ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (lymphogranulomatosis; лат. lympha чистая вода, влага + гранулематоз[ы]; син.: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз) — злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского—Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Впервые Л. описан в 1832 г. англ. врачом Ходжкином (Th. Hodgkin), сообщившим о семи случаях заболевания, протекавшего с повышением температуры тела, увеличением селезенки и лимф, узлов. Первые гистол, исследования Л. были проведены в 1875 г. И. И. Кутыревым. В 1890 г. С. Я. Березовский высказал предположение об опухолевой природе этого заболевания и отметил наличие при Л. гигантских многоядерных клеток. В 1897 г. Пальтауф (Q. Paltauf) и в 1898 г. Штернберг (К. Sternberg) подробно описали морфол, картину Л.; Штернберг, как и С. Я. Березовский, обнаружил в гранулематозной ткани характерные гигантские клетки, к-рые в дальнейшем получили название клеток Березовского—Штернберга. Нек-рые зарубежные авторы называют их иногда клетками Штернберга— Рид, отдавая должное тщательному изучению и описанию особенностей гистол, строения этих клеток, проведенному в 1902 г. Рид (D. Reed).

Первую клин. классификацию Л. предложил в 1865 г. А. Труссо, а первая морфол, классификация появилась лишь в 1928 г., ее предложили Тейплан и Миттельбах (Teiplan, Mittelbach). С 1947 г. использовалась морфол, классификация Джексона и Паркера (Н. Jackson, F. Parker), в к-рой выделялись парагранулема, гранулема Ходжкина и саркома Ходжкина. Радикальная лучевая терапия Л. была внедрена в клин, практику Питерс (V. Peters), доказавшей принципиальную возможность излечения Л.

Л. встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет. По данным Греко (R. Greco) с соавт., в США (штат Коннектикут) частота Л. за периоды с 1935 по 1944 г., с 1945 по 1954 и с 1955 по 1962 г. постепенно увеличивалась и составляла соответственно 13, 20 и 21 случай на 1 млн. населения в год. В Японии Л. встречается редко и почти не наблюдается в молодом возрасте, в странах Латинской Америки — чаще обнаруживается у детей, в Финляндии и Японии — среди городских жителей.

Этиология

Этиология Л. не выявлена. В начале 20 в. господствовало ошибочное представление о туберкулезной природе Л. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории происхождения заболевания, однако, по мнению большинства авторов и в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976), Л. является разновидностью злокачественной лимфомы (см.).

Патогенез

В патогенезе Л. большое значение придают иммунол, изменениям и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета, в высокой чувствительности больных Л. к вирусным (напр., ветряная оспа) и грибковым инфекционным заболеваниям и угнетению способности к развитию аллергических реакций гиперчувствительности замедленного типа (кожной реакции на туберкулин и антигены бактериального, вирусного и грибкового происхождения; замедленного отторжения аллогенного кожного трансплантата). Иммунол, повреждением нек-рые авторы объясняют нередкое развитие при Л. гемолитической анемии, лейкоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры и сочетание Л. с заболеваниями, в патогенезе к-рых многие авторы ведущую роль придают аутоиммунным процессам (ревматоидный артрит, нефрит и др.). У нек-рых больных Л. в терминальной стадии может развиться картина, напоминающая так наз. гомологичную болезнь [синдром, развивающийся при введении животным и человеку аллогенных лимфоидных клеток и характеризующийся развитием в лимфоидной ткани (см.) процессов пролиферации с последующим ее истощением и атрофией]. Возможно, что при Л. лимфоидные клетки за счет повторных соматических мутаций могут становиться чужеродными и способствовать развитию патол, процесса, напоминающего так наз. реакцию «трансплантат против хозяина» (см. Несовместимость иммунологическая).

Патологическая анатомия

Первым морфол, проявлением Л. обычно является увеличение шейных или надключичных лимф, узлов, реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и висцеральных лимф, узлов, а также в нек-рых органах (напр., в легких, жел.-киш. тракте). Макроскопически пораженные лимф, узлы увеличены в размерах, уплотнены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые конгломераты (цветн. рис. 1 и 2).

В ткани лимф, узлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие ее на отдельные узелки, с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимф, узлов, как правило, сохранена, ее прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличимой от низкодифференцированной саркомы (см.) и инфильтрирует окружающие ткани и органы. Морфологические изменения в селезенке при Л. обнаруживаются в 45— 70% случаев.

Масса селезенки может увеличиваться до 1000 г и более, однако в большинстве случаев Л. она не превышает 500 г или остается нормальной. Но и при нормальной массе селезенки в ней с помощью тщательного микроскопического исследования можно обнаружить свойственные Л. очаговые изменения. На разрезе селезенки в типичных случаях видны сероватые опухолевые узелки, проступающие на темно-красном фоне и придающие ей характерный пестрый вид, получивший классическое определение «порфирная селезенка» за сходство со шлифом камня порфира (цветн. рис. 3). В ткани селезенки очаговые проявления Л. сочетаются с лимфоидной гиперплазией (особенно в начальных стадиях) и гемосидерозом на почве кровоизлияний и усиленного гемолиза эритроцитов.

