СРЕДНЕЕ УХО

СРЕДНЕЕ УХО [auris media (PNA); cavum tympani (JNA, BNA)] — часть органа слуха, лежащая между наружным и внутренним ухом и выполняющая звукопроводящую функцию.

Упоминания об отдельных частях С. у. имеются у Алкмеона, Аристотеля и Гиппократа. В 16 в. Г. Фаллопий описал проходящую в барабанной полости барабанную струну, А. Везалий — барабанную полость, сосцевидную пещеру и сосцевидные ячейки, а также молоточек и наковальню, Инграссиа (G. F. Ingrassia) —стремя и мышцу, напрягающую барабанную перепонку, К. Варолий — стременную мышцу, Б. Евстахий — канал, соединяющий барабанную полость с глоткой, названный в последующем евстахиевой трубой.

Сравнительная анатомия

У наземных позвоночных С. у. развивается из жаберного аппарата. Из I жаберной щели образуются барабанная полость и евстахиева труба (слуховая труба, Т.), соединяющая ее с глоткой. В наружной стенке жаберной щели, граничащей с покровом тела, развивается барабанная перепонка. У земноводных, пресмыкающихся и птиц имеется одна слуховая косточка — столбик (columella).

У крокодилов и птиц в костях, окружающих С. у., имеются придаточные воздухоносные полости. У ряда вторичноводных и земноводных, а также у нек-рых черепах и змей С. у. частично или полностью редуцируется. С. у. млекопитающих имеет три слуховые косточки — молоточек (malleus), наковальню (incus) и стремя (stapes). Большая часть молоточка развивается из вентрального (квадратного) хряща I -жаберной дуги, большая часть наковальни — из дорсального (меккелева) хряща этой же дуги. В образовании стремени принимает участие дорсальный (рейхертов) хрящ II жаберной дуги. У многих млекопитающих наблюдается разрастание барабанной полости за счет образования слуховых барабанов и развития придаточных полостей.

Эмбриология

В начале 2-го месяца внутриутробного периода в первом глоточном мешочке (I жаберная щель) образуется трубно-барабанное углубление. В последующем его дистальная часть расширяется и дает начало барабанной полости, а узкая проксимальная часть превращается в евстахиеву трубу. Хрящевые закладки слуховых косточек образуются в эмбриональной соединительной ткани над первичной барабанной полостью; начиная с 7-го мес. внутриутробного периода окружающая их ткань подвергается резорбции, в результате чего барабанная полость расширяется и слуховые косточки оказываются подвешенными в кей на тонкой пластинке эпителия. Окончательных размеров барабанная полость и слуховые косточки достигают в конце внутриутробного периода.

Анатомия

С. у. располагается в височной кости и его образования находятся в близком соседстве с крупными сосудами и нервами, проходящими в основании черепа (цветн. рис. 1). С. у. состоит из барабанной полости, заполненной воздухом, с расположенными в ней слуховыми косточками, евстахиевой трубы, воздухоносных полостей и сосцевидного отростка.

Барабанная полость (cavitas tympanica) представляет собой пространство объемом примерно 0,8 — 1 см3; расположена между барабанной перепонкой (см.) и костным лабиринтом внутреннего уха (см.). Она сообщается посредством евстахиевой трубы (см. Слуховая труба) с носовой частью глотки (см.), а через сосцевидную пещеру (см. Сосцевидный отросток) — с сосцевидными ячейками. У новорожденного барабанная полость занимает в черепе более горизонтальное положение, чем у взрослого.

