ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Плечевое сплетение [plexus brachialis (PNA, JNA, BNA)] — нервное сплетение, образованное передними ветвями четырех нижних шейных и I грудного спинномозговых нервов. Иногда к Плечевому сплетению присоединяется тонкая ветвь от IV шейного и II грудного нервов.

Анатомия

Плечевое сплетение расположено в нижнем отделе латеральной области шеи и в подмышечной полости (подмышечной области, Т.). Общая длина его ок. 15—20 см. Нервы сплетения иннервируют мышцы, кожу, суставы и другие образования верхней конечности и нек-рые мышцы шеи. Передние ветви спинномозговых нервов, образующих П. с., по выходе из межпозвоночных отверстий располагаются в межлестничном пространстве (щель между передней и средней лестничными мышцами), причем передние ветви V — VII шейных нервов идут вертикально вниз, ветвь VIII шейного нерва — в горизонтальном направлении, передняя ветвь I грудного нерва — вертикально вверх. Соединяясь между собой, они образуют в большой надключичной ямке три нервных ствола: верхний (truncus sup.), образованный передними ветвями V — VI шейных нервов; средний (truncus med.), являющийся продолжением передней ветви VII шейного нерва; нижний (truncus inf.), образованный ветвями VIII шейного и I грудного нервов. Верхний и средний стволы лежат выше подключичной артерии, нижний — позади ее. Эти стволы образуют надключичную часть сплетения (pars supraclavicularis), из которой формируются короткие нервы, иннервирующие мышцы пояса верхней конечности, за исключением трапециевидной мышцы (m. trapezius), нек-рые мышцы шеи и плечевой сустав. Стволы сплетения, в свою очередь, делятся на передние и задние разделения (divisiones anteriores et posteriores), к-рые, пройдя под ключицей в подмышечную полость, образуют подключичную часть сплетения (pars infraclavicularis), причем задние разделения всех трех стволов формируют задний пучок (fasc. posterior), передние разделения верхнего и среднего стволов — медиальный пучок (fasc. medialis), переднее разделение нижнего ствола продолжается в латеральный пучок (fasc. lateralis). Эти пучки окружают подмышечную артерию с трех сторон: с латеральной — латеральный пучок, с медиальной — медиальный пучок, сзади — задний пучок.

От надключичной части сплетения отходят: дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, надлопаточный, подключичный, подлопаточный, подмышечный, медиальный и латеральный грудные нервы.

1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) образуется из верхнего ствола, содержит волокна C_V, расположен вдоль медиального края лопатки, иннервирует большую и малую ромбовидные мышцы (mm. rhomboideus major et minor) и мышцу, поднимающую лопатку (m. levator scapulae).

2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) образуется из верхнего и среднего стволов, содержит нервные волокна C_V—C_VII, идет по поверхности передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и иннервирует ее.

3. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) образуется из верхнего ствола, содержит волокна C_V — C_VI, идет на дорсальную поверхность лопатки, где иннервирует над- и подостную мышцы (mm. supraspinatus et infraspinatus).

4. Подключичный нерв (n. subclavius) образуется из верхнего ствола, содержит волокна C_V, иннервирует одноименную мышцу (m. subclavius).

5. Медиальный и латеральный грудные нервы [nn. pectorales medialis et lateralis (подключичная часть плечевого сплетения, Т.)] формируются из всех трех стволов, содержат волокна C_V — C_VIII и Th_I, несколькими тонкими веточками идут на переднюю поверхность груди, где иннервируют большую и малую грудные мышцы (mm. pectorales major et minor).

6. Подлопаточный нерв [n. subscapularis (подключичная часть плечевого сплетения, Т.)] образуется из всех трех стволов, содержит волокна C_V — C_VIII, двумя-тремя веточками спускается по передней поверхности одноименной мышцы (m. subscapularis), иннервируя ее и большую круглую мышцу (m. teres major). Ветвь этого нерва, идущая вдоль латерального края лопатки, называется грудоспинным нервом (n. thoracodorsalis) и иннервирует широчайшую мышцу спины (m. latissimus dorsi).

7. Подмышечный, или подкрыльцовый, нерв [n. axillaris (подключичная часть плечевого сплетения, Т.)] формируется из верхнего и среднего стволов, содержит волокна С_V — CVII_{Подстрочный текст}. Через четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) переходит на заднюю поверхность плеча, где иннервирует дельтовидную мышцу (m. deltoideus), малую круглую мышцу (m. teres minor) и плечевой сустав, а его кожная ветвь (n. cutaneus brachii lateralis) иннервирует кожу дельтовидной области и прилегающих участков заднелатеральной поверхности плеча.

