АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Артериализация миокарда (arterialisatio myocardii) — улучшение артериального кровоснабжения миокарда путем оперативного вмешательства. Артериализация миокарда, предложенная Беком (C. S. Beck, 1948), применяется при хирургическом лечении коронарной болезни. Оперативные вмешательства, применяемые для лечения коронарной болезни, разделяют на: 1) операции, близкие по физиологическому действию к артериализации миокарда — блокирующие болевые и коронарно-спастические импульсы; 2) операции, направленные на улучшение васкуляризации миокарда косвенным путем (оментокардиопексия, операции Бек-1, Бек-2, Вайнберга и др.) и 3) прямые операции на венечных сосудах (тромбэндартериэктомия, аортокоронарное шунтирование, венечногрудной анастомоз).

Временного устранения болей и улучшения коронарного кровообращения можно достигнуть путем применения новокаиновой блокады преаортального нервного сплетения, а также в результате вмешательства на симпатической нервной системе.

Операции на симпатической нервной системе сводятся к удалению звездчатого и верхних грудных симпатических узлов. После указанных вмешательств примерно у половины больных исчезают болевые приступы, хотя отчетливого улучшения кровоснабжения сердечной мышцы не отмечается. Эти паллиативные вмешательства не получили широкого применения, равно как и предложенная Арнюльфом (G. Arnulf, 1939) операция денервации аорты (удаление аортального нервного сплетения).

В настоящее время все эти операции применяются чрезвычайно редко.

В 1933 году Блумгарт, Левин и Берлин (H. Blumgart, S. Levine, D. Berlin) описали положительные результаты (исчезновение болей) после тиреоидэктомии при коронарной болезни. Этот факт был объяснен снижением потребности миокарда в кислороде. Первым в СССР тиреоидэктомию по поводу коронарной болезни выполнил П. А. Герцен в 1938 году.

В настоящее время этот метод лечения коронарной недостаточности не применяется.

Косвенные методы артериализации миокарда состоят в подшивании к мышце сердца какого-либо богато васкуляризированного органа или ткани: сальника, легкого, кишки, мышцы и т. д. При этом предполагается, что между этим органом и миокардом с течением времени образуются сосудистые связи, которые обеспечивают приток крови к мышце сердца и улучшают ее кровоснабжение.

В 1935 году ирландский хирург О’Шонесси (L. O’Shanghnessy) после экспериментальных исследований подшил к поверхности сердца больного, страдавшего стенокардией, сальник на ножке. К 1938 году он располагал опытом 20 подобных операций. В Советском Союзе операцию оментокардиопексии разрабатывали (в эксперименте) Б. П. Кириллов (1939), Е. С. Шахбазян (1940), В. И. Казанский (1950) и др. В 1959 году Р. Г. Карагюлян сообщил о результатах оментокардиопексии у 21 больного. Улучшение отмечено у 11 человек через 6—8 месяцев после вмешательства. Оментокардиопексия не получила широкого распространения, поскольку эффект этого вмешательства оказался весьма сомнительным.

Не нашла применения и операция миокардиопексии — подшивание к эпикарду грудной мышцы (Бек, 1935) или лоскута из межреберных мышц (Е. П. Глинский, 1955). Оказалось, что окольный кровоток, возникающий после миокардиопексии, не в состоянии компенсировать пораженные венечные артерии.

С целью артериализации миокарда безуспешно предпринималась кардиопневмопексия — подшивание к миокарду легкого, а также жировой клетчатки средостения. Л. С. Журавский (1963) разработал в эксперименте и применил в клинике метод еюнокардиопексии. Производилась левосторонняя торакотомия, диафрагмотомия, в плевральную полость выводилась петля тонкой кишки; вскрывался перикард и после скарификации эпикарда и серозного покрова на кишке последняя подшивалась к эпикарду после предварительного наложения энтероэнтероанастомоза.

