АКРОМЕГАЛИЯ

АКРОМЕГАЛИЯ (греческий akron — конечность и megas — большой) — нейро-эндокринное заболевание, обусловленное поражением гипофиза и гипоталамуса и проявляющееся увеличением размеров кистей, стоп, лицевого скелета, внутренних органов и нарушением обмена веществ. Описано в 1886 году французским ученым Мари (P. Marie). По данным Давыдова (L. М. Davidoff), акромегалия встречается довольно редко, чаще у женщин, чем у мужчин, и преимущественно в возрасте 18—35 лет.

Этиология

У большинства больных заболевание связано с эозинофильной аденомой гипофиза и избыточным выделением гормона роста. Однако в некоторых случаях изменения в гипофизе не обнаруживаются, и увеличение секреции соматотропного гормона передней долей гипофиза связано, по-видимому, с усилением стимуляции аденогипофиза сомато-тропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса. Факторы, способствующие развитию акромегалии, изучены недостаточно. В отдельных случаях спровоцировать усиление секреции гормона роста может травма головы, патологическая беременность и роды, психические травмы и состояния стресса, острые и хронические инфекции (грипп, хронический тонзиллит, рецидивирующие ангины, сыпной и брюшной тиф, сифилис, эпидемический энцефалит и другое).

Патологическая анатомия

Опухоль гипофиза, приводящая к акромегалии, обычно эозинофильная аденома (иногда диффузная гиперплазия), реже аденокарцинома. Описаны хромофобные и смешанные аденомы (см. Гипофиз, опухоли). Между хромофобными и эозинофильными аденомами имеются некоторые различия в ультраструктуре. Отмечено, что аденомы со скудной эозинофильной зернистостью обладают наибольшей гормональной активностью.

Разрастаясь за пределы турецкого седла, опухоль может сдавливать перекрест зрительных нервов. Опухоль может локализоваться в теле клиновидной кости.

Изменения, возникающие вследствие гормонального воздействия опухоли, заключаются в разрастании тканей, главным образом производных мезенхимы: соединительной, хрящевой, костной, а также паренхимы и стромы внутренних органов (сердца, печени, почек, селезенки, языка). На лице особенно заметно увеличение носа, губ, ушей, надбровий. Отмечается перестройка и рост лобных костей и расширение лобных синусов. Рост нижней челюсти и ее деформация за счет изменения угла между телом и ее ветвями («форма саней») сопровождаются нарушениями прикуса. Увеличение верхней челюсти выражено меньше. Зубы раздвигаются с образованием диастем.

По мнению А. В. Русакова, характер изменений костей черепа не всегда одинаков, он обусловлен генетическими факторами: в них проявляются в утрированном, иногда гротескном виде черты строения черепа, присущие данному индивидууму, например в одних случаях долихоцефалия, в других — брахицефалия. Кости черепа могут утолщаться на несколько сантиметров, обусловливая уменьшение вместимости полости черепа и сдавление мозга.

Рост костей скелета происходит за счет их перестройки, а костей, сохраняющих хрящевые отделы, — и за счет возобновления энхондрального остеогенеза. Ребра удлиняются главным образом в передних отделах, что обусловливает удлинение передне-заднего размера грудной клетки. Наружные и средние зоны реберных хрящей гипертрофированы, а внутренние подвергаются дистрофическим изменениям. Возобновление энхондрального роста на границе хрящевых и костных отделов ребер влечет за собой образование акромегалических четок (утолщений в местах сочленений ребер с грудиной).

Позвонки при акромегалии растут главным образом в ширину. В области хрящевых межпозвоночных дисков возобновляется эндохондральный рост, вследствие чего позвоночник удлиняется быстрее, чем грудина, что приводит к усилению грудного и шейного кифоза.

Межпозвоночные диски гипертрофируются и в то же время подвергаются дистрофическим изменениям, сопровождающимся разрывами хрящевых пластинок с образованием грыж Шморля и деформирующего спондилеза.

Трубчатые кости увеличиваются преимущественно в ширину путем периостального аппозиционного роста. Костномозговой канал расширяется за счет рассасывания кости и эндостальной поверхности. Таким образом, особого увеличения массы костей не происходит. Удлинение костей больше заметно в кистях и стопах, что связано с возобновлением энхондрального роста в области хрящей фаланг.

Костные разрастания выражены главным образом в местах прикрепления сухожилий, фасций, они усиливают нормальные бугристости, гребешки. Этим акромегалия отличается от сходных с ней гиперостозов при синдроме Мари—Бамбергера (см. Бамбергера—Мари периостоз).