В барабанной полости различают 6 стенок. Верхняя, покрышечная, стенка (paries tegmentaiis) образована тонкой костной пластинкой (крыша барабанной полости, Т.; tegmen tympani) пирамиды височной кости. Нижняя, яремная, стенка (paries jugularis) граничит с яремной ямкой (fossa jugularis) пирамиды височной кости, в к-рой лежит верхняя луковица внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis sup.). В задней, сосцевидной, стенке (paries mastoi-deus) имеется вход в сосцевидную пещеру (aditus ad antrum). На медиальной стенке в пещере располагается выступ латерального полукружного канала (prominentia canalis semicircularis lat.), ниже к-рого находится выступ канала лицевого нерва (выступ лицевого канала, Т.; prominentia canalis facialis). В верхнемедиальной части сосцевидной стенки барабанной полости образуется пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), внутри к-рого лежит стременная мышца (m. stapedius). Из отверстия в пирамидальном возвышении выходит сухожилие этой мышцы. Переднюю стенку барабанной полости называют сонной (paries caroticus), т. к. она образует стенку сонного канала, в к-ром проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis int.). Сонная стенка содержит барабанные ячейки (cellulae tympanicae); на ней располагается барабанное отверстие евстахиевой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae). Латеральная, перепончатая, стенка (paries membranaceus) в большей своей части занята барабанной перепонкой (membrana tympani).

Медиальная, или лабиринтная, стенка (paries labyrinthicus) является наружной стенкой костного лабиринта (цветн. рис. 2). Она образует округлый мыс (promontorium), к-рый соответствует основанию улитки. Выше мыса находится ямочка окна преддверия (fossula fenestrae vestibuli), образующая нишу с окном преддверия (fenestra vestibuli), или овальным окном, в к-рое входит основание стремени. Ниже мыса в нишеобразной ямочке окна улитки (fossula fenestrae cochleae) располагается окно улитки (fenestra cochleae), или круглое окно. Оно закрыто вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria) и ведет к барабанной лестнице (scala tympani). Форма ямочки окна улитки и самого окна индивидуально изменчива.

Барабанную полость условно делят на три отдела: нижний, средний и верхний. Нижний отдел, гипотимпанум (hypotympanum), представляет собой часть барабанной полости, расположенную между яремной стенкой и нижним краем барабанной перепонки. Средний отдел, мезотимпанум (mesotympanum), ограничен двумя горизонтальными плоскостями, условно проведенными через нижний и верхний края барабанной перепонки. Верхний отдел, эпитим-панум (epitym panum), находится между верхним краем барабанной перепонки и крышей барабанной полости.

Слуховые косточки (ossicula auditus) лежат в верхней части барабанной полости. Они укрепляются связками и соединяются друг с другом суставами, образуя подвижную трехчленную цепь между барабанной перепонкой и окном преддверия (рис. 1). У новорожденных вокруг слуховых косточек сохраняется часть соединительной ткани, поэтому их подвижность ограничена примерно до 6 мес. постнатального периода.

Форма косточек индивидуально изменчива. Слуховые косточки правого и левого С. у. часто имеют неодинаковые форму и размеры.

Молоточек (malleus) представляет наружное звено этой цепи. В нем различают головку (caput mallei), рукоятку (manubrium mallei) и два отростка — тонкий, длинный передний отросток (processus ant.) и короткий латеральный отросток (processus lat.). Нижний конец рукоятки молоточка сращен с барабанной перепонкой, передний отросток входит в каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica), латеральный отросток прилегает к барабанной перепонке. Молоточек фиксирован передней, верхней и латеральной связками (ligg. mallei ant., sup. et lat.).

Наковальня (incus) является средним звеном цепи слуховых косточек. Она состоит из тела (corpus incudis) и двух ножек (длинной и короткой). Тело наковальни имеет суставную поверхность, к-рая с суставной поверхностью молоточка образует на-ковальнемолоточковый сустав (art. incudomallearis). Длинная ножка (crus longum) имеет загнутый конец, на к-ром находится чечевицеобразный отросток (processus lenticularis), сочленяющийся со стременем. Короткая ножка (crus breve) соединяется посредством связки с задней стенкой барабанной полости.

Стремя (stapes) образует внутреннее звено цепи слуховых косточек. Оно состоит из головки (caput stapedis), передней и задней ножек (crura ant. et post.) и основания (basis stapedis). Головка стремени образует с чечевицеобразным отростком наковальни наковальнестременной сустав (art. incudostapedia). Обе ножки вместе с основанием стремени ограничивают отверстие, в к-ром находится перепонка стремени (membrana stapedis). Основание стремени фиксируется в окне преддверия кольцевой связкой (lig. annulare stapedis). В этой связке выделяют переднюю, заднюю и латеральную части, различающиеся направлением волокон.

