ОСНОВНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Абдоминальная хирургия, Микрохирургия, Рентгеноэндоваскулярная хирургия, Трансплантология, Хирургия, Хирургия сердечно-сосудистая и др.

Хирургия сегодня представляет собой сложную многогранную область медицины, играющую важную роль в борьбе за здоровье, трудоспособность и жизнь человека.

Прогресс современной медицинской науки неразрывно связан с научно-технической революцией, к-рая оказала огромное влияние на основные направления медицины. Являясь частью клинической медицины, современная хирургия в то же время развивается как крупная комплексная наука, использующая достижения биологии, физиологии, иммунологии, биохимии, математики, кибернетики, физики, химии, электроники и других отраслей науки. Во время операции в настоящее время применяют ультразвук, холод, лазеры, гипербарическую оксигенацию; операционные оснащаются новой электронной и оптической аппаратурой, компьютерами. Прогрессу современной хирургии способствует внедрение новых методов борьбы с шоком, сепсисом и нарушениями метаболизма, применение полимеров, новых антибиотиков, антисвертывающих и гемостатических средств, гормонов, ферментов.

Современная хирургия объединяет различные разделы медицины: гастроэнтерологию, кардиологию, пульмонологию, ангиологию и др. Уже давно стали самостоятельными такие дисциплины, как урология, травматология, гинекология, нейрохирургия. За последние десятилетия из хирургии выделились анестезиология, реаниматология, микрохирургия, проктология.

Успехи советской хирургии хорошо известны в нашей стране и за рубежом. Советские медики, и в первую очередь хирурги, внесли огромный вклад в победу над фашистскими полчищами, грозившими поработить народы Европы. Об этом свидетельствуют, в частности, невиданные ранее в истории результаты работы военных хирургов во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., усилиями к-рых более 72% раненых были возвращены в строй.

Неустанная забота партии и правительства о повышении жизненного уровня народа, рост экономики нашей страны позволили укрепить материальную базу советского здравоохранения, увеличить количество врачей и других медработников и повысить их квалификацию. Построено много крупных больничных многопрофильных комплексов, современных поликлиник, организован Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР, Киевский и Тбилисский институты клинической и экспериментальной хирургии, продолжают совершенствоваться и старые научные центры хирургии: институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, институты скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в Москве и им. Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде и др. Неуклонно осуществляется важнейшая социальная задача — укрепление и совершенствование диспансерного и других профилактических методов.

Общие вопросы хирургии

Особенностями советской хирургии является ее динамичность, органическая связь с экспериментом на животных, к-рый позволяет всесторонне проверить новые методы диагностики и лечения. Без экспериментального изучения трудно представить себе разработку сложных вопросов современной хирургии. Наша страна предоставила хирургам возможность работать в оборудованных по последнему слову техники научных лабораториях при клиниках и научно-исследовательских институтах.

Для отечественной медицины характерна тенденция к физиологическим и биологическим обобщениям, идущая еще от трудов Н. И. Пирогова, И. П. Павлова, И. М. Сеченова, а также тесная связь теоретической, экспериментальной и хирургической мысли. Естественно, что подобное содружество способствовало рождению лечебных методов, обогативших отечественную и мировую медицину, в том числе таких, как искусственное кровообращение, основы к-рого разработаны С. С. Брюхоненко и Н. Н. Теребинским, переливание трупной крови, внедренное в практику В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным, адреналэктомия, предложенная В. А. Оппелем, кожная пластика мигрирующим лоскутом, разработанная В. П. Филатовым, операция создания искусственного пищевода, предложенная П. А. Герценом.

В своей работе хирург должен руководствоваться принципами гуманизма и хирургической деонтологии, т. к. именно хирургия располагает такими активными методами диагностики и лечения, к-рые нередко применяются на грани жизни и смерти и от рационального использования к-рых зависит судьба больного. Большое значение для специалиста-хирурга имеют высокая техника, четкость проведения операции, максимальное щажение тканей, соблюдение правил асептики. В совершенствовании хирургической техники неоценимую роль сыграл опыт Великой Отечественной войны.

В настоящее время исключительно быстрому развитию хирургии способствуют достижения анестезиологии, реаниматологии, гипербарической оксигенации, бурное развитие медицинской техники. Внедрение в практическую хирургию ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса и цифровой, или компьютерной, ангиографии позволяет значительно обезопасить процесс обследования больного и в то же время поставить точный топический диагноз, необходимый для составления плана предварительных мероприятий и определения тактических задач оперативного вмешательства.

Анестезиология создает для современного хирурга и для больного оптимальные условия во время самых сложных операций. Современный наркоз — наиболее гуманный метод обезболивания. Следует, однако, подчеркнуть, что за последние годы, помимо наркоза, при длительных, но менее травматичных вмешательствах хирурги стали шире применять разработанную А. В. Вишневским проводниковую анестезию, местную инфильтрационную анестезию с помощью безыгольных инъекторов, паравертебральную и перидуральную анестезию, а также электронаркоз.

Внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза, мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких явилось стимулом для прогресса хирургии сердца и крупных сосудов, легких и средостения, пищевода и органов брюшной полости. Современные отечественные наркозодыхательные аппараты с успехом соперничают с мировыми образцами подобных приборов. Международное признание нашел аппарат «Холод-2Ф», предназначенный для проведения краниоцеребральной гипотермии в самых различных клинических условиях. Синтезированы и внедрены в практику новые перспективные миорелаксанты, ганглиолитики и анальгетики. Будущее анестезиологии и реаниматологии несомненно связано с внедрением электронно-вычислительной техники, с созданием контрольно-диагностических комплексов. Первые клинические варианты отечественных контрольно-диагностических комплексов типа «Симфония» и др. уже используются в ряде крупных хирургических учреждений страны (цветн. рис. 1).

Важное значение для развития хирургии имеют успехи трансфузиологии — консервирование и замораживание эритроцитов на 10 лет и более с возможностью последующего эффективного использования, создание иммунных препаратов крови. Это позволило во всем мире сократить количество переливаний цельной донорской крови и тем самым уменьшить риск заражения вирусным гепатитом и вирусом, вызывающим синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В связи с этим активно стали разрабатывать и часто применять аутотрансфузию крови, взятой за несколько дней до операции у больного, и ретрансфузию — переливание собственной крови больного, отсасываемой из операционной раны во время операции. Разрабатывается также проблема искусственной крови (высокомолекулярных р-ров, способных осуществлять транспорт кислорода в кровяном русле).

Одна из особенностей современной хирургии — это активное развитие реконструктивного направления. Современные хирурги стремятся к максимально возможному восстановлению утраченной физиологической функции. Для этого не только используют собственные силы организма, но и пересаживают органы и ткани, применяют протезирование. Хирургия стала массовым видом специализированной медицинской помощи. Советская хирургия достигла значительных успехов в оперативном лечении тяжелых болезней сердца, сосудов, легких, трахеи, бронхов, печени, пищевода, желудка и других органов. Применяются оригинальные методы пластики, реконструкции и трансплантации, к-рые разрабатываются коллективами, руководимыми ведущими хирургами нашей страны. Хирургия все ближе подступает к таким нарушениям в организме, устранение к-рых еще недавно казалось нереальным. Так, микрохирургия позволяет возвращать человеку отторгнутые в результате травмы пальцы рук и целые конечности, аутотрансплантация — компенсировать утраченные функции с использованием собственных тканей и даже органов больного. Рентгеноэндоваскулярная хирургия эффективно дополняет протезирование сосудов и другие виды пластики, являясь в ряде случаев альтернативным методом лечения. Уменьшается риск операций, улучшаются их непосредственные и отдаленные результаты. Стало реальным спасение тысяч больных при клинической смерти, что «было невероятным каких-нибудь 20 лет назад.

Экстренная хирургия

Важнейшей проблемой современной хирургии является экстренная хирургическая помощь при целом ряде заболеваний и повреждений. Следует отметить, что летальность при остром аппендиците в нашей стране имеет тенденцию к снижению. Так, послеоперационная летальность при этом виде патологии за 1983—1984 гг. составила всего 0,2%. Летальность при ущемленной грыже не превышает 3,7—3,8%, а при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки — 5,5%. Более чем в 10 раз снизилась летальность при остром панкреатите. Несомненно, что все это связано с улучшением организации первичной медицинской помощи, а также с совершенствованием хирургических методов. Успехи СССР и других стран социалистического содружества в этой области убедительно подтвердила Международная конференция по первичной медицинской помощи, прошедшая в 1978 г. под эгидой ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате. На ней, в частности, отмечались бесспорные преимущества службы скорой помощи, существующей в СССР. Тем не менее целый ряд вопросов, таких как ранняя диагностика, своевременность операции и борьба с различными осложнениями, нельзя считать окончательно решенным, предстоит еще большая работа по преодолению значительных трудностей, а также организационных недостатков в этой области.

