ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ (лат. vertebralis позвоночный; ангиография) — специальная рентгенохирургическая методика исследования сосудистой системы головного мозга, осуществляемая путем заполнения позвоночной артерии контрастным веществом с последующей рентгенографией.

Впервые ангиографическое исследование позвоночной артерии выполнил Мониш (E. Moniz, 1933) путем оперативного обнажения общей сонной артерии и пережатия ее выше места пункции, что обеспечило ретроградное заполнение подключичной и позвоночной артерий контрастным веществом. С тех пор В. а. довольно широко применяется в специализированных нейрохирургических клиниках для распознавания и дифференциальной диагностики сосудистых поражений и объемных образований, локализующихся в области шейного отдела позвоночника или спинного мозга, задней черепной ямки, затылочных долей мозга и подкорковых образований. Кроме того, В. а. применяют для распознавания некоторых повреждений, в частности подвывихов шейного отдела позвоночника и осложнений шейного остеохондроза, с целью уточнения показаний к тем или иным (консервативным или хирургическим) методам лечения и контроля эффективности последних.

Абсолютными противопоказаниями к применению В. а. являются: непереносимость йодистых препаратов , острые инфекционные заболевания, острые тяжелые психические расстройства, резко выраженная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек. При наличии относительных противопоказаний целесообразность и возможность применения В. а. решается индивидуально с учетом клинической картины заболевания, результатов предварительных исследований, включая данные краниографии, и оценки общего состояния больного.

В качестве контрастных веществ применяют только водорастворимые трийодированные препараты (50— 60% растворы гипака, верографина и т. п.). В зависимости от применяемой методики требуется от 7 до 40 мл контрастного вещества (но не более 1 мл на 1 кг веса больного).

В. а. должна проводиться в условиях строгой асептики. Исследование у взрослых и у детей старше 7 лет проводят под местной анестезией, у возбужденных и эмоционально лабильных больных, а также у детей младшего возраста — под наркозом. Поскольку В. а. осуществляется в условиях рентгеновского кабинета, применять взрывоопасные общие анестетики (эфир, циклопропан) нельзя.

Подготовка к исследованию включает назначение спазмолитических средств (папаверин 2 %, но-шпа 2 %—1—2 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен — 1 — 2 мл) за 15—20 мин. до исследования; при брадикардии назначают 0,1% раствор атропина. Кроме того, за 2—3 дня до исследования обязательно проводят пробу на переносимость йодистых препаратов.

Применяются три основных способа В. а. и их разновидности: прямые пункционные, ретроградные и катетеризационные.

Прямая пункционная В. а. осуществляется путем непосредственной пункции позвоночной артерии либо между поперечными отростками III—V шейных позвонков по Линдгрену (E. Lindgren, 1950), либо по Масловскому (H. Maslowski, 1955). Прямая пункционная В. а. имеет следующие недостатки: 1. Пункция позвоночной артерии по Линдгрену сопряжена с опасностью прокола верхушки легкого и последующего развития пневмоторакса; при пункции по Масловскому не исключена возможность проникновения иглы в субарахноидальное пространство и повреждения продолговатого мозга. Поэтому при этом способе нельзя продвигать иглу глубже 5—5,5 см, периодически проверяя проходимость иглы, что весьма неудобно для хирурга и небезразлично для больного. 2. Технические трудности попадания в позвоночную артерию и неустойчивое положение иглы в просвете сосуда не гарантируют введения контрастного раствора в заданное время; поэтому часто не обеспечивается получение качественных рентгенограмм и, следовательно, полноценных диагностических результатов. 3. Нередко возникает спазм позвоночной артерии в результате механического раздражения паравертебрального нервного сплетения. 4. Нельзя судить о состоянии устьев и проксимальных ветвей артерии.

Указанные недостатки прямых пункционных методик В. а. привели к постепенному отказу от них и к разработке более результативных — ретроградных и катетеризационных способов В. а.

Ретроградная В. а. может быть выполнена путем введения контрастного вещества через сонную, подключичную, подмышечную или плечевую артерии. При ретроградной В. а. через сонную артерию [Тиндалль (O. Tindall), 1961] пунктируют правую общую сонную артерию, продвигая иглу с мандреном центрально (в направлении к сердцу) на 1,5—2,5 см. Сонную артерию пережимают дистальнее места вкола иглы и вводят 20 мл контрастного вещества. Рентгенограммы производят в первые две секунды по одной (желательно в двух проекциях одновременно), в третью и четвертую секунды по две, а дальше по одной рентгенограмме в 1 сек. в зависимости от поставленной диагностической задачи.

При В. а. через подключичную артерию возможны два варианта: пункция артерии над ключицей и пункция артерии под ключицей. В обоих случаях применяют иглу, предназначенную для каротидной ангиографии. В первом случае пункцию сосуда производят приблизительно на 2 см выше ключицы и на 2 см латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где определяется пульсация подключичной артерии. Иглу продвигают против тока крови на 1 —1,5 см, вводят от 10 до 20 мл контрастного вещества (в зависимости от цели исследования) и производят серию рентгенограмм. Во втором случае иглу вводят приблизительно на 0,5 см ниже середины ключицы, где предварительно нащупывают пульсирующую артерию, затем направляют иглу под углом по отношению к поверхности грудной клетки и несколько кнутри и после введения 10—20 мл контрастного вещества производят необходимое количество рентгенограмм. При подключичном подходе удается избежать такого серьезного осложнения, как пневмоторакс, который при надключичном варианте наблюдается в 10% случаев (А. Арутюнов, В. Н. Корниенко, 1971).