Макроскопически при Л. легких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно- и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониеподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра (цветн. рис. 4), крупные бронхи, трахея; массивный пневмониеподобный Л. может сопровождаться образованием каверн.

По морфол, данным, Л. жел.-киш. тракта носит гл. обр. вторичный характер в результате распространения процесса с пораженных забрюшинных и брыжеечных лимф, узлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение жел.-киш. тракта, при к-ром опухолевые разрастания сначала располагаются преимущественно на месте групповых и солитарных лимфоидных фолликулов, а в дальнейшем отмечается инфильтрация мышечной и слизистой оболочек с последующим изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.

При морфол, исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком (до 4 кг) увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и диффузное поражение.

В патологоанатомической картине Л. почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.

Морфол. изменения нервной системы при Л. развиваются чаще всего по продолжению при переходе процесса с пораженных костей черепа, позвонков или лимф, узлов. Гематогенные метастазы Л. в мозг обнаруживаются редко.

Среди изменений костей при Л., по нек-рым данным, св. 50% составляют поражения позвоночника, в к-ром определяются одиночные, реже множественные очаги деструкции, чаще в губчатом веществе тел позвонков, иногда в дужках и отростках. На втором месте по частоте стоят поражения ребер, затем грудины и тазовых костей. Л. трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.

При Л. могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и др., к-рые вовлекаются в патол, процесс в терминальной стадии болезни или при генерализации опухолевого процесса.

Микроскопическая картина Л. характеризуется разрастаниями лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, пролиферацией клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создает пеструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани. В ряде случаев так наз. ксантоматозного Л. цитоплазма гистиоцитарных элементов содержит включения липидов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского—Штернберга (рис. 1, а), основными отличительными морфол, особенностями к-рых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер, признаки деления ядра без деления цитоплазмы и крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения. Ядра клеток Березовского—Штернберга крупные, диам. 40—80 мкм, с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создает внутри ядра центральную зону просветления. Один из вариантов клеток Березовского—Штернберга — так наз. лакунарные клетки (рис. 3, в) с ядрами меньшей величины и обильной, очень четко очерченной, обычно светлой, иногда оптически «пустой» цитоплазмой. Лакунарные клетки хорошо выявляются при фиксации материала в р-ре формалина; использование для фиксации, напр., р-ров хромовых солей к такому эффекту не приводит. Клетки Березовского—Штернберга при разных морфол, типах Л. встречаются в различном количестве, при этом в терминальной стадии они отличаются полиморфностью и гиперхромной ядер. Высокая специфичность для Л. клеток Березовского— Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками. При Л. встречаются также так наз. клетки Ходжкина (рис. 1,6) — гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по нек-рым данным, предшественниками клеток Березовского—Штернберга, но лишенные признаков деления ядра.

В соответствии с гистол, классификацией Л., предложенной в 1966 г. Льюксом (R. J. Lukes) с соавт., по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре гистол, типа Л.: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение (ретикулярный вариант и диффузный фиброз). Авторы этой классификации установили клинико-морфол, параллели, по к-рым для ранних стадий и длительно текущих форм Л. характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а малое количество лимфоцитов отмечается при подостром течении Л. и в стадии генерализации процесса.

Лимфогистиоцитарный тип Л. характеризуется преобладанием лимфоидной пролиферации, сочетающейся с различной степенью пролиферации гистиоцитов. Пролиферация клеток может носить очаговый или диффузный характер, эозинофилы и плазматические клетки располагаются неравномерно, гигантские клетки Березовского—Штернберга встречаются редко; обычно отсутствуют очаги некроза (рис. 2).

При смешанно-клеточном типе Л. отмечается пестрый клеточный состав ткани с большим числом клеток Березовского—Штернберга и наличием очагов некроза. Процесс нередко захватывает всю ткань лимф, узла, но встречаются и очаговые поражения. Иногда при этом типе Л. обнаруживаются небольшие разрастания ретикулярных и коллагеновых волокон.

Нодулярный склероз характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разделяющих ткань, напр. лимф, узлов, на отдельные узелки (рис. 3, а, б) с клеточным составом, соответствующим лимфогистиоцитарному и смешанно-клеточному типам, а также ретикулярному варианту Л. Морфол, особенностью нодулярного склероза является частое преобладание в опухолевой ткани лакунарных клеток Березовского—Штернберга (рис. 3, в).

Для лимфоидного истощения при диффузном фиброзе характерно выраженное беспорядочное развитие соединительной ткани и уменьшение общего числа клеток прежде всего за счет лимфоцитов (рис. 4). Ретикулярный вариант характеризуется выраженной пролиферацией атипичных гистиоцитов (рис. 5) и клеток Березовского—Штернберга.

Описанные морфол, типы не являются застывшими формами Л. Относительная стабильность морфол, состава ткани, по мнению большинства авторов, дольше всего сохраняется при нодулярном склерозе. При прогрессировании Л. нарастающие изменения приводят к трансформации гистол, типов от лимфогистиоцитарного к лимфоидному истощению, к-рое, как правило, преобладает в морфол, картине при исследовании аутопсийного материала.

