ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

поражений нервно й с и-с т е м ы — определение локализации и распространенности патол. очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы. В связи с этим важнейшее значение в Т. д. принадлежит представлениям и конкретным сведениям о локализации функций в ц. н. с. (см. Кора головного мозга).

Учение о локализации функций в нервной системе начало интенсивно развиваться во второй половине 19 в. Большой вклад в развитие этого направления внесли труды И. П. Павлова, И. М. Сеченова,

III. Броун-Секара, II. Брока, Фрича (G. Th. Fritsch), Гитцига (J. E. Hit-zig), Штиллинга (В. Stilling), К. Гольджи, П. Флексига, Дейтерса (О. F. С. Deiters), Альцгеймера (A. Alzheimer), О. Фогта и др. по анатомии и физиологии нервной системы животных и человека. Основы семиотики нервных болезней были заложены в 70—90-х годах 19 в. В. М. Бехтеревым, А. Я. Кожевниковым,

B. К. Ротом, Г. Дюшенном, А. Вюль-пианом, Ж. Шарко, В. Эрбом, К. Вернике,, к-рые впервые дали детальный анализ синдромологии нервных болезней на основании клин, наблюдений и обобщения данных морфол. исследований. Дальнейшее совершенствование методологии топического диагноза связано с работами отечественных ученых Г. И. Россолимо, JI. О. Даркшевича, В. А. Муратова, М. И. Аствацатурова, Л. В. Блуме-нау, И. И. Русецкого, А. М. Гринш-тейна, И. Н. Филимонова, Б. С. Дой-пикова, М. Б. Кроля, М. С. Маргулиса, Е. К. Сеппа, А. В. Триумфова,

C. Н. Д авиденкова, А. Р. Лурия, Н. К. Боголепова, Е. В. Шмидта и др. и становлением невропатологии как отдельной клинической дисциплины (см. Невропатология).

Качественно новая ступень в понимании анатомо-функциональных взаимоотношений в нервной системе в последние годы обусловлена широким и р имеиен нем ней ро х иру рг ическ их

методов лечения, а также внедрением в клинику прямых методов исследования мозга с использованием имплантированных электродов (см. Микроэлектродный метод исследования) и фармакол. средств направленного действия.

Топический диагноз является итогом дедуктивного логического процесса и включает анализ данных неврол. осмотра и результатов объективных методов исследования. В решении вопросов Т. д. важное значение имеют сведения, касающиеся течения патол. процесса с особым акцентом на постоянство сочетания отдельных признаков поражения нервной системы и динамику формирования характерных симп-томокомилексов. Определение локализации патол. очага является неотъемлемой частью диагноза заболеваний нервной системы.

Топический диагноз в невропатологии предусматривает правильную оценку характера неврол. симптомов. Условно можно выделить несколько вариантов неврол. расстройств. Симптомы выпадения, являющиеся следствием органического поражения нервной системы, характеризуются, как правило, постоянством расстройства функции, к-рое подтверждается и данными объективного исследования; эти симптомы возникают при разрушении того или иного нервного центра или проводящих путей, связывающих этот центр с периферией. При поражении эфферентных центров и систем симптомы выпадения часто сочетаются с так наз. «плюс-симптомами», или симптомами высвобождения. Чем сложнее уровень организации нервного центра, тем больше регуляторных механизмов он объединяет, а при его поражении разнообразие «плюс-симптомов» значительно возрастает. Появление симптомов высвобождения связано с дезинтеграцией регулирующей деятельности нервной системы (см. Нервная система, физиология), когда в действие вступают автоматизмы низшего порядка; параллельно формируются комненсаторные реакции, к-рые также могут быть отнесены к симптомам высвобождения. Симптомы раздражения возникают при возбуждении нервных центров, раздражении проводящих путей различными патол. процессами (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, общие инфекции, интоксикации и др.) и имеют непостоянный характер. В развитии этих симптомов важная роль принадлежит нарушениям ге-мо- и ликвородииамики, расстройствам обмена веществ в ткани мозга. Симптомы выпадения и раздражения нередко наблюдаются одновременно, поэтому для установления их истинной сущности и определения их значения для Т. д. необходимо детальное знание анатомии и структурно-функциональных взаимоотношений в нервной системе.

