КОЛЛАГЕНОВЫЕ БОЛЕЗНИ

КОЛЛАГЕНОВЫЕ БОЛЕЗНИ (син.: коллагенозы, диффузные болезни соединительной ткани) — групповое понятие, объединяющее несколько заболеваний, при которых отмечается диффузное поражение соединительной ткани и сосудов. Клемперер (P. Klemperer) с соавт, в 1942 г. предложил называть диффузной коллагеновой болезнью некоторые заболевания, которые анатомически характеризуются генерализованной альтерацией внеклеточных компонентов соединительной ткани, в первую очередь коллагеновых волокон и входящего в их состав белка коллагена (см.). В эту группу болезней были включены системная красная волчанка и системная склеродермия, а позже — дерматомиозит и узелковый периартериит, ревматоидный артрит и ревматизм, сывороточная болезнь. Чтобы подчеркнуть истинно системный характер первых четырех из них, E. М. Тареев (1962) предложил называть их большими коллагенозами. В 70-е гг. все большее распространение получает определение этих болезней как заболеваний соединительной ткани, а системную красную волчанку, системную склеродермию и дерматомиозит относят к диффузным болезням соединительной ткани (Международная классификация болезней и причин смерти, IX пересмотр). Однако «болезни соединительной ткани» — понятие широкое, включающее в себя и многочисленные врожденные заболевания, обусловленные дефектами различных структур соединительной ткани (см.), и приобретенные, преимущественно воспалительного характера, сопровождающиеся иммунол, нарушениями. Последнюю группу составляют «болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями» [А. И. Струпов с соавт., 1970; Гарднер (D. L. Gardner), 1965]. Это понятие, в сущности, более широкое, нежели «коллагеновые болезни».

Концепция Коллагеновых болезней сыграла огромную роль в развитии ревматологии, оказала большое влияние на фундаментальные исследования в области патологии и физиологии соединительной ткани, привлекла внимание к большой группе системных заболеваний, различных по этиологии, но близких по патогенезу, в частности по нарушениям иммуногенеза, позволила разработать новые подходы к лечению этих болезней кортикостероидами. Т. о., термины «коллагеновые болезни», «коллагенозы», сравнительно редко употребляемые, знаменуют определенный этап развития науки.

В развитии концепции К. б. можно выделить несколько периодов. Первый из них, морфологический, связан с объединением Клемперером перечисленных выше болезней на основе общего для них патогистол, признака — фибриноидного изменения коллагеновых волокон соединительной ткани. Второй период характеризуется привлечением внимания к изучению клин, картины болезней, отличающейся полисистемностыо и частым поражением суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов, нервной системы и др. Третий период совпал с развитием теории Ф. Бернета о запрещенных клеточных клонах, с появлением учения об аутоиммунитете как ведущем механизме развития почти всех К. б. Это направление оказалось плодотворным в отношении разработки принципов лечения, иммунодепрессивного по своей сути.

Важным стимулом для развития учения о патологии соединительной ткани явились выводы М. Биша о морфол, самостоятельности соединительной ткани, учение И. И. Мечникова о фагоцитарной способности клеток соединительной ткани.

Однако основы учения о болезнях соединительной ткани были заложены еще в конце прошлого века Нейманном (Е. Neumann, 1880), который впервые описал тинкториальные свойства пораженной соединительной ткани, характерные для фибриноидного ее изменения. Позже в работах В. Т. Талалаева (1929) и Клинге (F. Klinge, 1933) было показано, что фибриноидные изменения соединительной ткани связаны с состоянием сенсибилизации и аллергическим генезом. А. А. Богомольцем была создана стройная концепция физиол. системы соединительной ткани и ее важной роли в защите человеческого организма. В клин, отношении учение о так наз. коллагеновых болезнях претерпело существенные изменения. Возникнув как учение о морфол, близости двух болезней, оно значительно расширилось в связи с включением вторичных синдромов, напр, геморрагического васкулита при туберкулезе, септическом эндокардите и др. В совр. клин, практике большинство клиницистов в группу заболеваний соединительной ткани с иммунными нарушениями включают системную красную волчанку (см.) и системную склеродермию (см.), дерматомиозит (см.), узелковый периартериит (см. Периартериит узелковый), ревматоидный артрит (см.) и ревматизм (см.), анкилозирующий спондилоартрит (см. Бехтерева болезнь), синдром Шегрена (см. Шегрена синдром) и др. Как в свое время неправильно было формулировать диагноз коллагеновая болезнь, коллагенопатия, недифференцированный коллагеноз, так в 70-х гг. недопустим диагноз системное заболевание соединительной ткани, т. е. необходимо распознавание определенной нозол, формы.