Микроскопические изменения костей выражаются в интенсивной перестройке костной ткани. В кортикальном слое резко увеличено количество остеонов, много так наз. обломков остеонов. В губчатых отделах разрежение структуры, но сами костные балки толще обычного. Изменения суставных хрящей выражаются в пролиферативных и дистрофических процессах. Пролиферативные процессы, возйикающие под влиянием усиленного выделения гормона роста, приводят к образованию молодого хряща. Физические свойства межуточного вещества такого незрелого хряща не соответствуют испытываемой им механической нагрузке. Поэтому в нем развиваются дистрофические изменения. Длительное чередование пролиферативных и дистрофических процессов приводит к развитию деформирующего артроза, особенно выраженного в крупных суставах. В краевых зонах суставных концов костей происходит возобновление энхондрального роста кости с образованием краевых костных утолщений. В синовиальной оболочке могут быть ворсинчатые выросты, участки хрящевой и костной тканей.

Акромегалия может сопровождаться изменениями других эндокринных желез: зобом, атрофией инсулярного аппарата, гиперплазией шишковидной и зобной желез, коры надпочечников, атрофией гонад. Описаны случаи сочетания акромегалии с паратиреоидной остеодистрофией, с феохромоцитомой надпочечника. В более поздних стадиях болезни развиваются атрофические изменения мышц.

Патогенез

Доказано, что развитие акромегалии связано с нарушением регуляции соматотропной функции гипофиза через продуцируемый гипоталамусом соматотропин-рилизинг-фактор (см. Гипоталамические нейрогормоны), что приводит к избыточному выделению из гипофиза гормона роста (см. Соматотропный гормон). Повышение соматотропной функции гипофиза, Вызывающее развитие акромегалии, может быть при эозинофильной аденоме, адено-карциноме и при других опухолях гипоталамуса и гипофиза, а также при функциональных нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе.

Избыточная секреция соматотропного гормона у взрослых, у которых процесс роста костей закончен, обычно вызывает акромегалию. В детском и юношеском возрасте при незакрытых эпифизарных зонах роста повышенное выделение соматотропного гормона чаще обусловливает развитие гигантизма.

Клиническая картина

Акромегалия развивается постепенно; иногда отдельные симптомы заболевания появляются в раннем возрасте. Заболевание характеризуется прежде всего непропорциональным ростом и изменением формы лица (рис. 1). Нос становится толстым, надбровные дуги вследствие увеличения пневматических полостей значительно выступают вперед; скулы увеличены, нижняя челюсть выдается вперед, нижняя губа вздувается. Вследствие разрастания нижней челюсти между зубами образуются промежутки — так называемая диастема. Отмечается также рост ушей. Очень характерен симптом макроглоссии — большой язык. Нередко наблюдается рост язычка и голосовых складок — голос становится низким. На черепе резко выступают височные бугры и кости черепной крыши. Голова значительно увеличена как за счет утолщения мягких тканей волосистой части головы, что приводит к образованию грубой складчатости на затылке, так и за счет наслоения костной ткани.

Очень характерны изменения на дистальных частях конечностей. Обычный тип акромегалии — это так называемая «type en large» (Мари), характеризующийся лопатообразным расширением кистей и стоп, широкими пальцами (рис. 2) с выступающей пяточной костью. Разрастаются главным образом мягкие ткани рук и стоп. На фалангах нередко наблюдаются экзостозы. Больные вынуждены часто увеличивать размер обуви, перчаток. Реже, преимущественно у больных с незаконченным ростом скелета, наблюдается «type en long», когда руки и стопы вытянуты в длину. Грудина, ключицы, ребра чрезмерно развиты. На грудной клетке нередко наблюдается шейно-спинной кифосколиоз и лордоз в поясничной области. Кожа у большинства больных утолщена, образует складки, обычно сухая, реже отечная. Часто наблюдаются фибромы, бородавки. Волосы на голове и бровях толстые, жесткие, густые. На конечностях и туловище наблюдается гипертрихоз; особенно резко он выражен у женщин на лице. Растительность на теле у женщин распределяется чаще по мужскому типу, что, по-видимому, связано, особенно на ранних этапах болезни, с усилением функциональной активности у этих больных системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников.

Спланхномегалия (см.) у больных акромегалией встречается очень часто (кардиомегалия, гепатомегалия, спленомегалия и другое). Не менее чем в 60—80% случаев отмечается атрофия половых желез, аменорея, понижение полового влечения и половая слабость (в начале заболевания, наоборот, может наблюдаться повышение полового влечения и половых функций). Атрофии наружных половых органов не наблюдается, в начале болезни иногда отмечается даже их увеличение.