Анализ неврол. симптомов позволяет выявить очаговое или диффузное поражение нервной системы.

Топический диагноз очагового нарушения строится на основе объективных, постоянно сочетающихся патол. признаков, наличие к-рых может быть объяснено нарушением анатомо-функциональных взаимоотношений в определенной области нервной системы. Очаговые поражения мозга типичны для опухолевых и псевдоопухолевых процессов, нарушений кровообращения в определенных сосудистых бассейнах и других процессов. Понятие «очаговый симптом» относительно, поскольку ни один локальный патол. процесс не может протекать изолированно, не вызывая реакции со стороны других отделов нервной системы, к-рая представляет собой единое функциональное целое. Степень выраженности очаговых симптомов зависит от быстроты развития, распространенности и характера патол. процесса, а также от возраста больного. При различных острых состояниях (напр., кровоизлиянии в мозг) очаговые симптомы могут длительное время не выявляться вследствие диасхиза (см.); при медленном развитии патол. процесса (напр., росте глиомы мозга) очаговые симптомы могут длительное время не выявляться вследствие развития компенсаторных мозговых механизмов (в особенности у детей). Развитие очаговых симптомов связано не только с непосредственным повреждением той или иной области мозга, но и со смещением хмозговых структур, с лик-вородинамическими расстройствами (симптомы на расстоянии) и ДР-

Диффузное поражение нервной системы, как правило, характеризуется симптомами, обусловленными поражением не одной какой-либо или нескольких определенных областей мозга, а распространенным поражением нервной системы.

Наряду с органическими симптомами при заболеваниях нервной системы наблюдают и так наз. функциональные расстройства. При этом не удается выявить объективных признаков очагового поражения мозга, однако имеет место нарушение регуляции определенных его функций. Такого рода дисрегуляторные проявления нередко возникают после тяжелых соматических заболеваний, психических потрясений, черепномозговых травм, а также в связи с физиол. сдвигами в организме в определенные возрастные периоды, напр, в пубертатном. Иногда функциональные расстройства могут быть ранними проявлениями органических поражений нервной системы.

Постановка топического диагноза требует знания основных симптомо-комплексов и их вариантов, возникающих при поражении определенных отделов нервной системы.

Топический диагноз поражения спинного мозга (см.) включает оценку сегментарных расстройств движений, чувствительности и вегетативных функций, а также проводниковых нарушений движений и чувствительности ниже уровня поражения. На основании имеющихся симптомов определяют уровень патол. очага, его распространение в поперечном и продольном направлениях. Структурные нарушения, локализующиеся в продолговатом мозге, варолиевом мосту (см. Мост головного мозга) и ножках мозга (см. Средний мозг), вовлекают в патол. процесс ядра черепно-мозговых нервов (см.). Симптомы поражения тех или иных ядер свидетельствуют об уровне локализации очага. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон обычно сочетается с поражением близко расположенных двигательных или чувствительных путей. Периферический парез мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, на стороне очага поражения и проводниковые расстройства движений и чувствительности на противоположной стороне характерны для половинного поражения ствола головного мозга и носят название «альтернирующего синдрома» (см. Альтернирующие синдромы). Поражения продолговатого мозга (см.) сопровождаются в числе других симптомов бульбарным параличом (cm.)l. Двусторонние надъядерные иатол. процессы вызывают псевдо-бульбарный паралич (см.). Топический диагноз поражения мозжечка (см.) ставят при расстройстве координации в виде статической и локомоторной атаксии (см.), наблюдающейся на стороне очага поражения, а также нистагма (см.) и мозжечковой дизартрии (см.).