Этиология

Этиология изучена недостаточно, однако провоцирующими, выявляющими факторами могут быть: лекарственная непереносимость (антибиотиков, сульфаниламидов), напр. при узелковом периартериите, системной красной волчанке (волчаночноподобный синдром — lupus-like syndrome); влияние физ. факторов — охлаждение, особенно длительное воздействие влажного холода, чрезмерная инсоляция, вибрация, физ. травма; психическая травма, эндокринные влияния при абортах, родах, беременности; вегатативно-нейротрофические и эндокринные факторы — нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Успехи исследований второй половины 20 в. позволяют обсуждать роль вируса в этиологии этих болезней: значение поверхностного антигена гепатита В и антител к нему при узелковом периартериите, РНК-вирусов, коревых или кореподобных вирусов при системной красной волчанке. Не исключена возможность вирусного генеза и других К. б., поскольку во всех пораженных тканях при электронной микроскопии обнаружены тубулоретикулярные включения, имеющие отношение к продуктам жизнедеятельности вирусов. При всех К. б. обнаруживают антитела к широкому кругу РНК-содержащих вирусов: кори, парагриппа, гриппа и др. Неэффективность общепринятых методов выделения вируса из организма больного позволяет говорить о К. б. как болезнях интегративных, при которых отмечается интеграция РНК-вируса и клетки хозяина.

Избирательное поражение отдельных людей (напр., лишь 0,1—3% перенесших стрептококковую ангину заболевают ревматизмом) свидетельствует о значении семейно-генетического предрасположения как этиол, фактора К. б. Все больше накапливается данных в пользу полигенного наследования К. б.: более высокая, чем в общей популяции, распространенность в семьях больных, особенно среди родственников I степени родства; большая частота среди монозиготных, чем дизиготных, близнецов; больший эмпирический риск заболевания для сибсов (братьев и сестер) в семьях больных по сравнению с семьями здоровых. В семьях больных К. б. различные болезни этой группы встречаются чаще, чем в популяции, что позволяет предполагать участие общих генов в наследовании этих болезней. Несомненный интерес представляют данные о большей частоте некоторых антигенов гистосовместимости при некоторых К. б., напр. HLA В-27 при болезни Бехтерева и др. Сцепленность того или иного гена HL—A-системы с повышенной чувствительностью к инф. агентам заслуживает внимания, поскольку доказано, что носители отдельных HL—A-антигенов характеризуются особой иммунологической чувствительностью к тому или иному инф. агенту. Предполагается структурное сходство антигенов микроорганизма и HLA, обусловливающее развитие перекрестных реакций и др. Хотя для большинства К. б. конкретные механизмы наследования предрасположенности еще не известны, сам факт агрегации (накопления) К. б. в определенных семьях заслуживает внимания с точки зрения возможности проведения профилактических мер в этих семьях.

Патогенез

Эти болезни считают классическим примером органонеспецифических аутоиммунных болезней, характерными чертами которых являются: 1) гипергаммаглобулинемия; 2) наличие аутоантител; 3) обнаружение в очаге поражения комплексов антиген—антитело; 4) скопление в пораженных тканях плазматических и лимфоидных клеток, имеющих отношение к продукции циркулирующих антител и клеточных реакций; 5) эффективность кортикостероидов и (или) других иммунодепрессантов; 6) сочетание с такими аутоиммунными заболеваниями (синдромами), как тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др. Начальным звеном любого иммунопатол. процесса является стимуляция иммунокомпетентной системы каким-либо антигеном, вероятно, различным для каждой К. б., но Всегда с участием аутоантигена (см.), усиленной выработкой аутоантител (см.) и однозначным для всех К. б. результатом — иммунными нарушениями, имеющими свои характерные особенности при каждой из них. Большую роль в возникновении аутоантигенов при К. б. играют лизосомы (см.), носители кислых гидролаз. Высвобождение кислых гидролаз в очагах дезорганизации соединительной ткани усиливает гидролитическое расщепление тканей и клеток, способствует появлению аутоантигенов и формированию аутоиммунных реакций. Электронно-микроскопическое исследование показывает увеличение числа лизосом в миокарде при ревматизме, в клетках синовиальной оболочки при ревматоидном артрите. Высокая активность лизосомальных ферментов обнаружена в клетках ревматической гранулемы, в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите. Вейссманн (G. Weissmann, 1964) наблюдал провоцирующее действие лабилизаторов лизосом (УФ-лучей, витамина А) в случаях возникновения и обострения системной красной волчанки — заболевания с наиболее ярко выраженными аутоиммунными нарушениями.