В структуре ургентных заболеваний после острого аппендицита второе и третье место занимают острый холецистит и острый панкреатит. Наблюдения последних лет свидетельствуют о несомненном росте числа больных с этими заболеваниями, значительную часть к-рых составляют лица пожилого и старческого возраста. Нередко острый холецистит осложняется механической желтухой и гнойным холангитом, что значительно утяжеляет состояние больных. Нарушенный отток желчи и сохраняющаяся гипертензия в желчных путях делают консервативные мероприятия малоэффективными, а срочные операции, предпринимаемые в этих условиях, сопряжены с большим риском. Вот почему для оказания помощи таким больным широко применяют эндоскопические методы, к-рые удачно сочетают в себе диагностические и лечебные возможности. Метод эндоскопической ретроградной канюляции фатерова соска и ретроградной холангиографии позволяет в 95% случаев не только выявить причину обструкции желчных протоков, но и произвести назобилиарное дренирование, нередко сочетая его с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением конкрементов. При необходимости могут быть произведены лапароскопическая декомпрессия, промывание желчного пузыря антибиотиками и антисептиками. Сочетание такого лечения с консервативными мероприятиями позволяет ликвидировать острый холангит и механическую желтуху у 75% больных и подготовить их к отсроченной операции на желчных путях. Это значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность.

Определенное значение имеет лапароскопия и при остром панкреатите. С ее помощью удается не только уточнить диагноз, ной удалить из брюшной полости панкреатогенный выпот, произвести перитонеальный диализ и при необходимости — лапароскопическую холецистостомию, что в значительной степени способствует ликвидации явлений токсемии. В комплексном лечении больных с острым холангитом и панкреатитом значительное место принадлежит гипербарической оксигенации, применение которой значительно улучшает результаты проводимого лечения.

Хирургия органов желудочно-кишечного тракта

В комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает применяться проксимальная селективная ваготомия. Ряд хирургов, в частности М. И. Кузин, А. А. Шалимов, считают эту операцию физиологически обоснованной и дающей хорошие результаты, поэтому уточняют показания к ней и разрабатывают различные модификации ее техники. Другие расценивают селективную ваготомию как органосохраняющую, но нарушающую иннервацию, в связи с чем сомневаются в пригодности ее для массового использования. Эта операция связана со сравнительно меньшим риском, чем резекция желудка: осложнения при ней составляют от 0,3% , по данным Мюллера (С. Miil-ler), до 0,5 —1,5%, но данным Брукса и Ситенко (J. R. Brooks, V. М. Sitenko). Однако при расширении показаний к использованию селективной проксимальной ваготомии и нарушении методики процент осложнений, по данным П. М. Постолова, А. А. Русанова, Финца (H. Vinz), Ихаса (М. Ihasz), возрастает до 10%. Это свидетельствует о необходимости осторожного отношения к массовому применению этой операции и строгого соблюдения всех правил и технических приемов во время ее выполнения. Современные терапевтические методы лечения язвенной болезни, и особенно медикаментозные, а также развитие лечебной эндоскопии и гипербарической оксигенации улучшают эффективность консервативного лечения данного заболевания.

Что касается лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего кровотечений, то учитывая, что среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями превалируют лица пожилого и старческого возраста, предпочтение все больше отдается щадящим методам — эндоскопической электрокоагуляции сосуда или фотокоагуляции лучом лазера, внедренным в клиническую практику Ю. М. Панцыревым, О. К. Скобелкиньш, Фрюморгеном (P. Frumorgen), Силверстайном (F. E. Silverstein) и др. Достаточно эффективна и эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда или его системы, разрабатываемая Л. С. Зингерманом, И. X. Рабкиным, Решем (J. Bosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необходимости в отсроченном порядке у этих больных выполняют радикальную операцию.

Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием хирургии органов гепатопанкреобилиарной зоны, что связано с увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, а также с усовершенствованием методов диагностики и хирургического лечения этих заболеваний. Среди диагностических методов часто применяют ретроградную и интраоперационную холангиоскопию, холангиографию и панкреатографию, трансумбиликальную портографию, спленопортографию, холедохоскопию, лапароскопию и др. Хирурги, занимающиеся патологией печени, поджелудочной железы и вне-печеночных путей, приняли на вооружение сканирование печени, ультразвуковую эхолокацию, пункционную чрескожную холангиографию, целиакографию, пункционную биопсию печени и поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и сонографии.

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках используют различные по диаметру атравматические иглы с рассасывающимися и нерассасывающимися синтетическими нитями, микрохирургические инструменты, а также увеличительную, ультразвуковую и лазерную технику.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практику такие виды операций, как наложение билио-дигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и сочетание этих вмешательств по типу двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, инициаторами и пропагандистами к-рых в нашей стране являются В. В. Виноградов, Э. И. Гальперин, А. В. Гуляев, Б. А. Королев, Н. И. Краковский, А. И. Нечай, П. Н. Напалков, В. С. Маят, О. Б. Милонов, Д. Л. Пиковский, Е. В. Смирнов, А. А. Шалимов и др. В хирургическом лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков широко применяется наложение билиодигестивных анастомозов в сочетании с управляемым наружным чреспеченочным каркасным дренированием желчных путей, для проведения к-рого Э. И. Гальпериным и О. Б. Милоновым разработаны специальная методика и инструментарий. Особое место в хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнений занимает эндоскопический метод лечения.

Имеется положительный опыт оперативного лечения некрых форм хронического гепатита. Интраоперационная диагностика этих форм основана на данных биопсии печени. Таким больным производят артериолиз и десимиатизацию печеночной артерии и ее ветвей. Контроль за эффективностью вмешательства осуществляется с помощью флоуметра.

Значительно расширились возможности оперативного лечения объемных паразитарных заболеваний печени — эхинококкоза и альвеококкоза, усовершенствованные Б. И. Альперовичем, Р. П. Аскерхановым, О. Б. Милоновым, П. Г. Дееничиным, Бером (R. Bahr), Бурлуй (D. Burlui) и Роской (U. Roska). Широкое распространение получило многоэтапное оперативное лечение распространенных форм эхинококкоза печени, к-рые рядом хирургов ранее рассматривались как неоперабельные. В этих случаях сначала производят удаление эхинококковых кист из печени как первичного очага и источника обсеменения брюшной полости. Разработано и успешно используется специальное вакуумное устройство для удаления паразитарных кист, позволяющее осуществить эхинококкэктомию без опасности обсеменения окружающих органов и тканей. Достижением в оперативном лечении альвеококкоза, особенно его распространенных форм, является методика криодеструкции той части ткани паразита, к-рую невозможно удалить оперативным путем (цветн. рис. 2). В результате криодеструкции достигается полное разрушение паразита. Расширение объема операций на печени непременно влечет за собой разработку новых способов гемостаза и остановки желчеистечения. С этой целью используют расфокусированный луч углекислотного лазера, биактивные электронож и электрокоагулятор МТ-1, клеевую пломбировку кровоточащего сосуда. Коллективом, руководимым В. С. Савельевым, начата работа по применению плазменного метода для проведения оперативных вмешательств в этой области.

В последние годы отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита, что привело к появлению весьма значительного контингента больных, страдающих различными видами хронического панкреатита и холецистопанкреатита. Исследованиями как советских, так и зарубежных хирургов, проведенными в последние годы, установлено, что первопричинами хронического панкреатита в большинстве случаев являются алиментарный фактор и желчнокаменная болезнь. В значительном числе случаев развитию хронического панкреатита способствуют гипотонические состояния двенадцатиперстной кишки, дуоденальные стазы, стриктуры фатерова соска и его недостаточность. Разработка новых методов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны (дуоденогра-фии в состоянии гипотонии, дуоденокинезиграфии, панкреатографии, компьютерной томографии и компьютеризированной ультразвуковой томографии) способствовала внедрению более совершенных типов операций при этом заболевании — резекции поджелудочной железы, папиллопластики, созданию панкреатодигестивных анастомозов, наложение к-рых может сочетаться с коррекцией патологии желчных путей. Хорошие результаты обеспечивает внедренная в практику Д. Ф. Блатвидовым, Литтлом (J. Little) с соавт., Трегером (J. Traeger) и др. пломбировка вирсунгова протока силиконовым эластомером с целью выключения экскреторной функции поджелудочной железы при болевых формах панкреатита или при наличии определенных типов панкреатических свищей. Развитие хирургии гепатопанкреатобилиарной области влечет за собой необходимость создания специализированных хирургических отделений, оснащенных необходимой современной аппаратурой и располагающих квалифицированными хирургами — специалистами в этой области.