Одно из частых осложнений Л.— амилоидоз (см.), к-рый встречается, по различным данным, в 8—12% патологоанатомических вскрытий. Из сопутствующих заболеваний при Л., по нек-рым данным, в 15% случаев обнаруживается фиброзно-очаговый туберкулез, обычно без признаков прогрессирования.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется динамичностью течения Л., многообразием симптомов и форм* обусловленных поражением различных органов и групп лимф, узлов.

Острый Л. протекает с высокой температурой, увеличением лимф. узлов, селезенки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля—Буннелля (см. Пауля—Буннелля реакция). Возможен вариант острого Л., проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похуданием, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренной РОЭ. Переходные по характеру клин, течения формы ранее рассматривались как подострый Л. В большинстве случаев наблюдается хрон, течение Л. с ограниченным поражением одной группы лимф, узлов. При генерализации, к-рая чаще всего бывает постепенной, усиливаются симптомы общей интоксикации, в процесс вовлекаются органы и системы.

По международной клин, классификации, принятой в 1965 г. и модифицированной в 1971 г., выделяют четыре стадии распространенности Л.: I стадия (локальные формы) — поражение одной или двух смежных групп лимф, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; II стадия (регионарные формы) — поражение двух или более несмежных групп лимф, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; III стадия (генерализованные формы) — поражение по обе стороны диафрагмы и вовлечение в процесс селезенки; IV стадия (диссеминированные формы) — поражение лимф, узлов и внутренних органов — легких, печени, почек и др.

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышения температуры тела выше 38°, ночных потов, кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Кроме общих симптомов Л., учитываются также так наз. биол, признаки активности опухолевого процесса, к к-рым относятся ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа, гипер-альфа2- и гипо-гамма-глобулинемия и др. (отсутствие или наличие признаков биол, активности обозначают малыми буквами «а» и «б»).

Кроме клин, стадий, могут устанавливаться так наз. патол, стадии., в к-рых более точно, g помощью данных, полученных при лапаротомии, определяется степень распространения процесса. Диагностическая лапаротомия с биопсией внутренних органов и лимф, узлов позволяет при I и II клин, стадиях выявить другие очаги Л. в брюшной полости и удалить селезенку как возможный источник диссеминации процесса. Патол, стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для гистол, исследования во время лапаротомии лимф, узлах N+ или N— (Nodus); печени Н+ или Н— (Hepar); селезенки S+ или S— (Spleen); легких L+ или L— (Lung); костного мозга М+ или М— (Marrow), плевры Р+ или Р— (Pleural); костей O+ или О— (Osseus); кожи D+ или D— (Derma).

Клин, картина Л. в I стадии проявляется единственным постоянным симптомом — увеличением одного или нескольких периферических лимф, узлов одной анатомической области (рис. 6,а). Общее состояние больных в I стадии обычно не изменяется, однако в крови, по данным нек-рых авторов, у ряда больных обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения и ускоренная РОЭ; отмечается тенденция к гипо-гамма-глобулинемии.

Во II стадии в подавляющем большинстве случаев самым ранним симптомом является увеличение периферических лимф, узлов, расположенных выше диафрагмы. Так же как и в I стадии, встречается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, несколько чаще отмечается ускоренная РОЭ; имеется более выраженная тенденция к гипо-гамма-глобулинемии и отчетливая гиперфибриногенемия.

Во ПБ стадии, кроме того, отмечаются общие симптомы заболевания — слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель, обусловленный поражением лимф, узлов средостения.

В IIIА стадии течение заболевания отличается относительной доброкачественностью. По данным многих авторов, примерно у 70% больных длительное время не нарушается общее состояние и трудоспособность. Как и во IIA стадии, отмечаются жалобы на умеренную потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение периферических лимф, узлов и появление вызванных этим увеличением болей. В IIIА стадии заметно чаще встречаются жалобы на кожный зуд.

В IIIБ стадии заболевание протекает тяжело: почти все больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, часто отмечается высокая температура, потливость, кожный зуд, большая потеря веса и ряд других симптомов.

В IIIА и IIIБ стадиях примерно с одинаковой частотой обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, ускоренная РОЭ, а также гиперфибриногенемия и гипер-альфа-2-глобулинемия.

Поражение внутренних органов (IV стадия) чаще всего наблюдается при генерализации Л., но может также развиться в результате местного распространения опухолевого процесса с регионарных лимф, узлов на смежные с ними отделы паренхиматозных органов. Очень редко, по данным Вуда и Келтмена (N. Wood, Ch. Celtman), примерно в 0,25% случаев, отмечается первичное поражение внутренних органов.

Сложное сочетание клин, проявлений Л., обусловленное особенностями локализации опухолевого процесса, наличием или отсутствием общих симптомов, различной скоростью прогрессирования заболевания, нередким присоединением неспецифических или так наз. паранеопластических синдромов (см.), позволяет выделить кожные, костные, неврологические, торакальные клин, формы, а также формы с преимущественным или изолированным поражением жел.-киш. тракта и др.