Т. о., аутоиммунные механизмы патогенеза характеризуются тем, что либо циркулирующие антитела, либо тканевые иммунокомпетентные клетки направлены против антигенов собственных тканей (см. Аутоаллергические болезни). При системной красной волчанке аутоантитела активны против нативной ДНК ядер клеток любой локализации, при ревматоидном артрите — против измененного (агрегированного) человеческого гамма-глобулина и др. Это свидетельствует о потере способности распознавания своего и чужого. Для всех К. б. характерно значительное нарушение гуморального звена иммунитета, связанного с В-лимфоцитами и проявляющегося безудержной продукцией различных аутоантител. При системной красной волчанке, напр., обнаруживают аутоантитела не только к нативной ДНК, но и к ДНК с измененной вторичной структурой (односпиральной, с деспирализованными участками), нуклеопротеиду (комплексу ДНК + гистон), цельным ядрам клеток (антинуклеарные факторы, выявляемые методом иммунофлюоресценции), а также к цитоплазматическим компонентам клетки и др. При К. б. могут развиваться также аутоиммунные синдромы, связанные с циркулирующими антителами, напр, аутоиммунная гемолитическая анемия или аутоиммунная тромбоцитопения.

Иммунокомплексная патология лежит в основе иммунопатол. синдромов, развивающихся при К. б. Классическим примером иммунокомплексной патологии является гломерулонефрит при системной красной волчанке (люпус-нефрит), обусловленный циркуляцией в крови больных комплексов нативная ДНК — антитела к ДНК — комплемент. Фиксация комплемента (цельного или его компонентов — третьего, четвертого, пятого и др.) приводит к активации системы комплемента (см.), высвобождению факторов хемотаксиса с привлечением в очаг воспаления полинуклеарных лейкоцитов и других клеток воспаления. При разрушении этих клеток происходит высвобождение лизосомальных энзимов во внеклеточное пространство и развитие воспалительной реакции. Поскольку система комплемента играет важную роль в формировании иммунных комплексов, происходит потребление комплемента и развивается гипокомплементемия при люпус-нефрите или снижение комплемента в синовиальной жидкости при ревматоидном синовите. Столь значительное нарушение гуморального иммунитета обусловлено нарушением клеточного иммунитета и его контролирующих функций в отношении гуморального иммунитета. Предполагается, что имеет место врожденный дефицит Т-лимфоцитов; кроме того, они могут разрушаться под влиянием обнаруживаемых у больных К. б. лимфоцитотоксических аутоантител и воздействием вирусов и др. Клеточный иммунитет играет важную роль при многих К. б.

Из других механизмов развития К. б. привлекает к себе внимание нарушение метаболизма коллагена, свойственное всем болезням этой группы. Наиболее ярко эта патология проявляется при системной склеродермии и ревматоидном артрите, при которых отмечается повышенная скорость биосинтеза коллагена, формирование менее устойчивых коллагеновых структур с повышенным распадом и тенденция развития избыточного фиброза.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическую основу К. б. составляют иммунопатоморфол. изменения, имеющие аллергический генез (см. Аллергия); поражение микроциркуляторного русла (микроангиопатия), сосудов мелкого и среднего калибра; системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Сочетание этих процессов дает характерную картину воспаления на иммунной основе (см. Воспаление). Изменения соединительной ткани при разных К. б. характеризуются различной преимущественной локализацией патол, процесса: при ревматизме поражается соединительная ткань сердца, при ревматоидном артрите — суставы, при системной склеродермии — кожа, узелковом периартериите — стенки сосудов мелкого и среднего калибра, при системной красной волчанке происходит генерализованное поражение соединительной ткани. Дерматомиозит (см.) не все морфологи относят к группе К. б., т. к. его морфол, основой являются дистрофические изменения скелетной мускулатуры с вторичными воспалительными процессами в межмышечной соединительной ткани, хотя по нек-рым иммунол. показателям он приближается к К. б.