За последние годы такими исследователями, как М. Д. Пациора, В. В. Вахидов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаниди, Блейкмор (Н. В. Blake more), Леже (L. Leger), Оттингер (L. Ottinger) и др., накоплен значительный опыт операций по поводу синдрома портальной гипертензии, в т. ч. при циррозе печени. Основным показанием к операции в данных случаях считают наличие варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них, борьба с к-рыми по сути дела и представляет собой главное направление в хирургии синдрома портальной гипертензии. Второе не менее важное направление — это оперативные вмешательства по поводу хронического асцита, резистентного к консервативной терапии.

При острых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка применяют специальный зонд-обтуратор с двумя пневмобаллонами, позволяющий остановить кровотечения у 85% больных. Этот зонд усовершенствован во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР за счет увеличения объема пневматических баллонов и придания им гофрированной формы, что позволило добиваться остановки кровотечения у всех больных (цветн. рис. 4). Увеличение объема желудочного баллона позволяет равномерно подвергать компрессии большую зону кардиальной части желудка с варикозными венами и препятствует перемещению баллона вместе с зондом из кардиальной зоны в пищевод. У нек-рых больных с субкомпенсирован-яым и декомпенсированным циррозом печени после временной остановки кровотечения с помощью зонда-обтуратора применяют метод эндоскопической инъекционной склерозирующей терапии кровоточащих варикозных вен.

При компенсированном циррозе печени операцией выбора в настоящее время является наложение дистального спленоренального анастомоза, при к-ром достигается декомпрессия желудочно-ободочного бассейна и сохраняется перфузия мезентериальной крови через печень. При невыполнимости этой операции оперативное вмешательство ограничивают гастротомией и лигированием варикозных вен пищевода и кардиальной части желудка. У больных с выраженными клиническими проявлениями гиперспленизма лигирование варикозных вен дополняется спленэктомией.

При хроническом асците, резистентном к медикаментозной терапии, у больных с циррозом печени и болезнью Киари во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР применен перитонеовенозный шунт с клапанным механизмом отечественного производства. Развитие методов рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило выполнять этим больным селективную окклюзию печеночной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру.

При внепеченочной портальной гипертензии может быть применен любой вид спленоренального анастомоза, однако эти операции оказываются выполнимыми только у 5—6% больных, что обусловлено непригодностью селезеночной вены для шунтирования. При соответствующих анатомических условиях предпочтение отдают мезентерико-кавальному Н-образному анастомозу со вставкой из внутренней яремной вены. В тех случаях, когда сосудистые анастомозы у ранее не оперированных больных наложить невозможно, объем оперативного вмешательства сводится к чрезбрюшинной гастротомии и лигированию варикозно-расширенных вен желудка и абдоминального отдела пищевода. Спленэктомию у этих больных производят только в случае резко выраженного гиперспленизма. В остальных случаях спленэктомия как самостоятельная операция считается необоснованной. У ранее оперированных больных с внепочечной портальной гипертензией при локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода операцией выбора является чресплевральная эзофаготомия, позволяющая лигировать вены кардиальной части желудка, нижней и средней трети пищевода.

Хирургия пищевода — одна из наиболее сложных проблем современной хирургии. Отечественные ученые внесли значительный вклад в решение этой проблемы, предложив целый ряд оригинальных методов диагностики и оперативного лечения самых разнообразных, в т. ч. тяжелых, видов патологии пищевода, особенно рака, что позволило расширить показания к операциям и значительно повысить их эффективность.

Операция при раке грудного отдела пищевода чаще проводится в два этапа. На первом этапе выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову — Тореку, на втором — пластику пищевода. Эта тактика целесообразна в связи с травматичностью вмешательства у ослабленных больных и невозможностью прогнозировать рецидив опухоли и появление метастазов. В последние годы Б. Е. Петерсон, А. Ф. Черноусов, О. К. Скобелкин, Акияма (Akiyma) с соавт., Хеннесси и О’Коннелл (Т. Hennessy, R. O’Connell), Нейдхард (A. Nardhard) с соавт., Шилдс (Т. Shields) с соавт. стали шире применять одномоментные операции, не отказываясь, однако, полностью и от двухэтапных вмешательств.

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР выполняют операцию, заключающуюся в одномоментной резекции и пластике пищевода, причем в качестве трансплантата используют изоперистальтическую трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Мобилизацию желудка осуществляют таким образом, что питание трансплантата обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При выкраивании трансплантата применяют оригинальный сшивающий аппарат, позволяющий пользоваться лазерным скальпелем (цветн. рис. 13). Суть метода состоит в том, что желудок прошивают двумя рядами скрепок, между к-рыми его рассекают лучом лазера. Лазерно-механический шов практически бескровен, надскрепочный валик получается небольшим, причем достигается его стерильность, что дает возможность провести операцию в более «чистых» условиях и избежать грубого шва. Аппарат для рассечения трубчатых органов и лазерный скальпель применяют также при проксимальных и дистальных резекциях желудка и пластике пищевода и желудка в случаях их ожоговых стриктур. При доброкачественных опухолях пищевода осуществляют энуклеацию лейомио-мы пищевода путем поэтапного прошивания ее и выведения за пределы стенки органа. Более обширные операции — частичная резекция и экстирпация пищевода — допускаются лишь при гигантских лейомиомах.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения ожоговых стриктур пищевода, как и прежде, остается бужирование с помощью пластмассовых бужей, проводимых по струне-проводнику под рентгенотелевизионным контролем. Эта методика позволила резко снизить опасность перфорации пищевода во время лечения.

Около 40% больных, поступающих в стационар в поздние сроки после ожога пищевода, нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции являются: полная рубцовая непроходимость пищевода, быстрое рецидивирование стриктуры после повторных курсов бужирования, бесперспективность бужирования из-за укорочения пищевода, возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Выбор трансплантата и вид пластики (загрудинная, внутриплевральная, сегментарная, местная и др.) обусловлены локализацией и протяженностью стриктуры, архитектоникой питающих сосудов. В ряде случаев для пластики пищевода можно лспользовать желудок, в остальных — следует отдать предпочтение толстокишечной эзофагопластике, разработанной С. С. Юдиным, Б. А. Петровым, В. И. Поповым, А. А. Шалимовым, Хеннесси и О’Коннеллом, Шилдсом и др.

В последние годы появился новый метод борьбы с тканевой гипоксией — гипербарическая оксигенация. Экспериментальные исследования, проведенные с помощью полярографии, показали, что при создании кишечного трансплантата на сосудистой ножке (путем пересечения 3—4 пар кишечных сосудов) напряжение кислорода в тканях трансплантата составляет ок. 40% от исходного, после проведения первого сеанса гипербарической оксигенации оно поднимается до 80%, а после второго — до 90%. Проведены исследования по применению гипербарической оксигенации для улучшения заживления пищеводных анастомозов. В эксперименте установлено, что при ее использовании некроз в слизистой оболочке бывает выражен значительно меньше. В последние годы во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР с целью профилактики некроза трансплантата во время операции осуществляют орошение последнего микроэмульсией кислорода. После эзофагопластики гипербарическую оксигенацию применяют с целью профилактики некроза трансплантата, особенно если нет уверенности в полноценном кровоснабжении трансплантата.

Банзе (P. Banzet) с соавт., Жерменом (М. Germain) с соавт., Вейром (P. Vayre) разработана методика перемещения на шею свободного трансплантата (отрезка тонкой или толстой кишки) с использованием микрохирургической техники, к-рая позволит улучшить результаты операции на пищеводе.