С этой же целью предлагалась перикардиокардиопексия путем искусственного создания слипчивого перикардита [Бек, Томпсон (C. Beck, S. Thompson) и др.]. Асептическое воспаление достигалось путем применения различных раздражителей. Томпсон после скарификации эпикарда и внутренней поверхности перикарда распылял в полости перикарда стерильный тальк, Бек использовал костный порошок, дополняя перикардиопексию суживанием просвета венечного синуса, чтобы уменьшить венозный отток крови от миокарда (операция Бек-1). Б. В. Огнев (1952) вызывал слипчивый перикардит нанесением множества небольших отверстий в перикарде. Подобную операцию он выполнил двум больным.

Перикардиокардиопексия не получила широкого распространения, хотя Марель и Болтон (М. Marel, Н. Bolton, 1961) выступают в защиту данного метода реваскуляризации миокарда, так как риск при операции небольшой, а положительные результаты сохраняются длительное время.

Экспериментальные исследования Роберто (J. Roberto, 1943) показали, что предварительная артериализация венечного синуса предотвращает остановку сердца животного после перевязки венечных артерий. Эти наблюдения послужили основанием для разработки операции Бек-2. Операцию Бек-2 выполняют в два этапа. Вначале накладывают соустье между венечным синусом и аортой при помощи аутовенозного трансплантата. Через 2—3 недели суживают предсердное отверстие венечного синуса. По замыслу автора поступление артериальной крови в венечный синус и ретроградный кровоток по венам должны улучшать питание миокарда. Дальнейшие исследования не подтвердили этого. Кроме того, сужение и артериализация венечного синуса сами по себе приводят к тяжелым нарушениям кровообращения и не должны поэтому применяться в клинике.

Операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий, предложенная в 1939 году Фиески (D. Fieschi), имеет в своей основе следующие предпосылки: 1) наличие коллатералей между внутренними грудными и венечными артериями; 2) увеличение притока крови к венечным артериям после перевязки внутренней грудной артерии на уровне II—III межреберья. В 1963 году А. Н. Бакулев сообщил о 84% положительных результатов этой операции, произведенной у 1425 больных в различных лечебных учреждениях. Простота и малая травматичность, а также положительные непосредственные результаты (уменьшение или полное исчезновение болей) способствовали широкому распространению этой операции. Однако отдаленные результаты отрицательные, поэтому в настоящее время операция не применяется.

Своеобразный способ лечения хронической коронарной недостаточности предложил Г. А. Рейнберг (1957), назвав его абдоминализацией сердца.

Сущность вмешательства заключается в следующем: после верхнесрединной лапаротомии рассекают диафрагму и перикард, в результате чего полость перикарда сообщается с брюшной полостью. Целесообразность подобной операции автор объяснял тем, что в нормальных анатомических условиях сердце работает при отрицательном давлении, на преодоление которого оно тратит определенную энергию. При наличии сообщения полости перикарда с брюшной полостью уменьшается нагрузка на сердце в связи с положительным давлением, что будто бы ведет к улучшению кровообращения в венечных артериях. Теоретические доводы Г. А. Рейнберга мало обоснованы и не убедительны. Можно допустить, что после перикардиотомии развиваются сращения, которые ведут к некоторой реваскуляризации миокарда. По-видимому, этим можно объяснить отмечаемый иногда положительный клинический эффект операции Рейнберга.

Большое распространение для лечения хронической коронарной недостаточности, особенно в США, получила операция, предложенная в 1946 году Вайнбергом (A. Vineberg). Сущность ее состоит во внедрении кровоточащей внутренней грудной артерии в толщу миокарда, точнее в зону ишемии левого или правого желудочка. При имплантации одной артерии используют трансплевральный доступ, при имплантации двух артерий — трансстернальный. После мобилизации артерию пересекают на уровне VI межреберья, формируют туннель в миокарде и имплантируют в него кровоточащий конец артерии. Подобное вмешательство выполняют в настоящее время у больных при диффузном поражении атеросклеротическим процессом коронарной артерии, когда на ней невозможно выполнить восстановительную операцию.

Описаны различные модификации операции Вайнберга: имплантация в миокард желудочно-сальниковой, селезеночной, межреберной артерий, венозного трансплантата, анастомозированного с аортой, и т. п. Автор в последнее время сочетает имплантацию внутренней грудной артерии с эпикардэктомией и окутыванием миокарда свободным лоскутом сальника.

