СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ • Med-of-Rita

СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (лат. приставка sub- под + occipitium затылок; пункция; син.: цистернальная пункция, пункция большой затылочной цистерны, субокципитальный прокол) — введение иглы в большую затылочную цистерну с диагностической или лечебной целью.

С целью диагностики С. п. производят для сравнительного изучения состава цереброспинальной жидкости (см.) в большой затылочной цистерне и в поясничном отделе спинномозгового канала, для введения рентгеноконтрастных веществ при уточнении локализации патол. очага в спинном мозге (см. Миелография). С. п. применяют также при пневмоцистерно- и пневмоэнцефалографии, когда невозможна спинномозговая пункция (см.).

С лечебной целью С. п. используют для введения в субарахноидальное (подпаутинное) пространство антибиотиков, антисептиков, сывороток.

С. п. противопоказана при подозрении на опухоль задней черепной ямки, верхнешейного или среднешейного отделов спинного мозга. Особенно опасна С. п. у больных с вентрально расположенной кранио-спинальной опухолью, т. к. смещенный в таких случаях кзади продолговатый мозг непосредственно прилежит к твердой мозговой оболочке и может быть легко поврежден иглой. Чрезвычайную осторожность следует соблюдать при С. п. у детей младшего возраста в связи с различными вариантами развития задней черепной ямки.

При С. п. используют тот же инструментарий, что и при спинномозговой пункции (см. Нейрохирургический инструментарий). Пункцию осуществляют в операционной или специально оборудованной перевязочной со строгим соблюдением правил асептики.

С. п. производят в положении больного сидя или лежа. Чаще С. п. осуществляют в положении больного лежа из-за трудности фиксации головы больного и отрицательного давления цереброспинальной жидкости в большой затылочной цистерне в положении сидя. В положении больного лежа цереброспинальная жидкость истекает самопроизвольно, что предотвращает необходимость опасной аспирации ее из цистерны шприцем.

Схематическое изображение основных этапов субокципитальной пункции на сагиттальном разрезе головы: 1 и 2 — первоначальные положения иглы, 3 — игла введена в большую затылочную цистерну.

Больного укладывают на бок, под голову подкладывают валик. Для лучшего обозначения средней линии и увеличения пространства между дужкой Сх позвонка и задним краем большого затылочного отверстия голову больного наклоняют кпереди. Предварительно выбритую кожу в шейно-затылочной области тщательно дезинфицируют. После местной анестезии 2% или 0,5% р-ром новокаина (3—4 мл) вкалывают иглу над остистым отростком Сп позвонка и направляют ее строго по средней линии под углом в 45—60° по отношению к фронтальной плоскости до ощущения кости (рис., 1). Затем, не вынимая иглы, подтягивая ее назад, изменяют угол наклона и снова вводят до ощущения кости (рис., 2). Продвигая иглу таким образом по чешуе затылочной кости, минуют край большого затылочного отверстия. Когда сопротивления кости не ощущается, осторожным движением иглу продвигают на 1,5—2 см вглубь, прокалывают субокципитальную мембрану и попадают в большую затылочную цистерну (рис., 3). При проколе мембраны ощущается характерное сопротивление. Если пункция произведена правильно, из иглы после удаления мандрена выделяется цереброспинальная жидкость. Поступление из иглы крови может быть обусловлено нахождением иглы в мягких тканях шеи. В этих случаях следует продвинуть ее на 2—3 мм вглубь и проколоть субокципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку. Обычно иглу вводят на глубину 5—6 см. Для контроля за глубиной вкола на иглу надевают стерильную резиновую метку или делают полусантиметровые насечки.

Чтобы не повредить крупные венозные сплетения глубоких мышц шеи, следует строго придерживаться средней линии и не смещать иглу в стороны. Нельзя с силой надавливать на кость, т. к. кончик иглы может крючкообразно деформироваться и при ее извлечении повредить свободно проходящие в цистерне задненижнемозжечковые артерии.

При соблюдении показаний и правильной технике осложнений обычно не наблюдается. Лишь у нек-рых больных при проколе субокципитальной мембраны могут быть преходящие боли в области лица и в конечностях. В редких случаях в первые сутки после С. п. отмечаются головная боль, тошнота, рвота, гипертермия.

Небольшая примесь венозной крови в цереброспинальной жидкости при С. п. может быть обусловлена ранением венозных сосудов, расположенных в большой затылочной цистерне, или повреждением опущенной миндалины мозжечка. Причиной обильного артериального кровотечения может быть повреждение иглой задненижнемозжечковой артерии, травма артериальных сосудов опухоли, заполняющей большую затылочную цистерну. Одно из опасных осложнений — повреждение продолговатого мозга, к-рое проявляется нарушением дыхания, сердечной деятельности, цианозом, тошнотой, рвотой, нистагмом и др. В этих случаях С. п. прекращают и проводят мероприятия, направленные на останов-ку кровотечения, устранение нарушений дыхания и сердечной деятельности.

Библиография: Зограбян С. Г. Диагностические операции при заболеваниях головного и спинного мозга, с. 58, М., 1955; И р г e р И. М. Нейрохирургия, с. 15 и др., М., 1982; Основы нейрохирургии детского возраста, под ред. А. А. Арендта и С. И. Нерсесянц, с. 107, М., 1968; Основы практической нейрохирургии, под ред. A. JI. Поленова и И. С. Бабчина, с. 442, JI., 1954; Угрюмов В. М., Баскин И. С. и Абраков JI. В. Оперативная нейрохирургия, Д., 1959; Хирургия центральной нервной системы, под ред. В. М. Угрюмова, ч. 1—2, JI., 1969; Grote W. Neurochirurgie, S. 55, 91, Stuttgart, 1975; M err em G. Lehrbuch der Neurochirurgie, S. 96, B., 1964.

А. Ф. Соколов