В настоящее время следует считать доказанным существование двух патогенетически различных форм функциональной непроходимости кардии, кардиоспазма и ахалазии кардии. В лечении функциональной непроходимости кардии советскими и зарубежными специалистами предпочтение отдается кардиодилатации, к-рую осуществляют с помощью эластического пневмокардиодилататора. Проведение повторных курсов дилатации позволяет добиться стойкого восстановления проходимости кардии более чем у 80% больных. Оперативное лечение считают обоснованным при неэффективности трех последовательных курсов кардиодилатации, при возникновении рецидива дисфагии через короткий промежуток времени после дилатации, в случаях, когда не удается провести дилататор. В качестве пластической операции применяют предложенную Б. В. Петровским диафрагмопластику, а при сочетании кардиоспазма или ахалазии кардии с осложненными дуоденальными язвами выполняют антирефлюксную эзофагогастрокардиопластику с неполной фундопликацией и селективной проксимальной ваготомией, разработанную Э. Н. Ванцяном, Белеи (R. Belsey).

Отмечается значительный прогресс и в хирургии диафрагмы, уточнены показания и противопоказания к ее пластике. Предложены оригинальные методы укрепления диафрагмы при ее релаксации, когда пластический материал помещают между листками диафрагмы; используют новые виды оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнениях: тоннелизацию пищевода с созданием манжеты из лоскута диафрагмы, методы абдоминализации кардии и клапанную гастропликацию при коротком пищеводе, резекцию пептической стриктуры пищевода с наложением клапанного эзофагофундоанастомоза и др.

Хирургия легких и средостения

Всестороннее обсуждение актуальных вопросов хирургии легких на конференциях по грудной хирургии на XXVI и XXX Всесоюзных съездах хирургов показало, что сегодня ученые, в частности Л. К. Богуш, М. И. Перельман, Н. В. Путов, В. И. Стручков, Вирккула (L. Virkkuia), Невилл (W. Neville) и др., глубоко исследуют не только вопросы, касающиеся компенсации, обезболивания, патогенеза заболеваний легких и т. д., но и успешно разрешают чисто хирургические задачи.

Большое место в хирургии легких занимает дифференциально-диагностическая служба. Наиболее актуальной задачей амбулаторного, догоспитального обследования является выявление лиц, у к-рых патологический процесс в легких протекает на фоне клинического благополучия. Среди новых методов диагностики приобрели значение компьютерная томография и прецизионные трансторакальные пункции под томографическим контролем. Не вызывает сомнения роль рентгенологического исследования, электрорентгенографии, бронхиальной артериографии, исследования вентиляции и перфузии легких радионуклидным методом, позволяющим получить наглядную топическую и количественную информацию, прогнозировать степень операционного риска. Расширилось применение срочного цитологического исследования материала пункционных биопсий, улучшилось анестезиологическое обеспечение, участилось проведение операций в барооперационной, использование рентгенохирургических методов, клеевых цианокрилатных композиций и фибринового клея, к-рые вводят с помощью безыгольного инъектора.

Советскими хирургами В. С. Савельевым, В. А. Смоляром, С. И. Бабичевым, М. В. Даниленко и др. изучен спонтанный неспецифический пневмоторакс. Опыт успешного лечения ок. 2000 больных позволил изучить вопросы диагностики, особенности течения, методы консервативного лечения, показания и особенности оперативного лечения этого заболевания.

Острые хронические нагноения продолжают и в настоящее время занимать существенное место в легочной патологии. H. М. Амосов, Ю. В. Бирюков и др. подчеркивают, что при лечении заболеваний легких, сопровождающихся нагноением, следует учитывать состояние иммунной системы больных, роль вирусной и неклостридиальной инфекции, изменение микрофлоры и ее возросшей устойчивости к антибиотикам, появление «малых форм» бронхоэктазов, учащение кровохарканья и легочного кровотечения. При нагноительных заболеваниях (хронический абсцесс, бронхоэктазы, хроническая пневмония и др.) и туберкулезе операциями выбора Л. К. Богуш, А. И. Пирогов, В. И. Стручков, Пулиген (E. Pouliguen) с соавт. считают лобэктомию и сегментарные экономные резекции. Показания к полному удалению легкого в настоящее время ограничиваются. При глубоком абсцедировании у детей Ю. Ф. Исаков и В. И. Гераськин предложили пораженный участок легкого отключать от бронхиальной системы путем оперативной окклюзии бронха пораженной доли или сегмента, открывать и санировать полость абсцесса.

Возрастает абсолютное и относительное число больных, оперируемых по поводу рака легкого. При этом существенно увеличивается хирургическая активность по отношению к больным старше 60 и даже 70 лет, а также к больным с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другой возрастной патологией, к-рых ранее предпочитали не оперировать. Улучшились результаты лечения больных раком легкого, изменились критерии операбельности, в связи с чем в ряде клиник среди госпитализированных больных количество операбельных превышает 60%. Летальность после радикальных операций за последние годы уменьшилась до 2—3%, увеличилось число случаев пятилетней выживаемости. Научная и практическая разработка вопросов легочной хирургии направлена на раннюю диагностику рака легкого, т. к. она позволяет в ряде случаев производить экономную резекцию легкого.

Важным направлением в развитии легочной хирургии в СССР и других странах является разработка восстановительных и реконструктивных операций на трахее и крупных бронхах, внедряемых в клиническую практику О. М. Авиловым, Л. К. Богушем, Н. С. Королевой, А. П. Кузьмичевым, М. И. Перельманом, Уилльямсом (W. Williams), Льюисом (С. Lewis), Фабером (L. Faber), Ценкером (R. Zenker). В нашей стране этот раздел пластической хирургии стал развиваться на прочной экспериментальной базе, опираясь на большой опыт в области хирургического лечения заболеваний и ранений легких. К настоящему времени накоплен значительный опыт в области пластики трахеобронхиального дерева: производятся обширные резекции грудного отдела трахеи с отключением левого легкого, повторные резекции трахеи, различные варианты резекции области бифуркации трахеи и крупных бронхов, пластика трахеи с помощью Т-образной трахеостомической трубки, операции на главных бронхах с целью ликвидации бронхиальных свищей после пульмонэктомии трансперикардиальным или контр латеральным доступом. Последние вмешательства высокоэффективны при доброкачественных и злокачественных опухолях, при посттравматическом и посттуберкулезном стенозах.

Новые возможности совершенствования операций на легких открывает применение увеличительной оптики и особо точной хирургической техники, использование новых сшивающих аппаратов, лазерных и ультразвуковых приборов. Разработаны новые методы прицельной (прецизионной) биопсии и резекции легких с применением точечной электрокоагуляции, изолированной перевязкой более крупных сосудистых и бронхиальных ветвей, резекция легких с помощью лазеров, криодеструкция различных легочных образований, использование ультразвука для профилактики инфицирования плевральной полости, лечения эмпиемы плевры и бронхиальных свищей (через торакоскоп).

Большое значение в легочной хирургии в последние годы приобрела эндоскопическая оперативная методика. Появилась широкая возможность удаления с помощью фиброэндоскопов нек-рых доброкачественных опухолей, паллиативного иссечения злокачественных опухолей, дилатации рубцовых стенозов и иссечения рубцовых тканей, введения эндотрахеальных протезов, эндобронхиальных пломб и др.

Совершенствование всей системы лечения больных с заболеваниями легких позволило значительно уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений и летальность. Так, улучшение методов диагностики, предоперационной подготовки, оперативных приемов и послеоперационного ведения больных с хроническими нагноениями легких дало возможность, по данным В. И. Стручкова, снизить послеоперационные осложнения почти до 4%, а послеоперационную летальность до 2%. В Киевском НИИ туберкулеза и грудной хирургии им. акад. Ф.Г. Яновского среди больных, оперированных по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких, госпитальная летальность при неосложненном течении заболевания составила около 4%.

Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия сердца выделилась в высокоспециализированную клиническую дисциплину, базирующуюся на последних достижениях современной науки. За последние десятилетия она приобрела репутацию эффективного, а в целом ряде случаев единственного метода лечения. В настоящее время производятся операции при всех пороках сердца. Кроме того, сердечная хирургия занимается лечением ишемической болезни сердца и ее осложнений. В разработку проблем хирургии сердца внесли большой вклад такие отечественные и зарубежные хирурги, как Н. М. Амосов, В. И. Бураковский, А. П. Колесов, А. М. Марцинкявичюс, Б. В. Петровский, Фавалоро (R. G. Favaloro), М. де Беки, Шелдон (W. Scheldon), Гарретт (Е. Garrett), Хан (С. Hahn), Тирас (D. Tyras) и др. Актуальность сердечно-сосудистой хирургии, ее становление и развитие обусловлены, большой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смерти большого числа больных. Кардиохирургия в СССР рассматривается как общегосударственная проблема, и ее развитием занимаются многие центры, крупнейшими из к-рых являются Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР, Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР, Киевский НИИ сердечнососудистой хирургии, Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и др.

