СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИЙ МЕТОД

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИЙ МЕТОД (греч. stereos твердый, объемный, пространственный + taxis расположение) — метод хирургического воздействия на глубоко расположенные структуры мозга с использованием внутримозговых и черепных (экстракраниальных) ориентиров. Возможность достижения хирургическим инструментом определенной точки мозга с минимальными повреждениями других его участков исключительно важна в нейрохирургии и нейрофизиологии. Только благодаря Стереотаксическому методу стали доступными для диагностики и лечебных воздействий образования мозга, непосредственно прилегающие к ядрам, осуществляющим жизненно важные функции. В экспериментальных исследованиях практически все стимуляции, разрушения и введения активных веществ в глубоко расположенные структуры мозга осуществляются с помощью Стереотаксического метода.

Центральной задачей Стереотаксического метода является определение точной локализации мозговых структур-мишеней, подлежащих изучению или воздействию (отведение электропотенциалов, электростимуляция, деструкция). Решение этих задач связано с изучением стереотаксической топографии глубинных образований мозга и их вариабельности в зависимости от индивидуальных особенностей строения мозга и характера его патологии (гидроцефалия, атрофия и др.).

В С. м. большое значение имеет также проблема физиологической идентификации подкорковых структур, являющихся объектом вмешательства, и способы их деструкции (механо-, химио-, крио-, термодеструкция, электролизис).

При определении координат структур мозга используются два подхода: определение координат относительно внешних (экстракраниальных) ориентиров (наружные слуховые проходы, края глазных орбит, сагиттальная плоскость и т. д.) и координат относительно внутримозговых ориентиров, выявляемых рентгенологически (передняя и задняя комиссуры, желудочки мозга, турецкое седло и т. д.).

В основе использования экстракраниальных ориентиров лежит краниоцеребральная топография. Удобство этого подхода сопровождается, однако, в связи с индивидуальной вариабельностью строения мозга, недостаточной точностью. Поэтому в клинике краниальные ориентиры служат преимущественно для выбора доступа к необходимым структурам мозга и применяются как основные только в экспериментальных исследованиях на животных.

Использование внутримозговых ориентиров тоже не обеспечивает абсолютной точности при определении координат ввиду индивидуальной вариабельности пространственных соотношений положения структур мозга, но позволяет получить более точные данные. Наиболее удобными в качестве опорных ориентиров для внутримозговой системы признаны передние и задние комиссуры мозга. Они достаточно хорошо определяются с помощью контрастных веществ, а разброс координат отдельных структур мозга при этом оказывается наименьшим. Сведения о координатах структур мозга содержатся в стереотаксических атласах, в к-рых представлены наборы фотографий и совмещенных с ними контурных рисунков — схем срезов мозга в плоскостях, параллельных координатным осям (плоскостям). На рисунках нанесена сетка координат и указано положение среза относительно сагиттальной или фронтальной плоскости. Большинство стереотаксических атласов мозга человека построено в координатной системе, начало координат в к-рой располагается на средине линии, соединяющей переднюю и заднюю комиссуры.

Для проведения стереотаксической операции систему координат, выбранную в стереотаксическом атласе, совмещают с системой координат индивидуального мозга. Вместе с тем рентгенограммы, содержащие изображение опорных рентгеноконтрастных ориентиров, не могут быть непосредственно сопоставлены с координатной системой атласа, т. к. являются не прямоугольными проекциями черепа и головного мозга, а центральными проекциями, в к-рых размеры изображения объекта зависят от положения между рентгеновской трубкой и пленкой. Переход от центральной проекции к прямоугольной осуществляется путем математических расчетов. Обычно задача решается приближенно, с использованием вспомогательных масштабных решеток и аппаратов с очень большим расстоянием между трубкой и пленкой, а также с применением для преобразования проекций и координат ЭВМ. Благодаря использованию электронной техники стало возможным применять простые диагностические рентгеновские аппараты с одной трубкой и производить стереотаксические операции в обычной операционной.

Новые перспективы в развитии С. м. открылись в связи с разработкой вычислительной (компьютерной) томографии, позволяющей без введения контрастных веществ получать изображения структур, желудочков мозга, различать серое вещество мозга и проводящие пути и решать т. о. проблему учета индивидуальных вариаций в положении структур (см. Томография компьютерная).

Стереотаксические аппараты делят на две группы: аппараты, в к-рых закрепляют голову оперируемого, и аппараты, к-рые закрепляют на голове. В обоих случаях стереотаксический аппарат предназначен для обеспечения ориентации и необходимого движения хирургического инструмента относительно стереотаксической системы координат. К аппаратам первой группы относится подавляющее большинство аппаратов для операций на животных, в т. ч. аппараты, функционирующие по классической. схеме Хорсли — Кларка, а также ряд аппаратов для проведения стереотаксических операций на человеке. Это — сложные сооружения, связанные со специализированной стационарной рентгеновской аппаратурой. Ко второй группе относятся стереотаксические аппараты, рассчитанные на упрощенные методики, снабженные малогабаритными рентгеновскими трубками и позволяющие производить стереотаксические расчеты на ЭВМ.

Применение С. м. на животных позволяет получать новые данные о структурно-функциональной организации мозга и мозговых механизмах поведения. В нейрохирургии С. м. используется исключительно для решения диагностических и леч. задач (см. Стереотаксическая нейрохирургия). Ведутся исследования возможности использования С. м. для решения задач функционального протезирования сенсорных и других систем мозга.

