ТРАХЕОТОМИЯ

ТРАХЕОТОМИЯ [греч. tracheia (arteria) дыхательное горло + tome разрез, рассечение; син. горлосечение] — операция, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи с целью ликвидации острой асфиксии, а также проведения диагностических и лечебных эндотрахеальных и эндобронхиальных вмешательств с последующим зашиванием операционной раны.

Т. с последующим введением в просвет трахеи канюли или созданием в стенке трахеи отверстия, рассчитанного на длительное функционирование, обозначается термином трахеостомия (см.). Трахеотомия, как и трахеостомия, является одной из самых древних операций.

Показания к Т. могут быть абсолютными и относительными. В соответствии с этим различают экстренную и плановую Т. Необходимость в экстренной Т. возникает в случаях острого стеноза гортани (см. Ларингостеноз) и трахеи (см. Трахеостеноз) с развитием асфиксии (см.). Плановую Т. предпринимают с целью проведения трахеобронхоскопии и эндотрахеального наркоза при невозможности выполнения их через естественные пути.

Плановую Т. осуществляют в операционной или в перевязочной, по возможности под интубационным наркозом (см. Ингаляционный наркоз) или под местной инфильтрационной анестезией (см. Анестезия местная). В экстренных случаях операция может быть произведена даже в неприспособленном для этого помещении, а при асфиксии — и без анестезии. Помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, острых и тупых крючков и др. (см. Хирургический инструментарий) — используют острый трахеотомический крючок и трахеотомический расширитель (см. Оториноларингологический инструментарий). Операцию производят в положении больного на спине, с валиком под лопатками, с умеренно запрокинутой головой, фиксированной строго по средней линии тела. Кожу рассекают продольным или поперечным разрезом вместе с подкожной клетчаткой и фасцией; длина разреза 50—60 мм у взрослых и 30—40 мм у детей. Продольный разрез начинают от нижнего края щитовидного хряща и ведут строго по средней линии вниз, не доходя на 10 мм до яремной вырезки грудины; поперечный разрез делают на уровне середины расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины. В зависимости от места рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (см.) различают верхнюю, среднюю и нижнюю Т.

Рис. Схематическое изображение различных видов трахеотомии: а — верхняя трахеотомия (перешеек щитовидной железы смещен книзу); б — нижняя трахеотомия (перешеек щитовидной железы смещен кверху); в — средняя трахеотомия (перешеек щитовидной железы пересечен); трахея рассечена продольным разрезом; пунктиром обозначена проекция щитовидного хряща гортани

Верхнюю Т. производят обычно у взрослых. Делают разрез кожи, передние (подподъязычные, Т.) мышцы шеи острым и тупым путем разделяют строго по так наз. белой линии и разводят крючками, а встречающиеся сосуды отодвигают или, предварительно перевязав, пересекают. Фасцию, прикрепляющую перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу, надсекают в поперечном направлении, затем перешеек отделяют и оттягивают книзу, освобождая верхний отдел трахеи (рис., а). Перед вскрытием трахеи производят тщательный гемостаз. Целесообразнее вскрывать трахею продольным разрезом, рассекая по средней линии второй-третий или третий-четвертый хрящи трахеи. Первый хрящ необходимо тщательно оберегать от травмы во избежание последующего стеноза гортани. При рассечении трахеи ее фиксируют острым трахеотомическим крючком; скальпель обычно держат лезвием кверху (для исключения возможного ранения перешейка щитовидной железы) и вводят в просвет трахеи не глубже 8—10 мм у взрослых и 4—5 мм у детей. После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют трахеотомический расширитель и через трахеотомическое отверстие производят планируемые манипуляции. Затем при нормальном дыхании через естественные пути рану послойно зашивают, а при отсутствии нормального дыхания формируют трахеостому.