Первое аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца было выполнено в США в 1964 г., а в Европе — в 1968 г. Широкое применение этой операции в США позволило снизить летальность от ишемической болезни сердца, по данным Лиллема (R. Lilium) с соавт., на 30%. В настоящее время ряд хирургов располагает значительным опытом таких операций. Летальность среди больных с низким операционным риском составляет меньше 1 %, а среди больных с повышенным риском — более 4%.

При ишемической болезни сердца получили распространение такие операции, как аортокоронарное шунтирование с использованием аутовенозного трансплантата и внутренней грудной артерии, резекция постинфарктных аневризм с тромбэктомией и одновременной реваскуляризацией сердца. Они зарекомендовали себя как высокоэффективные вмешательства, обеспечивающие высокие функциональные результаты. Так, летальность при множественном аортокоронарном шунтировании в настоящее время снизилась, а проходимость аортокоронарных шунтов через год после операции сохраняется в 80% случаев и более. Накоплен опыт оперативного лечения постинфарктных аневризм левого желудочка, причем в СССР летальность при этих операциях не превышает 4%, что несколько ниже, чем в ряде зарубежных клиник, где она составляет 6—18%, по данным Кули (D. A. Cooley), Мерена (G. Merin), Амоно (J. Amono), Уокера (W. Walker), Бейлл (Y. Bailie) и др. Приоритет маммарнокоронарных анастомозов, освоенных в СССР В. И. Колесовым, признан мировой практикой.

Хирургия приобретенных пороков сердца проделала путь от пальцевой «закрытой» комиссуротомии при митральном стенозе до замены двух-трех клапанов сердца протезами. Разработано и предложено для клинической практики много новых методов, инструментов, протезов — механических (шариковых, дисковых, вентильных), созданных на базе последних достижений химии и инженерии, и полубиологических, отличающихся надежностью, долговечностью, атромбогенностью и высокими рабочими параметрами (цветн. рис. 6). Наряду с операциями при ревматических пороках сердца советские хирурги производят все больше вмешательств по поводу патологии клапанов септического происхождения, неревматогенных пороков, комбинированных поражений, напр, ишемической болезни сердца в сочетании с пороками сердца; широкое распространение получают реконструктивные клапаносохраняющие операции, разрабатываемые Б. А. Константиновым, А. М. Марцинкявичюсом, Дюраном (С. Duran), Карпантье (А. Carpentier) и др. Летальность при изолированной замене аортального клапана удалось снизить до 3—4%, при протезировании митрального клапана —до 5—7%, при закрытых вмешательствах — до 1 %, однако при протезировании нескольких клапанов она остается еще высокой (15% и выше).

В хирургии врожденных пороков сердца паллиативные операции уступили место радикальным вмешательствам. Освоены и развиваются хирургические методы лечения врожденных пороков сердца у новорожденных и грудных детей. Смертность при таких неосложненных пороках, как открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, не превышает 1%. Однако пока недостаточно решены вопросы хирургической коррекции тетрады Фалло, транспозиции магистральных сосудов, полной атриовентрикулярной блокады и др.

Для оперативного лечения нарушений ритма сердца в СССР созданы и внедрены в практику электрокардиостимуляторы (ЭКС), в т. ч. атомные, последние модели к-рых имеют небольшие размеры. К ним разработаны и выпускаются промышленностью электроды, мониторные системы, производятся и временные ЭКС. Все большее распространение получают операции имплантации ЭКС при симптоматических брадикардиях, деструкции проводящих путей с вживлением ЭКС при синдроме бради-тахиаритмии, электрофизиологические исследования с программируемой частотной электрокардиостимуляцией для эндокардиального, эпикардиального и трансмурального картирования прохождения возбуждения по сердцу. Эти методы позволяют диагностировать наджелудочковую тахикардию, распознавать аритмогенные очаги, ответственные за желудочковую тахикардию. Однако практическое внедрение методов оперативного лечения тахиаритмий пока еще ограничено несколькими центрами, а разработка необходимой аппаратуры отстает от потребностей здравоохранения.

Благодаря успехам диагностики (эхолокация, компьютерная томография) появляется все больше сообщений об успешных операциях при первичных опухолях сердца различной локализации. Эти операции уже сегодня, как правило, дают хорошие результаты, летальность при них низкая, прогноз благоприятный.

Развитие современной кардиохирургии было бы немыслимым без искусственного кровообращения. Как уже было отмечено, сам метод искусственного кровообращения и первые эксперименты с аппаратом искусственного кровообращения были проведены в СССР С. С. Брюхоненко, С. И. Чечулиным, H. Н. Теребинским. В настоящее время этот метод стал преобладающим в хирургии открытого сердца, а техника перфузии и ее обеспечение ушли далеко вперед (цветн. рис. 3). Для проведения перфузии широко используют одноразовые системы, для безопасности — микрофильтры и автоматику, разрабатывают новые перфузионные среды для замены больших количеств донорской крови. Получили распространение гипотермическая перфузия с гемодилюцией, применение фармакохолодовой защиты миокарда, ультрафильтрация перфузата, метод гемоконцентрации, использование аутокрови в ходе операции. Благодаря этому искусственное кровообращение стало относительно безопасным и позволяет поддерживать допустимые физиологические параметры организма в течение 3—4 час. при выключенных из кровообращения сердца и легких.

Для борьбы с шоком и лечения острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности все большее применение находят такие методы, как синхронизированная внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательные перфузионные методы и среди них ассистирующая перфузия с мембранным оксигенатором и поддержание кровотока с помощью экстракорпоральных искусственных желудочков сердца (цветн. рис. 7). На сегодняшний день наибольшие надежды связаны с применением у больных с острой сердечной недостаточностью методов вспомогательного кровообращения, среди к-рых наиболее эффективным является обход левого желудочка. Первое клиническое испытание искусственного левого желудочка сердца было проведено Лиоттой (D. Liotta) в 1963 г. у больного в состоянии децеребрации. В 1971 г. М. де Беки сообщил об успешном использовании искусственного левого желудочка у двух пациентов. Способ левосердечного обхода получил дальнейшее развитие в США, Японии, Австрии. Искусственный левый желудочек сердца представляет собой малогабаритный кровяной насос, предназначенный для шунтирования крови из левого предсердия или желудочка в аорту или в крупную артерию. Искусственный желудочек сердца используют для временной частичной замены функции левых отделов сердца. Он работает параллельно с сердцем больного, способствует восстановлению коронарного кровотока. После восстановления адекватной сердечной деятельности его удаляют. Этот метод применяют в различных крупных кардиологических центрах мира Бермхард (W. Bermhard), Ольсен (J. Olsen) с сотр., Петерс (J. Peters) с сотр., Рей (W. Rae), Пеннок (J. Permock), Голдинг (L. Golding) и др. В нашей стране он был впервые применен во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР в 1981 г.

В ряде стран мира проводятся серьезные исследования в области создания искусственного сердца, а между СССР и США существует межгосударственный договор по данной проблеме, подписанный в Москве в 1974 г. Перед экспериментальной кардиохирургией стоит много проблем. Важнейшая из них — это полная замена сердца механическим протезом с внешним приводом, а в будущем — с автономной системой энергообеспечения. Нек-рые исследователи рассматривают эту проблему как самостоятельную, другие видят в ней «мостик» к биологической трансплантации сердца или сердца и легких, к-рая получила уже сегодня за рубежом ограниченное применение.

Практическим осуществлением идеи создания искусственного сердца были эксперименты С. С. Брюхоненко, а затем В. П. Демихова (1928, 1937), к-рые удаляли у собак желудочки сердца и подключали модель искусственного сердца, состоящую из двух спаренных насосов мембранного типа, приводимых в действие электромотором, расположенным вне грудной клетки. С помощью этого аппарата удавалось поддерживать кровообращение в организме собаки в течение двух с половиной часов. За рубежом впервые замещение сердца протезом в эксперименте выполнено в 1957 г. Акутсу (Т. Akutsu) и в 1958 г.— Колффом (W. J. Kolff). Широкие исследования по этой проблеме начались лишь с конца 50-х гг. (Великобритания, США, Чехословакия, ФРГ, Япония). В СССР первая лаборатория искусственного сердца была создана в 1966 г. во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР. Советские медики, физики, инженеры уже разработали действующие в экспериментах на животных модели искусственного сердца. Максимальная выживаемость теленка с имплантированным искусственным сердцем составляет 101 день. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР, а также в Институте трансплантации органов и тканей разработана и испытана в эксперименте серия «искусственных сердец» типа БИМ. Созданы системы управления искусственным сердцем, преимущественно электропневматические, электромеханические устройства, разрабатывается привод с изотопным источником энергии. Интенсивные экспериментальные исследования по этой проблеме ведутся в ЧССР (лаборатория Я. Башку, г. Брно).

