, 17-оксикортикостерои-дов, дегидроэпиандростерона. При подозрении на гипотиорез или гипертиреоз изучают функцию щитовидной железы. По показаниям проводят исследования на выявление сахарного диабета.

Метросальпингография (см.) на 18—22-й дни менструального цикла дает возможность исключить врожденные пороки развития матки, половой инфантилизм и другие изменения (синехии, эндометриоз, миому, истмико-цервикальную недостаточность), извитость маточных труб, гипоплазию матки. С ее помощью выявляются остаточные явления воспалительного процесса (перитубарные сращения). В целях дифференциальной диагностики синехий и подслизистой миомы производят тугое наполнение полости матки контрастным веществом: дефект наполнения, исчезающий при наличии подслизистого узла миомы, при синехиях сохраняется. При истмико-цервикальной недостаточности в фазе желтого тела не происходит сужение перешейка шейки матки (диаметр перешейка может достигать 1,5—2 см).

Если прерывание беременности происходило многократно с последующим выскабливанием и осложненным течением послеоперационного периода, с целью выяснения анатомо-функционального состояния эндометрия показано после 20-го дня цикла диагностическое выскабливание (см.) с последующим гистол, и цитол, исследованием эндометрия.

Обследование во время беременности

Сбор анамнеза, общий осмотр и гинекологическое исследование проводятся так же, как и до беременности. Влагалищное исследование необходимо осуществлять бережно и в динамике (один раз в десять дней) для определения увеличения размеров матки, консистенции шейки матки, состояния наружного зева и цервикального канала. Рентгенологическое исследование и изучение функции щитовидной железы методом сканирования беременным женщинам противопоказано.

При половом инфантилизме в сроки до 12—13 нед. отмечается отставание размеров матки на 2—3 нед. При истмико-цервикальной недостаточности после 13 нед. беременности наблюдается изменение консистенции шейки («дряблость»), раскрытие наружного зева и цервикального канала.

Диагностическое значение имеют тесты функц, диагностики и определение содержания гормонов. При нормально протекающей беременности базальная температура обычно 37,0—37,2°, снижение ее ниже 37,0° является неблагоприятным признаком. Прозрачная слизь в цервикальном канале с явлениями кристаллизации наблюдается обычно при снижении секреции прогестерона и является признаком угрожающего аборта. При кольпоцитол. исследовании отмечается уменьшение числа ладьевидных (промежуточных) клеток эпителия, в результате чего повышается кapиопикнотический индекс (см. Менструальный цикл).

По сравнению с нормально протекающей беременностью при угрозе ее прерывания в ранние сроки отмечается снижение содержания эстрогенов и прогестерона, а также хорионического гонадотропина (см.). Определение хорионического гонадотропина представляет диагностическую ценность, особенно в первом триместре беременности.

При Невынашивании беременности, связанном с нарушением функции коркового вещества надпочечников, наблюдается повышение экскреции 17-кетостероидов, дегидроэпиандростерона.

Принципы лечения

Лечение Невынашивания беременности должно проводиться до и во время беременности. До беременности оно проводится в зависимости от причин Н. б. При гипофункции яичников, сочетающейся с половым инфантилизмом, показана циклическая гормонотерапия (эстрогены и гестагены) прерывистыми курсами. Лечение половыми гормонами целесообразно чередовать с лечением физиотерапевтическими методами (массаж матки, электростимуляция рецепторов шейки матки и др.). Если гипофункция яичников возникла на фоне диэнцефальной патологии, то первоначально показаны диета, дегидратационная и рассасывающая терапия. В дальнейшем целесообразно проводить заместительную терапию половыми гормонами, чередуя ее с терапией лекарственными средствами, стимулирующими функцию яичников (кломифен, гонадотропин). При сочетании воспалительных явлений и нарушений функции яичников вначале проводят противовоспалительную, затем гормональную терапию. Рекомендуется комплексное лечение бальнеофизиотерапевтическими методами в сочетании с гормонотерапией и витаминотерапией.

При нарушении функции коркового вещества надпочечников применяют кортикостероиды (под контролем экскреции 17-кетостероидов). Больным с признаками гипотиреоза назначают тиреоидин; одновременно рекомендуется богатая белками диета.

При явлениях тиреотоксикоза применяют микройод и дийодтирозин. При нарушениях функции ц. н. с. проводят психотерапию и назначают седативные средства.

Оперативное вмешательство показано при синехиях, анатомических пороках развития матки и истмико-цервикальной недостаточности.

Оперативное вмешательство для устранения синехий состоит из следующих этапов. Брюшную стенку вскрывают поперечным надлобковым разрезом, полость матки — продольным разрезом. Сращения разделяют острым и частично тупым путем; для предотвращения рецидива в полость матки вводят полиэтиленовую трубку длиной 30—40 см, диам. 2 мм, концы к-рой выводят во влагалище и фиксируют кетгутовым швом к передней губе шейки матки. Через 7—8 дней трубку из полости матки извлекают. После операции для ускорения процессов регенерации слизистой оболочки матки назначают эстрогены, микрофоллин в течение 5 дней. Через два месяца производится контрольное рентгенол, исследование.