По мнению Вайнберга, артериальная кровь, вытекающая из имплантированной артерии, попадает в синусоиды и дренируется через коммуникации венул и вен. В последующем этот путь приобретает естественные формы в виде сформированных мелких сосудов. Доказано, что операция Вайнберга дает несомненный клинический эффект в том случае, если просвет имплантированной артерии не тромбируется и образуется достаточная сеть анастомозов. Таким образом, результаты данного вмешательства зависят от степени развития новых коллатералей. Следует отметить, что в 10—40% случаев имплантированный сосуд тромбируется и операция не приводит к улучшению коронарного кровотока.

Серьезным прогрессом в лечении хронической коронарной недостаточности явились реконструктивные операции на коронарных артериях. В наст, время существует несколько типов операций, выполняемых непосредственно на коронарных артериях: 1) эндартериэктомия; 2) сегментарная артериэктомия с заменой резецированного участка аутовеной или аутоартерией; 3) артериотомия с пластикой стенки артерии заплатой из аутовены или перикарда; 4) аорто-коронарное шунтирование с помощью аутовены или аутоартерии; 5) сочетание аорто-коронарного шунтирования с эндартериэктомией или с операцией Вайнберга; 6) маммарно-коронарный анастомоз.

Развитию коронарной хирургии способствовало внедрение в клиническую практику селективной коронарографии (см.), которая позволяет установить место, протяженность и степень атеросклеротической окклюзии коронарных артерий. Эти данные уточняют показания к реконструктивным операциям и определяют тип вмешательства на сосуде.

Техника коронарной эндартериэктомии сводится к удалению пораженной интимы и тромботических масс из просвета сосуда с помощью специальной кюретки. Последнюю вводят в коронарную артерию через вскрытую аорту (операцию проводят в условиях искусственного кровообращения) либо через стенку коронарной артерии, что зависит от характера поражения сосуда. Кратковременность положительного эффекта после эндартериэктомии, что обусловлено послеоперационным тромбозом, снизила интерес хирургов к этой операции. Специальные анатомические исследования показали, что лишь у небольшой части больных можно выполнить адекватную эндартериэктомию. В связи с этим многие хирурги пошли по пути создания обходных анастомозов (шунтов) [В. И. Колесов, 1966; Фавалоро (R. Favaloro), 1967; Эффлер (D. Effler), 1967, и др.].

В нашей стране при хронической коронарной недостаточности В. И. Колесов с успехом накладывает маммарно-коронарный анастомоз по типу конец в конец или конец в бок (рис., 1).

При наложении маммарно-коронарного анастомоза часто используют сосудосшивающий аппарат. У перенесших операцию получен хороший клинический результат.

Наибольшую популярность у хирургов приобрела операция аортокоронарного шунтирования (рис.2). К 1974 году, по неполным данным, в мире выполнено свыше 20 000 подобных вмешательств. Самым большим числом операций располагает Фавалоро, который предложил в качестве трансплантата использовать сегмент большой подкожной вены бедра.

В 80—90% случаев операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения. После срединной стернотомии выделяют пораженную коронарную артерию. Вначале накладывают анастомоз между аортой и аутовеной, затем вшивают второй конец вены в бок венечной артерии дистальнее места ее сужения.

Чаще оперируют на правой коронарной артерии, которая является в 75% случаев доминирующей в кровоснабжении миокарда. Описано одномоментное шунтирование двух и даже трех венечных артерий (правой, левой и огибающей).

Далеко не у всех больных технически выполнима эта операция. По данным М. Д. Князева (1973), из числа 450 больных, которым произведена коронарография, аорто-коронарное шунтирование можно было выполнить у 130 лиц. Подобное вмешательство выполнимо только в тех случаях, где сохраняется проходимость дистальных отделов коронарных артерий. Поэтому попытка коронарного шунтирования недопустима без предварительной коронарографии.