Первая операция имплантации искусственного сердца человека выполнена Кули в апреле 1968 г. Была произведена двухэтапная операция полной замены сердца у больной 47 лет с прогрессирующей окклюзией коронарной артерии, полной атриовентрикулярной блокадой и обширным фиброзом миокарда с формированием аневризмы левого желудочка. Время работы протеза составляло 64 часа. В качестве второго этапа произведено удаление протеза и замена его сердцем донора. Больная умерла через 32 часа после второго этапа операции от дыхательной недостаточности. Больной Б. Кларк явился первым пациентом, к-рому в 1982 г. Деврисом (W. С. Devries) было имплантировано постоянное искусственное сердце для продления жизни. Он прожил 112 дней. Несмотря на нек-рые успехи в области имплантации искусственного сердца, внедрять в клиническую практику полный механический протез сердца, а также с последующей пересадкой сердца или подсадкой сердца и легких без предварительного решения многих проблем в экспериментальных условиях пока преждевременно и вряд ли гуманно. Вместе с тем в будущем после технического совершенствования искусственного сердца оно Получит применение как метод поддержания жизни вначале на короткие, а затем и более длительные сроки.

В настоящее время хирурги выполняют сложнейшие пластические и реконструктивные вмешательства на сосудах, причем прогресс в данной области тесно связан с появлением в ангиохирургии нового реконструктивного подхода к коррекции сосудистой патологии. Значительные успехи достигнуты в хирургическом лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных ветвей дуги йорты. Основным принципом этого трудного раздела сердечно-сосудистой хирургии, внедренным М. Д. Князевым, А. В. Покровским, Шином (S. Shin) и Чандхари (Chandhury), Мелоуном (L. Malone) с соавт. является малая травматичность экстраторакальных вмешательств, сокращение количества операций с применением синтетических протезов, к-рыми еще часто пользуются при реконструкции крупных артерий и аорты. При субтотальном стенозе обеих сонных артерий операцией выбора считается аутовенозное плечеголовное шунтирование; при окклюзии плечеголовного ствола и неизмененных других артериях, снабжающих кровью головной мозг, с хорошими послеоперационными результатами производят сонно-плече-головное шунтирование слева направо. Освоена и внедрена в хирургическую практику операция реимплантации подключичной артерии в общую сонную при стилл-синдроме. При распространенных поражениях ветвей дуги аорты и сохранении хотя бы одной интактной магистрали выполняют поэтапные переключающие операции; напр., при окклюзии проксимальных отделов левой общей сонной артерии первоначально проводят ее реимплантацию в плечеголовной ствол, а затем реимплантированную сонную артерию анастомозируют с левой подключичной артерией. Предпочтительно проведение этих операций в условиях гипербарической оксигенации с применением краниоцеребральной гипотермии и в сочетании с искусственной артериальной гипертензией, предложенное А. В. Березиным, В. С. Работниковым, Маршаллом (М. Marschall).

По поводу окклюзионных поражений и аневризм аорты в настоящее время производят операции большому количеству больных. Реконструктивные операции выполняют при самой разнообразной патологии — от синдрома Лериша до вазоренальной гипертензии. При неосложненных аневризмах брюшной аорты весьма эффективна типичная резекция аневризмы с последующим протезированием аорты и укутыванием протеза оставшимися стенками аневризматического мешка. При расслаивающих аневризмах восходящей аорты, часто сочетающихся с синдромом Марфана, необходимо еще и протезирование аортального клапана, разработанное А. М. Марцинкявичюсом, Б. А. Константиновым, Зандманном (W. Sand-mann), Ливси (J. Livesay), Борстом (H. Borst). Реконструктивные вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах считаются наиболее сложными в ангиохирургии. Во всех случаях осуществляют, как правило, восстановление проходимости артерий, вовлеченных в аневризматический процесс. Чаще прибегают к реимплантации сосудов в аортальный протез или к протезированию пораженных сосудов.

Выбор метода оперативного лечения при вазоренальной гипертензии, связанной с поражением почечных артерий, осуществляется с учетом этиологии патологического процесса. Предпочтение отдается «прямой» методике реваскуляризации почки (без применения пластического материала). Перспективны аутотрансплантация почки после реконструкции ее сосудов в экстракорпоральном положении с применением микрохирургической техники, рентгеноэндоваскулярная дилатация почечных сосудов. При атеросклерозе чаще всего выполняют чрез-аортальную эндартериэктомию из устья пораженной почечной артерии или реимплантацию почечной артерии в непораженный участок аорты.

Сравнительно новым разделом сосудистой хирургии являются вмешательства по поводу хронической ишемии органов пищеварения. В связи со сложностью и разнообразием этой патологии диапазон реконструктивных операций очень широк. Оптимальными вмешательствами считают: чрезаортальную эндартериэктомию из пораженных висцеральных ветвей аорты, резекцию с реимплантацией этих сосудов в брюшную аорту, их аутовенозное протезирование. Часто производят дилатацию непарных ветвей брюшной аорты как в процессе операции, так и с помощью рентгеноэндоваскулярной техники.

Не вызывает сомнений также прогресс в оперативном лечении поражений магистральных артерий конечностей. Применение нового шовного материала и микрохирургической техники значительно расширило диапазон возможностей хирургической коррекции этого вида патологии, напр, позволило осуществлять реконструкцию малоберцовых артерий на голени. При множественных окклюзионных поражениях широко применяют метод интраоперационной дилатации сосудов в сочетании с реконструктивными операциями на аортоподвздошной и бедренно-подколенных зонах.

Продолжаются поиски новых, более современных сосудистых протезов на синтетической и биологической основе. Примером таких протезов являются протезы из политетрафторэтилена (тип «Гортекс») с улучшенными тромборезистентными свойствами и биопротезы, изготовляемые из сонных артерий крупного рогатого скота. С помощью ферментативно-химической обработки были получены биопротезы, имеющие структурную стабильность, ферментоустойчивость к тканям пациента и выраженную тромборезистентность. При реконструкции бедренно-подколенной зоны наилучшим является аутовенозный трансплантат.

Проблемы сосудистой хирургии включают не только чисто медицинские, но и большие организационные задачи, в частности создание действенной службы экстренной сосудистой хирургии. Ее развитие требует подготовки специалистов, в частности в области рентгено-хирургии (ангиопластики), эндоскопической техники, гипербарической оксигенации и др.

Рентгеноэндоваскулярная и эндокардиальная хирургия представляет собой совокупность рентгенодиагностических исследований и лечебных вмешательств, осуществляемых рентгенологом в рентгенооперационной под рентгенологическим контролем. Создание этого нового направления явилось качественным скачком традиционной рентгенологии. Для этого рентгенологам пришлось овладеть нек-рыми приемами хирургических манипуляций, основами кардиологии, анестезиологии и реаниматологии. Развитию нового направления у нас в стране способствовало совершенствование организационной структуры ангиографической службы, создание Всесоюзного (во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР) и более 120 республиканских, краевых, областных и городских центров по рентгеноконтрастным и внутрисердечным методам исследования. Интерес к эндоваскулярным и эндокардиальным вмешательствам появился в связи с тем, что эти методы по сравнению с операцией являются более щадящими, менее болезненными и травматичными, связаны с меньшей опасностью для жизни больного. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, разрабатываемые И. X. Рабкиным, В. С. Васильевым, Доттером (Ch. Т. Dotter), Порстманном (W. Porstmann), Реми (J. Remy), Грюнтцигом (A. Griint-zig) и др., позволяют расширить коронарные, почечные и другие суженные артерии, закупоривать сосуды при кровотечениях.

Появилась новая идея реконструкции артерий и вен с помощью дилатации или прямого удаления участка атеросклеротического поражения или тромбов с последующим эндопротезированием спиралью из «запоминающего» металла или из особой эластичной и прочной пластмассы.

Если учесть также, что положительный клинический эффект с помощью рентгенохирургии и других новых методов был достигнут у 70—80% больных, причем сокращены сроки пребывания их в стационаре и длительность нетрудоспособности, то станет ясной значимость этого направления в клинической медицине в целом. Работа в рентгенооперационной невозможна без тесного содружества рентгенолога, хирурга, кардиолога и клинического физиолога, поэтому рентгеноэндоваскулярная хирургия должна развиваться на базах хирургических сосудистых отделений, оснащенных современными ангиографическими кабинетами.