У больных акромегалией имеются признаки повышенного внутричерепного давления: головные боли, головокружения, рвота, реже эпилептоидные припадки.

У многих больных акромегалией наблюдаются расстройства зрения, которые чаще являются следствием давления опухоли на хиазму и зрительные нервы, в связи с чем для акромегалии характерна битемпоральная гемианопсия (см.), начинающаяся обычно с верхнего внешнего квадранта, часто в виде парацентральной скотомы. При асимметрическом расположении хиазмы наблюдаются односторонние гемианопсии. Если увеличение гипофиза происходит в сторону клиновидной кости, то резких расстройств зрения у больных не отмечается. Для диагностики и наблюдения за течением болезни нужно производить периметрию (см.). Иногда гемианопсии предшествует ахроматопсия, поэтому необходимо производить периметрию и на цвета.

Со стороны нервной системы обнаруживаются боли, особенно в спине, акропарестезии, невралгии, связанные с давлением разрастающихся костей и деформированных позвонков на нервные пути и корешки. Кровяное давление часто повышено, по-видимому, за счет активизации функции коры надпочечников. В более поздних стадиях заболевания в мышцах находят дегенеративно-атрофические изменения, с чем связана повышенная утомляемость.

У больных акромегалией нарушен углеводный обмен. По данным Давыдова, у 12% больных акромегалией отмечается сахарный диабет, а у 25% — нарушения глюкозотолерантности. Стойким симптомом акромегалии следует считать полифагию (см. Булимия), менее частыми — полидипсию (см.), иногда связанную с несахарным диабетом, и полиурию (см.). В периферической крови у больных акромегалией, кроме некоторого лимфоцитоза и эозинофилии, существенных отклонений не имеется. Кроме того, выделяют доброкачественную и стертую форму акромегалии. При доброкачественной акромегалии не наблюдается нарушения зрения и функции половых желез. У больных отмечается главным образом гипертрихоз, гипергидроз, усиленная деятельность сальных желез, приводящая к появлению угрей на коже, большой язык, плохо умещающийся в полости рта. Очень характерны головные боли, алиментарная гликозурия. При стертой форме акромегалии (forme fruste) патологический процесс протекает очень медленно. При этой форме заболевания для больных характерны большие уши, длинное и крупное лицо. Они страдают головными болями, преимущественно ночью, бессонницей, у них может быть фиброматоз, гипертрихоз и некоторые другие проявления, характерные для акромегалии.

Во время полового созревания иногда наблюдается огрубение черт лица и увеличение выступающих его частей; с возрастом эти признаки постепенно сглаживаются. Преходящей формой является и акромегалия беременных, дающая иногда толчок для развития истинной акромегалии. При акромегалии беременных изредка отмечается битемпоральная гемианопсия.

Отдельные авторы полагают, что среди здоровых людей встречаются лица с акромегалоидной конституцией; это люди высокого роста, с крупными костями, большой челюстью, выступающими надбровными дугами, крупными черепом, носом, губами и конечностями. Под влиянием неблагоприятных воздействий эта конституциональная форма может перейти в истинную акромегалию (описаны случаи акромегалии после удаления матки).

Существует частичная (парциальная) акромегалия, поражающая только язык, пальцы, стопу и тому подобное. Эти изменения можно объяснить повышенной чувствительностью отдельных тканей у данных индивидуумов к соматотропному гормону гипофиза.

Нередко акромегалия сочетается с тиреотоксикозом, микседемой, адипозо-генитальной дистрофией и патологией надпочечников. На ранних этапах болезни функция коры надпочечников может быть повышена, а щитовидная железа увеличивается. В поздних стадиях болезни функция этих желез может снижаться.

Психические расстройства. В психопатологическом аспекте различают истинную акромегалию и акроме-галоидную конституцию [Блейлер (М. Bleuler)]. Психические нарушения, наблюдаемые у людей с акромегалоидной конституцией, те же, что и при истинной акромегалии, но значительно менее выражены.

Акромегалия сама по себе психозов обычно не вызывает. Однако в большинстве случаев у больных развиваются характерные изменения личности (своеобразный вариант эндокринного психического синдрома) или, при особенно неблагоприятном течении заболевания, амнестически-органический синдром. На фоне психических сдвигов, входящих в рамки этих синдромов, могут развиваться симптоматические психозы (см.), обусловленные, как правило, тяжелыми соматическими расстройствами (повышением внутричерепного давления, нарушениями обмена и тому подобное).

