СПОНДИЛОДЕЗ

СПОНДИЛОДЕЗ (spondylodesis; греч. spondylos позвонок + desis связывание; син. остеосинтез позвоночника) — операция, направленная на обездвижение какого-либо сегмента или отдела позвоночника путем создания единого костного блока, конгломерата группы позвонков, чаще с помощью костнопластических методов. Для обозначения операции применяется большое количество наименований: замещение дефекта тел позвонков, замещение тел позвонков, передняя пластика позвоночника, передний корпородез и др. Большинство из них подразумевает лишь частные случаи С. или не соответствует задачам данной операции, в связи с чем их применение не может считаться правомерным.

Одним из первых вариантов Спондилодеза является операция Олби (1911) — костно-пластическая фиксация задних отделов позвоночника, предложенная для обездвижения пораженных позвонков при туберкулезном: спондилите (см.), без вмешательства на самом очаге поражения. В 1931 г. В. Д. Чаклин впервые выполнил костно-пластическую фиксацию передних отделов позвоночника. Приблизительно в то же время независимо от него эту операцию провели в Японии Ито, Цутия, Асами (H. Ito, J. Tsuchiya, G. Asami).

Показания к Спондилодезу — нарушения опороспособности, стабильности позвоночника, его патологическая подвижность в каком-либо отделе в результате повреждений, дистрофических или деструктивных процессов в нем, а также вследствие нек-рых врожденных или системных заболеваний, ведущих к деформации позвоночника и нарушению его опороспособности. Показания к Спондилодезу могут возникать после нек-рых оперативных вмешательств на позвоночнике, нарушающих его опороспособность, анатомическую целостность, например, после корригирующих вертебротомий, вертебрэктомий (см. Позвоночник, операции), иногда после ламинэктомии (см.).

Спондилодез может быть самостоятельной операцией либо дополнять другое вмешательство, составляя с ним единый комплекс. Так, в сочетании с радикальными операциями при туберкулезном спондилите С. составляет единое радикально-восстановительное вмешательство.

Основное противопоказание к С.— тяжелое общее состояние больного. Это связано с тем, что С.— операция весьма травматичная, сопровождается значительной кровопотерей и угрозой возникновения операционного шока. Как и все костно-пластические операции, С. противопоказан при гнойных процессах независимо от их локализации, за исключением свищевых форм туберкулезного спондилита.

С. выполняют обычно в плановом порядке; реже проводят экстренно при нек-рых переломах позвоночника с нарушением его стабильности, что, в свою очередь, угрожает вторичной травмой спинного мозга и расположенных рядом крупных сосудов.

Подготовка больных к операции какими-либо специфическими особенностями не отличается. Оптимальный вид обезболивания — интубационный наркоз с управляемым дыханием (см. Искусственное дыхание). Операция может быть произведена с помощью обычного ортопедического инструментария (см.). В последние годы нередко применяют специальные долота, фрезы, инструменты для ультразвуковой резки тканей, что обеспечивает более щадящее ее выполнение, снижает опасность повреждения спинного мозга.

Фиксация тел позвонков требует хорошего обзора в глубине раны и выполнения всех манипуляций под контролем зрения. Поэтому наиболее оправдано применение передних и переднебоковых оперативных доступов к телам позвонков — трансторакальных, забрюшинных и др. (см. Люмботомия, Позвоночник).

Фиксацию задних отделов позвоночника осуществляют обычно задним срединным доступом с разрезом над остистыми отростками позвонков и последующим скелетированием этих отростков и полудужек позвонков.

Различают передний и задний С. Передний С. (нередко называемый корпородезом) предусматривает анкидозирование тел позвонков между собой, а задний (нередко именуемый костно-пластической фиксацией позвоночника) — их отростков и полудуг. Задний С. включает группу разнообразных по технике операций, объединяемых общим конечным результатом — спаянием задних отделов позвонков в единый костный блок гл. обр. за счет применения костных трансплантатов. При этом блокируются не только пораженные (или поврежденные) позвонки, но и по одному-два здоровых позвонка выше и ниже пораженного.

Операция Олби заключается во внедрении в расщепленные остистые отростки линейного костного аутотрансплантата, взятого из большеберцовой кости (рис., а). Модификация этой операции по П. Г. Корневу отличается формой трансплантата (в виде скобы), к-рая целесообразна для фиксации кифотически деформированного позвоночника при туберкулезном спондилите (рис., б).

Большее распространение получили те виды заднего С., при к-рых костные трансплантаты укладывают по сторонам от скелетированных остистых отростков или на полудужки позвонков, напр, по способу Генле — Уитмена. Для фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника Мейердинг (H. W. Meyerding) рекомендовал около нижних концов трансплантатов укладывать костную щебенку. Модификация А. А. Козловского заключается в применении П-образного цельного трансплантата (рис., в). По Босуорту (В. М. Bosworth), Н-образный трансплантат укладывают на губчатую кость, открывающуюся после резекции остистых отростков и задней пластинки компактного вещества дуг позвонков (рис., г). Задний С. по Чаклину при сколиозе (см.) выполняют с помощью длинных костных трансплантатов, фиксирующих большую часть грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задний С. без применения костных трансплантатов производят чаще по способу Гиббса. Он включает резекцию межпозвоночных суставов (дугоотростчатых суставов, Т.), соединение дуг позвонков костными стружками, взятыми с этих же дужек, отогнутых кверху и книзу, а также подрезание и надламывание остистых отростков книзу до соприкосновения каждого из них с основанием нижележащего (так наз. спинозопластика по Гиббсу).