Круг рентгенохирургических манипуляций быстро расширяется. В настоящее время в рентгеноэндоваску-лярной и рентгеноэндокардиальной хирургии выделились четыре раздела: 1) дилатация, применяемая с целью восстановления или улучшения кровотока по стенозированному или окклюзированному сосуду (осуществляют путем расширения сосуда с помощью специальных баллонных катетеров), реканализация тромбированного сосуда, а при ряде врожденных пороков синего типа с целью улучшения гемодинамики производят разрыв межпредсердной перегородки; 2) окклюзия, вызываемая с целью прерывания или ограничения кровотока по сосуду путем лечебной эмболизации, тромбирования, коагуляции; 3) регионарная инфузия, применяемая с целью улучшения трофики тканей, микроциркуляции в органах, лизиса тромботических масс; 4) удаление инородных тел из сердца и сосудов с помощью специальных катетеров.

Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике

Новым перспективным направлением клинической медицины, в основе к-рого лежит использование в лечебных целях кислорода под повышенным давлением, является гипербарическая оксигенация. Этот метод широко применяется в нашей стране С. Н. Ефуни (т. 15, доп. материалы), В. И. Бураковским и за рубежом Боуремом (I. Воегеше), Джексоном (J. Jackson), Фрисом (G. Friehs), Баккером (D. Bakker), Бростом (F. Brost), Сабо (D. Sabo). В апреле 1975 г. вступил в строй новый уникальный комплекс медицинских барокамер во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР. В барооперационных выполняют вмешательства на сонных артериях, трахее, бронхах и др. При этом значительно уменьшается опасность ишемического повреждения головного мозга, расширяются возможности хирургической техники при реконструктивных операциях на трахее, поскольку обеспечивается пролонгированное апноэ (до 10— 20 мин.) без значительных нарушений гемодинамики, газового состава крови и других параметров гомеостаза. Проведение в барооперационной вмешательств по поводу рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений или операций расширенного объема у пожилых больных улучшает их результаты. Как показал опыт Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, применение гипербарической оксигенации высокоэффективно при оперативном родоразрешении у рожениц с пороками сердца, осложненными выраженной декомпенсацией кровообращения.

Использование гипербарической оксигенации как метода предоперационной подготовки пациентов с ревматическими пороками и ишемической болезнью сердца дает возможность повысить процент операбельности и снизить послеоперационную летальность. Применение гипербарической оксигенации целесообразно при осложненном течении послеоперационного периода, напр, после реконструктивных операций на пищеводе, когда существует угроза ишемического некроза трансплантата, при гипоксических повреждениях ц. н. с. после коррекции пороков сердца, в случае послеоперационной декомпенсации кровообращения. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР начато применение микроэмульсии кислорода, получаемой под повышенным давлением.

В специальном сатураторе под давлением в 100—150 атм проводится эмульгирование кислорода и превращение массы белкового препарата в смеси с катализатором в эмульсию, содержащую микропузырьки кислорода. Эта эмульсия, согласно данным, полученным в эксперименте на животных, обеспечивает полноценное снабжение кислородохм всех органов при выключенном дыхании свыше 15—20 минут. Данный метод реанимации еще не вошел в широкую практику, и исследования в этом направлении продолжаются.

Трансплантация органов и тканей

В проблеме трансплантации жизненно важных органов наиболее перспективной оказалась пересадка почки, разработанная и внедренная в клиническую практику Б. В. Петровским, Н. А. Лопаткиным, Н. Е. Савченко, В. И. Шумаковым, Хьюмом (D. М. Hume), Ван-Родом (J. Van Rood), Ли (Н. Lee) и Томасом (F. Т. Thomas), Ж. Доссе и др. В настоящее время в мире функционирует ок. 400 центров по трансплантации почек, выполнено ок. 100 тыс. пересадок. В СССР к 1985 г. выполнено примерно 4 тыс. трансплантаций почек. Пересаживают в основном почки, взятые от трупов людей. В отдельных клиниках СССР, в частности во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР, осуществляются пересадки почек, взятые от доноров, являющихся кровными родственниками больного; указанный тип пересадок по отношению к общему числу транплантаций почек составляет ок. 10%. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (1978), выживаемость больных после пересадки трупной почки составила в группе лиц моложе 34 лет: 1 год — 82%, 5 лет — 65%, 10 лет — 56%, а у лиц 35—44 лет — соответственно 76, 53 и 25%. В последние 5 лет наметилось улучшение результатов пересадок аллогенных почек, что связано с улучшением иммунологического подбора пар донор—реципиент, при к-ром строго учитывается совместимость не только по групповым факторам систем АВ0 и резус-фактору, но и по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости. При отборе реципиентов, находящихся на программном гемодиализе (цветн. рис. 5), обязательно учитывается уровень лимфоцитотоксичности, активность тепловых и холодовых антилимфоцитарных антител и др. Уже вполне определенно доказано, что больные с титром лимфоцитотоксических антител, превышающим 50%, должны исключаться из «листа ожидания» почечных трансплантатов.

Совершенствуются и методы консервации трупных почек. Хотя предел безопасной консервации трупных почек, изъятых у доноров после констатации биологической смерти, пока не превышает 24—30 час., тем не менее качество трансплантатов можно повысить за счет использования разработанного во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР метода газовой (кислородной) перфузии донорских почек.

В техническом отношении операция пересадки почки также имеет нек-рые особенности. В частности, возросший уровень оперативной техники (с элементами микрохирургии) позволяет успешно пересаживать почки со множественными артериальными и венозными стволами. При этом до трансплантации, в условиях продолжающейся гипотермии органа, выполняют различные реконструкции сосудов почечного трансплантата.

В настоящее время при трансплантации почки широко применяют различные клеевые композиции, в частности цианакрилатные клеи (МК-6, МК-7). С помощью клея можно добиться идеальной герметизации не только сосудистых анастомозов, но и укрепления мочеточниково-пузырного соустья, выполняемого обычно по методу Брауна — Мебеля. Более оправдано применение цианакрилатного клея и для фиксации почки в подвздошной ямке, что надежно предупреждает ее спонтанное смещение, иногда сопровождающееся ухудшением функции трансплантированного органа.

Значительно улучшило результаты пересадки алло-генной почки использование в качестве основного иммунодепрессанта циклоспорина А. Как показал опыт использования этого препарата, применение его значительно уменьшает количество необратимых кризов отторжения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. По сравнению со стандартной терапией имураном и стероидами при использовании циклоспорина А количество длительно функционирующих трансплантатов увеличивается, по данным Клинтмальма (G. Klintmalm), Моттрема (P. Mottram), Ходжкина (P. Hodgkin), на 20—25%, достигая к концу первого года 85—90%.

Появилась возможность выполнения реконструктивных операций при различной патологии трансплантированных аллогенных почек. В частности, эффективны оперативные вмешательства при стенозах артерии аллогенной почки, развившихся в отдаленные сроки после вмешательства, и при стриктурах мочеточниково-пузырного анастомоза. Безусловные успехи имеются и в функционально-инструментальной диагностике кризов отторжения, особенно при их субклинических формах. При этом целенаправленно используются эхография трансплантата, термография, реография, допплерографические исследования и радиоизотопные методы исследования.

Что касается пересадки других жизненно важных органов (сердца, печени, легких, поджелудочной железы), то за последние годы в этой области проделана большая работа, но остается еще ряд серьезных проблем, к-рые предстоит решить.

