АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкогольные психозы (греческий psychē — душа, душевное состояние + -osis) — расстройства психической деятельности, развивающиеся в результате многолетнего злоупотребления спиртными напитками. За несколько лет до возникновения алкогольных психозов у больного появляются все или почти все проявления синдрома наркоманической зависимости — измененная толерантность, синдром похмелья и другое. (см. Алкоголизм, Алкоголизм хронический, Наркомании) и весьма часто характерные изменения личности. Возникновению алкогольных психозов способствуют соматические болезни, травмы, авитаминоз. Поскольку алкогольные психозы, как правило, не возникают в состоянии опьянения, их трактуют как металкогольные психозы.

Различают следующие группы алкогольных психозов: алкогольный делирий; алкогольный галлюциноз; алкогольные бредовые психозы; структурно сложные и атипичные алкогольные психозы; алкогольные энцефалопатии (см.). Кроме того, к алкогольным психозам относят алкогольную эпилепсию, алкогольную депрессию, дипсоманию и патологическое опьянение. К алкогольным психозам можно отнести и те смешанные случаи, при которых симптоматика алкогольного психоза возникает на фоне других психических заболеваний.

Исторический очерк

Алкогольный делирий под названием delirium tremens впервые описан Саттоном (Т. Sutton) в 1813 году. Алкогольная этиология психоза была установлена Райе (Rayer) в 1818 году. Закономерности развития алкогольного делирия, его симптоматика и основные формы были изучены Маньяном (V. Magnan), Ласегом (С. Lasegue), Розе (Rose), Бонгеффером (К, Bonhoeffer), Крепелином (Е. Kraepelin), С. С. Корсаковым.

Французские психиатры термин «delirium tremens» употребляют для с обозначения наиболее тяжелых состояний, сопровождающихся значительной гипертермией, а легкие и средней тяжести делирии обозначают как приступы спутанно-сновидного помрачения сознания. В отечественной и немецкой литературе под названием делириум тременс (белая горячка, алкогольный делирий) описываются различные по тяжести и сложности симптоматики алкогольных психозов, сопровождающиеся выраженным помрачением сознания.

Алкогольный галлюциноз описан в 1847 году Марселем (Marcel). Термин «алкогольный галлюциноз», принятый в немецкой и отечественной психиатрии, был предложен в 1900 году Вернике (С. Wernicke). Клиника острых и хронических алкогольных галлюцинозов получила наиболее полное отражение в работах Бонгеффера, Мегендорфера (F. Meggendorfer), Крепелина, С. А. Суханова, И. Н. Введенского и С. Г. Жислина. Алкогольный бред преследования (острый алкогольный параноид) под названием алкогольный бред был описан Н. П. Тяпугииым в 1914 году, который отметил отсутствие иллюзий и галлюцинаций, связь психоза с окончанием запоя. Начиная с 1949 года психоз описывался М. О. Гуревичем и другими отечественными психиатрами.

Клиническая картина

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) обычно развивается в первые сутки или даже в ближайшие часы после прекращения многодневного употребления алкоголя. Первому приступу делирия (см. Делириозный синдром), как правило, предшествует длительный период злоупотребления алкоголем, повторные же психозы могут возникать и после более коротких запоев. Стадией предвестников белой горячки является утяжеленный в своих проявлениях синдром похмелья (см. Алкоголизм хронический). Чаще всего психоз развивается на высоте похмелья, реже на этапе его обратного развития.

Вначале появляется суетливость, торопливость движений, изменчивость настроения. Внимание у больного неустойчивое, он легко отвлекается, временами нарушается ориентировка во времени, обстановке, ситуации. Возникают наплывы мыслей, образных воспоминаний, затем иллюзии и галлюцинации. Белая горячка может начаться одним или серией судорожных припадков, наплывом слуховых о галлюцинаций, образным бредом преследования. В начале развития делирия зрительные галлюцинации, иногда сценические, могут сочетаться с сохранной ориентировкой в обстановке. При углублении делирия появляется ложная ориентировка в обстановке, но ориентировка в своей личности остается. Поведение больного зависит от содержания обманов восприятия: больные выгоняют из комнаты крыс, кошек, чертей, топчут змей, ловят и отыскивают куда-то спрятавшихся карликов. Появление видений сопровождается яркими аффектами удивления, протеста, любопытства. Характерно сочетание страха с грубоватым юмором. В некоторых случаях к зрительным галлюцинациям присоединяются слуховые, возникает чувственный бред преследования, колдовства, ревности. С развитием делирия галлюцинации становятся разнообразными (помимо зрительных, возникают слуховые, термические, вестибулярные, тактильные галлюцинации, в том числе и галлюцинации полости рта и общего чувства), появляются парестезии, нарушения схемы тела (см.).

При обилии галлюцинаций больные стряхивают с себя нити, что-то тянут изо рта, сбрасывают с тела насекомых и животных, жалуются на льющуюся воду или сыплющийся в глаза песок, отмахиваются от нападающих зверей.