Для поражения таламуса (см.) характерны расстройства чувствительности (см.), особенно выраженные в дистальных отделах конечностей, так наз. таламические боли и ги-иерпатия на противоположной очагу стороне. Нарушения мышечно-суставной чувствительности проявляются сенситивной атаксией. Нередко возникают также атетоидные движения (см. Атетоз), насильственный смех и плач.

Синдромы поражения базальных ядер (см.) состоят из сложных изменений тонуса мышц и двигательной активности (см. А мио статический симптомокомплекс, Гиперкинезы, Паркинсонизм, Экст рапир амидная система).

Топический диагноз поражения различных отделов гипоталамуса (см.) основывается на анализе нарушений водно-солевого, жирового, белкового и углеводного обмена, функций сна, терморегуляции, функций эндокринных и внутренних органов, расстройств эмоциональных реакций (см. Гипоталамический синдром).

Поражение внутренней капсулы (см. Головной мозг) проявляется гемиплегией (см.), гемианестезией и гемианопсией (см.) на стороне, противоположной очагу поражения.

Топический диагноз поражения коры головного мозга (см. Кора головного мозга, Головной мозг) ставят при наличии симптомов раздражения (см. Джексоновская эпилепсия), сочетании признаков нарушения корковых отделов анализаторов с расстройством высших корковых функций (гнозиса, праксиса, речи, памяти, мышления). В связи с тем что высшие корковые функции являются отражением сложной интегративной деятельности мозга в целом, определение места расположения патол. очага в коре головного мозга представляет большие трудности, к-рые иногда могут быть преодолены лишь с помощью комплексных исследований.

Топический диагноз поражения периферической нервной системы (см.) ставят на основании двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, соответствующих анатомическому распределению зон иннервации периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов.

Современная Т. д. располагает, помимо неврол. осмотра, такими методами исследования, как компьютерная томография спинного и головного мозга (см. Томография компьютерная), пневмоэнцефалография (см.), ангиография (см. Церебральная ангиография), эхоэнцефалография (см.), электроэнцефалография (см.), радиоизотопное сканирование (см.), электромиография (см.), а также специальными псих о л., отоневрол., нейроофтальмол. методами исследования, с помощью к-рых могут быть получены данные, уточняющие локализацию патол. очага и характер неврол. симптомов.

Библиогр.: Бадалян JI. О. Детская неврология, М., 1975; Бехтерев В. М. Основы учения о функциях мозга, в. 1 — 7, Спб., 1903 —1907; Блуме нау Л. В. Мозг человека, М.— Л., 1925; Боголепов Н. К. Семиотика и диагностика нервных болезней, М., 1973; Грин-

штейн А. М. Пути и центры нервной системы, М., 1946; ДаркшевичЛ. О. Курс нервных болезней, т. 1, М., 1922; Кроль М. Б. и Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы,

М., 1966; Курс нервных болезней, под юед. Г. И. Россолимо, М.— Л., 1927; Многотомное руководство по неврологии, под ред. Н. И. Гращенкова, т. 1, кн. 1, с. 9, М., 1955; Сеченов И. М. Рефлексы головного мозга, М., 1961; Триум

фов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974;

Adams R. D. a. Victor М. Principles of neurology, N. Y., 1981; В r o-

d a 1 A. Neurological anatomy in relation to clinical medicine, N. Y. a. o., 1974;

De Jong R. N. The neurologic examination, Hagerstown, 1979; Guyton A.C. Structure and function of the nervous system, Philadelphia a. o., 1972; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a. G. W. Bruyn, v. 1, Amsterdam a. о.* 1975; Handbook of neurological diagnostic methods, ed. by F. Me Dowell, Baltimore, 1960; J a n z e n R. Neurologische Diag-nostik, Therapie, Prognostik fur Arzte und Studierende, Stuttgart, 1975; Neurology, ed. by R. N. Rosenberg, N. Y. a. o., 1980.

Л. О. Бадалян.