Психозы могут быть галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-ипохондрическими, типа острой экзогенной реакции. Существовавшая ранее точка зрения об особой частоте шизофреноподобных психозов и психозов типа маниакально-депрессивного, а также о связи акромегалией с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом при специальных исследованиях не подтвердилась (Блейлер и др.).

В эндокринном психическом синдроме при акромегалии достаточно ярко выражены все три компонента: снижение психической активности, расстройство настроения и расстройство влечений. Снижение психической активности клинически обычно проявляется апатией, вялостью, аспонтанностью, отсутствием инициативы, реже психомоторной заторможенностью. Описанные изменения сочетаются с благодушно-эйфорическим настроением и чувством пассивной самоудовлетворенности. Легкая эйфория и благодушие могут наблюдаться у больных даже при сильных головных болях и сонливости. В отличие от эйфории при маниакально-депрессивном психозе, у больных акромегалией она не сопровождается двигательной гиперактивностью. Наблюдаются также и депрессивные состояния с тревогой, ворчливостью, напряженностью и плаксивостью. Характерны для А. беспричинные колебания настроения на протяжении короткого времени. Из расстройств влечений встречаются выраженные колебания аппетита (периодическое резкое усиление аппетита, появление жажды), снижение либидо, повышение потребности в сне и иногда приступы сонливости. Могут быть также периоды повышенной двигательной активности, носящей характер импульсивности. В отношениях с окружающими больные могут проявлять повышенную ранимость, нетерпеливость, раздражительность, эгоцентризм.

При наличии эндокринного психического синдрома значительного снижения интеллекта не бывает; замедленность психических процессов и некоторое снижение круга интересов, как правило, не мешают таким больным продолжать трудовую деятельность. При выраженных гормональных сдвигах (повышение продукции лактотропного гормона и другое) могут наблюдаться своеобразные изменения поведения, так называемое поведение матери (повышенное внимание к детям, забота о них с выполнением разнообразных материнских обязанностей).

Подобные изменения поведения наблюдаются не только у женщин, но и у мужчин.

Если развивается амнестическо-органический синдром, то он проявляется расстройствами памяти, снижением критики и интересов, огрубением личности, бестактностью. Описаны исходы в своеобразный аутизм с угрюмой ворчливостью.

См. также Эндокринные психические синдромы.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз акромегалия не представляет особых затруднений и ставится на основании достаточно выраженного комплекса симптомов. Изменения скелета при акромегалии до такой степени характерны, что уже по одному внешнему виду можно ставить диагноз.

Из специфических лабораторных диагностических исследований имеют значение (особенно в случаях стертой формы акромегалии) исследования содержания соматотропного гормона (СТГ), неорганического фосфора и неэтерифицированных жирных кислот в крови. По данным М. И. Балаболкина (1966), концентрация соматотропного гормона в крови больных акромегалией составляет 37,51 ± 10,72 мкг%, в то время как в норме уровень соматотропного гормона в крови равен 18,37 ± 6,21 мкг% . Содержание неорганического фосфора повышено (выше 4,5 мг%) у подавляющего большинства больных; не менее часто отмечается повышение содержания неэтерифицированных жирных кислот (выше 850 мэкв/л).

Акромегалия необходимо дифференцировать с болезнью Педжета, при которой поражаются главным образом свод черепа и диафизы длинных костей, при акромегалии же — лицо и пальцы (см. Остоз деформирующий); с парциальным гигантизмом, общим гигантизмом (см.), синдромом Мари—Бамбергера.

Рентгенодиагностика акромегалии способствует уточнению диагноза. Рекомендуется произвести обзорные снимки черепа в боковой и лобной проекциях и прицельные рентгенограммы турецкого седла. Боковая томограмма, сделанная через срединную сагиттальную плоскость черепа, способствует получению более точной информации о состоянии турецкого седла.

Еще в ранней фазе заболевания, когда отсутствуют выраженные эндокринные расстройства, возникают изменения турецкого седла в виде выпрямления спинки, истончения ее основания и склерозирования верхней ее части.

В выраженных случаях при акромегалии череп большого размера. Особенно увеличен лицевой скелет (рис. 3). Рентгенологическая картина мозгового черепа приобретает пестроту в связи с перестройкой костного рисунка с преобладанием гиперостоза и утолщением диплоэ. Увеличиваются придаточные пазухи, особенно лобные. Клиновидная пазуха суживается за счет продавленности дна гипофизарной ямки. Деформируется турецкое седло: сагиттальные и вертикальные размеры увеличиваются в несколько раз, дно опускается, спинка отклоняется, истончается у основания, но рисунок верхушки спинки и прилегающей зоны усиливается за счет уплотнения костной структуры. Задние наклоненные отростки загибаются кпереди; в связи с этим на боковом снимке вход в седло кажется суженным. Контур гипофизарной ямки становится разреженным, исчезает изображение каймы компактного слоя. Следует учитывать возможность распространения опухоли вверх или в какую-нибудь сторону. Последнее выявляется по истончению и смещению на лобном снимке переднего наклоненного отростка на стороне поражения.