Иногда фиксацию задних отделов позвоночника осуществляют с помощью металлических пластин, стяжек, проволоки, шелка и др. (рис., д). Эти операции следует рассматривать как варианты заднего С., хотя они и отличаются по технике от типичных его методов. Особое место среди различных видов заднего С. занимает окципитоспондилодез, применяемый при нек-рых переломах и переломовывихах верхних шейных позвонков. При этом остистые отростки шейных позвонков блокируют с затылочной костью с помощью костных трансплантатов, проволоки и др. Для разгрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника иногда целесообразен илиоспондилодез — соединение с помощью костных трансплантатов остистых отростков поясничных позвонков с подвздошными костями.

В последние годы задний С. во многих случаях уступил место переднему, что объясняется большей эффективностью последнего. При заднем С. костный трансплантат (или трансплантаты) подвергается в основном нагрузке на изгиб и поэтому не в полной мере обеспечивает стабильность позвоночника, особенно при наличии горба. Гораздо успешнее эта задача решается с помощью переднего С., при к-ром трансплантат по существу замещает дефект в телах позвонков и подвергается нагрузке на сжатие. В ходе операции переднего С. в ряде случаев удается «расклинить» деформированные позвонки с помощью костного трансплантата и тем самым уменьшить кифотическую или сколиотическую деформацию позвоночника, напр, при спондилите.

Техника переднего С. определяется особенностями патол. процесса и степенью деформации позвоночника. При отсутствии деструктивных изменений (напр., при остеохондрозе позвоночника) трансплантат плотно внедряют в специально созданный паз в телах позвонков. При разрушении тел позвонков (напр., при спондилите) трансплантат может быть внедрен между остатками пораженных тел позвонков либо концы его погружают в соседние с пораженными интактные тела позвонков. В последнем случае пораженные позвонки не только обездвиживаются, но и в значительной степени освобождаются от нагрузки, что особенно важно при спондилите (см. рис. 29 к ст. Позвоночник). Имеет свои особенности и техника переднего С. при спондилолистезе (см.).

При С. применяют костные ауто- и аллотрансплантаты. Аутотрансплантаты в ряде случаев используют с сохранением питающей их сосудисто-мышечной ножки. В грудном отделе позвоночника такие трансплантаты формируют из ребер, в поясничном — из гребня подвздошной кости. Аллотрансплантаты могут быть приготовлены практически любой необходимой формы и величины и в этом их основное преимущество, однако их ассимиляция требует сравнительно большего времени, чем ассимиляция аутотрансплантатов (см. Костная пластика).

Ведение послеоперационного периода, кроме обычных его элементов, включает длительную иммобилизацию больных с целью предупреждения смещения трансплантатов и создания условий для их сращения. После переднего С. больных укладывают обычно на спину с согнутыми бедрами (так наз. положение по Чаклину), иногда — полусидя, головной конец кровати приподнимают. При этом позвоночник сгибается, а трансплантаты прочно фиксируются между телами позвонков. После заднего С. больные до снятия швов чаще лежат сначала на животе, затем на спине, обычно в гипсовой кроватке (см. Гипсовая техника). Длительность иммобилизации различна (до нескольких месяцев) и определяется особенностями патол. процесса, уровнем поражения позвоночника, возрастом больного и др. Так, после С., выполненного по поводу спондилита, постельный режим значительно дольше, чем после С. по поводу остеохондроза. Больные начинают ходить в корсете (см. Ортопедические аппараты). Продолжительность его ношения определяется теми же факторами, что и длительность постельного режима.

В результате С. образуется костный блок группы позвонков, основу к-рого составляет костный трансплантат (или трансплантаты), перестроившийся и ассимилированный реципиентом. Блокирование позвонков предупреждает увеличение деформации позвоночника, ущемление корешков спинномозговых нервов, восстанавливает опороспособность, ликвидирует подвижность пораженных позвонков, вт. ч. патологическую. Следует, однако, иметь в виду, что отсутствие подвижности группы позвонков ведет к компенсаторному повышению подвижности в соседних отделах позвоночника и к перегрузке этих отделов, что чревато развитием в них спондилеза (см.) и остеохондроза (см.).

Основные осложнения С.— нагноение операционной раны с отторжением трансплантатов, их неприживление, смещение. Неудачный исход С. ведет к увеличению деформации позвоночника, к его функциональной неполноценности. Самым опасным осложнением во время С. является травма спинного мозга (см.) с соответствующими нарушениями иннервации.

Библиография:

Казьмин А. И. Двухэтапное оперативное лечение сколиоза, М., 1968, библиогр.;

Коваленко Д. Г. К вопросу о восстановительной хирургии позвоночника при туберкулезном спондилите, Сов. мед., № 7, с. 47, 1968, библиогр.; Мовшович И. А. и Риц И. А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза, М., 1969, библиогр.; Нигай Г. А. Радикально-восстановительная хирургия туберкулезного спондилита, Алма-Ата, 1975; он же, Оперативные доступы и обезболивание в радикально-восстановительной хирургии туберкулезного спондилита, Методические рекомендации, Алма-Ата, 1976; Дивьян Я. Л. Хирургия позвоночника, М., 1966, библиогр.; он же, Повреждения позвоночника, М., 1971, библиогр.; он же, Оперативное лечение горбов, М., 1973, библиогр.; Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Gоel М. К. Vertebral osteotomy for correction of fixed flexion deformity of the spine, J. Bone Jt Surg., v. 50-A, p. 287, 1968.

Э. P. Маттис.