ТОРАКОТОМИЯ

Торакотомия (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + tome разрез, рассечение) — хирургическая операция вскрытия грудной полости путем разреза грудной стенки: оперативный доступ для выполнения операций на органах грудной полости.

Прокол грудной стенки иглой или троакаром называют торакоцентезом, или плевральной пункцией (см.).

Обычно при Торакотомии одновременно вскрывают и плевральную полость, т. е. производят плевротомию. Иногда париетальную плевру отслаивают и сохраняют неповрежденной (экстраплевральная Торакотомия); ее применяют для доступа к позвоночнику, пищеводу, симпатическому стволу, для операции экстраплеврального пневмолиза (см.). Торакотомия может быть односторонней и двусторонней. Различают также диагностическую Торакотомию, когда вскрытие грудной полости производят в первую очередь для уточнения диагноза, и пробную, или эксплоративную, Торакотомию, когда выполнение запланированного вмешательства оказалось невозможным. Вскрытие одним разрезом грудной и брюшной полости называют тораколапаротомией (см. Лапаротомия).

Вид Торакотомии в каждом конкретном случае зависит от характера патол. процесса; при этом учитывают возраст больного, форму грудной клетки, состояние мышц, ширину межреберных промежутков. Одностороннюю (как право-, так и левостороннюю) Т. осуществляют в положении больного на спине, на животе или на боку с использованием переднего, заднего, бокового, а также переднебокового и заднебокового доступов. Два последних доступа получили наибольшее распространение.

Рис. Схематическое изображение кожных разрезов (черные линии) при торакотомии: а — при переднебоковом доступе (кожный разрез в четвертом межреберье от парастернальной до передней подмышечной линии); б — при заднебоковом доступе (кожный разрез, окаймляющий лопатку, проходит от уровня III—IV грудных позвонков до средней подмышечной линии на уровне VII ребра).

Торакотомию с использованием переднебокового доступа производят в положении больного на здоровом боку с наклоном тела назад. Руку больного на стороне операции отводят вверх и вперед, фиксируя ее к специальной приставке операционного стола. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции производят вдоль четвертого или пятого межреберья от парастернальной до передней или задней подмышечной линии (рис., а). Рассекают переднюю зубчатую мышцу и латеральный край широчайшей мышцы спины. Лопатку оттягивают, обнажают соответствующий межреберный промежуток и широко вскрывают плевральную полость по верхнему краю ребра: спереди — почти до края грудины, сзади — до позвоночника. Рану разводят двумя большими реечными расширителями (см.), к-рые устанавливают во взаимно перпендикулярных направлениях: один раздвигает ребра, второй — передний угол раны и край частично рассеченной широчайшей мышцы спины. При этом во многих случаях широчайшую мышцу спины можно не рассекать, а лишь оттянуть назад вместе с лопаткой. Другим приемом, уменьшающим травматичность Т., является вскрытие плевральной полости не через меж-реберный промежуток, а путем разреза надкостницы, к-рую отслаивают от верхнего края ребра на передней и задней его поверхности. При этом способе не повреждаются межреберные мышцы, сосуды .и нервы, а при зашивании плевральная полость хорошо герметизируется.

Т. с использованием заднебокового доступа производят в положении больного на здоровом боку с наклоном тела вперед. Руку больного на стороне операции поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось вблизи головы. Кожный разрез, окаймляющий лопатку, проводят от уровня остистых отростков III — IV грудных позвонков до средней подмышечной линии на уровне VII ребра (рис., б). Рассекают подкожную клетчатку, фасцию, трапециевидную и широчайшую мышцы спины, переднюю зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по пятому или шестому межреберью. Ребра раздвигают одним или двумя реечными расширителями.

Удаление средней доли легкого удобно производить в положении больного на спине с использованием переднего доступа (разрез проводят по четвертому или пятому межреберью), а операции на грудном отделе и бифуркации трахеи, а также главных бронхах — в положении больного на животе с применением заднего доступа. При таком доступе вблизи позвоночника поднадкостнично иссекают шейки двух ребер, перевязывают межреберные сосуды и вскрывают грудную полость но межреберью. Можно не иссекать шейки ребер, а широко поднадкостнично резецировать V ребро и вскрыть грудную полость но его ложу. Для одномоментной двусторонней Т. производят либо срединную стернотомию (см. Медиастинотомия) с последующим вскрытием обеих плевральных полостей, либо в положении больного на спине осуществляют чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины.

После Торакотомии в плевральную полость над диафрагмой через отдельные проколы грудной стенки вводят одну или две дренажные трубки с внутренним диаметром не менее 5—6 мм. Операционную рану зашивают послойно. У края грудины и у позвоночника желательно наложить несколько провизорных восьмиобразных швов на межреберные мышцы вместе с париетальной плеврой. Затем 2—4 прочными швами сближают ребра и завязывают провизорные швы. Мышцы зашивают узловыми швами или непрерывным рассасывающимся швом. На фасцию и подкожную клетчатку накладывают тонкие узловые швы (см. Швы хирургические). Кожу зашивают наглухо.

Плевральные дренажи соединяют с аспирациониой системой (см. Аспирационное дренирование) и удаляют через 1—3 суток после операции.

Библиогр.: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 97, М., 1971.

М. И. Перельман.