При двурогой матке или наличии перегородки показана пластическая корригирующая операция — операция Штрассманна. При внешне выраженной двурогой матке ее полость вскрывают поперечным разрезом в области дна, рассекают перегородку и вводят в полость матки полиэтиленовую трубку. Матку ушивают в сагиттальном направлении трехрядными швами (рис. 1 ,а, б, в, г). При внешне не измененной форме матки (порок развития заключается в наличии перегородки) производят сагиттальный разрез передней поверхности матки с переходом через дно на заднюю поверхность и рассекают перегородку (рис. 2). После этого в полость матки вводят полиэтиленовую трубку и разрез на матке ушивают в сагиттальном направлении трехрядными отдельными швами, как и при операции Штрассманна.

При наступлении беременности женщинам, страдающим Н. б. в связи с гипофункцией яичников, большинство клиницистов рекомендуют комбинированное лечение прогестероном и эстрогенами.

Учитывая стимулирующее влияние малых доз и змбриотоксическое действие больших доз эстрогенных гормонов, В.П. Бодяжина и А. И. Любимова (1976) предложили применять при угрозе прерывания беременности 0,01 мг микрофоллина и 1 мг 1% прогестерона ежедневно. Начинать лечение следует в сроки, совпадающие с иредимплантационным периодом эмбриогенеза и имплантацией (т. е. вскоре после овуляции и оплодотворения), и проводить до 8—9 нед. беременности. Эти средства особенно показаны при половом инфантилизме. После 9 нед. эстрогены в прежних дозах рекомендуют сочетать с оксипрогестерона капронатом (1 мл 12,5% р-ра один раз в 10 дней) и применять их до 14—16 нед. беременности. Если появились признаки начавшегося аборта, дозу микрофоллина следует увеличить до 0,02 мг.

При снижении экскреции хорионического гонадотропина показаны инъекции хориогонина; одновременно назначают десенсибилизирующие и спазмолитические лекарственные средства, эндоназальный электрофорез витамина B₁. При повышенной возбудимости матки назначают инъекции сульфата магния; с успехом начали применять иглотерапию. Большое значение в комплексном лечении имеет психотерапия.

При истмико-цервикальной недостаточности (см.) проводится оперативное вмешательство как до наступления беременности, так и во время беременности. Все более широкое применение находит П-образный шов на шейку матки, к-рый эффективен и прост по выполнению. Сущность этой операции заключается в сужении истмической части шейки с помощью двух лавсановых нитей без рассечения стенки влагалища. Шейку матки обнажают с помощью зеркал, щипцами Мюзе захватывают переднюю и заднюю губы шейки и подтягивают шейку кпереди и книзу. Со стороны переднего свода справа на 1 см от средней линии шейку через всю толщу прокалывают иглой с лавсановой нитью. Второй прокол этой же иглой производят слева на уровне первого. Вторую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки отступя влево на 1 см от первого шва, и этой же иглой справа делают второй прокол на уровне первого. Концы нитей завязывают одним хирургическим и тремя простыми узлами (рис. 3). Во влагалище вводят тампон на 2—3 часа. Швы снимают перед родами.

Прогноз и профилактика

При выявлении женщин, составляющих группу риска по Невынашиванию беременности, предусматривается их тщательное обследование й лечение до наступления беременности. Необходим контроль за строгим соблюдением Кодекса законов о труде с тем, чтобы исключить действие неблагоприятных факторов (интоксикации, вибрации, перегревания, облучения и т. п.) на организм женщины, особенно во время беременности.

С целью ликвидации пагубного действия искусственных абортов и их осложнений на организм женщины необходимы широкая пропаганда и внедрение в практику высокоэффективных противозачаточных средств.

Важны своевременное (до наступления беременности) выявление и лечение заболеваний половой системы женщины, а также различных экстрагениталъных заболеваний, к-рые могут быть причиной Н. б. При декомпенсированных пороках сердца, гипертонической болезни II и III ст., тяжелом сахарном диабете, нефритах, психических заболеваниях необходимо решать вопрос о целесообразности беременности вообще. Следовательно, прогноз и профилактика Н. б. зависят от раннего выявления причин невынашивания и динамического наблюдения за беременной, а также своевременного проведения патогенетической терапии до беременности и с ее наступлением.

Библиография: Бодяжина В. И., Любимова А. И. и Pозовский И. С, Привычный выкидыш, М., 1973, библиогр.; Воронцова Г. М. Акупунктура в торможении сократительной деятельности матки при угрожающих преждевременных родах, Акуш, и гинек., № 4, с. 15, 1979; Савченко О. Н. Гормоны яичников и гонадотропные гормоны, Л., 1967; Del Mazo J. a. Abrisqueta J. A. Maternal origin of a trisomy 7 in a spontaneous abortus, Obstet, and Gynec., v. 53, suppl., p. 1SS, 1979; Gerhard J., Runnebaum B. u. Kubli F. Hormonanalysen und Ultra-schallunter-Suchungen bei bedrohter Fruh-schwangerschaft, Z. Geburtsh. Perinat., Bd 183, S. 323, 1979; Hensleigh P. A. a. Fainstat Th. Corpus luteum dysfunction, serum progesterone levels in diagnosis and assessment of therapy for recurrent and of threatened abortion, Fertil and Steril., v, 32, p9 396, 1979.

А. И. Любимова.