При концентрации собеседником внимания больных, например на их биографических данных, галлюцинации на время исчезают. Больные легко откликаются на содержание ведущейся в их присутствии беседы, вставляют свои замечания. Соответствующими вопросами легко удается вызвать ложные узнавания и внушить обманы чувств. Так, услышав предложение читать, больной видит на чистом листе бумаги напечатанные слова (симптом Рейхардта); живо разговаривает «по телефону», если дать в руки отключенную от аппарата телефонную трубку (симптом Ашаффенбурга); при надавливании на закрытые глаза и провоцирующих вопросах «видит» животных, людей, насекомых (симптом Липманна). Окружающих больные принимают за своих знакомых, на вопросы отвечают быстро, торопливо, не замечая непоследовательности и грубых противоречий в своих высказываниях, многие из которых отличаются крайней нелепостью. Собственные ответы и сам факт беседы очень быстро забывают. Временами обилие обманов восприятия уменьшается, на первый план выступает ложная ориентировка в месте и времени, суетливое или гиперкинетическое возбуждение. Больные все время чем-то заняты, суетятся, стремятся куда-то идти, отдают распоряжения, обращаются с просьбами, договариваются с мнимыми собеседниками о встрече, употреблении алкоголя, «грузят товары», считают «деньги» (профессиональный делирий).

Длительность делирия редко превышает 3—4 суток. Обманы восприятия и нарушения ориентировки чаще всего исчезают после многочасового сна. Содержание делирия частично амнезируется. По прояснении сознания отмечается кратковременный период астении. Иногда в течение нескольких дней отсутствует критическое отношение к части делириозных расстройств (резидуальный бред).

Для алкогольного делирия типична следующая сомато-неврологическая симптоматика: абсолютная бессонница, потливость, тахикардия, колебания артериального давления, тремор рук, головы, всего тела, атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, рефлексы орального автоматизма, иногда горизонтальный нистагм, слабость конвергенции глазных яблок.

Вовремя делирия у больного часто находят следующие соматические расстройства: увеличение печени, темно-коричневый налет на языке, нередко легкую желтушность склер, увеличение в крови билирубина и холестерина, лейкоцитоз и сдвиг в лейкограмме влево, ускорение РОЭ, гипохромную анемию; характерна субфебрильная температура.

Кроме описанной классической картины, различают еще несколько вариантов белой горячки.

Абортивный делирий длится несколько часов, появление галлюцинаций не сопровождается нарушением ориентировки.

При гипнагогическом (возникающем при засыпании) делирии содержание сновидений напоминает делирий (участие животных, авантюрно-приключенческая тематика сцен преследования, погони, спасения). По пробуждении критическая оценка сновидений появляется не сразу, и в течение некоторого времени отмечается неправильное поведение. Иногда гипнагогический делирий предшествует за несколько суток развернутой картине белой горячки.

«Делирий без делирия» [Деллькен (A. Dollken)] протекает без обманов восприятия и бреда, но с дезориентировкой и суетливым возбуждением. Состояние напоминает то, которое наблюдается при обычном Делирии, когда на время исчезают обманы восприятия.

При систематизированном делирии преобладают сценоподобные зрительные галлюцинации, образующие содержание последовательно развивающихся, опасных или забавных, но лишенных масштабности событий. Обычно это сцены преследования, бегства, гораздо реже приятные события. Глубина помрачения сознания незначительная, нередко сохраняется частичная ориентировка в месте и времени. По прояснении сознания резидуальный бред может держаться несколько суток.

Для делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций характерно сочетание систематизированного галлюцинаторного бреда с выраженным расстройством сознания. Глубина помрачения сознания постоянно колеблется, временами состояние приближается к галлюцинозу. Сходство с последним особенно значительно в начале психоза и в стадии его обратного развития.

Тяжело протекающий алкогольный делирий обычно начинается как классический, затем в течение первых суток появляется нарастающая оглушенность. Профессиональный делирий сменяется гиперкинетическим делирием или мусситирующим (больной невнятно что-то бормочет, совершает однообразные простейшие движения руками, что-то тянет, скручивает, ощупывает, «обирается»; в контакт с ним вступить не удается). На 4—5-й день заболевания возможно возникновение гипертермической комы со смертельным исходом в результате обусловленного отеком мозга коллапса или паралича дыхания. При благоприятном течении оглушенность постепенно уменьшается, сознание с каждым днем проясняется все больше. Все же весьма часто после периодов ясного сознания вновь появляется делириозная симптоматика. Развитию тяжелого алкогольного делирия часто предшествуют многомесячные запои, судорожные припадки с потерей сознания, многократные приступы рвоты. На высоте психоза характерна следующая неврологическая симптоматика: грубая атаксия, дизартрия, гнусавость, мышечная дистония, различные гиперкинезы, патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы (миоз, нистагм, слабость конвергенции), вегетативные нарушения (гипергидроз с обезвоживанием, падение артериального давления, гипертермия до t° 42°, абсолютная бессонница). Течение затяжное, порой с обострениями, окончание психоза постепенное, с полной амнезией делирия и длительной астенической фазой. Повторные психозы у возобновивших злоупотребление алкоголем в части случаев сохраняют форму первичных (это характерно для тяжелых делириев). Однако весьма часто они принимают форму атипичных, фантастических делириев или галлюцинозов.

