ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ
Пересадка печени (син. трансплантация печени) — операция замещения печени реципиента трансплантатом от донора.
Рис. 1. Схематическое изображение ортотопической пересадки печени: 1 — верхний анастомоз нижней полой вены, 2 — анастомоз общей печеночной артерии, 3 — анастомоз воротной вены, 4 — анастомоз общего желчного протока на Т-образном дренаже, 5 — нижний анастомоз нижней полой вены, 6 — трансплантат печени.
Рис. 2. Схематическое изображение гетеротопической пересадки печени: 1 — печень реципиента, 2 — трансплантат печени в левом подреберье (после удаления селезенки), 3 — анастомоз желчного пузыря с петлей тонкой кишки, 4 — анастомоз селезеночной и воротной вен, 5 — анастомоз левой общей подвздошной и общей печеночной артерий, 6 — культя левой общей подвздошной артерии, 7 — анастомоз нижней полой вены реципиента и нижней полой вены трансплантата.
Пересадка печени может быть орто- или гетеротопической. При ортотопической пересадке трансплантат помещают на место удаленной печени реципиента и восстанавливают нормальные топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 1). Гетеротопическая пересадка предполагает сохранение пораженной печени реципиента и размещение трансплантата в брюшной полости, в правом паравертебральном канале, в тазу, в левом подреберье, вместо удаленной селезенки (рис. 2) или почки.
Впервые ортотопическая Пересадка печени в клинике была выполнена в 1963 г. Старздом (Е. E. Starzl), а гетеротопическая — в 1964 г. Абсолоном (К. Absolon).
Показания — первичные злокачественные опухоли печени, конечные стадии цирроза печени и острого гепатита (вирусного, медикаментозного или токсического), а также билиарная атрезия и врожденные ферментопатии, связанные с печенью (болезнь Вильсона — Коновалова, болезнь Ниманна — Пика и др.).
Удаление печени у донора выполняют после крестообразной лапаротомии. Печень мобилизуют со всех сторон, последовательно выделяют общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию, над- и подиеченочный отделы нижней полой вены. Удаленный трансплантат консервируют простой холодовой перфузией (см.) через воротную вену cбалансированным электролитным р-ром в количестве 1500 мл с t° 4° под давлением 70—100 см вод. ст. После отмывания и охлаждения печени ее сосудистое русло заполняют р-ром белковых фракций плазмы или 5% р-ром альбумина.
При подшивании донорской печени реципиенту вначале накладывают верхний анастомоз нижней полой вены (каво-кавальный), соединяют концы воротных вен и открывают портальный кровоток, затем накладывают артериальный и нижний каво-кавальный анастомозы. Для отведения желчи накладывают холецистоеюно-, холецистодуодено-, холедохохоледохо- или холедохоеюно-анастомоз в сочетании с наружным дренированием.
В период перерыва кровотока по воротной и нижней полой венам происходит депонирование крови в бассейне воротной вены и нижней половине туловища. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается примерно на 50%, в связи с этим развивается гиповолемия, что может привести к значительному снижению артериального давления.
С целью профилактики гипотензии Кан (R. Y. Caine, 1979) рекомендует производить массивные переливания крови, особенно в момент наложения зажима на надпочечный отдел нижней полой вены и в период восстановления кровотока в трансплантате.
Перед пуском кровотока трансплантат повторно отмывают от продуктов метаболизма перфузионньш раствором.
Гетеротопическая Пересадка печени технически проще, т. к. при ней не удаляется печень реципиента, остаточная функция которой может поддерживать жизнедеятельность организма в период адаптации трансплантата или при отторжении его (см. Несовместимость иммунологическая). Однако гетеротопическая Пересадка печени имеет ряд недостатков, связанных как с трудностью размещения трансплантата в ограниченном пространстве, так и с «конкурентными» физиологическими отношениями, развивающимися между собственной печенью (при наличии ее остаточной функции) и трансплантатом.
Способы сосудистых реконструкций при гетеротопической пересадке печени могут быть с полным восстановлением притока крови к ней и с частичным за счет притока только артериальной или только венозной крови (в частности, портальной).
Рис. 3. Схематическое изображение гетеротопической забрюшинной пересадки печени по Шумакову и Гальперину (с притоком портальной крови): 1 — трансплантат печени, 2 — печень реципиента, 3 — анастомоз воротной и верхней брыжеечной вен, 4 — общий желчный проток в подкожном тоннеле передней брюшной стенки (справа виден холедохоеюноанастомоз), 5 — анастомоз печеночной и нижней полой вен, 6 — анастомоз общей печеночной и правой подвздошной артерий.
В Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов М3 СССР под руководством В. И. Шумакова и Э. И. Гальперина разработана методика забора и внебрюшинной пересадки левой доли печени (II и III сегментов) в правую или левую подвздошную ямку с притоком портальной крови (рис. 3) или без притока.
Одним из главных осложнений при Пересадке печени является кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови, к-рое, как правило, возникает вследствие ишемического повреждения трансплантата и сопровождается внутрисосудистым тромбообразованием. В таких случаях оправдано применение всего комплекса кровоостанавливающих препаратов.
Для профилактики и лечения криза отторжения используют иммунодепрессантные препараты, циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон, гидрокортизон, антилимфоцитарный глобулин (см. Иммунотерапия). У нескольких реципиентов Старзл (1979) с успехом применил длительную катетеризацию грудного протока.
К 1977 г. зарегистрировано 318 операций Пересадки печени, выполненных в различных клиниках мира, причем 16 больных перенесли повторную пересадку. 47 реципиентов жили после ортотопической пересадки более 9 лет, а после гетеротопической — более 5,5 лет. Несмотря на то, что Пересадка печени освоена в клинике лучше, чем пересадка легкого (см.) и поджелудочной железы (см.), в этой области имеются нерешенные проблемы, касающиеся взятия органа у живого донора при так наз. мозговой смерти, что запрещено в СССР. Имеются многие нерешенные технические и иммунологические аспекты, резко ограничивающие использование этой операции в клинике.
См. также Трансплантация (органов и тканей).
Библиография: Шумаков В. И. и др. Пересадка левой доли печени в эксперименте и клинике, Хирургия, № 6, с. 22, 1978; Calne R. Y. Transplantation of the liver, Ann. Surg., v. 188, p. 129, 1978; Daloze P. a. o. Enzyme replacement in Niemann—Pick disease by liver homotransplantation, Proc. 5th Int. congr. Transplant. soc., p. 607, N. Y. a. o., 1975; Starzl T. E. a. o. Liver transplantation — 1978, Transplant. Proc., v. 11, p. 240, 1979; Starzl T. E. a. o. The quality of life after liver transplantation, ibid., p. 252.
В. И. Шумаков.