ГОНИОСКОПИЯ

Гониоскопия (греч. gonia угол + skopeo наблюдать, исследовать) — метод визуального исследования радужно-роговичного угла передней камеры глаза.

Радужно-роговичный угол (угол передней камеры глаза — цветн. рис. 1) не виден при простом осмотре через роговицу в связи с тем, что лучи, идущие отсюда по направлению к глазу наблюдателя, претерпевают полное внутреннее отражение на границе между роговицей и воздухом вследствие большой разницы в показателях преломления этих двух сред в сочетании с косым ходом лучей. Т. о., граница роговица — воздух играет здесь роль зеркала, отражающего изображение угла внутрь глазного яблока. В связи с этим для наблюдения угла передней камеры разработаны специальные методы.

Первые исследования этой области были проведены в 1898 г. Трантасом (A. Trantas), позже им был предложен термин «гониоскопия».

Показания

Одним из основных показаний к проведению Гониоскопии является глаукома (см.). Исследование может производиться с целью диагностики глаукомы, проведения дифференциального диагноза между первичной и вторичной глаукомой, а также в предоперационном периоде, т. к. форма радужно-роговичного угла и состояние фильтрационного аппарата должны учитываться при выборе антиглаукоматозной операции. Ряд антиглаукоматозных оперативных вмешательств стал возможен только с появлением Гониоскопии (см. Гониотомия, гониопунктура). Целесообразно проведение Г. спустя нек-рое время после фистулизирующих операций для определения состояния путей оттока внутриглазной жидкости.

Гониоскопия обязательна при опухолях, расположенных в области корня радужки. Она позволяет определять границы опухоли, что нередко обусловливает вопрос о возможности ее удаления и сохранения глазного яблока.

Гониоскопия показана при инородных телах в радужно-роговичном углу, особенно не выявляемых при рентгенологическом исследовании (стекло, алюминий).

Приборы

Зальцманн (М. Salzmann, 1914, 1915) предложил использовать для Г. специальные контактные стекла, прилегающие к глазному яблоку. Конструкция этих стекол позволяет избежать явлений полного внутреннего отражения. Позже были разработаны гониолинзы, более совершенные типы контактных линз для Г. (рис. 1). Основной недостаток гониолинз — необходимость применения контактного р-ра для заполнения пространства между линзой и глазом, а также практическая неизбежность исследования пациента в положении лежа и с разных сторон, что создает значительные неудобства для использования сильных увеличивающих систем.

В 1938 г. Гольдманн (H. Goldmann) предложил прибор для Г., использование к-рого привело к усовершенствованию методики исследования. В цилиндрик из органического стекла, один из концов к-рого построен по типу гониолинзы, включено маленькое зеркальце (рис. 2), отражающее картину любого участка радужно-роговичного угла по направлению к глазам наблюдателя, находящегося лицом к лицу с пациентом. В каждый отдельный момент виден участок угла, расположенный против зеркала (ок. 1/3 всей окружности); для осмотра угла на всем протяжении прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси. Это изобретение позволило использовать для целей Г. обычные щелевые лампы (см.) и производить исследование при положении пациента сидя.

В 40—50-х гг. 20 в. был разработан ряд других конструкций, характеризующихся аналогичным ходом лучей. Все эти приборы носят название «гониоскопов» (рис. 3 и 4). В офтальмол. клинике применяются гониоскопы Гольдманна, Аллена и О’Брайена (1945), Аллена—Брейли—Торпа, Ван-Бойнингена (1953), М. М. Краснова (1956), Г. С. Зарубина (1960) и др.

Техника исследования

Перед Гониоскопией в конъюнктивальный мешок глаза пациента вводят р-р какого-либо анестезирующего вещества (напр., 0,5— 1% р-ра дикаина). Гониоскоп вводят за веки исследуемого глаза и прижимают к роговице. Видимую через гониоскоп картину угла передней камеры рассматривают в микроскоп щелевой лампы при необходимом (чаще всего 20-кратном) увеличении и при использовании оптического среза (см. Биомикроскопия глаза).