Атипичный делирий — симптоматика включает те или иные проявления синдрома Кандинского — Клерамбо. Обычно психоз протекает вначале в форме систематизированного делирия или делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций. На высоте развития заболевания появляются разнообразные сенестопатические, идеаторные и даже двигательные автоматизмы, чувственный бред воздействия, метаморфозы, одержимости (см. Бред, Кандинского—Клерамбо синдром). Доминирует чувственный бред преследования, к-рыи сочетается с идеями отравления, гипнотического воздействия, ревности. Преобладает аффект страха, тревоги, отчаяния. Весьма часто содержанием атипичного делирия становится тема смерти и воскрешения. Больным кажется, что различными способами преследователи, не причиняя боли, отрезают им ноги и руки, прокалывают сердце, подвергают воздействию тока, газа, лучистой энергии. Они ощущают, как останавливается сердце, холодеют руки и ноги, потом видят себя на кладбище, в гробу, слышат сообщения о собственной смерти и считают себя умершими. Затем происходит «воскрешение». Атипичный делирий сопровождается достаточно глубоким помрачением сознания, выраженным двигательным и речевым возбуждением. На высоте психоза вступить в контакт с больными трудно, речь их отрывиста и непоследовательна. Прояснение сознания с восстановлением ориентировки в окружающем наступает после длительного сна; через несколько суток появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Течение атипичного делирия может быть затяжным, особенно в тех случаях, когда велик удельный вес слуховых галлюцинаций.

Фантастический делирий (алкогольный онейроид) возникает на высоте развития атипичного или систематизированного делирия, а также на высоте острого галлюциноза. Фантастический делирий, как правило, не является первым в жизни психозом. У большинства больных отмечается ранее несколько типичных или атипичных острых алкогольных психозов. Появлению фантастического делирия может предшествовать этап фантастических по содержанию сновидений. Переход от систематизированного делирия к онейроиду (см. Онейроидный синдром) совершается внезапно или постепенно. Появляется растерянность, усиливается иллюзорность восприятия окружающего. Затем возникает двойная бредовая ориентировка в окружающем, нарастает возбуждение или появляется заторможенность, доходящая до степени субступора с явлениями восковой гибкости, пассивной подчиняемости (см. Кататонический синдром). Особенностью стадии, непосредственно предшествующей онейроиду, является наличие острого чувственного бреда, бреда инсценировки с ложными узнаваниями, вербальных (словесных) галлюцинаций, разнообразных психических автоматизмов. На высоте онейроида возникает полная дезориентировка, сценические зрительные галлюцинации фантастического содержания, острый фантастический бред, сочетающийся с различными проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо (см. Кандинского-Клерамбо синдром), нарушениями схемы тела, деперсонализациоиными расстройствами (см. Деперсонализация). Страх,тревога, тоска и отчаяние сочетаются с депрессивным мегаломаническим бредом (см. Бред); аффект радости, восторга характерен для экспансивного онейроида. С развитием фантастического бреда возбуждение сменяется двигательной заторможенностью. Если фантастический делирий развивается на высоте галлюциноза, ему предшествует появление двойной ориентировки, бреда, инсценировки, психических автоматизмов.

Как и при других формах делирия, обратное развитие симптоматики обычно начинается после длительного многочасового сна, наступающего после приема снотворных или введения нейролептиков. Вначале исчезают сенестопатии (неприятные ощущения в разных частях тела), потом проявления психического автоматизма (бред воздействия, псевдогаллюцинации). Дольше всего держатся слуховые галлюцинации. Критическое отношение к перенесенному психозу может появиться лишь через несколько суток после прояснения сознания.

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкогольный галлюцинаторный бред, алкогольная паранойя) развивается в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и протекает в форме острого, затяжного или хронического психоза.

Острый галлюциноз возникает в состоянии похмелья, которое часто протекает тяжелее, чем обычно. Психоз может начаться с делириозных расстройств, элементарных обманов восприятия, но чаще всего с внезапно появляющихся словесных галлюцинаций. Вначале больной слышит непостоянно звучащие голоса одного-двух человек. Пока их содержание непосредственно не касается больного, поведение его явно не меняется. Вместе с тем возникает аффект любопытства, недовольства, возмущения, удивления или недоумения, стремление обнаружить тех лиц, чьи голоса слышатся. На высоте психоза вербальный галлюциноз сочетается с более или менее систематизированным бредом. Преобладает аффект страха, тревожного и напряженного ожидания, тоскливости и отчаяния. Ориентировка во времени и обстановке не нарушается. Сценические вербальные галлюцинации отличаются чувственной яркостью, разнообразной тональностью, множественностью, комментирующим характером, повторяемостью слов и фраз. Голоса комментируют ощущения и движения больных, их прошлые и настоящие поступки, намерения и мысли, иногда появляются зрительные и тактильные галлюцинации. Больной часто слышит эмоционально насыщенные диалоги с упоминанием о нем в третьем лице. Содержание голосов сводится к угрозам, издевательским комментариям и замечаниям, обвинениям, приказаниям, предсказаниям. Обвинения в пьянстве, совершении аморальных поступков чередуются с угрозами убить, искалечить, уволить с роботы, опозорить, заключить в тюрьму. Одновременно больной слышит и защищающие и оправдывающие голоса.