При направлении роста аденомы в сторону зрительного перекреста отмечаются остеопороз и смещение кверху одного из передних наклоненных отростков. Только при значительном размере аденомы могут оказаться измененными оба передних наклоненных отростка.

Кроме изменений черепа, в выраженных случаях акромегалии на снимках оказываются увеличенными и утолщенными позвонки. Как правило, увеличиваются кости кистей и стоп. Головки фаланг пальцев обычно утолщены, ногтевые отростки расширены, неровные. Длинные трубчатые кости увеличены, массивны. Бугры и шероховатости костей у мест прикреплений мышц выступают больше, чем в норме.

См. также Гипофиз, рентгенодиагностика.

Прогноз зависит от характера процесса в гипофизе. При доброкачественной аденоме течение болезни вялое и может продолжаться десятки лет; если опухоль злокачественная, течение острое, и смерть наступает при явлениях кахексии. При резко выраженной спланхномегалии — прогноз неблагоприятный. Причиной смерти могут быть интеркуррентные инфекции, сопротивляемость к которым У больных акромегалией понижена.

Лечение

У больных акромегалией, у которых рентгенологически выявлена аденома, лечебный эффект может быть достигнут разрушением ее ткани с помощью лучевой терапии (см. Гипофиз, лучевая терапия опухолей). При нарастании нарушений зрения показано хирургическое вмешательство (см. Гипофиз, хирургическое лечение).

Патогенетическое лечение акромегалии имеет своей задачей блокировать соматотропную функцию гипофиза. Это может быть достигнуто при помощи половых гормонов: у мужчин — андрогенов (тестостерона пропионат по 50 мг внутримышечно в течение месяца), у женщин — эстрогенов (эстрадиол по 1—5 мг в суточной дозе и в суммарной дозе 300—500 мг). Возможно также применение медикаментозных средств, направленных на предполагаемую причину заболевания. При применении половых гормонов наряду с клиническим улучшением у больных наблюдается нормализация уровня соматотропного гормона в крови, а также снижение концентрации неэтерифицированных жирных кислот и неорганического фосфора.

Библиография: Балаболкин М. И. Содержание гормона роста в сыворотке крови у больных акромегалией, Пробл. эндокринол. и гормонотер., т. 11, № 4, с. 42, 1965, библиогр.; Гинчерман Е. З. Функциональное состояние желез внутренней секреции при акромегалии, в кн.: Церебрально-гипофизарные заболевания, под ред. Е. А. Васюковой, с. 280, М., 1965; Жуковский М. А. Детская эндокринология, с. 282, М., 1971; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. Е. М. Тареева, т. 7, с. 385, Л., 1965; Хавин И. Б. и Гаврилюк Л. И. Акромегалия и обмен веществ, Кишинев, 1970, библиогр.; Целибеев Б. А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях, с. 12, М., 1966; Bleuler M. Endokrinologische Psychiatric, Stuttgart, 1954; Marie P. Sur deux cas d’acromégalie, hypertrophie singuliere non congénitale des extrémitiés supérieures, inférieures et céphalique, Rev. Méd. (Paris), t. 6, p. 297, 1886; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, Philadelphia — L., 1963.

Патологическая анатомия А. — Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 276, М,, 1959; Remagen W. Neue Befunde bei Akromegalie und nachfolgender Arthrose, Virchows Arch. path. Anat., Bd 340, S. 8, 1965, Bibliogr.; Schelin U. Light and electron microscopical studies on pituitary adenomas in acromegaly, Acta path, microbiol. scand., Suppl. 154, p. 89, 1962.

Рентгенодиагностика А. — Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга, с. 225, М., 1968; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 2, с. 62, М., 1964; Файзуллин М. X. Рентгенодиагностика опухолей головного мозга, с. 56, Казань, 1967; Bеrgеrhоff W. Die Sella turcica im Röntgenbild, Lpz., I960, Bibliogr.; Dietrich H. Neuro-Röntgendiagnostik des Schadels, Jena, 1954.

E. З. Гинчерман; Т. П. Виноградова (пат. ан.), Д- Д- Орловская (психиат.), М. X. Файзуллин (рент.).