Движения слуховых косточек регулируются мышцей, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), и стременной мышцей (m. stapedius).

Слизистая оболочка барабанной полости покрывает все расположенные в ней образования и продолжается в слизистую оболочку евстахиевой трубы и сосцевидных ячеек (цветн. рис. 3). Переходя на слуховые косточки, слизистая оболочка образует складки — переднюю и заднюю молоточковые (plicae malleolares ant. et post.), складку наковальни (plica incudis) и складку стремени (plica stapedis). В месте прохождения барабанной струны образуется складка барабанной струны (plica chordae tympani).

Надбарабанное углубление, или аттик (recessus epitympanicus, s. at-ticus), имеет форму купола и простирается от крыши барабанной полости до сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку. В нем лежат головка молоточка и тело наковальни. Переднее углубление барабанной перепонки (recessus membranae tympani ant.) находится между барабанной перепонкой и передней связкой молоточка. Заднее углубление (recessus membranae tympani post.) расположено между барабанной перепонкой и задней связкой молоточка. Верхнее углубление (recessus membranae tympani sup.), или пруссаково пространство, лежит между головкой молоточка, телом наковальни и ненатянутой частью (pars flaccida) барабанной перепонки.

Иннервация. Слизистая оболочка барабанной полости, евстахиевой трубы и сосцевидных ячеек иннервируется барабанным сплетением (plexus tympanicus), расположенным на лабиринтной стенке барабанной полости (цветн. рис. 4). Это сплетение содержит небольшие группы мультиполярных нейронов; образовано барабанным нервом (n. tympanicus), являющимся ветвью языкоглоточного нерва, соединительной ветвью лицевого нерва (r. communicans) и сонно-барабанными нервами (nn. caroticotympanici), отходящими от внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus int.). Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва (n. musculi tensoris tympani), стременная мышца — ветвью лицевого нерва — стременным нервом (n. stapedius).

Кровоснабжение С. у. осуществляют артерии: нижняя барабанная (a. tympanica inf.), ответвляющаяся от восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens), шило-сосцевидная (a. stylomastoidea) и задняя барабанная (a. tympanica post.) — от задней ушной (a. auricularis post.), передняя барабанная (a. tympanica ant.) — от верхнечелюстной (a. maxillaris), верхняя барабанная (a. tympanica sup.) — от средней менингеальной (a. meningea media) и сонно-барабанные артерии (аа. caroticotympanicae) — от внутренней сонной артерии. Венозный отток происходит по барабанным венам (vv. tympanicae) в крыловидновенозное сплетение [plexus (venosus) pterygoideus].

Лимфоотток осуществляется по лимф, сосудам, подходящим к сосцевидным, заглоточным и глубоким околоушным лимф, узлам (nodi lymphatici mastoidei, retropha-ryngeales et parotidei profundi).

Физиология

Как звукопроводящая часть органа слуха (см.), С. у. осуществляет передачу звуковых колебаний из окружающей среды к слуховому анализатору (см.). Звуковая волна вызывает колебания барабанной перепонки, к-рые через цепь слуховых косточек трансформируются и передаются на основание стремени; синхронное движение стремени обусловливает колебания перилимфы, передающиеся на кортиев орган (см.) и преобразующиеся в нервные импульсы. Связочно-мышечная система С. у. играет также защитную роль, предохраняя внутреннее ухо от подпороговых и надпороговых звуковых колебаний. Пневматическая система клеток С. у. играет роль резонатора звуковых волн.

Евстахиева труба уравнивает давление в барабанной полости с атмосферным давлением. Покрывающий ее мерцательный эпителий несет защитную функцию, предохраняя среднее ухо от проникновения возбудителей инфекции из носоглотки.