Чувственный бред тесно связан с галлюцинациями, он почти всегда шире простой переработки последних. Чаще всего возникает бред преследования, инструментального наблюдения, колдовства, физического и психического воздействия. Типично сочетание бреда воздействия с истинными галлюцинациями и различными патологическими ощущениями. Первичные феномены отчуждения — представления, ощущения и аффекты с непосредственным чувством сделанности (см. Кандинского-Клерамбо синдром) наблюдаются чрезвычайно редко. Поведение отражает конкретное содержание бреда, галлюцинаций и особенности аффекта: больные бегством спасаются от преследования, обращаются за помощью в милицию и медицинские учреждения, принимают меры самозащиты (баррикадируют квартиру, вооружаются тяжелыми предметами для обороны от преследователей).

Суицидальные попытки совершаются на высоте аффекта отчаяния. Таким путем больные пытаются избежать якобы грозящей им мучительнейшей расправы. Агрессия в отношении окружающих редка. Во время наплыва галлюцинаций больные вслух задают вопросы и отвечают мнимым собеседникам, они целиком поглощены содержанием галлюцинаций. Временами возникает состояние галлюцинаторной отрешенности с двигательной заторможенностью, доходящей до полной обездвиженности. Обилие обманов восприятия сопровождается появлением легких нарушений сознания, выражающихся в расстройствах внимания, ассоциативных процессов и частичной амнезии реальных событий. Исчезновение симптоматики происходит постепенно или крайне быстро после многочасового сна. Вначале нормализуется аффективная сфера, затем исчезают галлюцинации, патологические ощущения и бред. Длительность острого галлюциноза не превышает 3—4 недель.

К абортивным алкогольным галлюцинозам относят психозы длительностью до суток, при которых бред и галлюциноз не достигают полного развития. Галлюциноз с преобладанием параноидных расстройств характеризуется остро возникающим бредом преследования; словесные галлюцинации немногочисленны, но содержание их соответствует тематике бреда. Атипичные галлюцинозы сопровождаются появлением кратковременного ступора или выраженной депрессией. Ступор с оцепенением длится всего несколько часов, дальнейшее течение психоза обычное. При выраженной депрессивной симптоматике отмечается двигательная и идеаторная заторможенность, депрессивный бред, обвиняющее и осуждающее содержание галлюцинаций, тоска с чувством безысходности. Синдром вербального галлюциноза остается неразвернутым. Сочетание симптоматики делирия и галлюциноза выражается в чередовании тех и других проявлений, смене галлюциноза делирием или фантастическим делирием, в возникновении последнего на высоте галлюциноза.

Клиническая картина перечисленных алкогольных психозов порой весьма сложна, а отнесение заболевания к делирию или галлюцинозу весьма условно. Повторные галлюцинозы развиваются в результате возобновления злоупотребления алкоголем. Характерно для них отсутствие делириозных включений, появление затяжных и атипичных форм.

К затяжным (протрагированным) алкогольным галлюцинозам относят психозы, длящиеся от месяца до года. От острых они отличаются частотой появления депрессивных расстройств и атипичной симптоматики. Последняя выражается в возникновении истинных автоматизмов (идеаторных, сенестопатических и моторных), парафренного синдрома и зрительного галлюциноза. При некоторых затяжных галлюцинозах, особенно повторных, сохраняется частичная или полная критика к неприятным по содержанию галлюцинациям.

Хронический алкогольный галлюциноз встречается редко. Вербальные галлюцинации часто возникают после периода тревожно-боязливого настроения.

Начальная симптоматика иногда близка к делирию с обильными слуховыми обманами или к атипичному делирию. Выделяют стационарную и прогредиентную формы. При первой в клинической картине доминируют вербальные галлюцинации, а бред редуцируется. При второй медленно нарастает органическое слабоумие и формируется систематизированный бред, различные автоматизмы (истинные сенсорные, идеаторные, моторные, внушенные чувства и сновидения), парафренная симптоматика. Обострения вызываются злоупотреблением алкоголем, перенесенными инфекционными заболеваниями. Симптоматика их напоминает острый галлюциноз или галлюциноз с делириозными включениями (то есть с симптомами, характерными для делирия, — зрительными галлюцинациями, помрачением сознания и так далее). Вне обострений поведение остается упорядоченным. Некоторые больные, несмотря на многолетнее существование галлюциноза, сохраняют трудоспособность.

Алкогольные бредовые психозы

Алкогольные бредовые психозы. Выделяют алкогольный бред преследования и алкогольный бред ревности.