Первичный Л. кожи относится к числу крайне редких его клин, форм. Описаны единичные случаи нодулярного склероза с множественным изолированным поражением кожи. Вторичные изменения кожи при Л. встречаются в 10—20% случаев. При этом специфические проявления возникают как в начальной, так и в терминальной стадии болезни. Они могут быть единичными и множественными, в виде отдельных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3—5 см или обширных инфильтратов обычно округлой формы темно-красного цвета, окруженных нередко пигментированной и отечной кожей. Наиболее частая их локализация — область спины, верхние и нижние конечности. Вторичные поражения кожи могут быть обусловлены прорастанием в нее опухолевой ткани из лимф, узлов, молочной железы, грудины, ребер с последующим образованием язв величиной до 10 см в диаметре и более с обильным гнойно-некротическим отделяемым (рис. 7).

При Л. часто, особенно в терминальных стадиях заболевания, наблюдаются неспецифические токсико-аллергические изменения кожи, причина возникновения к-рых окончательно не выяснена. По мнению одних авторов, они обусловлены анафилактическими реакциями организма, другие считают их следствием раздражения симпатической части в. и. с. токсическими веществами. К неспецифическим поражениям кожи относятся высыпания типа экземы, крапивницы, зуд кожи, коре- и скарлатиноподобные высыпания, эритема, гиперпигментация кожи, к-рые могут быть локализованными и генерализованными. Чаще всего наблюдаются кожный зуд и высыпания типа почесухи в виде небольших твердых папул розового цвета с экскориациями. Течение основного заболевания нередко отягощает опоясывающий лишай.

Поражение костей при Л. развивается чаще всего вторично, обычно в тех отделах скелета, к к-рым близко прилежат большие группы лимф, узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне генерализации процесса, иногда они являются единственными проявлениями Л.

Ведущими клин, симптомами при Л. позвонков являются боли, локализованные или иррадиирующие, к-рые объясняются сдавлением нервных стволов или прорастанием в них опухолевой ткани. Боли могут усиливаться при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков; при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они иррадиируют в нижние конечности; возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. В результате сдавления твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку; при пальпации грудины иногда определяется характерный звук — симптом так наз. пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимф, узлов и значительно реже в результате гематогенного распространения процесса. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда иррадиирующие в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Клин, картина поражения легочной ткани определяется распространенностью процесса, наличием симптомов интоксикации и осложнений; отмечаются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье.

Первичный Л. средостения обычно характеризуется длительным бессимптомным течением. При этом увеличение медиастинальных лимф, узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса. Субъективные проявления в большинстве случаев возникают в связи с развитием симптомов сдавления органов средостения.

В дальнейшем при местном прогрессировании процесса могут развиться признаки поражения крупных сосудов в системе верхней полой вены с типичной картиной медиастинального компрессионного синдрома (рис. 6,б), симптомы поражения диафрагмального и возвратного гортанного нервов, экссудативный плеврит, перикардит и др.

При Л. жел.-киш. тракта чаще поражается тонкая кишка, реже желудок и пищевод; Л. толстой кишки встречается редко. Клин, картина Л. жел.-киш. тракта обусловлена местными и общими симптомами заболевания, в значительной мере зависит от характера роста опухоли, размеров и локализации патол, очага. Установить ранние признаки поражения жел.-киш. тракта трудно, т. к. оно обычно возникает тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания. Л. желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекает с клин, симптомами, свойственными язвенной болезни: отмечаются тошнота, боли в надчревной области и правом подреберье, болезненность при пальпации живота. Для Л. тонкой кишки характерны боли в животе, метеоризм и диарея.

Первичное поражение селезенки встречается редко и характеризуется относительной доброкачественностью течения — известны случаи, когда процесс в течение длительного периода времени остается локализованным, что является основанием для выделения нек-рыми авторами так наз. селезеночной клин, формы Л. При поражении селезенки могут возникать боли в левом подреберье, усиливающиеся в положении на левом боку, при ходьбе, беге.

Диагноз

Диагностика Л. основывается на анализе клинических, рентгенологических и морфологических данных. Важнейшая роль в распознавании Л. принадлежит морфол, методам исследования — цитологическому исследованию пунктата лимф, узла, позволяющему установить предварительный диагноз, и гистологическому исследованию материала, полученного с помощью биопсии (см.), в т. ч. и при диагностической лапаротомии (см.). Обычно оба эти метода используются последовательно и дополняют друг друга. Диагноз Л. по гистол, препарату возможен только при обнаружении в исследуемой ткани гигантских клеток Березовского—Штернберга. Наличие в препаратах клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предположительный диагноз, к-рый не является основанием для проведения патогенетического лечения.

Особые трудности для дифференциального морфол, диагноза представляют лимфогистиоцитарный тип и диффузный фиброз. Лимфогистиоцитарный тип Л. необходимо дифференцировать с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани различной этиологии (инфекционной, вирусной, поствакцинальной, лекарственной и др.), специфическими лимфаденитами при нек-рых инф. заболеваниях, напр, бруцеллезе (см.) и токсоплазмозе (см.), а также с саркоидозом (см.) и лимфоцитарной лимфосаркомой (см.). При лимфоидном истощении по типу диффузного фиброза необходимо исключить фиброз ткани лимф, узла воспалительного происхождения, а при ретикулярном варианте Л. следует проводить дифференциальный морфол, диагноз с лимфосаркомой и ретикулосаркомой (см.).