Профилактика и лечение хирургической инфекции

Усовершенствование техники операций, методов обезболивания, интенсивного наблюдения и лечения существенно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако до настоящего времени в структуре всех осложнений лидирующее положение по-прежнему занимает инфекция, что обусловлено многими факторами. Расширяются показания к операциям у наиболее уязвимого для гнойной инфекции контингента больных, к к-рому относятся лица пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими хроническими заболеваниями (в т. ч. гнойно-воспалительными), перенесшие иммунодепрессивную терапию (лучевую или медикаментозную). Многочисленные, иногда инвазивные, инструментальные методы, выполняемые у хирургических больных с диагностической и лечебной целью, увеличивают риск инфицирования. Наконец, длительное, как правило, бессистемное использование антибактериальных препаратов у хирургических больных изменяет экологию микроорганизмов, грубо нарушает эволюционно сложившиеся микробиоценозы, соотношение микроорганизмов с макроорганизмом. Последнее привело к тому, что возбудители хирургических инфекций, возникающих в настоящее время, существенно отличаются от возбудителей хирургических инфекций в прошлом. До сих пор роль стафилококка, распространенного в 60-е гг., в возникновении хирургической инфекции после «чистых» операций остается еще значительной, однако все большее значение приобретают полирезистентные грамотрицательные бактерии — представители всех видов энтеробактерий и неферментирующие бактерии. Новые методы бактериологического исследования с культивированием и идентификацией микроорганизмов в условиях анаэробиоза позволили выявить участие неспорообразующих анаэробов в развитии локальных и генерализованных форм хирургической инфекции. Установлено, что наиболее значительную роль играли неспорообразующие анаэробы в этиологии острого перитонита, а при терминальном перитоните они обнаруживаются у 80—100% больных. Большую часть анаэробов у больных с хирургической инфекцией составляют грамположительные кокки, бактероиды, анаэробные грамположительные палочки. Неотъемлемой частью бактериологического исследования является определение лекарственной чувствительности микроорганизмов, что необходимо для назначения этиотропной терапии. Ведущая роль полирезистентной и грамотрицательной микрофлоры в этиологии хирургической инфекции, присутствие в ней неспорообразующих анаэробов вызывают необходимость применения в современной хирургической клинике новых высокоактивных антибиотиков группы аминогликозидов и цефалоспоринов, а также препаратов, избирательно действующих на неспорообразующие анаэробы (метронидазол, клиндамицин).

Отмечаются успехи в профилактике нагноений операционных ран и гнойных заболеваний. Изучены факторы повышенного риска нагноений, что позволяет дифференцированно предупреждать их развитие. Использование предоперационной иммунизации больных, дополнительная обработка операционного поля, парентеральное применение протеолитических ферментов, антисептиков и антибиотиков в сочетании с проточным диализом и активным дренированием ран, широкое использование атравматического и биологически активного шовного материала, физических факторов (УВЧ, токи Бернара, «синий» и «красный» лазер, ультразвук) позволяют, по данным В. И. Стручкова и В. К. Гостищева, уменьшить число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза и тем самым сократить время лечения в стационаре, что дает значительный экономический эффект. Создание иммобилизованных антисептиков (антибактериальных препаратов, включенных в шовные нити, перевязочные средства, биосовместимые полимерные рассасывающиеся пленки) позволяет в ряде случаев избежать гнойных осложнений. Были изучены синтетические шовные нити (фторлон, летилан, лавсан), препараты коллагена, полимерная композиция МК-9 и др., в к-рые включены различные антисептики (линкомицин, тетрациклин, нитро-фураны, сульфаниламиды и др.). Оказалось, что действие бактериального препарата пролонгируется за счет длительного, постепенного освобождения его из полимерной основы. Постепенно освобождающиеся из шовных нитей антибактериальные средства значительно снижают степень бактериальной обсемененности тканей в зоне прокольного канала. Получило дальнейшее развитие новое направление клинической медицины — энзимоте-рапия неспецифической хирургической инфекции. Протеолитические ферменты стали широко применяться как некролитические и противовоспалительные средства. Накоплен большой опыт экспериментального и клинического изучения различных типов иммобилизованных про-теиназ и их ингибиторов при лечении гнойных ран, острого панкреатита и др. Иммобилизованные ферменты, по данным В. И. Стручкова, в 3—4 раза сокращают первую фазу раневого процесса. Создание гнотобиологи-ческих установок с управляемой абактериальной средой и введение в клиническую практику иммуностимулирующих препаратов, освоенных в коллективах, руководимых М. И. Кузиным и Ю. Ф. Исаковым, значительно расширило арсенал средств, используемых современным хирургом для борьбы с инфекцией.

Своевременная клиническая диагностика локализации и характера инфекционного процесса, правильный бактериологический диагноз с определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, незамедлительное и адекватное дренирование очага инфекции, применение терапевтических доз бактерицидно действующих этиотропных антибактериальных препаратов с контролем их фармакокинетики, сеансы гипербарической оксигенации позволяют получить оптимальный эффект при лечении хирургической инфекции. Для ликвидации гнойно-резорбтивной лихорадки и генерализованных форм хирургической инфекции весьма перспективно применение гемосорбции и ультрафиолетового облучения крови.

В вопросах, связанных с лечением и профилактикой хирургической инфекции, как и любого заболевания инфекционной этиологии, важное значение имеет регулярный санитарно-бактериологический контроль. Опыт показывает, что использование только антибактериальных препаратов не может решить проблему профилактики хирургической инфекции, поэтому остаются чрезвычайно высокими требования к соблюдению правил асептики и антисептики в операционной и перевязочной, к определению показаний для оперативного вмешательства у больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В подготовке больного к операции должны принимать участие хирург, реаниматолог и специалист по лечению инфекции; это позволяет уточнить показания к операции, определить тактику необходимой предоперационной подготовки с тщательной санацией у больного гнойно-воспалительных очагов. В настоящее время важное значение в профилактике, диагностике и лечении хирургических инфекций приобретают иммунологические методы. Они особенно важны при трансплантации органов и тканей, в реаниматологии.

Для борьбы с инфекцией в хирургической клинике создана комплексная программа, включающая хорошую организацию клиники, больницы с выделением гнойных отделений, изоляция гнойных больных, санирование персонала и др. При этом всегда принимаются во внимание состояние иммунитета больного и современные требования к предоперационной подготовке.

Успехи современной хирургии, как показал опыт последних лет, заложены не только в искусстве хирургов, но и в технической оснащенности операционных и отделений, организации хирургических служб, современных методах обезболивания и реанимации, рациональном использовании крови и ее препаратов, подготовке больного
к операции и ведении послеоперационного периода. Большое значение имеет использование достижений фундаментальных наук, совершенствование методов профилактики инфекции.

Современная хирургия — это сложная отрасль медицинской науки, включающая теоретические разработки, эксперимент и практику. Прогнозы ее развития многообещающие: наряду с возможным раскрытием уже в 20 веке истинных причин рака, атеросклероза, коллагенозов и разработкой методов их лечения, а также появлением надежных средств профилактики инфекций, можно ожидать весьма важные достижения в области пересадки и реплантации органов, создания искусственных органов, новых вживляемых искусственных материалов и др.

Библиогр.: Бураковский В. И., Фролова М. А. и Фальковский Г. Э. Пересадка сердца, Тбилиси, 1977; Исаков Ю. Ф. Достижения, проблемы и научные перспективы в детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 3, 1984; Крылов B.C. и д р. Множественная пересадка пальцев стопы на кисть, Клин, хир., № 7. с. 35, 1984; Кузин М. И. Успехи и перспективы развития советской хирургии, Вестн. АМН СССР, № 12, с. 42, 1977; Кузин М. И. и др. Раны и раневая инфекция, М., 1981; Лукомский Г. И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Мирский М. Б. Успехи советской хирургии (XXX Всесоюзный съезд хирургов), Клин, мед., т. 60, № 1, с. 114, 1982; Петровский Б. В. и Ефуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации, М., 1976; Петровский Б. В., Ванцян Э. Н. и Черноусов А. Ф. Современное состояние хирургии пищевода, Хирургия, № 5, с. 10, 1985; Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979; Рабкин И. X. и др. Современное состояние и перспективы рентгеноэндоваскулярной хирургии, М., 1985; Савельев В. С., Яблоков Е. Г. и Кириенко А. И. Тромбоэмболия легочных артерий, М., 1979; Скобелкин О. К., Брехов Е. И. и Корепанов В. И. Лазеры в хирургии, в кн.: Наука и человечество, под ред. Е. Б. Этингофа и др., с. 57, М., 1984; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М., 1967; Стручков В. И., Hедвецкая Л. М. и Прозоровская К. Н. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний, М., 1978; Стручков В. И. и др. Антибиотики в хирургии, М., 1973; Шалимов А. А. и Дрюн Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Вillig D. М. а. о. The management of neonates and infants with congenital heart disease, N. Y., 1973; Blades’ surgical diseases of the chest, ed. by. D. B. Effler, St Louis, 1978; Complications in vascular surgery, ed. by H. G. Beebe, Philadelphia, 1973; O’Brien B. McC. Micro vascular reconstructive surgery, Edinburgh — N. Y., 1977; Vascular surgery, ed. by J. S. Najarian a. J. P. Delaney, Stuttgart — N. Y., 1978.

Академик Б. В. Петровский