Алкогольный бред преследования (алкогольный параноид) внезапно развивается в состоянии похмелья. Образный бред физического уничтожения, преследования сочетается с вербальными иллюзиями и резчайшим аффектом страха или напряженного ожидания. Больные всюду замечают преследователей, по-бредовому толкуют речь, мимику, жесты и поведение окружающих, обращаются за помощью в милицию, в мед. учреждения, бегством спасаются от «гибели». Они убеждены, что их хотят убить, чтобы воспользоваться их деньгами или из мести. Если и возникают единичные слуховые галлюцинации, то в самом начале психоза, содержание их не совпадает с тематикой бреда. Психоз длится до 10—14 дней. При затяжных формах идеи преследования и отношения сочетаются с тревожно-тоскливым аффектом. Рецидивирующий параноид протекает в форме острых или затяжных психозов, возникающих каждый раз после запоев.

Алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности) чаще всего развивается у лиц с психопатическими чертами характера или признаками алкогольной деградации. Вначале ревнивые опасения высказываются в опьянении или в похмелье, они нестойки и поддаются коррекции. Постепенно формируется систематизированный бред ревности. Возможно появление идей отравления и преследования. Больной начинает утверждать, что жена, желая сойтись с любовником, намерена его отравить или убить. Случайные факты оцениваются как доказательства измены и подготавливаемой расправы. В пожилом возрасте часто наблюдаются конфабуляции, ретроспективная бредовая оценка далекого прошлого, бред ревности приобретает ущербный характер. Идеи ревности могут впервые возникнуть в делирии или галлюцинозе, они не подвергаются коррекции и становятся основой для формирования систематизированного бреда.

Структурно сложные алкогольные психозы

Структурно сложные алкогольные психозы протекают в виде чередования типичных для алкоголизма состояний. Так, психоз определяется синдромом острого параноида, затем развивается вербальный галлюциноз, сменяющийся делирием. Чаще всего наблюдается чередование вербального галлюциноза и делирия. Напр., галлюциноз сменяется делирием, затем сознание проясняется и вновь преобладает симптоматика галлюциноза.

Атипичные алкогольные психозы

В клинической картине наблюдается симптоматика, характерная главным образом для эндогенных психозов. Атипичными являются делирий с проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо, в том числе и фантастический делирий (см. выше); острые галлюцинозы, сопровождающиеся кратковременным ступором с оцепенением или выраженной депрессией (см. выше); затяжные и хронические галлюцинозы с истинными психическими автоматизмами, парафренной симптоматикой; зрительный галлюциноз. Появление атипичных психозов после типичных говорит о нарастании энцефалопатических изменений. Дальнейшее углубление энцефалопатии может привести к исчезновению атипичной симптоматики и возникновению органических психозов (например, развитию псевдопаралитического синдрома вместо парафренного).

Алкогольные психозы, возникающие при сочетании алкоголизма с другими психическими заболеваниями

Алкогольные психозы, возникающие при сочетании алкоголизма с другими психическими заболеваниями, могут иметь некоторые отличия от типичной картины. Органические заболевания мозга (сосудистые, инфекционные, аллергические) часто видоизменяют симптоматику делирия, вызывая большую глубину помрачения сознания или появления психических автоматизмов, удлиняя период существования резидуального бреда. Остаточные явления органического поражения мозга, в том числе и травматического, эпилепсия с редкими припадками, маниакально-депрессивный психоз, сочетаясь с алкоголизмом, сами по себе не ведут к атипизации алкогольных психозов.

В 1909 году Гретер (V. Graeter) описал больных, злоупотребляющих алкоголем, у которых вначале возникали психозы, сходные с алкогольными, а позже обнаруживались типичные шизофренические расстройства. Дальнейшее изучение показало, что алкоголизм сочетается с наиболее благоприятно протекающими формами шизофрении. Его влияние на шизофреническую симптоматику выражено больше, если развитию шизофрении предшествует многолетняя алкогольная интоксикация. Меньше всего влияние алкоголизма сказывается на симптоматике приступообразно-прогредиентной и периодической шизофрении, значительно больше — в начальной стадии параноидной и при вялотекущей шизофрении. Сочетание алкоголизма с вяло текущим процессом или неглубоким дефектом после приступа шизофрении исключает развитие классической белой горячки (психозы с помрачением сознания возникают редко и протекают в форме галлюцинозов с делирантными включениями или онейроидов). Обычно развиваются галлюцинозы или острые параноиды, длительность которых, как и алкогольных, не превышает 2—3 недель, а симптоматика часто включает депрессивно-параноидные, кататонические расстройства и истинные психические автоматизмы. В начальной стадии параноидной шизофрении могут наблюдаться двухфазные психозы, напоминающие только в первой фазе алкогольные. При вяло текущей шизофрении после запоев иногда развиваются галлюцинозы, неотличимые от алкогольных, однако повторные психозы утрачивают связь с алкогольными. Развитие параноидной и приступообразно-прогредиентной шизофрении может привести к уменьшению тяжести алкоголизма и даже полному прекращению употребления спиртного.

Алкогольная депрессия

Алкогольная депрессия — понятие, служащее для обозначения различных депрессивных состояний у больных хроническим алкоголизмом. В узком смысле алкогольная депрессия — это синдром похмелья с тоскливостью, идеями самообвинения, неглубокой идеаторной и двигательной заторможенностью. К алкогольной депрессии относят также ситуационно обусловленные депрессивные реакции, усиливающиеся в состоянии похмелья. Возникновение в запое и после его окончания выраженной тоскливости может быть связано с конституциональными особенностями — склонностью к циклотимным расстройствам: настроения.