В ряде зарубежных стран С. м. применяется с целью устранения отдельных тяжелых психических расстройств, не поддающихся другим методам лечения (эротическая имбецильность, нек-рые формы шизофрении, эпилепсия с выраженными психическими расстройствами, тяжелые формы навязчивых состояний и др.). В зависимости от клин, картины и динамики психических нарушений могут быть осуществлены стереотаксическая цингулотомия (деструкция поясной извилины), амигдалотомия, гипоталамотомия, мезовилотомия (деструкция колена мозолистого тела) и др. Такие операции часто дают стойкий положительный леч. эффект, в т. ч. обеспечивают определенное восстановление структуры личности больного. Однако в ряде стран, в т. ч. в СССР, отношение к психохирургическим операциям остается негативным в связи с опасностью появления нежелательных последствий.

Основные этапы стереотаксических операций: определение места трепанации черепа, анестезия, контрастирование желудочков мозга, расчеты стереотаксических координат, рентгенол. контроль, функциональный контроль (т. е. исследование динамики проявлений болезни путем воздействия на мозг во время операции — диагностическая электростимуляция структур-мишеней, использование метода вызванных потенциалов и т. д.) и как важнейший этап одномоментной стереотаксической операции — лечебная деструкция структур-мишеней.

Накопленный опыт позволил отобрать те структуры мозга, деструкция к-рых, как правило, способна дать ожидаемый леч. эффект (подавление боли, устранение гиперкинезов и др.).

С помощью С. м. могут быть проведены различные виды воздействий, осуществляемые с диагностическими целями (электростимуляция, временное выключение с помощью электрополяризации, умеренное охлаждение); с целью деструкции (хим. воздействие, напр, чистым этиловым спиртом, электролизис, электрокоагуляция, механическое разрушение, замораживание); с целью удаления (отсасывание, механическое удаление, испарение лазерным излучением).

Достижением С. м. является использование метода вживленных электродов для решения диагностических и леч. задач у больных эпилепсией, экстрапирамидными расстройствами, фантомно-болевым синдромом и др. В СССР данный метод был впервые применен Н. П. Бехтеревой в 1962 г. Во время стереотаксической операции по расчетам, выполненным на ЭВМ, электроды вводят в структуры-мишени одного или обоих полушарий большого мозга для регистрации активности глубоких структур мозга, для диагностических и леч. электростимуляций, а затем для леч. деструкций структур-мишеней. Результаты применения метода вживленных электродов нейрохирургами и нейрофизиологами показали, что этот метод расширяет диагностические и леч. возможности С. м., а также дает ценную информацию о структурно-функциональной организации мозга и принципах его работы.

С. м. является основой стереотаксической неврологии, интерпретирующей со стереотаксических позиций неврологические симптомы и синдромы, их мозговые механизмы, способы их распознавания и описания, а также сведения о диагностическом и прогностическом их значении в неврол. практике. С позиций стереотаксической неврологии описаны стереотаксические симптомы и синдромы гиперкинезов, мышечной ригидности, асоматогностические и речевые стереотаксические симптомы и синдромы, стереотаксические симптомы и синдромы нарушений ряда психических процессов и психических состояний, в т. ч. эмоциональных и эмоционально-мотивационных. Все эти симптомы и синдромы имеют специфическое мозговое обеспечение в виде механизмов экстренного изменения функционального состояния данной стимулируемой структуры, механизмов реализации соответствующих эффектов, реакций и состояний, механизмов контроля, ослабляющих или срочно блокирующих названные реакции и состояния.

Библиография: Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии, Л., 1975, библиогр.;

Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека, Л., 1980;

Ваколюк Н. И. Стереотаксический атлас мозга человека, Киев, 1979, библиогр.; Иванников Ю. Г. Использование ЭВМ при стереотаксических операциях на головном мозге, Л., 1969, библиогр.; Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия, М., 1981, библиогр.; Мариц А. М. и Духовная Н. П. Универсальный стереотаксический атлас головного мозга собаки, Кишинев, 1975; Смирнов В. М. Стереотаксическая неврология, Л., 1976; Afshar Е., Watkins E. S. a. Yap J. С. Stereotaxic atlac of the human brain stem and cerebellar nuclei (a variability study), N.Y., 1978; Functional neurosurgery, ed. by T. Rasmussen a. R. Marino, N. Y., 1979; Hassler R., Mundinger F. a. Riechert T. Stereotaxis in Parkinson syndrome, В. a. o., 1979, bibliogr.; Jacques S., Shelden C. a. McCann G. A computerized microstereotactic method to approach, 3-dimensionally reconstruct, remove and adjuvantly treat small CNS lesions, Appl. Neurophysiol., v. 43, p. 176, 1980; Kelly P. J. a. Alker G. J. A method for stereotactic laser microsurgery in the treatment of deep-seated CNS neoplasms, ibid., p. 210; Matsui T. a. Hiranо A. An atlas of the human brain for computerized tomography, N. Y., 1978; Mundinger F. Stereotaktische Operationen am Gehirn, Stuttgart, 1975; Schaltenbrand G. a. Wahren W. Atlas for stereotaxy of the human brain, Stuttgart, 1977.

В. М. Смирнов, В. В. Усов