Нижнюю Т. выполняют чаще у детей, что связано с возрастными анатомо-топографическими особенностями трахеи (см.). После рассечения кожи и расслаивания передних мышц шеи разъединяют подлежащую рыхлую соединительную ткань; при необходимости смещают кверху перешеек щитовидной железы и обнажают трахею (рис., б). Фиксировав ее острым трахеотомическим крючком и подтянув из глубины раны, скальпелем, обращенным лезвием кверху, продольно рассекают переднюю стенку трахеи, пересекая третий и четвертый ее хрящи, и вводят трахеотомический расширитель. При поперечной трахеотомии разрезают кольцевые (трахеальные) связки между вторым и третьим или третьим и четвертым хрящами трахеи на протяжении 1/3— 1/2 ее окружности. После выполнения через трахеотомическое отверстие необходимых манипуляций рану зашивают.

Среднюю Т. применяют в тех случаях, когда проведение верхней или нижней Т. затруднено из-за массивного перешейка щитовидной железы. Начальные этапы операции сходны с описанными выше. После обнажения перешейка щитовидной железы его отделяют тупым путем экстракапсулярно от передней стенки трахеи и перстневидного хряща, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают (рис., в). Трахею вскрывают продольным или поперечным разрезом на уровне перешейка щитовидной железы, сохраняя первый хрящ неповрежденным.

Большие трудности возникают при Т. у людей с короткой и толстой шеей, увеличенной щитовидной железой, при наличии местных воспалительных и опухолевых процессов, особенно при экстренной операции и при операции, проводимой под местной анестезией. В этих случаях целесообразно применять ультразвуковой нож (см. Ультразвуковая терапия), обладающий гемостатическим эффектом, и предварительно вводить в трахею бронхоскопическую или интубационную трубку, обеспечивающую больному дыхание и облегчающую врачу поиск и вскрытие трахеи. При угрожающей асфиксии прибегают к простейшим методам ее ликвидации — коникотомии, крикотомии и др. (см. Ларинготомия); после ликвидации удушья производят классическую Т.

К возможным ошибкам в технике операции при Т. относят несрединный разрез кожи шеи, асимметричное углубление раны, смещение трахеи инструментами, травматизацию прилежащих органов и тканей (сонных артерий, внутренних яремных вен, блуждающих нервов, пищевода, шейных симпатических стволов), косые, боковые надрезы трахеи. Вследствие ошибок в оперативной технике во время операции могут возникать осложнения — кровотечения (см.), аспирация крови (см. Аспирация.), нарастание асфиксии (см.). При неполном (не на всю толщину) рассечении стенки трахеи иногда отслаивается слизистая оболочка, образуя дополнительное препятствие для дыхания. Форсированное и излишне глубокое введение скальпеля в трахею может привести к повреждению задней ее стенки и пищевода. Грубые действия хирургическими инструментами в нижних отделах шейной раны могут стать причиной разрыва плевры и возникновения пневмоторакса (см.), ранения крупных венозных и артериальных сосудов, в т. ч. плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий и плечеголовных вен, с массивным, иногда смертельным кровотечением.

В послеоперационном периоде проводят лечение основного заболевания, послужившего причиной Т. При гладком течении операционной раны швы снимают на 7-е сутки. Из послеоперационных осложнений могут наблюдаться эмфизема подкожной клетчатки шеи и средостения (см. Эмфизема), пневмоторакс, кровотечение, стенозирующий трахео-бронхит, аспирационная пневмония (см.), нагноение раны и др. Для предупреждения и ликвидации эмфиземы устраняют причину поступления воздуха из трахеи в ткани. При кровотечении производят ревизию раны и перевязку кровоточащих сосудов, при нагноении раны снимают швы и проводят лечение как при гнойной ране (см. Раны, ранения). С целью профилактики и лечения воспалительных процессов дыхательных путей больному после операции назначают антибактериальные средства, раннюю дыхательную гимнастику и активный двигательный режим в условиях стационара.

Библиогр.: См. библиогр. к ст. Трахеостомия.

А. Г. Шантуров.