Алкогольная эпилепсия

Алкогольная эпилепсия — судорожный синдром в третьей стадии хронического алкоголизма. Единичные или серийные припадки с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, прикусыванием языка, недержанием мочи могут неоднократно возникать в первые дни после окончания запоя, перед делирием или в начале острой формы энцефалопатии Гайе—Вернике (см. Алкогольные энцефалопатии). Сочетание алкоголизма с резидуальными органическими (травматическими) поражениями мозга облегчает наступление припадков. В межприпадочный период на электроэнцефалограмме характерных для эпилепсии изменений нет. Появление в состоянии опьянения припадков типа petit mal или больших судорожных припадков не характерно для алкогольной эпилепсии. Изменения личности характерны для алкоголизма.

Алкогольные энцефалопатии

Алкогольные энцефалопатии — одна из групп металкогольных психозов, развивающихся при алкогольных психозах, для которых характерно сочетание психических расстройств с системными соматическими и неврологическими нарушениями, нередко доминирующими в клинической картине (подробно — см. Алкогольные энцефалопатии).

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение — сумеречное помрачение сознания, возникающее после употребления незначительных доз алкоголя и реже после больших доз алкоголя. Патологическое опьянение развивается не только у больных хроническим алкоголизмом и не относится к собственно алкогольным психозам. Наступлению его способствует утомление, недосыпание, эмоциональное напряжение.

При эпилептоидном (эпилептиформном) варианте внезапно изменяется состояние: утрачивается ориентировка, обстановка воспринимается неясно и неправильно, появляются обманы восприятия и отрывочные бредовые идеи. Резкое возбуждение с аффектами гнева и ярости сопровождается беспорядочной агрессией, стремлением к разрушению. Поведение может носить характер автоматических безотчетных действий.

При параноидном варианте искаженное бредовое восприятие ситуации и поведения окружающих сочетается с обманами восприятия, аффектом страха, тревоги, надвигающейся опасности. Больные вооружаются для обороны, нападают на мнимых врагов, убегают от опасности.

Патологическое опьянение отличается от простого опьянения внезапностью начала, отсутствием внешних признаков опьянения, сохранной координацией движений. Оно длится от нескольких минут до нескольких часов и нередко заканчивается глубоким и продолжительным сном. При параноидном варианте сохраняются частичные воспоминания о перенесенном состоянии, при эпилептиформном — наступает полная или почти полная амнезия.

Дипсомания

Дипсомания — один из видов периодически наступающих запоев. Перед запоем появляются подавленно-раздраженное настроение, беспокойство, суетливость, физическое недомогание, бессонница, потеря аппетита, иногда головные боли, потливость и тремор. Трудоспособность снижается или утрачивается. Если приступ дипсомании развивается в исходной стадии хрон. алкоголизма, он начинается в связи с сильным влечением к алкоголю и длится 7—14 дней. Больные пьют спиртное днем и ночью, испытывая неудержимое влечение к алкоголю и пытаясь небольшими порциями водки или вина избавиться от быстро появляющихся тяжелейших проявлений абстиненции (см.). К окончанию запоя выносливость к алкоголю падает, усиливаются слабость, атаксия, тремор, одышка, тахикардия, появляется почти полная бессонница. Аппетит отсутствует, по утрам возникает рвота. Влечение к алкоголю ослабевает или исчезает, не обнаруживаясь до следующего запоя. Если дипсоманический приступ возникает у психопатических личностей или при стертых формах циклотимии, эпилепсии, шизофрении, физические и психические проявления опьянения могут быть незначительными, несмотря на приемы больших доз алкоголя (до 1 л и более в сутки), а подавленное настроение остается. Окончание запоя обычно внезапное, сопровождается исчезновением потребности в алкоголе, иногда отвращением к нему. После запоя может возникнуть повышенное настроение, сопровождаемое неутомимой и продуктивной деятельностью.

Патогенез и патологическая анатомия

В патогенезе алкогольного делирия большое значение имеет усиление всех обменных и нейро-вегетативных нарушений, свойственных хроническому алкоголизму. При делирии основную роль играют изменения в промежуточном мозге с нарушением нейро-вегетативиой регуляции и функций гипофизарно-надпочечниковой системы. Важнейшую роль в нарушении гомеостаза играет накопление в крови продуктов неполного сгорания алкоголя и последующее резкое прекращение приема спиртных напитков. Нейро-вегетативная дисрегуляция усугубляется дефицитом витаминов В1, В6, В12, РР и фолиевой кислоты, нарушением функций печени. В результате в крови накапливаются кетокислоты, возникает ацидоз, повышается уровень билирубина, холестерина, падает концентрация ионов магния и калия, развивается вначале гипер-, затем гипоадренергия. Токсикоз и мозговая гипоксия вызывают повышенную проницаемость сосудистой стенки и отек мозга, который в свою очередь усиливает вегетативную дисрегуляцию. Развитие синдрома делирия связывают прежде всего с угнетением фазы парадоксального сна.