Из подключичной части сплетения (рис. 1) образуются длинные нервы, идущие на верхнюю конечность. К ним относятся мышечно-кожный, срединный, локтевой, лучевой нервы, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья. 1. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) образуется из латерального пучка, содержит волокна передних ветвей V — VII шейных нервов, прободает клювовидно-плечевую мышцу (m. coracobrachialis) и разветвляется в передней группе мышц плеча; иннервирует клювовидно-плечевую, двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii) и плечевую мышцу (m. brachialis). Он переходит в латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), который спускается по латеральному краю предплечья, иннервирует кожу этой области и области возвышения большого пальца (thenar) на кисти. 2. Срединный нерв (n. medianus) формируется из двух корешков, происходящих из медиального и латерального пучков, содержит волокна передних ветвей V — VIII шейных и I грудного нервов (см. Срединный нерв). 3. Локтевой нерв (n. ulnaris) образуется из медиального пучка, содержит волокна CVn — CVIII, ThI (см. Локтевой нерв). 4. Лучевой нерв (n. radialis) образуется из заднего пучка, содержит волокна Cv — CVIII, Th1 (см. Лучевой нерв). 5. Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) образуется из медиального пучка, содержит волокна из C8 и Th1, иннервирует кожу переднемедиальной поверхности плеча. 6. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) образуется из медиального пучка, содержит волокна CVIII и Thr, иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.

Патология

Наиболее частой причиной поражения Плечевого сплетения являются травмы (ранения шеи, сдавление осколками кости при переломах ключицы или головки плечевой кости при вывихе плеча, родовая травма сплетения и др.). Патология П. с. может быть вызвана сдавлением его в подмышечной области костылями, падением на вытянутую руку, сильным запрокидыванием рук за голову во время сна. Причиной поражения П. с. могут быть опухоли позвоночника, верхушки легкого, аневризма подключичной или подмышечной артерий, шейные ребра. Иногда П. с. поражается при инфекционных заболеваниях (гриппе, ангине, бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе и др.), интоксикациях (окисью углерода, свинцом, мышьяком, алкоголем и др.).

Чаще наблюдается поражение отдельных стволов или пучков П. с., значительно реже — всего сплетения, при этом клин, картина определяется гл. обр. уровнем повреждения П. с. Так, при повреждении всего сплетения наступает вялый периферический паралич или парез мышц верхней конечности с отсутствием или снижением чувствительности, сухожильных и периостальных рефлексов, с вегетативно-трофическими рассаройствами этой же конечности и нередко с болевыми точками в над- и подключичной ямках (точки Эрба).

Повреждение верхнего ствола Плечевого сплетения приводит к так наз. верхнему параличу Дюшенна—Эрба, для которого характерны свисание руки и поворот ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо (рис. 2), согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, снижение чувствительности на латеральной поверхности плеча и предплечья, болезненность в точке Эрба над ключицей, отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы и снижение карпорадиального рефлекса (см. Дюшенна—Эрба паралич).

Поражение среднего ствола П. с. может вызывать нарушение функций мышц, иннервируемых лучевым нервом (сохраняется функция плечелучевой мышцы и супинатора), и функции лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора, иннервируемых срединным нервом.

При поражении нижнего ствола П. с. возникает так наз. нижний паралич Дежерин-Клюмпке (см. Дежерин-Клюмпке паралич), который характеризуется периферическим параличом мышц сгибателей кисти и пальцев, выпадением чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти и симптомокомплексом Бернара—Горнера (сужение зрачка и глазной щели, энофтальм) на стороне паралича (см. Бернара— Горнера синдром).

Поражение латерального пучка Плечевого сплетения по клинической картине сходно с поражением верхнего ствола сплетения и проявляется нарушением функции мышечно-кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. Отмечается паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы и парез сгибателей пальцев и кисти.

Для поражения медиального пучка П. с. характерно полное нарушение функции локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, а также частичное нарушение функции срединного нерва, что по клин, картине сходно с поражением нижнего ствола сплетения; отсутствует синдром Бернара—Горнера, как и при более дистальном поражении П. с. При повреждении заднего пучка П. с. отмечается нарушение функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы (больной не может поднять руку вверх) и нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.

Диагноз основывается на характерной клин, картине с расстройствами движений, рефлексов, чувствительности и вегетативно-трофическими нарушениями.

Лечение

Лечение поражений Плечевого сплетения направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей поражение, а также восстановление поврежденных нервных волокон сплетения, улучшение их проводимости, на предупреждение контрактур и устранение вегетативно-трофических расстройств; при этом широко проводится медикаментозное лечение, физиобальнеотерапия, ЛФК, массаж. При наличии показаний применяется оперативное лечение. Важная роль в восстановлении нарушенных функций Плечевого сплетения отводится санаторно-курортному лечению.

См. также Плексит.

Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждения нервов, Д., 1981; Каптелин А. Ф. и Ласская Л. А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии, М., 1979; Лурье А. С. Хирургия плечевого сплетения, М., 1968; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, с. 84, Л., 1974; Физические факторы в комплексном лечении и профилактике внутренних и нервных болезней, под ред. А. Н. Обросова, с. 364, М., 1971.

См. также библиогр. к ст. Плексит.

Н. И. Стрелкова; Ф. В. Судзиловский (ан.).