Для целей клин, диагностики Л. ведутся поиски лаб. признаков, отражающих активность процесса, напр, содержание в крови церулоплазмина (см. Дыхательные пигменты), гаптоглобина (см.), а также щелочной фосфатазы (см.), гексозамина (см. Аминосахара) и др.

В 1971 г. на симпозиуме в г. Анн-Арбор (США) была предложена система клин, диагностики Л., по к-рой обязательными исследованиями являются подробное изучение анамнеза заболевания и клин, симптоматики, биопсия одного из пораженных лимф, узлов (желательно не пахового), лаб. методы (общий анализ крови, определение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови), исследование функции почек и печени, рентгенография органов грудной клетки и костей, внутривенная пиелография, двусторонняя нижняя рентгеноконтрастная лимфография.

При определенных условиях проводят дополнительные исследования — томографию органов грудной клетки (см. Томография), нижнюю кавографию (см.), трепанобиопсию (см.), лапаротомию со спленэктомией (при подозрении на поражение органов брюшной полости).

Из числа вспомогательных исследований применяют скелетную сцинтиграфию (см.), сканирование печени и селезенки (см. Печень, радиоизотопное исследование; Селезенка, рентгенорадиологическое исследование), нек-рые биохим, исследования крови, напр, определение содержания в сыворотке крови кальция и мочевой к-ты, определение способности к развитию аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа.

При рентгенол, исследовании органов грудной клетки при Л. может определяться расширенная срединная тень (рис. 8), чаще в верхнем и среднем отделах, обусловленная увеличением трахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимф, узлов. В зависимости от поражения различных групп лимф, узлов срединная тень может быть симметричной или асимметричной.

При диффузно-инфильтративной форме Л. легких определяется нечеткость контуров на месте прорастания узла в ткань легкого, радиарная тяжистость, к-рая теряется по мере удаления от корня. Очаговые формы Л. легких имеют обычно однородную структуру затемнения: в одних случаях очаги четко очерчены и напоминают метастазы опухоли, в других — имеют вид пятнистых теней с расплывчатыми контурами (рис. 9). При мелкоочаговой форме Л. легких рентгенологически определяется большое число мелких различной формы и плотности изолированных очагов, к-рые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях и дают картину, сходную с карциноматозом легких.

Диагностика, определение объема и протяженности поражения забрюшинных лимф, узлов осуществляются с помощью ангиографии и лимфографии (см.), особенно в сочетании с флебографией (см.). На лимфограммах чаще всего удается обнаружить увеличение теней лимф, узлов (рис. 10) с сохраненными ровными, четкими контурами, а также изменение структуры узлов, к-рая становится неоднородной, крупнозернистой, иногда «пенистой». В приносящих лимф, сосудах отмечается сужение просветов и образование коллатералей.

При Л. жел.-киш. тракта с эндофитной формой поражения наблюдаются неравномерность заполнения и прохождения контрастной взвеси, изменение формы просвета или деформация пораженного органа, ригидность стенок, сглаженность рельефа слизистой оболочки. Реже выявляются дефект наполнения или дефект по контуру, а также изменение рельефа слизистой оболочки. При экзофитных формах дефект наполнения определяется чаще, нарушение проходимости и деформация органа встречаются гл. обр. при опухолях больших размеров (рис. 11). В начальных стадиях Л. тонкой кишки рентгенологически определяются неравномерное продвижение и комкование контрастной взвеси, наличие спастически сокращенных сегментов и дефектов наполнения, исчезновение характерного, напр., для тощей кишки так наз. перистого рельефа слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса наблюдается дальнейшее утолщение складок с образованием подушкообразных выбуханий, просвет кишки суживается, стенки ее становятся ригидными, замедляется продвижение контрастной взвеси. Для уточнения распространенности процесса в брюшной полости применяются мезентерикография, спленопортография (см.) и целиакография (см.). На ангиограммах при этом выявляются краевые дефекты наполнения, сдавление и смещение сосудов, Супрастенотическое расширение их, развитие коллатералей и другие изменения, косвенно указывающие на увеличение лимф, узлов.

При рентгенол, исследовании скелета определяются изменения структуры костной ткани, к-рые характеризуются сочетанием остеопластических продуктивных процессов. Остеокластические изменения могут иметь вид солитарных очагов с нечеткими и неровными контурами или довольно четко очерченных очагов с узким склеротическим ободком. Иногда при Л. наблюдается множественная мелкоочаговая деструкция кости, пораженный участок к-рой приобретает характерный ноздреватый вид. Периостальные реакции чаще отсутствуют, однако при Л. описаны отдельные случаи периостозов токсического характера типа Мари—Бамбергера (см. Бамбергера-Мари периостоз).

Лечение

Для лечения Л. применяют лучевую терапию, различные противоопухолевые цитостатические средства и в части случаев — оперативные методы. Выбор ведущего метода лечения определяется, в первую очередь, стадией болезни: при I, II и IIIA стадиях предпочтение отдается радикальной лучевой терапии, а при IIIБ и IV стадиях — химиотерапии.