Патогенез остальных алкогольных психозов изучен недостаточно. При острых психозах изменения, видимо, близки к тем, которые имеются при делирии. В патогенезе затяжных, хронических галлюцинозов и бреда ревности придается значение энцефалопатическим изменениям и сопутствующим заболеваниям.

Морфологические изменения при алкогольном делирии, помимо характерных для алкоголизма, выражаются в усиленном кровенаполнении мозга, расширении капилляров, периваскулярном отеке, различных видах дегенерации нервных клеток. Преобладают изменения в гипоталамусе, в области III желудочка, на дне IV желудочка, но без характерной для алкогольной энцефалопатии Гайе—Вернике зональной ограниченности.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Алкогольный делирий отличается от неалкогольных делириозных состояний типичной психопатологической симптоматикой (сочетание страха с эйфорией, откликаемость, алкогольная тематика галлюцинаторных сцен) и характерными неврологическими признаками (тремор, атаксия, гиперрефлексия, мышечная гипотония, рефлексы орального автоматизма, гипергидроз). При тяжелом похмелье, в отличие от делирия, нет нарушений сознания с дезориентировкой, галлюцинации появляются лишь при закрывании глаз или в дремотном состоянии (гипнагогические галлюцинации).

Острый алкогольный галлюциноз отличается от алкогольного делирия преобладанием слуховых галлюцинаций и бреда, сохранностью ориентировки.

Алкогольный бред преследования и ситуационный параноид, возникающий у больного алкоголизмом в необычной или таящей в себе опасность обстановке, — тождественные состояния; их различие главным образом в условиях возникновения. Острый алкогольный параноид, в отличие от острого алкогольного галлюциноза, протекает без обманов восприятия; если и возникают слуховые галлюцинации, они кратковременны, скудны и содержание их не совпадает с тематикой бреда.

Отличие затяжных и хронических галлюцинозов при органических заболеваниях от алкогольных выражается в иной неврологической симптоматике, нехарактерном для алкоголизма типе снижения интеллекта, большем однообразии галлюцинаций.

Алкогольный бред ревности отграничивается от сходных паранойяльных состояний при прогредиентных заболеваниях на основании его конструктивной простоты, близости мотивов патологической ревности к обычной, наличия признаков алкогольной деградации.

Дифференцировать психозы, возникающие при сочетании шизофрении с алкоголизмом, с алкогольными психозами весьма затруднительно, т. к. алкоголизм сочетается с наиболее благоприятно текущими формами шизофрении, при которых дефект не выражен. Все же в большинстве случаев удается выявить характерные для вяло текущей или приступообразной шизофрении изменения мышления и эмоционально-волевой сферы, возникшие задолго до острого психоза. Кроме того, при острых алкогольных галлюцинозах и параноидах не возникает депрессивно-параноидная, кататоническая симптоматика и растерянность с истинными психическими автоматизмами (см. Кандинского-Клерамбо синдром). Депрессивно-параноидные и кататонические расстройства не наблюдаются при затяжных и хрон. алкогольных галлюцинозах и весьма характерны для шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом.

Алкогольная эпилепсия отличается от эпилептической болезни наступлением припадков в похмелье, неврологическими признаками энцефалопатии, исчезновением судорожных пароксизмов при воздержании от алкоголя, отсутствием специфических изменений на электроэнцефалограмме.

Прогноз

Прогноз острых алкогольных психозов благоприятен; при своевременном стационировании они заканчиваются выздоровлением. Опасность для жизни представляет лишь тяжело протекающий делирий. Многократное и частое возникновение острых психозов, свидетельствуя об углублении энцефалопатии, сопровождается снижением интеллекта. При хронических и протрагированных галлюцинозах возможно наступление временной или постоянной нетрудоспособности.

Лечение

Лечение алкогольных психозов должно проводиться в стационаре. Терапевтическая тактика определяется формой психоза, его длительностью и тяжестью. При всех формах делирия, кроме тяжелых, эффективно назначение одпого из следующих средств: сочетание 0,5—0,7 г барбамила с 90—100 мл 40% спирта, 50—100 мг аминазина или тизерцина внутримышечно или внутривенно, 20—40 мг седуксена внутримышечно, 10—15 мг галоперидола внутривенно, 250—500 мг хлорметиазола внутрь или внутривенно. Суточная дозировка каждого из средств определяется быстротой наступления сна, его длительностью и полнотой исчезновения симптоматики делирия по пробуждении. Дополнительно назначают сердечные средства (кордиамин, корглюкон), витамины В1, С, РР, В6, B12, фолиевую кислоту, внутримышечно 20 мл 25% раствора сульфата магния.

При тяжелых делириях аминазин и тизерцин можно вводить только в стадии повышенного артериального давления. Возбуждение устраняют барбамилом со спиртом, хлорметиазолом, элениумом, седуксеном, оксибутиратом натрия. Наступление коллапса предотвращают назначением 60—120 мг преднизолона внутрь или парентерально, внутривенно вводят 400 мл полиглюкина с мезатоном или норадреналином. Отек мозга устраняют капельным вливанием 60—90 г мочевины внутривенно, к-рое немедленно прекращают, если оно вызывает ухудшение состояния. Обязательным является назначение больших доз витамина В1 — до 1000—1500 мг в сутки, из которых 500—600 мг вводят внутривенно.