Методы исследования

Основным методом исследования С. у. является отоскопия (см.). Прямая отоскопия при неповрежденной барабанной перепонке дает возможность косвенно судить о состоянии С. у. При этом выявляются истончение и голубизна барабанной перепонки при отосклерозе, локализация ее гиперемии и инфильтрации, а также нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода при остром и хрон. гнойном среднем отите, наличие экссудата в барабанной полости при экссудативном отите. При ограниченных, субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки с помощью отоскопии можно непосредственно оценить характер и степень патологии С. у. Для более детальной отоскопической диагностики используют оптические приборы — воронку Зигле (см. Зигле воронка), специальные лупы (см. Лупа), операционный микроскоп (см.). Одной из диагностических манипуляций является тимпанопункция (см.).

Функциональными исследованиями звукопроводящей системы С. у. являются определение остроты слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертональные пробы, надпороговая и подпороговая аудиометрия (см.).

Важным методом исследования С. у. является рентгенологическое — рентгенография височной кости в боковой (по Шюллеру), косой (по Стенверсу) и аксиальной (по Майеру) проекциях (рис. 2). Способ Шюллера дает информацию о состоянии различных отделов уха и производится как обзорный снимок. По нему можно судить о пневматизации сосцевидного отростка и чешуйчатой части височной кости, о сосцевидной пещере, величине отверстий внутреннего слухового прохода, его стенках и др. Косая проекция по Стенверсу является дополнительным способом для исследования лишь нек-рых деталей пирамиды (каменистой части) височной кости; она малоинформативна при патологии среднего уха. Аксиальная проекция по Майеру также служит дополнительным способом, однако используется значительно чаще при заболеваниях С. у., чем способ Стенверса. В этом положении рентгеновское излучение направлено вдоль оси пирамиды, что позволяет получить изображение важных анатомических деталей барабанной полости — слуховых косточек, надбарабанного углубления (аттика), сигмовидного синуса. Наиболее информативной для изображения барабанной полости является томография (см.) в прямой (задней) проекции, при к-рой на томограмме видны обе височные кости.

Патология

Патология С. у. включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития С. у., как правило, сочетаются с аномалиями развития наружного уха (см.) и встречаются примерно у 1 из 10 000 новорожденных (чаще у мальчиков). Их разделяют на гипогенезию, дисгенезию и смешанные формы. По обширности дефект может быть различным — от небольших пороков слуховых косточек до анотии (отсутствия ушной раковины). При гипогенезии элементы наружного уха либо отсутствуют, либо находятся в рудиментарном состоянии. При рентгенол. исследовании выявляют отсутствие или недоразвитие наружного слухового прохода и барабанной части височной кости. Как правило, височная кость в целом несколько гипоплазирована; барабанная полость, евстахиева труба и воздухосодержащие структуры сосцевидных придатков С. у. развиты удовлетворительно. Слуховые косточки рудиментарные, спаяны в единый блок, наковальнестременной сустав отсутствует. Лабиринтная стенка барабанной полости не изменена, окна преддверия и улитки функционируют; пластинка основания стремени подвижна. При исследовании слуха выявляют его снижение до 50—70 дб по звукопроводящему типу.

При дисгенезии рудимент ушной раковины представлен всеми ее основными анатомическими отделами, но они значительно деформированы. Хрящевой и костные отделы наружного слухового прохода имеются, но последний резко концентрически сужен (до точечного). Барабанная перепонка рудиментарная. Височная кость, а в ряде случаев и кости лица (лицевой скелет) гипоплазированы. Височная кость плохо пневматизирова-на, барабанная полость и сосцевидная пещера небольших размеров, деформированы, слуховые косточки рудиментарные, спаяны. Часто отмечается патол. недоразвитие элементов лабиринтной стенки, основания стремени, окон преддверия и улитки. Отмечается снижение слуха, степень выраженности к-рого зависит от анатомических изменений элементов С. у.