Лучевая терапия Л. основана на использовании биол, действия ионизирующего излучения (см.). Применяется паллиативная (локальная) и радикальная лучевая терапия (см.). При локальной лучевой терапии проводится облучение выявленного очага поражения с паллиативной целью; радикальная лучевая терапия направлена, кроме того, и на области вероятного распространения патол, процесса, преследует цель радикального воздействия на все очаги Л. до стойкого клин, выздоровления.

Лучевая терапия Л. противопоказана при выраженных симптомах интоксикации, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, кахексии, активных формах туберкулеза и лучевых повреждениях кожи и подкожной клетчатки, вызванных проводившимся ранее облучением.

Лучевая терапия Л. проводится гл. обр. с помощью гамма-терапевтических аппаратов (см. Гамма-аппараты), в к-рых источником излучения служит радиоактивный нуклид ⁶⁰Co, и электронных ускорителей.

Индивидуальное планирование облучения разрабатывается с учетом стадии и морфол, типа Л., возраста и пола больного, локализации очагов поражения, скорости прогрессирования процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Выбор полей облучения, их размеры, форма и локализация устанавливаются на основании данных рентгенол, и ангиографического исследований.

Радикальная лучевая терапия локализованных форм Л. проводится в двух технических вариантах — многопольном и крупнопольном (рис. 12). Многопольный вариант лучевой терапии предусматривает последовательное облучение участков поражения и зон возможного распространения процесса. При этом расстояние между смежными полями должно соответствовать геометрическим границам пучков с таким расчетом, чтобы соседние пучки (выше- и нижележащих полей) перекрещивались на уровне мишени. При облучении лимф, узлов средостения и забрюшинного пространства с задних полей спинной мозг экранируется свинцовыми блоками до II поясничного позвонка.

Крупнопольный вариант облучения проводится с двух противолежащих мантиевидных полей — переднего и заднего — с экранированием индивидуально подобранными фигурными блоками легких, головок плечевых костей, гортани (при облучении спереди) и спинного мозга (при облучении сзади). Верхнее мантиевидное поле включает все наддиафрагмально расположенные лимф, узлы. При облучении спереди — верхняя граница поля облучения проецируется на уровне края нижней челюсти при запрокинутой назад голове, нижняя — на уровне мечевидного отростка; при облучении сзади нижняя граница поля облучения обычно находится на уровне X — XI грудных позвонков. При крупнопольном облучении исключается опасность появления так наз. горячих и холодных зон на границе соседних полей, сокращается продолжительность курса лучевого лечения.

Лимф, узлы, расположенные ниже диафрагмы, облучают обычно с двух крупных противолежащих полей, имеющих форму, напоминающую перевернутую букву «у», однако крупнопольное облучение тяжело переносится больными из-за быстро возникающих диспептических расстройств и угнетения кроветворения. Поэтому с целью облучения поддиафрагмальных лимф, узлов обычно используют многопольное облучение в два этапа: на первом этапе воздействию ионизирующего излучения подвергаются забрюшинные лимф, узлы и селезенка, на втором этапе — подвздошные, паховые и бедренные лимф. узлы.

При IA и IIA клин, стадиях Л. нек-рые авторы рекомендуют подвергать облучению все основные отделы лимф, системы; по мнению других авторов, в этих стадиях процесса достаточно облучение смежных с очагами Л. областей лимф, системы.

При IБ,IIБ и IIIА стадиях проводится лучевая терапия всех отделов лимф, системы по обе стороны диафрагмы (в IIIБ стадии — в сочетании с химиотерапией). Суммарная поглощенная доза излучения при лимфогистиоцитарном типе Л. и нодулярном склерозе в очагах поражения должна составлять не менее 4000 рад за 4—4,5 нед. лечения, а в зонах профилактического облучения — 3000—3500 рад. При смешанно-клеточном типе и ретикулярном варианте Л. суммарная поглощенная доза увеличивается в среднем на 1000 рад, что вызвано неблагоприятным клин, течением заболевания при этих морфол, типах Л. с частым рецидивированием и тенденцией к генерализации.

При лучевой терапии Л. могут возникать различные лучевые повреждения (см.), к-рые вынуждают иногда прерывать курс лечения, нарушая план облучения. Чаще всего развиваются изменения кроветворной ткани с картиной лейкоцитопении, степень выраженности к-рой зависит от объема ткани костного мозга, попадающего в зону облучения. После облучения лимф, узлов, расположенных выше диафрагмы, наступает умеренная лейкоцитопения за счет небольшого уменьшения числа нейтрофилов и более выраженного снижения числа лимфоцитов. При облучении лимф, узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, почти у всех больных содержание лейкоцитов падает ниже 3000 в 1 мкл крови. В нек-рых случаях одновременно с лейкоцитопенией развивается тромбоцитопения, к-рая, как правило, не сопровождается геморрагическими проявлениями.

К числу поздних лучевых осложнений относятся перикардиты, поздние пневмониты, индуративный отек и фиброз кожи и подкожной клетчатки, гипотиреоз. Редкими осложнениями являются послелучевой поперечный миелит, артериит сосудов головного мозга и почек, лучевой эпителиит полости рта и др.