Напряженная Иммунол. активность при К. б. проявляется рядом морфол, изменений в лимфоидной ткани и в патологически измененных органах и тканях и отражает реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа. Так, отмечаются гиперплазия лимф, узлов, селезенки, пролиферация в них лимфоидной ткани с появлением зародышевых центров, оживление макрофагальной реакции. В лимф, узлах, селезенке, костном мозге, миндалинах, вилочковой железе происходит пролиферация плазмобластов и плазмоцитов — продуцентов иммуноглобулинов, что подтверждается иммунофлюоресцентным исследованием. В пораженных органах и тканях, напр, в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите, появляются инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток: лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток (цветн. рис. 1); методом иммуно-флюоресценции определяются компоненты иммунных комплексов (рис. 1 и 2): иммуноглобулины, комплемент. Степень иммуноморфол. изменений отражает напряженность патол, процесса, поэтому результаты биопсии лимф, узлов, костного мозга (см. Трепанобиопсия) и пораженных органов позволяют судить N об активности заболевания.

Поражение сосудов микроциркуляции, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, развитие васкулитов является важным клинико-морфол. проявлением К. б. Установлено, что повреждение стенок терминальных сосудов вызвано осаждением (преципитацией) в них иммунных комплексов. Патогенные свойства последних определяются избытком содержания антигена над антителом, агрегацией молекул антител в составе комплекса и присутствием активированных компонентов комплемента, обладающих цитопатическим и хемотаксическим свойством.

При электронно-микроскопическом исследовании иммунные комплексы имеют вид депозитов (рис. 3), локализованных в мембранах капилляров клубочков и сосудов кожи (системная красная волчанка), синовиальной ткани (ревматоидный артрит), на сарколемме мышечных волокон миокарда и в стенке капилляров (ревматизм).

В результате повреждающего действия этих комплексов повышается сосудистая проницаемость, возникают плазморрагия, фибриноидные изменения стенок сосудов, пролиферация эндотелия, спазмы и расширение гемо- и лимфокапилляров, периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация (рис. 4), увеличивается количество тучных клеток по ходу капилляров. Так, при К. б. возникают васкулиты, капилляриты, иногда принимающие генерализованный характер. Помимо изменений микроциркуляторного русла, при К. б. возникают изменения артерий мелкого и среднего калибра. Наблюдаются фибриноидные некрозы их стенок (рис. 5), тромбозы просвета, тромбартерииты.

Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани определяет морфологию К. б. и развивается на основе нарушений иммуногенеза и микроциркуляции. Дезорганизация соединительной ткани касается всех ее компонентов (волокнистые структуры, межуточное аморфное вещество, клетки, сосуды микроциркуляции, нервные волокна) со вторичным вовлечением в процесс паренхимы органов. Основоположники учения о К. б. Клемперер, Поллак, Бэр (P. Klemperer, A. D. Pollack, G. Baehr, 1942) считали, что поражение соединительной ткани ограничивается ее фибриноидным набуханием (см. Фибриноидное превращение). Однако, как показали последующие исследования, фибриноидное набухание не является специфическим признаком К. б. и составляет только один из компонентов дезорганизации соединительной ткани. Исследованиями советских ученых Г. В. Орловской (1958), А. И. Струкова и Д. Г. Бегларяна (1963) показано, что процесс дезорганизации соединительной ткани имеет четыре фазы.

Первая фаза — Мукоидное набухание. Оно характеризуется перераспределением и накоплением в аморфном веществе соединительной ткани кислых мукополисахаридов — гликозаминогликанов (хондроитинсульфата, гиалуроновой к-ты и нейтральных мукополисахаридов) в связи с высвобождением их из комплексов с белками. Соединительная ткань приобретает при этом метахроматические (см. Метахромазия) и гидрофильные свойства, обогащается водой и набухает (цветн. рис. 2).

Ультраструктура коллагеновых волокон при мукоидном набухании не повреждается, что позволяет рассматривать эту стадию как проявление поверхностной дезорганизации соединительной ткани. Выделение мукоидного набухания очень важно, т. к., по наблюдениям специалистов, это обратимая фаза дезорганизации и на этом этапе процесс может остановиться спонтанно или под воздействием лечения.