Лечение врожденных пороков С. у. оперативное. При локальных пороках развития элементов барабанной полости дефект устраняют с помощью одного из приемов тимпанопластики (см.). При отсутствии также хрящевого и костного отделов наружного слухового прохода производят аурикуломеатотимпано-пластику (см. Отопластика).

Прогноз зависит от степени поражения внутреннего уха.

Повреждения могут быть следствием травмы С. у. через наружный слуховой проход или повреждения костей черепа с нарушением целости барабанной перепонки. Клин, симптомами повреждения С. у. являются кровотечение из наружного слухового прохода и снижение слуха. В остром периоде проводят консервативное лечение, направленное на предупреждение воспаления С. у.,— производят антисептическую обработку наружного слухового прохода и барабанной перепонки, назначают антибиотики. В случаях, когда выраженное снижение слуха сохраняется в позднем посттравматическом периоде, показано оперативное вмешательство (см. Отопластика).

Заболевания. Наиболее частыми заболеваниями С. у. являются острые и хрон. воспаления (см. Отит). Тубоотит (см.) — особая форма среднего отита с преимущественным нарушением вентиляционной функции евстахиевой трубы. Острый средний отит, катаральный или гнойный, может возникать как самостоятельное заболевание либо как осложнение при инф. заболеваниях или травме барабанной перепонки. Гнойные средние отиты иногда сопровождаются тяжелыми внутричерепными и септическими осложнениями. Следствием перенесенного ранее острого или хрон. отита является адгезивный отит. Его клин, проявления — постоянное или прогрессирующее снижение слуха и рубцовые изменения барабанной перепонки. Рентгенологически острые и хрон. воспалительные процессы С. у. характеризуются затемнением аттика, разрушением его наружной стенки и слуховых косточек. Отиты могут приводить к нарушению анатомических структур С. у., развитию тугоухости (см.) и глухоте (см.). Основным методом лечения, направленного на улучшение или восстановление слуха, является оперативный (см. Тимпаносклероз).

Опухоли. К доброкачественным опухолям С. у. относят фиброму (см.), нейрофиброму (см.), миксому (см.), к-рые встречаются крайне редко. Относительно доброкачественным течением характеризуется гломусная опухоль С. у. (см. Гломусные опухоли). Из злокачественных опухолей С. у. наблюдаются рак (см.) и саркома (см.).

Операции при заболеваниях С. у. имеют две основные цели: ликвидацию гнойного очага при отите и его внутричерепных осложнениях; улучшение или восстановление слуховой функции. К первой группе вмешательств относят антропункцию (см.), антротомию (см. Мастоидит), радикальную операцию среднего уха и аттикоантротомию (см. Отит). Группа слух улучшающих операций включает различные варианты тимпанопластики (см.) и стапедопластики (см. Отосклероз).

Библиография: Богословская Л. С. и Солнцева Г. Н. Слуховая система млекопитающих, с. 18, М., 1979; Вульштейн X. JI. Слухоулучшающие операции, пер. с нем., М., 1972; Гинзбург В. Г. Основы рентгенологического исследования черепа, М., 1962; Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 1, с. 59, М., 1964; Косягина Е. Б. Развитие структурных элементов среднего уха в онтогенезе человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 77, в. 9, с. 73, 1979; Лапченко С. Н. Врожденные пороки развития наружного и среднего уха и их хирургическое лечение, М., 1972; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 175, М., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 412, М., 1959; Ars В. Morphometrie de ГогеШе moyenne, Acta anat. (Basel), t. 99, p. 246, 1977; Graham M. D. a. Perkins R. A scanning electron microscopic study of the normal human stapes, Ann. Otol. (St Louis), v. 88, suppl. 5, p. 2, 1979; Hals-Nasen-Ohrenheil-kunde in Praxis und Klinik, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 5—6, Stuttgart, 1979— 1980; Lehrbuch der Rontgendiagnostik, hrsg. v. H. R. Schinz u. a., Bd 3, S. 463, Stuttgart, 1966.

С. H. Лапченко; Т. Ф. Ростовцева (рент.), В. С. Сперанский (ан., сравнительная анатомия, эмбр.).