СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ

Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.

По срокам наложения различают первичный, ранний вторичный (отсроченный) и поздний вторичный Сухожильный шов. Первичный шов накладывают в первые 24 часа после повреждения, если нет признаков воспаления раны. Ранний вторичный шов, получающий все большее распространение, применяют после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед. с момента повреждения. Поздний вторичный Сухожильный шов производят в период от 6 до 8 нед. после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилий (см. Сухожилия).

Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией (см. Анестезия местная) или под наркозом (см.) в зависимости от объема операции. Существует более 40 способов наложения С. ш. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы. Этим требованиям наиболее отвечают сухожильные швы Кюнео, Блоха — Бонне, В. И. Розова, съемный шов Баннелла. Заслуживают внимания адаптационные швы с фиксацией концов сухожилия нитью или тонкой иглой.

Рис. 1. Схематическое изображение различных видов внутриствольного сухожильного шва (пунктиром показан шовный материал внутри сухожилия): а — по Кюнео (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно в виде шнуровки); б — по Блоху — Бонне (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно); в — по Розову (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем вдоль оси); г — по Баннеллу с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия (1 — пуговица, временно фиксирующая шов, 2 — съемный внутриствольный шов, 3 — петля для последующего удаления шва).

По методу Кюнео (рис. 1, а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Сухожильный шов по Блоху — Бонне (рис. 1, б) и по Розову (рис. 1, в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно. Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (рис. 1, г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.

Шовный материал для С. ш. должен быть тонким, прочным и вызывать наименьшую реакцию тканей. Чаще используют нейлон, капрон, амидную нить, хром-молибденовую и танталовую проволоку (см. Шовный материал).

Для наложения С. ш. используют инструменты из специального набора Розова.

Перед операцией следует уточнить, в каком положении находился палец в момент ранения, т. к. повреждение при согнутых пальцах ведет к смещению дистальных культей сухожилий, а при разогнутых к смещению проксимальных культей. Для лучшего доступа к поврежденному сухожилию рану необходимо расширить. Выведение в рану смещенных центральных концов сухожилий облегчается при наложении резинового бинта на верхнюю треть предплечья. Если при этом согнуть кисть, то проксимальный конец сухожилия можно легче обнаружить в ране. В противном случае производят дополнительный разрез на ладони, выводят в рану проксимальную культю сухожилия и, наложив на нее шов, с помощью проводника из набора Розова, проводят с ладони на палец и сшивают ее с дистальным отрезком. При повреждении только глубокого сгибателя пальцев центральный конец его сухожилия проводят между ножками сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и подшивают к дистальному концу или, если он короткий, параоссально или трансоссально к дистальной фаланге. При повреждении обоих сгибателей пальцев на уровне ладони или пальцев восстанавливают сухожилие только глубокого сгибателя пальцев, иссекая дистальный конец поверхностного. Для отыскания концов поврежденных сухожилий на уровне предплечья и ладони возникает необходимость в рассечении удерживателя сгибателей (ладонной связки запястья), к-рый восстанавливать не следует. При шве сухожилий нужно беречь кольцевидные и крестообразные связки, играющие роль «блоков» при скольжении сухожилий. После С. ш. пальцы и кисть фиксируют на 2—3 нед. гипсовой лонгетой в положении умеренного сгибания. В лонгете пассивное сгибание пальца начинают через 6—8 дней после операции, а активное — через 10—14 дней.

При отрыве проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча его подшивают трансоссально к плечевой кости или к сухожилию большой грудной мышцы. Поврежденное дистальное сухожилие подшивают к лучевой кости. Иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., затем назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику.

При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра наблюдается его разволокнение. В свежих случаях возможно восстановление его путем наложения П-образных (матрасных) швов с последующей иммобилизацией задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в течение 4 нед.

Рис. 2. Схематическое изображение удлинения сухожилия по Баннеллу: а — линия рассечения сухожилия (показана пунктиром); б — концы сухожилия сшиты (достигнуто его удлинение).

Конечный результат шва сухожилий сгибателей хуже, чем разгибателей. К плохим исходам Сухожильного шва ведут сращения сухожилия с окружающими тканями, вероятность развития к-рых повышается при погрешностях в технике операции, использовании грубого шовного материала, послеоперационных осложнениях. В результате сращений возникают теногенные сгибательные контрактуры пальцев (см. Контрактура). В подобных случаях показана операция, направленная на выделение сухожилия из рубцов и иссечение рубцов (см. Тенолиз). Если не удается добиться достаточного разгибания пальца и свободного скольжения сухожилия, последнее иссекают и производят пластику свободным трансплантатом или вшивают полихлорвиниловую трубку для создания искусственного сухожильного влагалища. Последний способ особенно показан после осложнений сухожильного панариция (см.).

При локализации рубцов на предплечье, когда их иссечение не приводит к желаемому результату, следует произвести удлинение сухожилия путем S-образного рассечения его по Баннеллу (рис. 2).

Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, с. 154, Л., 1981; Дубров Я. Г. Повреждение сухожилий кисти, Ортоп. и травмат., № 5, с. 75, 1975; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под. ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 255, М., 1968; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, Philadelphia — Toronto, 1970; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Pompner K. Gedeckte Strecksehnenverletzung am Fingerendglied, Zbl. Chir., Bd 100, S. 238, 1975; Verdan C. et Poulenas I. L’est-hetique en chirurgie de la main, Rev. med. Suisse rom., t. 94, p. 989, 1974.

Л. H. Брянцева.