Вторая фаза — фибриноидное набухание соединительной ткани (появление фибриноида), характеризующееся проникновением в ткань вследствие ее повышенной проницаемости белков плазмы: альбуминов, глобулинов, фибриногена, который в ткани быстро превращается в фибрин. Кислые мукополисахариды вступают в нерастворимые соединения с фибриногеном при его переходе в фибрин и откладываются как на коллагеновых волокнах, так и между ними. В течение этого процесса происходит патол, рекомбинация тканевых и плазменных белков и полисахаридов. Вся эта вновь образующаяся гетерогенная масса, пропитывающая соединительную ткань, носит название фибриноида; в нем всегда можно обнаружить иммунные комплексы. Ультраструктура коллагеновых волокон нарушена вплоть до фибриноидного некроза. Описанные изменения носят необратимый характер.

Третья фаза — развитие клеточных реакций, имеющих очаговый (узелки, гранулемы) или диффузный характер, отчетливо выявляющихся при развитии фибриноидного набухания и некроза. Вокруг очагов последнего наблюдается пролиферация гистиоцитов, фибробластов, макрофагов, появляются большие и малые лимфоциты, плазматические клетки. При некоторых К. б. клеточные реакции имеют свои особенности. Так, при ревматизме клеточные реакции имеют характер мелких, определяемых под микроскопом гранулем, возникающих в околососудистой соединительной ткани миокарда и в эндокарде (ревматические узелки Ашоффа — Талалаева), при ревматоидном артрите появляются крупные, видимые глазом ревматоидные узлы в околосуставной ткани (под микроскопом — фибриноидный некроз околосуставной соединительной ткани с клеточной гистиоцитарно-макрофагальной реакцией вокруг; цветн. рис. 3), реже в других тканях. При системной красной волчанке клеточные реакции носят преимущественно диффузный плазмоклеточный характер с примесью в клетках гематоксилиновых телец, а в крови — LE-клеток (рис. 6).

Четвертая фаза — развитие склероза (см.), который возникает в связи с пролиферацией клеток фибробластического ряда и последующим коллагенообразованием. Реже склероз развивается в исходе фибриноидного изменения путем гиалиноза (см.). Склеротические изменения обусловливают такие существенные проявления К. б., как пороки сердца при ревматизме, анкилозы суставов при ревматоидном артрите. Особенностью склероза при К. б. является его незавершенный характер в связи с неполноценным фибриллогенезом, из-за чего в участках склероза возможно обострение процесса.

Для К. б. характерна одновременность проявлений различных фаз дезорганизации соединительной ткани, наличие как свежих изменений (при обострении К. б.), так и более старых процессов. Хрон, волнообразное течение К. б., постоянная смена периодов затихания и обострения процесса, наслаивание одной фазы дезорганизации на другую создают полиморфную морфол, картину тканевых изменений.

Широкое применение кортикостероидов (см.) и иммунодепрессивных веществ (см.) при лечении К. б. изменило как клиническую, так и морфол, их картину, что является патоморфозом (см.). Фибриноидные изменения, экссудативные процессы нередко отсутствуют или слабо выражены; возможно усиление клеточных реакций с развитием продуктивных капилляритов и васкулитов, а также склероза стенок. Реакции гиперчувствительности замедленного типа со слабо выраженными экссудативными явлениями начинают преобладать над реакциями немедленного типа.

Клиническая картина

Несмотря на большое своеобразие отдельных нозол, форм, всем К. б. свойственны такие общие клин, симптомы, как лихорадка, артриты (полиартриты), рецидивирующие полисерозиты, а также разнообразие висцеральной патологии: миоэндокардиты, гломерулонефриты (или амилоидоз почек), поражение печени и гепатолиенальные синдромы, генерализованная лимфаденопатия и другие синдромы.

Течение К. б. в большинстве случаев рецидивирующее и прогрессирующее. Более подробные сведения о клин, проявлениях отдельных нозол, форм приведены в таблице.

Диагноз

При наличии классических клинико-лаб. признаков диагноз не представляет трудностей. Необходимо подчеркнуть большое диагностическое значение определения различных циркулирующих антител — антинуклеарных и ревматоидных факторов, антител к нативной ДНК и др.