Основными показаниями к применению химиотерапии в качестве ведущего метода лечения Л. являются IIIБ и IV стадии заболевания, а также такие тяжелые проявления Л., как сдавление верхней полой вены, спинного мозга, общего желчного протока, обильный выпот в полости перикарда и др. Опухолевая ткань при Л. обладает высокой чувствительностью ко многим противоопухолевым средствам, при клин, применении к-рых учитываются нек-рые избирательные особенности действия: напр., натулан (см.) активен при всех локализациях процесса, но особенно при Л. жел.-киш. тракта; винбластин (см.), по нек-рым данным, более эффективен при Л. легких; циклофосфан (см.) — при поражении серозных оболочек и мягких тканей; брунеомицин (см.)— при поражении легких, костей и печени; натулан и нитрозометилмочевина (см.)— при выраженных симптомах интоксикации и др.

Результаты лечения Л. с помощью противоопухолевых средств улучшились вследствие длительного применения цикловой полихимиотерапии, основанной на сочетании препаратов, относящихся к разным классам соединений и отличающихся по механизму цитостатического действия. По данным Де Вита (V. Т. De Vita) и соавт., полихимиотерапия по схеме МОРР [эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин) и преднизолон] приводит к ремиссии у 60—80% больных генерализованным Л. Лечение по схеме МОРР проводится двухнедельными циклами (6 циклов с интервалами в 2 нед. между циклами, при этом только первый и четвертый циклы включают преднизолон).

Монохимиотерапия как самостоятельный метод лечения используется только в тяжелых случаях заболевания с симптоматической целью или применяется в качестве так наз. поддерживающего лечения у больных с полными ремиссиями Л., полученными в результате радикальной лучевой терапии или поли-химиотерапии.

Наиболее рациональной многими авторами признана программа лечения Л. I, II и III клин, стадий, включающая диагностическую лапаротомию со спленэктомией и комплексную терапию, предусматривающую следующие три этапа: первый этап — 2—6 циклов полихимиотерапии, второй этап — радикальная лучевая терапия, третий этап — поддерживающая химиотерапия.

Оперативное лечение используется в части случаев при локальных формах Л. с целью удаления первичного Л. желудка и кишечника с последующей профилактической лучевой и химиотерапией. Оперативное лечение Л. проводится также по жизненным показаниям, напр, при перфорации или кровотечении из специфических язв жел.-киш. тракта.

У больной локальной формой Л. при наступлении беременности может быть принято решение о ее сохранении; в других случаях, таящих большую опасность генерализации процесса, показано прерывание беременности (кроме случаев особой психол, настроенности больной на сохранение беременности). Облучение до родов при наддиафрагмальной локализации процесса может быть только локальным, при поддиафрагмальной локализации Л. лучевая терапия в период беременности противопоказана. В случаях выраженной интоксикации в период беременности может быть назначено лечение противоопухолевыми препаратами. После родов исключается лактация. Дети, родившиеся у женщин, страдающих Л., по данным многих авторов, не имеют наклонности к развитию онкол, заболеваний.

Прогноз

Прогноз зависит от клин, стадии, наличия общих и биол, признаков активности процесса, морфол, типа Л.

С помощью радикальной лучевой терапии, по данным Каплана и Розенберга (H. S. Kaplan, S. Rosenberg), а также других авторов, излечения локализованных форм Л. удается достигнуть более чем у 80% больных, а применение полихимиотерапии в случаях генерализованного Л. сопровождается достижением полных ремиссий у 80% больных, из них у 60 — 70% они сохраняются св. 10 лет.

Многие авторы считают неблагоприятными в прогностическом отношении такие морфол, типы, как лимфоидное истощение и смешанно-клеточный тип, и отмечают благоприятное влияние на результаты лечения и прогноз спленэктомии (см.).

Трудоспособность больных Л. зависит от стадии заболевания, эффективности проведенной терапии, возраста и др. По данным ряда авторов, в I, II и IIIА стадиях Л. при радикальном лечении ок. 70% больных сохраняют трудоспособность.

Летальный исход наступает в период генерализации Л. Непосредственной его причиной являются кахексия, анемия, интоксикация, легочно-сердечная недостаточность, реже — инф. и гнойные осложнения, печеночная недостаточность и амилоидоз.

Лимфогранулематоз у детей

Лимфогранулематоз у детей составляет 12—15% всех злокачественных новообразований в детском возрасте. Чаще он обнаруживается в возрасте 5—8 лет. По данным ряда авторов, отмечается большая частота заболевания у мальчиков, другие авторы такой особенности не отмечают. Из морфол, типов у детей обнаруживается гл. обр. лимфогистиоцитарный тип, реже встречается нодулярный склероз. Клин, картина в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания с увеличением лимф, узлов в области шеи и средостения; к более редким начальным проявлениям Л. относятся поражения надключичных, подмышечных, паховых и других лимф, узлов и внутренних органов. Поражение забрюшинных лимф, узлов нередко протекает с выраженным болевым синдромом, к-рый может послужить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. В отличие от взрослых, у детей при Л. не характерны симптомы интоксикации (кожный зуд, высокая температура тела, профузные ночные поты), реже наблюдается эозинофилия, однако у детей, как правило, быстрее происходит генерализация процесса, что нек-рые авторы объясняют анатомо-физиол. особенностями лимфоидной ткани в детском возрасте.