Длительность указанной терапии определяется быстротой наступления сна, исчезновения неврологической симптоматики и прояснения сознания.

Благодаря современной терапии алкогольных психозов резко сократилась смертность при делириях. Введение в терапию седуксена, оксибутирата натрия, мочевины привело к сокращению длительности тяжелых делириев, исчезновению волнообразности и длительной сонливости, критическому окончанию психоза.

При острых галлюцинозах и параноидах наиболее эффективно внутримышечное введение 50—150 мг аминазина пли тизерцина, а также комбинация одного из этих препаратов, вводимых внутримышечно, с 5—10 мг галоперидола или 20—40 мг трифтазина. При затяжных галлюцинозах отсутствие эффекта от трифтазина (до 60 мг), этаперазина (до 80—100 мг), галоперидола (до 30 мг) или триседпла (до 10 мг) вынуждает начать инсулинотерапию в сочетании с одним из указанных препаратов. Обострения при хронических галлюцинозах купируются как острые галлюцинозы.

При бреде ревности наиболее эффективны инсулинотерапия, трифтазин (до 60 мг), галоперидол (15—25 мг), метеразин (до 150 мг).

Профилактика

Профилактика — борьба с алкоголизмом, профилактика и раннее лечение хронического алкоголизма, проведение активной противоалкогольной терапии тем, кто однажды перенес психотическое состояние.

См. также Алкоголизм, Алкоголизм хронический.

Значение алкогольных психозов в судебно-психиатрической практике

Судебно-психиатрическое значение алкогольных психозов весьма велико. По частоте и тяжести совершения общественно опасных деяний первое место занимают больные алкогольными бредовыми психозами. Социальная опасность таких больных определяется характерными для них бредовыми идеями преследования с аффектом страха и тревоги или бредовыми идеями ревности; развитие последних представляет наибольшую опасность. Второе место занимают больные алкогольным делирием. Они опасны для окружающих их лиц и для себя особенно в инициальном периоде заболевания, в котором появляются интенсивные аффекты страха и тревоги, спутанность сознания.

Больные алкогольным галлюцинозом чаще всего совершают опасные деяния в случаях обострения и особенно при присоединении к вербальному галлюцинозу отдельных зрительных обманов и бредовых идей. Наличие делирия, галлюциноза или патологического опьянения исключает вменяемость.

Сумеречные расстройства сознания травматической этиологии, возникающие на фоне опьянения, также исключают вменяемость.

Лиц, совершивших общественно опасные действия в состоянии алкогольных психозов и признанных невменяемыми, с целью профилактики повторения психотических состояний следует направлять на принудительное лечение в психиатрические больницы. Лиц, у которых алкогольный психоз возник после правонарушения, следует направлять на лечение в психиатрические больницы; после выхода из болезненного состояния возвращают в распоряжение следственных органов пли суда. Лиц, у которых алкогольные психозы принимают затяжное течение, освобождают от уголовной ответственности и направляют на принудительное лечение.

При экспертизе лиц, в прошлом перенесших алкогольные психозы и привлекаемых к ответственности по какому-либо правонарушению, следует учитывать их стремление к метасимуляции — сознательному целевому воспроизведению психотических симптомов, пережитых ими ранее.

Библиография

Банщиков В. М. и Короленко Ц. П. Алкоголизм и алкогольные психозы, М., 1968, библиогр.; Банщиков В. М., Короленко Ц. П. и Короленко Т. А. Интоксикационные психозы, с. 60, М., 1968, библиогр.; Гулямов М. Г. Синдром психического автоматизма, Душанбе, 1965, библиогр.; Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Патогенез и клиника алкогольных заболеваний, под ред. И. И. Лукомского, М., 1970; Bonhoeffer К. Die akuten Geisteskrankheiten dcr Gewohnheitstrinker, Jena, 1901, Bibliogr.; Boudin G. et Lauras A. Le delirium tremens, P., 1960; Kraepelin E. u. Lange J. Psychiatric, Bd 2, Lpz., 1927.

Значение А. п. в судебно-психиатрической практике

Введенский И. Н. Проблема исключительных состояний в судебно-психиатрической клинике, в кн.: Пробл. суд. психиат., под ред. Ц. М. Фейнберг, т. 6, с. 331, М., 1947; Затуловский М. И. О патологическом опьянении и его диагностике в судебно-психиатрической практике, в кн.: Вопр. суд.-психиат. экспертизы, под ред. А. Н. Бунеева и др., с. 104, М., 1955; Качаев А. К. Отграничение сложных форм простого алкогольного опьянения от патологического опьянения, в кн.: Пробл. суд. психиат., под ред. Г. В. Морозова, в. 18, с. 77, М., 1967; Рожнов В. Е. Алкоголизм и другие наркомании, в кн.: Суд. психиат., под ред. Г. В. Морозова, с. 277, М., 1965, библиогр.

А. Г. Гофман; А. К. Качаев (суд. психиат.).