Определенную помощь в диагностике К. б. может оказать рентгенол. исследование. Рентгенол, картина на первых этапах развития заболевания может быть скудной, в период выраженных клин, проявлений — весьма разнообразной. При К. б. наблюдаются как общие рентгенол, признаки, свойственные всем заболеваниям этой группы, так и частные, отличительные, наиболее характерные для конкретного заболевания. Так, напр., при поражении опорно-двигательного аппарата общими рентгенол, признаками для всех К. б. являются остеопороз (см.) и сужение суставных щелей различной степени выраженности. К отличительным рентгенол, признакам, развивающимся на фоне этих признаков, можно отнести узурацию суставных поверхностей при ревматоидном артрите (см.), эностозы дистальных фаланг и асептические некрозы суставных поверхностей крупных суставов при системной красной волчанке (см.), остеолизы дистальных фаланг и обызвествления мягких тканей при системной склеродермии (см.). При поражении сердца рентгенол. картина характеризуется изменением его конфигурации, размера, контуров, положения и пульсации. Сочетание рентгеноморфол. и рентгенофункц. признаков, степень их выраженности и динамика различны. Наиболее разнообразная и многочисленная симптоматика наблюдается при ревматизме (см.). При ревматоидном артрите признаки появляются не сразу, мало выражены. Для системной склеродермии характерны рентгено-функц. признаки — нарушение сократительной способности миокарда и др.

Ввиду того что рентгенол, признаки неспецифичны, клиническая и дифференциально-диагностическая ценность рентгеноморфол. и рентгенофункц. признаков зависит не только от степени их выраженности, динамичности и сочетания между собой, но и от связи с клин, проявлениями основного заболевания.

Наблюдаются переходные, сочетанные и пограничные формы, при которых диагноз той или иной нозол, формы поставить невозможно. Таковы пограничные варианты ревматоидного артрита и системной красной волчанки, дерматомиозита и системной склеродермии или системной красной волчанки. Если при сочетанных или пограничных формах речь идет о сочетании у одного больного синдромов двух (трех) болезней, то при переходных наблюдаются иммунол, и морфол, перекресты, напр, яркие антинуклеарные реакции при ревматоидном артрите.

Лечение

При К. б. особенно важно раннее распознавание определенной нозол, формы болезни и начало лечения в самом раннем периоде развития болезни, когда оно дает наилучший эффект. Лечение должно быть строго индивидуальным, основанным на диагнозе, оценке остроты течения (варианта течения болезни), ее стадии и активности патол, процесса.

Основным принципом лечения является этапности: стационар — амбулатория — санаторий (местный, климатический, бальнеологический); при этом на первом этапе проводят противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию, делаются попытки назначения иммуностимулирующей (стимуляция Т-лимфоцитов) терапии. На втором этапе проводят поддерживающую терапию, а на последнем — реабилитационную. Для противовоспалительной терапии используют многочисленные препараты, подавляющие различные звенья патогенеза. Наряду с салицилатами и пиразолоновыми препаратами широкое распространение получили индометацин, дериваты фенилуксусной к-ты (бруфен). Иммунодепрессивная терапия также разнообразна. Классическими иммунодепрессантами являются глюкокортикостероиды, обладающие широким спектром действия, в т. ч. и на метаболизм соединительной ткани; они показаны при неэффективности противовоспалительной терапии, высокой активности процесса и быстром прогрессировании болезни, тяжелых висцеральных процессах, особенно при поражении ночек, ц. н. с. При неэффективности глюкокортикостероидов назначают иммунодепрессанты цитотоксического действия алкилирующего ряда (циклофосфамид) или метаболиты (азатиоприн). Однако цитотоксические препараты назначают и по специальным показаниям: при выраженных побочных действиях глюкокортикоидов и необходимости продолжить иммунодепрессивную терапию; при повышенной чувствительности к кортикоидам, нередко наблюдаемой у женщин в климактерический период и у подростков; при кортикостероидной зависимости. При ревматоидном артрите и системной склеродермии средством выбора может быть Д-пеницилламин, подавляющий образование ревматоидного фактора и влияющий на метаболизм коллагена и др. Большое значение имеет базисная терапия золотом (при ревматоидном артрите), а также аминохинолиновыми производными. Физиотерапевтическое лечение показано при всех малоактивных формах К. б., особенно при ревматоидном артрите, системной склеродермии, болезни Бехтерева, но не рекомендуется при системной красной волчанке и дермато-миозите, а также узелковом периартериите, при которых может развиться обострение. Показано лечение в местных санаториях, более ограничены показания при направлении на климатобальнеол. курорты. Лечение на этих курортах рекомендуется больным ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, системной склеродермией в стадии клин, ремиссии или с признаками I степени активности. Важно не прерывать на этом этапе медикаментозного лечения из-за опасности развития бальнеореакции и тяжелого обострения болезни.