Структуры (зоны) радужно-роговичного угла. Передняя поверхность ресничного (цилиарного) тела — серовато-коричневая полоска, обычно с не совсем ровными, волнообразными границами. Склеральная шпора — место прикрепления ресничного тела к склере — узкая, обычно желтовато-белая полоска. Эту зону обозначают также как заднее пограничное кольцо Швальбе. 3она корнеосклеральных трабекул — относительно широкая полоска с ровными границами, обычно бледно-серого цвета, часто полупросвечивающая. В этой области нередко отмечается та или иная степень пигментации. Зона венозного синуса склеры (шлеммова канала)— узкая полоска, проходящая в пределах зоны корнеосклерального переплета, примерно по ее середине, и отличающаяся более темной окраской. Часто канал не виден. При некоторых патол, состояниях, а также в норме, после массажа глазного яблока, он бывает наполнен кровью. Иногда, особенно в пожилом возрасте, область шлеммова канала бывает пигментирована. Вырезка — узкая бороздка, отграничивающая зону корнеосклерального переплета от следующей области — так наз. переднего пограничного кольца Швальбе. Переднее пограничное Кольцо Швальбе — обычно хорошо рефлектирующая белая полоса между зоной корнеосклеральных трабекул и областью вхождения внутрь глазного яблока прободающих ветвей передних цилиарных сосудов, что примерно соответствует положению области лимба. Роговица — куполообразная светлая зона, отграничивающая все отмеченные выше области со стороны, противоположной корню радужной оболочки. Часто при Г. видны также гребенчатая связка (в виде волокон, тянущихся от корня радужки к области корнеосклерального переплета) и граница задней пограничной пластинки (десцеметовой оболочки)— узкая белая линия в районе переднего пограничного кольца Швальбе.

При проведении Г. определяется форма радужно-роговичного угла. В зависимости от степени закрытия радужкой опознавательных зон угла различают широкий, средней ширины, узкий и закрытый угол. При широком угле хорошо видны все опознавательные зоны. Полоса ресничного тела представляется широкой. Широкий угол наблюдается при миопии (см. Близорукость) и афакии (см.). Наиболее часто встречается средней ширины угол. Он характеризуется тем, что при нем корень радужки почти полностью или полностью прикрывает полосу ресничного тела.

При узком угле опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса ресничного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужки. Иногда бывает частично прикрытой и зона корнеосклеральных трабекул, что мешает видеть шлеммов канал. Узкий угол чаще всего наблюдается при гиперметропии (см. Дальнозоркость). Если радужка прикрывает все зоны радужно-роговичного угла, говорят о закрытом угле передней камеры, что, как правило, имеет место только при патологических состояниях — при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужки и др.

Гониоциклоскопия — принципиально сходный с Гониоскопией метод. Гониоциклоскопия позволяет исследовать область плоской части ресничного тела и периферических отделов сетчатки, не доступных офтальмоскопическому исследованию. Проведение ее бывает возможно при максимально расширенном зрачке и при прозрачном хрусталике или его отсутствии (афакии).

Противопоказания к Гониоскопии — разного рода конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты и язвы роговицы.

Библиография Краснов М. М. Микрохирургия глауком, М., 1974, библиогр.; Поляк Б. Л. и Чутко М. Б. О гониоскопии при глаукоме и при инородных телах в углу передней камеры, Вестн, офтальм., № 2, с. 26, 1950; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, М., 1976, библиогр.; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Becker В. Diagnosis and therapy of the glaucomas, St Louis, 1970; Frangois J. La gonioscopie, Louvain, 1948; Salzmann M. Die Ophthalmoskopie der Kammerbucht, Z. Augenheilk., Bd 31, S. 1, 1914, Bd 34, S. 26, 1915; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 11, L., 1969.

М. М. Краснов.