При производстве ретроградной В. а. через подмышечную или плечевую артерию также пользуются иглой, применяемой для каротидной ангиографии, причем в первом случае вводят 20—25 мл, а во втором 30—40 мл контрастного вещества. Трудности ретроградной В. а. через плечевую артерию — малый калибр артерии, особенно у женщин и детей, а также частые спазмы плечевой артерии вплоть до временного исчезновения пульса.

Общим недостатком ретроградных способов В. а. является необходимость вводить под повышенным давлением относительно большие количества контрастного вещества (от 20 до 40 мл) и нередкие неудачи при пункции сосудов, в связи с чем приходится прибегать к повторной пункции и дополнительному введению контрастного раствора для завершения намеченной программы исследования. Поэтому наибольшее распространение получили более совершенные катетеризационные методики.

Катетеризационная В. а. осуществляется путем введения контрастного вещества через полый зонд после оперативного обнажения или чрескожной пункции одной из периферических артерий, ретроградного проведения через нее катетера и установки его в устье позвоночной артерии или несколько дистальнее. Выполнение катетеризационной В. а. практически возможно через все крупные артерии: лучевую, плечевую, подключичную, бедренную.

Предпочтителен чрезбедренный способ. После введения катетера в бедренную артерию его продвигают под контролем электронно-оптического усилителя рентгеновского изображения (см. Рентгеновские аппараты). Для выявления начала и всей шейной части позвоночной артерии головной конец катетера устанавливают в устье подключичной артерии и с помощью автоматического шприца вводят 8—10 мл контрастного вещества. Рентгенограммы производят в прямой проекции с направлением луча на середину шеи и с наклоном центрального пучка излучения на 15° краниально. При необходимости одновременно исследовать и шейную часть позвоночника, обязательна еще и боковая рентгенограмма. Для контрастирования внутричерепных сосудов, кроме стандартных проекций, иногда применяют наряду с боковой и рентгенографию в по л у аксиальной проекции (см. Краниография).

Необходимое количество контрастного вещества (от 8 до 10 мл) вводят за 1,5—2 сек.; скорость рентгеносъемки: две-три рентгенограммы в 1 сек. в течение 3—5 сек.— при сосудистых поражениях и по одной в 1 сек. в течение 7—10 сек.— при опухолевых поражениях.

При небольших размерах новообразования или аневризмы сосуда с целью улучшения видимости деталей применяют рентгенографию с прямым увеличением изображения. При наложении теней костных структур на внутримозговые образования иногда прибегают к томографии (см.).

Преимущества катетеризационной В. а. по сравнению с прямой и ретроградной заключаются в следующем: 1) удается избежать травматизации магистральных сосудов шеи; 2) можно в течение одной процедуры исследовать обе позвоночные артерии как одномоментно, так и раздельно; 3) позвоночная артерия контрастируется от устья на всем протяжении со всеми коллатералями; 4) устойчивое положение головного конца зонда в артерии обеспечивает возможность исследования кровотока через систему соединительных артерий посредством пережатия сонных артерий на шее; 5) возможно производить ангиограммы в наиболее целесообразных и диагностически необходимых проекциях; 6) для полноценного исследования достаточно сравнительно небольшого количества контрастного вещества.

Осложнения, наблюдаемые при В. а., помимо тех, которые возможны при других видах артериографии и которые описаны выше, имеют некоторые специфические особенности: нередко встречается спазм позвоночной и базилярной артерий с характерными клиническими проявлениями — чувство страха, возбуждение, корковый амавроз. Обычно при назначении спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин и т. п.) эти явления довольно быстро ослабевают и в течение суток проходят.

См. также Ангиография, Артериография, Каротидная ангиография, Церебральная ангиография.

Библиография: Арутюнов А. И. и Корниенко В. Н. Тотальная церебральная ангиография, М., 1971; Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга, М., 1968, библиогр.; Ромоданов С. А. Ангиографическое исследование мозгового инсульта, Киев, 1975, библиогр.; G о u 1 d P., Peyton W. a. French L. Vertebral angiography by retrograde injection of the brachial artery, J. Neurosurg., v. 12, p. 369, 1955; LindgrenE, Percutaneous angiography of the vertebral artery, Acta radiol. (Stockh.), v. 33, p. 389, 1950; Maslowski H. Vertebral angiography, Brit. J. Surg., v. 43, p. 1, 1955; Newton T. The axillary artery approach to arteriography of the aorta and its branches, Amer. J. Roentgenol., v. 89, p. 275, 1963; T i n-dall G. a. Cupp H. Vertebral arteriography by retrograde injection of the right common carotid artery, Radiology, v. 76, p. 742, 1961.

А. И. Арутюнов, Л. М. Фрейдин.