Прогноз

Своевременная, правильная, комплексная терапия, в т. ч. и реабилитационная (леч. гимнастика, корригирующие процедуры, трудоустройство, психол, и социальная реабилитация), позволяет длительно сохранить относительно удовлетворительное состояние больных и даже трудоспособность.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана, однако целесообразно выделять группу повышенного риска — членов семей больных К. о., особенно тех, у которых имеются малые признаки болезни (повышенная чувствительность к лекарствам, инсоляции, охлаждению, лейкопения, необъяснимое ускорение РОЭ, синдром Рейно и др.), и рекомендовать им охранительный режим. Обострение и прогрессирование болезни может быть предотвращено длительной непрерывной иммунодепрессивной или противовоспалительной терапией при условии систематического наблюдения у врача-ревматолога, последовательного проведения назначенного лечения, соблюдения режима труда и отдыха.

Целесообразно рекомендовать больным вести дневник своего самочувствия и дозировок применяемых ими лекарственных препаратов, Врач в свою очередь должен на каждого больного ежегодно составлять этапный эпикриз с подробной характеристикой состояния больного в течение года: наличие обострений, перенесенные интеркуррентные инфекции и стрессовые ситуации, трудоспособность, изменения в лечении, данные клинико-лаб. исследований. Весь период гормонального и цитотоксического лечения больные должны находиться под постоянным наблюдением врача. При достижении полной ремиссии глюкокортикостероиды отменяют, однако больные подлежат обследованию еще в течение 2—3 лет; один раз в году им проводят противорецидивное лечение в осенне-весенние периоды (антималярийные препараты, витамины внутримышечно и внутрь).

При болезнях, в патогенезе которых имеет значение инфекция (напр., стрептококковая при ревматизме), профилактика заключается в устранении возможности ее возникновения или обострения.

Таблица. Краткая этиологическая, патогенетическая, морфологическая и клиническая характеристика коллагеновых болезней

Библиография: Насонова В. А. и др. Фармакотерапия в ревматологии, М., 1976; Нестеров А. И. и Сигидин Я. А. Клиника коллагеновых болезней, М., 1966, библиогр.; ТареевЕ. М. и др. Коллагенозы, М., 1965, библиогр.; Воvle J. А. а. Вuсhanan W. W. Clinical rheumatology, Oxford — Edinburgh, 1971, bibliogr.; Hughes G. R. V. Connective tissue diseases, Oxford, 1977, bibliogr.; The immunological basis of connective tissue disorders, ed. by L. G. Silvestri, Amsterdam, 1975; Infection and immunology in the rheumatic diseases, ed. by D. C. Du-monde, Oxford, 1976; Klemperer P., Pollack A. D. a. Baehr G. Diffuse collagen disease, J. Amer. med. Ass., v. 119, p. 331, 1942, bibliogr.; Maini R.N., Glass D. N. a. Sсott J. T. Immunology of the rheumatic diseases, L., 1977,

Патологическая анатомия — Грицман H. Н. Поражение сердца при коллагеновых болезнях, М., 1971, библиогр.; Серов В. В. и др. Электронномикроскопическая характеристика волчаночного нефрита, Арх. патол., т. 36, № 6, с. 21, 1974, библиогр.; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Струков А. И., Копьева Т. Н. и Кактурский Л. В. Иммунопатология коллагеновых болезней, Клин, мед., т. 52, № 1, с. 20, 1974, библиогр.; Струков А. И. и др. Болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями (коллагеновые болезни), Арх. патол., т. 32, № 7, с. 20, 1970, библиогр.; Dixon F. J., Cochrane G. G. The pathogenecity of antigen-anti-body complexes, в кн.: Path, annual, ed. by S. С. Sommers, v. 5, p. 355, N. Y., 1970, bibliogr.; Fassbender II. G.’ Pathology of rheumatic diseases, В. a. o., 1975; GardnerD. L. Pathology of the connective tissue diseases, Baltimore, 1965, bibliogr.; WeissmannG. Lysosomes’ autoimmune phenomena and diseases of connective tissue, Lancet, v. 2, p. 1373, 1964.

В. А. Насонова; А. И. Струков (пат. ан ), Ю. С. Хомяков (рент.), составитель табл. В. А. Насонова.