Лечение Л. у детей комплексное. В I и II стадиях заболевания проводится радикальная лучевая терапия, в III и IV стадиях ведущим методом лечения является химиотерапия по тем же схемам, к-рые приняты при лечении Л. у взрослых, но в соответствующих дозах.

При радикальной лучевой терапии локальных форм Л., по нек-рым прогностическим данным, в подавляющем большинстве случаев на ступает полная ремиссия с продолжительностью жизни более пяти лет у 70% больных.

Библиогр.: Байсоголов Г. Д. и Хмелевская 3. И. Актуальные вопросы лучевой терапии лимфогранулематоза, Мед. радиол., т. 18, № 5, с. 26, 1973, библиогр.; Вермель А. Е. и др. Опыт радикального лучевого лечения лимфогранулематоза, Сов. мед., № 6, с. 33, 1971; КурдыбайлоФ. В. Лимфогранулематоз, Л., 1971, библиогр.; Лорие Ю. И. Некоторые неясные и спорные вопросы учения о лимфогранулематозе, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 6, с. 3, 1973, библиогр.; Лорие Ю. П., Вермель А. Е. и Поддубная И. В. Неспецифические синдромы в клинике злокачественных новообразований, Клин, мед., т. 50, № 4, с. 60, 1972, библиогр.; Павлов А. С., Анкудинов В. А. и Болотова Н. П. К вопросу о мегавольтной лучевой терапии локализованных форм злокачественных лимфом, Вестн, рентгенол., № 4, с. 71, 1969, библиогр.; Переслегин И. А. и Фильковa E. М. Лимфогранулематоз, М., 1975, библиогр.; Переслегин И. А., Кривенко Э. В. и ФильковаЕ. М. К вопросу о диагностических возможностях абдоминальной ангиографии при лимфогранулематозе, Вестн, рентгенол., № 3, с. 6, 1974; Pудерман А. П., Вайнберг М. Ш. и Жолкивер К. И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей, М., 1977; Федореев Г. А., Колыгин Б. А. и Радулеску Г. Г. Пути улучшения результатов лечения злокачественных опухолей у детей, в кн.: Организация противораковой борьбы, профилактика злокачественных опухолей, под ред. Н. П. Напалкова, с. 101, Л., 1976; Фокина H. Т. Метод комбинированной терапии лимфогранулематоза, Тер. арх., т. 50, № 7, с. 54, 1978; Франк Г. А. О клинической морфологии злокачественных лимфом, там же, т. 46, № 8, с. 60, 1974, библиогр.; Dameshek W. Theories of autoimmunity, в кн.: Conceptual adv. in immunol. a. oncol., p. 37, N. Y. a. o., 1963; De Yita V. T. a. o. The chemotherapy of Hodgkin’s disease, Past experiences and future directions, Cancer, v. 42, suppl., p. 979, 1978, bibliogr.; Glicksman A. S. a. Nicks onJ. J. Acute an late reactions to irradiation in the treatment of Hodgkin’s disease, Arch, intern. Med., v. 131, p. 369, 1973; Hodgkin’s disease, ed. by D. W. Molander a. G. T. Pack, Springfield, 1968; Kaplan H. S. Hodgkin’s disease, Cambridge, 1972; о н ж e, Radiotherapy of advanced Hodgkin’s disease with curative intent, J. Amer. med. Ass., v. 223, p. 50, 1973; K o 1 y g i n B. А. Combination chemotherapy of Hodgkin’s disease in children, Cancer, v. 38, p. 1494, 1976; Lukes R. J., B u t 1 e r J. J. a. H i с k s E. B. Natural history of Hodgkin’s disease as related to its pathologic picture, ibid., v. 19, p. 317, 1966; M o x 1 e у J. H. a. o. Intensive combination chemotherapy and X-irradiation in Hodgkin’s disease, Cancer Res., v. 27, p. 1258, 1967; Muss-h o f f K. Prognostic and therapeutic implications of staging in extranodal Hodgkin’s disease, ibid., v. 31, p. 1814, 1971; Ngan H. a. James K. W. Clinical radiology of the lymphomas, L., 1973; Peters М. V. Study of survivals in Hodgkin’s disease treated radiologically, Amer. J. Roentgenol., v. 63, p. 299, 1950; Peters V. Resultats lointains du traite-ment de la maladie de Hodgkin, Nouv. Rev. frang. Hemat., t. 6, p. 60, 1966; Ultmann J. E.- a. Moran E. M. Clinical course and complications in Hodgkin’s disease, Areh. intern. Med., v. 131, p. 311, 1973, bibliogr.; V i a n n a N. J. a. o. Hodgkin’s disease mortality among physicians, Lancet, v. 2, p. 131, 1974.

И. А. Переслегин, A. E. Вермель, E. М. Филькова; Н.Н. Покровская, Г. А. Франк (пат. ан.).