Аорто-коронарное шунтирование у большинства оперированных больных дает отчетливый терапевтический эффект. В сроки до 1 года при контрольной коронарографии у у 60—80% больных сохраняется проходимость шунта. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты аорто-коронарного шунтирования позволили применять эту операцию у больных с угрожающим и острым инфарктом, а также у лиц с кардиогенным шоком. Подобное вмешательство при угрожающем инфаркте предупреждает развитие некроза сердечной мышцы, в случае острого инфаркта способствует реваскуляризации ишемической зоны, повышает сократительную способность левого желудочка и устраняет развитие кардиогенного шока. Операцию рекомендуют производить как можно раньше. Предшествует ей срочная коронарография.

В Институте хирургии, руководимом Б. В. Петровским, аорто-коронарное шунтирование при угрожающем инфаркте выполнено у 25 больных. Из 20, перенесших операцию, у 19 лиц отсутствуют клинические признаки стенокардии, 14 из них работают.

При сочетании аневризмы сердца и выраженного стеноза правой или левой огибающей артерии рекомендуют дополнять резекцию аневризмы наложением аорто-коронарного шунта со стенозированной артерией. Подобная комбинированная операция повышает сократительную способность сердца и в какой-то мере предупреждает повторный инфаркт. На данном этапе аорто-коронарное шунтирование является наиболее перспективным из всех известных хирургических методов лечения хронической коронарной недостаточности.

Библиография: Князев М. Д. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, Тер. арх., т. 45, № 6, с. 22, 1973, библиогр.; Лыскин Г. И. и Голованов Ю. Н. Современные методы хирургического лечения хронической коронарной недостаточности, Хирургия, № 3, с. 130, 1972, библиогр.; Муратова X. Н. Хирургическое лечение при хронической коронарной недостаточности, Ташкент, 1970, библиогр.; Петровский Б.В.и др. Аорто-коронарное шунтирование при хронической ишемической болезни сердца, Вестн. хир., т. 108, № 5, с. 3, 1972, библиогр.; Сергиевский B.C. Хирургическое лечение коронарной недостаточности, Алма-Ата, 1971; Хирургическое лечение коронарной болезни сердца, под ред. В. И. Колесова, Л., 1966, библиогр.; Arnulf G. La résection du plexus prgaortique dans l’angine de poitrine, Arch. Mal. Coeur,t. 42, p. 1191, 1949; Beck C. S. Development of new blood supply to heart by operation, Ann. Surg., v. 102, p. 801, 1935; Вlumgаrt H. L., L e Vine S. A. a. Вerlin D. D. Congestive heart failure and angina pectoris, Arch, intern. Med., v. 51, p. 866, 1933; Effler D. В. a. о. Direct coronary artery surgery with endarteriotomy and patch-graft reconstruction, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 53, p. 93, 1967; Faidutti B. Symposium sur la Chirurgie des coronaires, Ann. Chir. thorac. Cardiovase., t. И, p. 17, 1972; Favaloro R.G. a. о. Myocardial revascularization by internal mammary artery implant procedures, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 54, p. 359, 1967, bibliogr.; Ferliс R. М., Quat-tlebaum F. W. a. Lillehei C. W. Experimental and clinical results of myocardial revascularization with «arterialized» autogenous vein graft, ibid., v. 52, p. 813, 1966; Hamby R. L., Gupta M. P. a. Jоung M. W. Clinical and hemodynamic aspects of single vessel coronary artery disease, Amer. Heart J., v. 85, p. 458, 1973, bibliogr.; Leriсhe R. Philosophie de la Chirurgie, Progr. med. (Paris), t. 78, p. 219, 1950; Mundth E. D. a. o. Surgery for complications of acute myocardial infarction, Circulation, v. 45, p. 1279, 1972, bibliogr.; O’Shaughnessy L. Surgical treatment of cardiac ischemia, Lancet, v. 1, p. 185, 1937, bibliogr.; Reul G. J. a. o. Current concepts in coronary artery surgery, Ann. thorac. Surg., v. 14, p. 243, 1972; Segal B. L. a. o. Saphenous vein bypass surgery for impending myocardial infarction, J. Amer. med. Ass., v. 223, p. 767, 1973.

H. H. Малиновский.